內界膜剝除術現已廣泛應用于玻璃體視網膜疾病，如特發性黃斑裂孔、黃斑前膜、黃斑水腫、外傷性視網膜病變、視網膜劈裂、視盤小凹等的治療中，尤其是黃斑部疾病。由于對內界膜的生理功能的重視，目前對于上述疾病玻璃體切除術中內界膜是否剝除、剝除的面積及方式等仍然存在爭議。已有文獻報道內界膜剝除主要并發癥有：對內層視網膜結構的影響，對視網膜及脈絡膜血流的影響，對視網膜電活動的影響，染色劑潛在的視網膜毒性，黃斑區解剖結構的改變，視野改變和對視力的潛在損害。因此，該文對黃斑裂孔及黃斑前膜手術治療中內界膜剝除術的并發癥進行綜述。
引用本文： 覃玲, 張明. 內界膜剝除術并發癥的研究. 華西醫學, 2018, 33(11): 1428-1432. doi: 10.7507/1002-0179.201810098 復制
1988 年 Gass [1]提出了黃斑裂孔形成機制的假說[1]，認為黃斑區切線方向的牽拉力是主要因素，為玻璃體手術治療黃斑裂孔提供了理論基礎。1990 年，Morris 等[2]對 Terson 綜合征患者行內界膜剝除術，結果顯示 83% 患眼視力明顯提高，于是該團隊于 1994 年提出應在所有的牽拉性黃斑病變中應用內界膜剝除術。自此，內界膜剝除術逐漸被應用于多種玻璃體視網膜疾病的手術治療中，包括特發性黃斑裂孔、黃斑前膜、黃斑水腫、外傷性視網膜病變、視網膜劈裂、視盤小凹等，尤其是黃斑部疾病如黃斑裂孔、黃斑前膜。內界膜剝除的方式有經典的內界膜剝除術及改良的內界膜剝除術，不同疾病內界膜剝除的方式可不同[3]。但是，基于對內界膜生理功能的重視，目前對于部分玻璃體視網膜疾病，如黃斑前膜等的玻璃體切除術中內界膜是否剝除、同種疾病內界膜剝除的方式及面積大小等仍然存在爭議。已有文獻報道內界膜剝除主要并發癥有：對內層視網膜結構的影響，對視網膜及脈絡膜血流的影響，對視網膜電活動的影響，染色劑潛在的視網膜毒性，黃斑區解剖結構的改變，視野改變和對視力的潛在損害[4]。現對黃斑裂孔及黃斑前膜手術治療中內界膜剝除術的并發癥進行綜述。
1 內界膜的生理特點
視網膜的組織結構從外向內分 10 層，內界膜位于最內層，主要由 Müller 細胞的基底膜組成，其近玻璃體的內表面光滑，與玻璃體皮質接觸；但外表面近視網膜，與 Müller 細胞纖維腳板相吻合，隨 Müller 細胞軸突的延伸不同而起伏不平[5]，向外與神經纖維層及節細胞層臨近。在生理情況下，內界膜是視網膜和玻璃體之間的結構分界。內界膜始于玻璃體管并向周邊覆蓋整個視網膜內表面，在黃斑中心小凹中心及大血管處很薄，容易發生破裂，內界膜越薄處玻璃體皮質黏附越緊，尤其是黃斑中心小凹旁 500 μm 處[3]。
2 內界膜剝除術的應用及爭議
因在病理情況下，內界膜也可成為 Müller 細胞增生的支架，促進膠質細胞的移行，是組成黃斑疾病切線方向牽拉力的主要因素[6]，內界膜剝除術逐漸被應用于多種玻璃體視網膜疾病的手術治療中，尤其是黃斑部疾病。一項 Meta 分析認為，和不剝除視網膜內界膜術式相比，視網膜內界膜剝除術有利于術后裂孔的閉合及其解剖結構的愈合，但對視力的改善不明顯[7]。內界膜剝除提高黃斑裂孔手術的閉合率在多數研究中已得到認可[8-10]，且可減少黃斑孔的復發[11]。但基于內界膜的生理功能，內界膜剝除術一直受到關注，其在大大改善黃斑疾病的手術治療效果的同時仍然存在爭議。對于黃斑前膜患者，有研究結果顯示內界膜的剝除可改善術后視力，促進黃斑區結構的早期恢復，并且降低黃斑前膜的復發率[12-13]。但黃艷等[4]在 220 例玻璃體切割術治療黃斑前膜的臨床療效觀察中發現，內界膜未剝除與特發性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）患者術后視力恢復有關，認為術中盡量避免剝除內界膜可有效保護 IMEM 患者的視力。
