2018 年 11 月美國心臟協會更新了心肺復蘇與心血管急救指南。此次更新再次踐行了“指南只要有新證據將及時更新”的原則，對兒童電擊除顫難以糾正的心室顫動/無脈性室性心動過速的抗心律失常藥物治療進行了證據回顧并提出治療建議，并非對 2015 版指南進行全面修訂。更新由國際復蘇聯絡委員會兒科工作組完成，重申了 2015 年兒童高級生命支持指南推薦，以及兒童電擊除顫難以糾正的心室顫動/無脈性室性心動過速可使用抗心律失常藥物利多卡因或胺碘酮治療。
引用本文： 周艷, 李熙鴻. 2018 年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南更新解讀—兒童高級生命支持. 華西醫學, 2018, 33(11): 1356-1358. doi: 10.7507/1002-0179.201811066 復制
美國心臟協會（American Heart Association，AHA）依據國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）循證評價結果對心肺復蘇和心血管急救指南進行更新。自 2015 年起，ILCOR 兒科工作組采用持續的臨床證據審查，根據證據的變化更新指南，通常是每年 1 次。2018 年 11 月 AHA 發布了 2018 年版《心肺復蘇與心血管急救指南更新：兒童高級生命支持更新要點》[1] （以下簡稱 2018 年指南更新）。2018 年指南更新使用的推薦級別和證據依舊沿用 2015 年 AHA 指南更新中的評價體系[2]。該更新僅對兒童電擊除顫難治性心室顫動（ventricular fibrillation，VF）/無脈性室性心動過速（pulseless ventricular tachycardia，pVT）的抗心律失常藥物治療進行了再評價，兒童高級生命支持的其他內容仍遵循 AHA 以往發布的指南。
1 背景
電擊除顫難治性 VF/ pVT 指經過一次及以上電擊后仍持續存在或者再次發生的 VF 或 pVT。本次更新討論以下 2 個抗心律失常藥：利多卡因（ⅠB類），為快速鈉離子通道阻滯劑，部分通過加速復極起效；胺碘酮（Ⅲ類），為多種離子通道阻滯劑，主要通過延長復極時間發揮作用。如單獨使用抗心律失常藥物不能轉律 VF 或 pVT 為有效灌注心律，使用其治療的目的主要是有助于成功電擊除顫及降低心律失常再發的風險。配合電擊除顫，抗心律失常藥有助于恢復及維持有效灌注心律。盡管有報道認為抗心律失常藥物使用能提高患兒恢復自主循環的幾率和住院生存率，但長期生存率及幸存者神經系統預后均無改善[3-4]。因此，建立用藥的血管通路不能影響心肺復蘇的質量及除顫時間。
成人心臟驟停主要是繼發于冠狀動脈梗阻，而兒童心臟驟停主要見于進行性呼吸衰竭或休克，多數繼發于低氧和低血壓，最終導致心動過緩或心臟停博，因而兒童主要為“心肺驟停”。由此，本次指南更新最大的變化在于，ILCOR 兒童工作組一致認為，兒童指南更新應根據兒童的研究來制定，不應采用成人的研究。兒童室性心律失常多發生在特定人群，如先天性心臟病或離子通道病患兒。總體而言，兒童 VF 或 pVT 并不常見，原發心律為 VF 或 pVT 的心臟驟停占住院患兒的 10%～14%、院外患兒的 7%[1]。繼發性的 VF 或 pVT（如初始心律為無脈電活動或心臟停搏患兒在復蘇過程中出現的 VF 或 pVT）僅出現在 15% 心臟驟停的住院患兒中[1]。Valdes 等[5]的研究顯示，同原發性 VF 或 pVT 相比，繼發性 VF 或 pVT 患兒恢復有效灌注心律的幾率下降，出院時存活率降低，這一結果與其他兒童及成人的研究一致。
因不再納入成人研究，2018 年指南更新的臨床依據僅來源于一項研究，即 Valdes 等[5]的研究，這項研究也是 2015 指南更新的數據來源。但該研究仍存在缺陷。首先，電擊除顫難以糾正的 VF/pVT 指經過一次及以上電擊后仍持續存在或再次發生的 VF 或 pVT。但該研究未記錄需要一次以上電擊的患兒數量，進行數據分析時只能將所有患兒均視為電擊難以糾正的 VF/pVT，因而影響了結果的可信度。其次，該研究納入樣本時間為 2000 年—2008 年，在此期間，AHA 發布了 2005 年心肺復蘇指南，該指南更新后心肺復蘇術及電除顫的方法均發生了重大變化，導致前后患者治療不一致，也影響了結果的有效性。今后，在指南重要更新前后對患者進行分組可能有助于解決這一問題。
2 2018 建議
2.1 胺碘酮和利多卡因
電擊除顫難治性 VF/pVT 可使用胺碘酮或利多卡因（ⅡB級，證據級別 C-LD）。與 2015 年指南推薦一致。
盡管 Valdes 等[5]的研究顯示，對 VF 或 pVT 患兒使用利多卡因是恢復自主循環獨立有效因素，但使用利多卡因或胺碘酮或不使用抗心律失常藥物 3 組患兒生存率無差異。因此，在兒童高級生命支持時，復蘇時是否使用抗心律失常藥物，以及用藥的時機和方式尚無最佳答案。
2.2 兒童心臟驟停流程圖
2018 年更新中兒童心臟驟停流程圖總體框架不變，僅有 4 個局部的修改。其一在右側“藥物治療”一欄，在胺碘酮和利多卡因之間加上“或”，以更清晰地顯示兩種藥物的劑量。其他小的改動包括：10 號方框內在考慮建立高級氣道后加上描記二氧化碳波形圖；12 號方框內去除了規律心律—檢查脈搏；同時，為了與成人指南一致，將右側“心肺復蘇治療”方框內“輪換”改為“變換”。
3 總結
本次兒童高級生命支持指南更新內容沒有改變，但是卻提出了很多待解決的問題。目前認為，高質量的心肺復蘇術和除顫是改善 VF 或 pVT 患兒預后僅有的有效手段。對有 VF 或 pVT 的心臟驟停的患兒，復蘇的最優程序，包括是否使用血管加壓素或抗心律失常藥物，以及使用的時機均有待進一步研究。未來對兒童高級生命支持流程圖的更新會將個體和治療條件因素考慮在內。
下次的更新將會致力于恢復自主循環后體溫的管理及采用血流動力學監測來提高心肺復蘇術的質量。
美國心臟協會（American Heart Association，AHA）依據國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）循證評價結果對心肺復蘇和心血管急救指南進行更新。自 2015 年起，ILCOR 兒科工作組采用持續的臨床證據審查，根據證據的變化更新指南，通常是每年 1 次。2018 年 11 月 AHA 發布了 2018 年版《心肺復蘇與心血管急救指南更新：兒童高級生命支持更新要點》[1] （以下簡稱 2018 年指南更新）。2018 年指南更新使用的推薦級別和證據依舊沿用 2015 年 AHA 指南更新中的評價體系[2]。該更新僅對兒童電擊除顫難治性心室顫動（ventricular fibrillation，VF）/無脈性室性心動過速（pulseless ventricular tachycardia，pVT）的抗心律失常藥物治療進行了再評價，兒童高級生命支持的其他內容仍遵循 AHA 以往發布的指南。
1 背景