3 對內層視網膜結構的影響
內界膜是視網膜最內的一層結構，內界膜剝除術增加了對視網膜的機械牽拉力，可出現內界膜剝除附近視網膜點狀出血，目前尚無報道稱其對視力預后有影響，但有報道稱內界膜剝除后繼發旁中心視網膜裂孔[14]。多數研究發現在內界膜剝除后，內層視網膜的結構受到影響，出現對應處神經纖維層缺損[15-17]，而鼻側視網膜未見此改變。Ohta 等[18]證實內界膜剝除不僅導致神經纖維層的厚度減少，還導致神經節細胞層和視網膜內層的厚度減少。研究發現在內界膜剝除后經常出現內視網膜小窩[19]。高度近視的眼睛在內界膜剝除后可能會出現更嚴重、更分散的視網膜內缺陷。光相干斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT）結合 B-scan OCT 成像被高度推薦用于評估內界膜剝除后內視網膜窩，因為這些掃描可給臨床醫生提供綜合信息。目前認為術后的內視網膜小窩在短期內不會影響視覺功能。
4 對視網膜及脈絡膜血流的影響
視網膜內層由視網膜中央動脈供血，外層組織因無視網膜血管而由脈絡膜毛細血管供血。視網膜中央動脈的 4 支主干及較粗而稀疏的淺層毛細血管網位于視網膜的內界膜下，分布于神經纖維層、神經節細胞層；深層毛細血管層較細而微密，分布于內核層，止于內核層與外叢狀層之間。因此內界膜的剝除可對視網膜淺層及深層血管甚至可能對脈絡膜血管產生影響。內界膜剝除可能以某種方式改變視網膜血管系統。有研究發現，玻璃體切除伴內界膜剝除的黃斑裂孔和黃斑前膜患者的黃斑中心凹無血管區（foveal avascular zoon，FAZ）面積減少[20-21]。Kumagai 等[22-23]報告了在玻璃體切除后，經內界膜剝除后 FAZ 面積和視乳頭中心凹距離均有所下降的病例。在成功的黃斑裂孔手術后，視網膜淺層毛細血管網和深層毛細血管網（deep capillary plexuses，DCP）的 FAZ 面積較小，DCP 的血管密度比值較低，這表明 DCP 可能較容易受到影響。當裂孔閉合后的 DCP 的 FAZ 區比對照組小時，黃斑中心凹向視盤的移位較少，可能反映了由于水平拉伸和此移位引起的視網膜擁擠現象[24]。黃斑裂孔修復后血管和囊性改變的定量評估顯示了神經和血管可塑性恢復的潛力[25]。使用 OCT 血流成像（OCT angiography，OCTA）評估黃斑血流密度比值可以作為一種工具來量化黃斑中心凹毛細血管結構的扭曲程度和深度[26]。Teng 等[27]注意到，黃斑裂孔的黃斑毛細血管血流面積和血管旁密度低于其他眼和正常對照組，并觀察到玻璃體切除術后脈絡膜微循環恢復。脈絡膜毛細血管循環與黃斑孔徑呈負相關，表明黃斑區的脈絡膜循環可能受中央凹完整結構的影響。Kim 等[28] 利用 OCTA 分析了黃斑視網膜前膜手術后眼內的視網膜毛細血管叢的移位和重組，這些變化與術后視覺結果顯著相關。通過 OCTA 評估黃斑毛細血管叢可以量化視網膜內層的結構變化，預測接受視網膜前膜切除手術患者的視覺功能。這是首次研究證實黃斑毛細血管叢在特發性視網膜前膜手術后的預后價值。
5 對視網膜電活動的影響
通常認為內界膜在維持視網膜功能方面起重要作用，是產生視網膜電圖 b 波的 Müller 細胞的基板，內界膜的剝除將破壞 Müller 細胞乃至視網膜的完整性，引起視網膜電活動的改變。 Haritoglou 等[29]利用微視野計研究發現，剝除內界膜后可出現微暗點及視網膜敏感度下降。這些改變可能與內界膜剝除對 Müller 細胞造成結構及功能損傷有關。Terasaki 等[30]對全層黃斑裂孔眼剝除內界膜時的電生理反應進行研究，結果顯示內界膜剝除后視網膜電圖潛伏期延長，b 波振幅降低，且在 6 個月后仍保持較低水平。改良的內界膜剝除方式可能對視網膜在這方面的影響有所考慮。
6 染色劑潛在的視網膜毒性
自 2000 年吲哚青綠（indocyanine green，ICG）首次被用來染色內界膜以來[31]，活性染色劑被廣泛地應用于臨床實踐中。現應用較多的染色劑包括：ICG、曲安奈德、臺盼藍、專利藍、亮藍 G 等，國內常用 ICG 對內界膜進行染色。ICG 對內界膜有良好的親和性，常被用于內界膜的剝除。ICG 對內界膜的染色效果無可爭議，但其對視網膜的毒性也不能忽略。大部分研究顯示 ICG 協助內界膜剝除可導致視網膜結構改變，如視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層萎縮、視網膜神經纖維層變薄以及視功能改變，如視野損害和電生理改變，其損害機制目前尚未明確[32]。有研究認為 ICG 對視網膜毒性的影響因素可能包括濃度、視網膜接觸時間、滲透壓、pH 值等，研究觀察在 ICG 濃度>0.5%、接觸時間>30 s、滲透壓<270 mOsm 的條件下，視網膜可觀察到 RPE 細胞損傷[33]。由于黃斑處于視網膜位置低點，若有黃斑裂孔存在，ICG 可透過裂孔滲漏到視網膜下層，與 RPE 細胞直接接觸，ICG 被 RPE 細胞主動攝取，在細胞內堆積，加之光損傷，對 RPE 細胞損傷更甚。
7 黃斑區解剖結構的改變
內界膜的主要成分被認為是 Müller 細胞的基底膜，而 Müller 細胞在視網膜的結構中起到重要的支撐作用，因此，剝除內界膜可引起視網膜結構的改變。研究認為內界膜剝除后黃斑中心凹解剖結構發生改變[34-35]。Steel 等[36]報道稱，黃斑裂孔患者內界膜剝除面積的大小與視盤向中心凹距離的改變有顯著相關。內界膜剝除是造成視網膜內層組織向心性運動的最可能原因。對向心移位的一種解釋是，內界膜可能有一些內在的力量拉伸視網膜離心，而剝除內界膜可能會移除導致向心運動的這種力量。第二種解釋是，細胞結構的改變可能會影響視網膜內運動。在內界膜剝除后的 Müller 細胞腳板的結構變化可能與視網膜位移有關，還需要更多的研究來確定這種情況發生的原因和方式[37]。
8 視野改變
Haritoglou 等[29]利用微視野計研究發現，剝除內界膜后可出現微暗點及視網膜敏感度下降。這些改變可能與內界膜剝除對 Müller 細胞造成結構及功能損傷有關。Tadayoni 等[38]在長期隨訪的病例中發現，內界膜剝除術后患者出現旁中心暗點，周邊視野缺損。作者認為其為內界膜剝除術過程中機械損傷視網膜神經纖維層所致，同時剝除內界膜可引起黃斑視網膜水腫及 RPE 細胞的改變。 Spaide[39]研究提出內界膜剝除后可出現視神經纖維層分離，但暫未發現這種改變可致視功能，如視力、黃斑敏感度和微視野的改變。這與 Haritoglou 等[29]的研究結果不相符合，需要進一步的研究明確內界膜剝除與視野損害的關系。
9 對視力的潛在損害