電擊除顫難治性 VF/ pVT 指經過一次及以上電擊后仍持續存在或者再次發生的 VF 或 pVT。本次更新討論以下 2 個抗心律失常藥：利多卡因（ⅠB類），為快速鈉離子通道阻滯劑，部分通過加速復極起效；胺碘酮（Ⅲ類），為多種離子通道阻滯劑，主要通過延長復極時間發揮作用。如單獨使用抗心律失常藥物不能轉律 VF 或 pVT 為有效灌注心律，使用其治療的目的主要是有助于成功電擊除顫及降低心律失常再發的風險。配合電擊除顫，抗心律失常藥有助于恢復及維持有效灌注心律。盡管有報道認為抗心律失常藥物使用能提高患兒恢復自主循環的幾率和住院生存率，但長期生存率及幸存者神經系統預后均無改善[3-4]。因此，建立用藥的血管通路不能影響心肺復蘇的質量及除顫時間。
成人心臟驟停主要是繼發于冠狀動脈梗阻，而兒童心臟驟停主要見于進行性呼吸衰竭或休克，多數繼發于低氧和低血壓，最終導致心動過緩或心臟停博，因而兒童主要為“心肺驟停”。由此，本次指南更新最大的變化在于，ILCOR 兒童工作組一致認為，兒童指南更新應根據兒童的研究來制定，不應采用成人的研究。兒童室性心律失常多發生在特定人群，如先天性心臟病或離子通道病患兒。總體而言，兒童 VF 或 pVT 并不常見，原發心律為 VF 或 pVT 的心臟驟停占住院患兒的 10%～14%、院外患兒的 7%[1]。繼發性的 VF 或 pVT（如初始心律為無脈電活動或心臟停搏患兒在復蘇過程中出現的 VF 或 pVT）僅出現在 15% 心臟驟停的住院患兒中[1]。Valdes 等[5]的研究顯示，同原發性 VF 或 pVT 相比，繼發性 VF 或 pVT 患兒恢復有效灌注心律的幾率下降，出院時存活率降低，這一結果與其他兒童及成人的研究一致。
因不再納入成人研究，2018 年指南更新的臨床依據僅來源于一項研究，即 Valdes 等[5]的研究，這項研究也是 2015 指南更新的數據來源。但該研究仍存在缺陷。首先，電擊除顫難以糾正的 VF/pVT 指經過一次及以上電擊后仍持續存在或再次發生的 VF 或 pVT。但該研究未記錄需要一次以上電擊的患兒數量，進行數據分析時只能將所有患兒均視為電擊難以糾正的 VF/pVT，因而影響了結果的可信度。其次，該研究納入樣本時間為 2000 年—2008 年，在此期間，AHA 發布了 2005 年心肺復蘇指南，該指南更新后心肺復蘇術及電除顫的方法均發生了重大變化，導致前后患者治療不一致，也影響了結果的有效性。今后，在指南重要更新前后對患者進行分組可能有助于解決這一問題。
2 2018 建議
2.1 胺碘酮和利多卡因
電擊除顫難治性 VF/pVT 可使用胺碘酮或利多卡因（ⅡB級，證據級別 C-LD）。與 2015 年指南推薦一致。
盡管 Valdes 等[5]的研究顯示，對 VF 或 pVT 患兒使用利多卡因是恢復自主循環獨立有效因素，但使用利多卡因或胺碘酮或不使用抗心律失常藥物 3 組患兒生存率無差異。因此，在兒童高級生命支持時，復蘇時是否使用抗心律失常藥物，以及用藥的時機和方式尚無最佳答案。
2.2 兒童心臟驟停流程圖
2018 年更新中兒童心臟驟停流程圖總體框架不變，僅有 4 個局部的修改。其一在右側“藥物治療”一欄，在胺碘酮和利多卡因之間加上“或”，以更清晰地顯示兩種藥物的劑量。其他小的改動包括：10 號方框內在考慮建立高級氣道后加上描記二氧化碳波形圖；12 號方框內去除了規律心律—檢查脈搏；同時，為了與成人指南一致，將右側“心肺復蘇治療”方框內“輪換”改為“變換”。
3 總結
本次兒童高級生命支持指南更新內容沒有改變，但是卻提出了很多待解決的問題。目前認為，高質量的心肺復蘇術和除顫是改善 VF 或 pVT 患兒預后僅有的有效手段。對有 VF 或 pVT 的心臟驟停的患兒，復蘇的最優程序，包括是否使用血管加壓素或抗心律失常藥物，以及使用的時機均有待進一步研究。未來對兒童高級生命支持流程圖的更新會將個體和治療條件因素考慮在內。
下次的更新將會致力于恢復自主循環后體溫的管理及采用血流動力學監測來提高心肺復蘇術的質量。