目前對于黃斑裂孔，相對于傳統的內界膜剝除，Michalewska 等[40]通過對僅剝除黃斑孔顳側的內界膜瓣并填塞于孔內的一組全層黃斑裂孔的患者研究發現，內界膜剝除與對應區域視網膜 DCP 的血流有關，多因素分析證實 FAZ 術后面積是術后 1 個月視力的預后因素。在解剖學和功能結果上，該技術被證明不遜于傳統的內界膜剝除技術，其主要好處在于神經纖維層的缺陷只出現在顳側內界膜剝除的視網膜。這從另一方面顯示了人們對于內界膜剝除對視力潛在損害的擔憂。對于黃斑前膜，Cho 等[41]發現視網膜內不規則指數與視網膜前膜手術前后的視覺結果顯著相關，該指標可作為視網膜內損傷的替代標志物和視網膜前膜預測預后標志物，但內界膜剝除亞組分析認為內界膜剝除對視力無明顯影響。但如前所述，黃艷等[4]在 220 例玻璃體切割術治療黃斑前膜的臨床療效觀察中發現，內界膜未剝除與 IMEM 患者術后視力恢復有關，認為術中盡量避免剝除內界膜可有效保護 IMEM 患者的視力。并且，Kim 等[28]發現，與對側眼相比，單眼發病的視網膜前膜術后 FAZ 區和黃斑旁血管密度有明顯變化，而且這些變化與視網膜結構的變化密切相關，更大的血管變化與術后較差的最佳矯正視力相關。還需要更多的研究以進一步探索內界膜剝除及其剝除方式、剝除面積等與黃斑裂孔及黃斑前膜患者術后視力的關系。
10 結語
內界膜是視網膜的組成部分之一，目前雖然多數學者贊成剝除內界膜，但在適應證的選擇及具體處理上仍存在爭議，內界膜的剝除同時合并一系列并發癥，包括對內層視網膜結構的影響，對視網膜及脈絡膜血流的影響，對視網膜電活動的影響，染色劑潛在的視網膜毒性，黃斑區解剖結構的改變，視野改變和對視力的潛在損害等。目前尚缺乏統一的內界膜剝除手術適應證標準。我們提倡在關注手術療效的同時，重視內界膜的生理功能，嚴格把握內界膜剝除的適應證。近 20 年來，OCT 技術發展極其迅速，從時域 OCT 到頻域 OCT，后者再從譜域 OCT 到掃頻 OCT，就觀察內容而言，不僅有結構 OCT，更有功能 OCT，其中 OCTA 是近幾年發展起來的革命性新技術，它可以快速無創地重建視網膜脈絡膜血管的三維結構，而無需注射造影劑，因此迅速地被應用于臨床各種眼底血管性疾病的檢查中[42]。由于 OCTA 可以比傳統造影更好地揭示視網膜深層毛細血管的形態，所以它正改變著我們對很多疾病的理解和認識。隨著 OCT 技術的發展，OCTA 設備的新版量化系統的問世更為認識眼底疾病帶來更豐富的信息，內界膜剝除與視網膜血流變化的關系的研究日益增多，也必將促進內界膜手術并發癥的研究。
1988 年 Gass [1]提出了黃斑裂孔形成機制的假說[1]，認為黃斑區切線方向的牽拉力是主要因素，為玻璃體手術治療黃斑裂孔提供了理論基礎。1990 年，Morris 等[2]對 Terson 綜合征患者行內界膜剝除術，結果顯示 83% 患眼視力明顯提高，于是該團隊于 1994 年提出應在所有的牽拉性黃斑病變中應用內界膜剝除術。自此，內界膜剝除術逐漸被應用于多種玻璃體視網膜疾病的手術治療中，包括特發性黃斑裂孔、黃斑前膜、黃斑水腫、外傷性視網膜病變、視網膜劈裂、視盤小凹等，尤其是黃斑部疾病如黃斑裂孔、黃斑前膜。內界膜剝除的方式有經典的內界膜剝除術及改良的內界膜剝除術，不同疾病內界膜剝除的方式可不同[3]。但是，基于對內界膜生理功能的重視，目前對于部分玻璃體視網膜疾病，如黃斑前膜等的玻璃體切除術中內界膜是否剝除、同種疾病內界膜剝除的方式及面積大小等仍然存在爭議。已有文獻報道內界膜剝除主要并發癥有：對內層視網膜結構的影響，對視網膜及脈絡膜血流的影響，對視網膜電活動的影響，染色劑潛在的視網膜毒性，黃斑區解剖結構的改變，視野改變和對視力的潛在損害[4]。現對黃斑裂孔及黃斑前膜手術治療中內界膜剝除術的并發癥進行綜述。
1 內界膜的生理特點
視網膜的組織結構從外向內分 10 層，內界膜位于最內層，主要由 Müller 細胞的基底膜組成，其近玻璃體的內表面光滑，與玻璃體皮質接觸；但外表面近視網膜，與 Müller 細胞纖維腳板相吻合，隨 Müller 細胞軸突的延伸不同而起伏不平[5]，向外與神經纖維層及節細胞層臨近。在生理情況下，內界膜是視網膜和玻璃體之間的結構分界。內界膜始于玻璃體管并向周邊覆蓋整個視網膜內表面，在黃斑中心小凹中心及大血管處很薄，容易發生破裂，內界膜越薄處玻璃體皮質黏附越緊，尤其是黃斑中心小凹旁 500 μm 處[3]。
2 內界膜剝除術的應用及爭議
因在病理情況下，內界膜也可成為 Müller 細胞增生的支架，促進膠質細胞的移行，是組成黃斑疾病切線方向牽拉力的主要因素[6]，內界膜剝除術逐漸被應用于多種玻璃體視網膜疾病的手術治療中，尤其是黃斑部疾病。一項 Meta 分析認為，和不剝除視網膜內界膜術式相比，視網膜內界膜剝除術有利于術后裂孔的閉合及其解剖結構的愈合，但對視力的改善不明顯[7]。內界膜剝除提高黃斑裂孔手術的閉合率在多數研究中已得到認可[8-10]，且可減少黃斑孔的復發[11]。但基于內界膜的生理功能，內界膜剝除術一直受到關注，其在大大改善黃斑疾病的手術治療效果的同時仍然存在爭議。對于黃斑前膜患者，有研究結果顯示內界膜的剝除可改善術后視力，促進黃斑區結構的早期恢復，并且降低黃斑前膜的復發率[12-13]。但黃艷等[4]在 220 例玻璃體切割術治療黃斑前膜的臨床療效觀察中發現，內界膜未剝除與特發性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）患者術后視力恢復有關，認為術中盡量避免剝除內界膜可有效保護 IMEM 患者的視力。
3 對內層視網膜結構的影響
內界膜是視網膜最內的一層結構，內界膜剝除術增加了對視網膜的機械牽拉力，可出現內界膜剝除附近視網膜點狀出血，目前尚無報道稱其對視力預后有影響，但有報道稱內界膜剝除后繼發旁中心視網膜裂孔[14]。多數研究發現在內界膜剝除后，內層視網膜的結構受到影響，出現對應處神經纖維層缺損[15-17]，而鼻側視網膜未見此改變。Ohta 等[18]證實內界膜剝除不僅導致神經纖維層的厚度減少，還導致神經節細胞層和視網膜內層的厚度減少。研究發現在內界膜剝除后經常出現內視網膜小窩[19]。高度近視的眼睛在內界膜剝除后可能會出現更嚴重、更分散的視網膜內缺陷。光相干斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT）結合 B-scan OCT 成像被高度推薦用于評估內界膜剝除后內視網膜窩，因為這些掃描可給臨床醫生提供綜合信息。目前認為術后的內視網膜小窩在短期內不會影響視覺功能。
4 對視網膜及脈絡膜血流的影響
視網膜內層由視網膜中央動脈供血，外層組織因無視網膜血管而由脈絡膜毛細血管供血。視網膜中央動脈的 4 支主干及較粗而稀疏的淺層毛細血管網位于視網膜的內界膜下，分布于神經纖維層、神經節細胞層；深層毛細血管層較細而微密，分布于內核層，止于內核層與外叢狀層之間。因此內界膜的剝除可對視網膜淺層及深層血管甚至可能對脈絡膜血管產生影響。內界膜剝除可能以某種方式改變視網膜血管系統。有研究發現，玻璃體切除伴內界膜剝除的黃斑裂孔和黃斑前膜患者的黃斑中心凹無血管區（foveal avascular zoon，FAZ）面積減少[20-21]。Kumagai 等[22-23]報告了在玻璃體切除后，經內界膜剝除后 FAZ 面積和視乳頭中心凹距離均有所下降的病例。在成功的黃斑裂孔手術后，視網膜淺層毛細血管網和深層毛細血管網（deep capillary plexuses，DCP）的 FAZ 面積較小，DCP 的血管密度比值較低，這表明 DCP 可能較容易受到影響。當裂孔閉合后的 DCP 的 FAZ 區比對照組小時，黃斑中心凹向視盤的移位較少，可能反映了由于水平拉伸和此移位引起的視網膜擁擠現象[24]。黃斑裂孔修復后血管和囊性改變的定量評估顯示了神經和血管可塑性恢復的潛力[25]。使用 OCT 血流成像（OCT angiography，OCTA）評估黃斑血流密度比值可以作為一種工具來量化黃斑中心凹毛細血管結構的扭曲程度和深度[26]。Teng 等[27]注意到，黃斑裂孔的黃斑毛細血管血流面積和血管旁密度低于其他眼和正常對照組，并觀察到玻璃體切除術后脈絡膜微循環恢復。脈絡膜毛細血管循環與黃斑孔徑呈負相關，表明黃斑區的脈絡膜循環可能受中央凹完整結構的影響。Kim 等[28] 利用 OCTA 分析了黃斑視網膜前膜手術后眼內的視網膜毛細血管叢的移位和重組，這些變化與術后視覺結果顯著相關。通過 OCTA 評估黃斑毛細血管叢可以量化視網膜內層的結構變化，預測接受視網膜前膜切除手術患者的視覺功能。這是首次研究證實黃斑毛細血管叢在特發性視網膜前膜手術后的預后價值。
5 對視網膜電活動的影響
通常認為內界膜在維持視網膜功能方面起重要作用，是產生視網膜電圖 b 波的 Müller 細胞的基板，內界膜的剝除將破壞 Müller 細胞乃至視網膜的完整性，引起視網膜電活動的改變。 Haritoglou 等[29]利用微視野計研究發現，剝除內界膜后可出現微暗點及視網膜敏感度下降。這些改變可能與內界膜剝除對 Müller 細胞造成結構及功能損傷有關。Terasaki 等[30]對全層黃斑裂孔眼剝除內界膜時的電生理反應進行研究，結果顯示內界膜剝除后視網膜電圖潛伏期延長，b 波振幅降低，且在 6 個月后仍保持較低水平。改良的內界膜剝除方式可能對視網膜在這方面的影響有所考慮。
6 染色劑潛在的視網膜毒性
自 2000 年吲哚青綠（indocyanine green，ICG）首次被用來染色內界膜以來[31]，活性染色劑被廣泛地應用于臨床實踐中。現應用較多的染色劑包括：ICG、曲安奈德、臺盼藍、專利藍、亮藍 G 等，國內常用 ICG 對內界膜進行染色。ICG 對內界膜有良好的親和性，常被用于內界膜的剝除。ICG 對內界膜的染色效果無可爭議，但其對視網膜的毒性也不能忽略。大部分研究顯示 ICG 協助內界膜剝除可導致視網膜結構改變，如視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層萎縮、視網膜神經纖維層變薄以及視功能改變，如視野損害和電生理改變，其損害機制目前尚未明確[32]。有研究認為 ICG 對視網膜毒性的影響因素可能包括濃度、視網膜接觸時間、滲透壓、pH 值等，研究觀察在 ICG 濃度>0.5%、接觸時間>30 s、滲透壓<270 mOsm 的條件下，視網膜可觀察到 RPE 細胞損傷[33]。由于黃斑處于視網膜位置低點，若有黃斑裂孔存在，ICG 可透過裂孔滲漏到視網膜下層，與 RPE 細胞直接接觸，ICG 被 RPE 細胞主動攝取，在細胞內堆積，加之光損傷，對 RPE 細胞損傷更甚。
7 黃斑區解剖結構的改變
內界膜的主要成分被認為是 Müller 細胞的基底膜，而 Müller 細胞在視網膜的結構中起到重要的支撐作用，因此，剝除內界膜可引起視網膜結構的改變。研究認為內界膜剝除后黃斑中心凹解剖結構發生改變[34-35]。Steel 等[36]報道稱，黃斑裂孔患者內界膜剝除面積的大小與視盤向中心凹距離的改變有顯著相關。內界膜剝除是造成視網膜內層組織向心性運動的最可能原因。對向心移位的一種解釋是，內界膜可能有一些內在的力量拉伸視網膜離心，而剝除內界膜可能會移除導致向心運動的這種力量。第二種解釋是，細胞結構的改變可能會影響視網膜內運動。在內界膜剝除后的 Müller 細胞腳板的結構變化可能與視網膜位移有關，還需要更多的研究來確定這種情況發生的原因和方式[37]。
8 視野改變
Haritoglou 等[29]利用微視野計研究發現，剝除內界膜后可出現微暗點及視網膜敏感度下降。這些改變可能與內界膜剝除對 Müller 細胞造成結構及功能損傷有關。Tadayoni 等[38]在長期隨訪的病例中發現，內界膜剝除術后患者出現旁中心暗點，周邊視野缺損。作者認為其為內界膜剝除術過程中機械損傷視網膜神經纖維層所致，同時剝除內界膜可引起黃斑視網膜水腫及 RPE 細胞的改變。 Spaide[39]研究提出內界膜剝除后可出現視神經纖維層分離，但暫未發現這種改變可致視功能，如視力、黃斑敏感度和微視野的改變。這與 Haritoglou 等[29]的研究結果不相符合，需要進一步的研究明確內界膜剝除與視野損害的關系。
9 對視力的潛在損害
目前對于黃斑裂孔，相對于傳統的內界膜剝除，Michalewska 等[40]通過對僅剝除黃斑孔顳側的內界膜瓣并填塞于孔內的一組全層黃斑裂孔的患者研究發現，內界膜剝除與對應區域視網膜 DCP 的血流有關，多因素分析證實 FAZ 術后面積是術后 1 個月視力的預后因素。在解剖學和功能結果上，該技術被證明不遜于傳統的內界膜剝除技術，其主要好處在于神經纖維層的缺陷只出現在顳側內界膜剝除的視網膜。這從另一方面顯示了人們對于內界膜剝除對視力潛在損害的擔憂。對于黃斑前膜，Cho 等[41]發現視網膜內不規則指數與視網膜前膜手術前后的視覺結果顯著相關，該指標可作為視網膜內損傷的替代標志物和視網膜前膜預測預后標志物，但內界膜剝除亞組分析認為內界膜剝除對視力無明顯影響。但如前所述，黃艷等[4]在 220 例玻璃體切割術治療黃斑前膜的臨床療效觀察中發現，內界膜未剝除與 IMEM 患者術后視力恢復有關，認為術中盡量避免剝除內界膜可有效保護 IMEM 患者的視力。并且，Kim 等[28]發現，與對側眼相比，單眼發病的視網膜前膜術后 FAZ 區和黃斑旁血管密度有明顯變化，而且這些變化與視網膜結構的變化密切相關，更大的血管變化與術后較差的最佳矯正視力相關。還需要更多的研究以進一步探索內界膜剝除及其剝除方式、剝除面積等與黃斑裂孔及黃斑前膜患者術后視力的關系。
10 結語
內界膜是視網膜的組成部分之一，目前雖然多數學者贊成剝除內界膜，但在適應證的選擇及具體處理上仍存在爭議，內界膜的剝除同時合并一系列并發癥，包括對內層視網膜結構的影響，對視網膜及脈絡膜血流的影響，對視網膜電活動的影響，染色劑潛在的視網膜毒性，黃斑區解剖結構的改變，視野改變和對視力的潛在損害等。目前尚缺乏統一的內界膜剝除手術適應證標準。我們提倡在關注手術療效的同時，重視內界膜的生理功能，嚴格把握內界膜剝除的適應證。近 20 年來，OCT 技術發展極其迅速，從時域 OCT 到頻域 OCT，后者再從譜域 OCT 到掃頻 OCT，就觀察內容而言，不僅有結構 OCT，更有功能 OCT，其中 OCTA 是近幾年發展起來的革命性新技術，它可以快速無創地重建視網膜脈絡膜血管的三維結構，而無需注射造影劑，因此迅速地被應用于臨床各種眼底血管性疾病的檢查中[42]。由于 OCTA 可以比傳統造影更好地揭示視網膜深層毛細血管的形態，所以它正改變著我們對很多疾病的理解和認識。隨著 OCT 技術的發展，OCTA 設備的新版量化系統的問世更為認識眼底疾病帶來更豐富的信息，內界膜剝除與視網膜血流變化的關系的研究日益增多，也必將促進內界膜手術并發癥的研究。