引用本文： 郭建, 楊芳, 溫雅, 許璇, 唐勤. 自體富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍的效果研究. 華西醫學, 2018, 33(11): 1411-1414. doi: 10.7507/1002-0179.201810020 復制
據調查，我國 2015 年糖尿病患者人數約 1.1 億，預計 2040 年糖尿病人數可上升至 1.54 億[1]。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病的慢性并發癥之一，糖尿病患者患 DFU 的概率為 4%～10%，致殘率較高[2]。一般認為，難愈性 DFU 為經 2～4 周常規處理后，足潰瘍惡化或仍未見好轉，可能增加截肢風險。智能創傷負壓綜合療法主要通過有頻率的正負壓作用于清創后的創面，改善創面微環境，促使創面愈合[3]。王婷婷等[4]指出，創面負壓治療骨科慢性創面，可對創面進行封閉處理，增加創面血流灌注，促使創面愈合。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）具有加速止血、封閉創面、加速創面愈合等特點，且取自身外周靜脈血制備減少血源性病毒傳播風險，安全性較高[5-6]。然而，臨床關于 APG 與智能創傷負壓療法聯合治療難愈性 DFU 的報道尚少。本研究分析了 APG 聯合智能創傷負壓綜合治療儀治療難愈性 DFU 的效果及對創面愈合情況的影響，旨在為臨床治療難愈性 DFU 提供新途徑。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 1 月—2017 年 1 月醫院收治的難愈性 DFU 患者 80 例作為研究對象。納入標準：① 符合《糖尿病足診治指南》[7]中提出的 DFU 診斷標準，且經常規全身和創面處理 4 周后，創面愈合百分率<50%；② DFU 分級為 Wagner 糖尿病足分級標準[8]Ⅱ～Ⅲ級；③ 根據國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）/美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）分級標準[9]，糖尿病足感染為中度、重度感染；④ 踝肱指數>0.6；⑤ 行雙下肢感覺閾值測定存在不同程度的感覺異常；⑥ 血紅蛋白>100 g/L；⑦ 血漿白蛋白>30 g/L；⑧ 采用胰島素皮下注射控制血糖，糖化血紅蛋白<8%。排除標準：① 合并嚴重下肢缺血［踝肱指數<0.6，跨皮氧分壓測定<20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，合并下肢血管畸形；② 由其他因素導致的難愈性潰瘍；③ 合并其他嚴重內科疾病、精神疾病、惡性腫瘤；④ 入組前使用免疫抑制劑治療；⑤ 妊娠期或哺乳期婦女；⑥ 血小板計數<100×109/L。
采用隨機數字表法將納入患者分為試驗組和對照組，每組各 40 例。試驗組中，男 24 例，女 16 例；年齡 30～72 歲，平均（57.64±2.85）歲；2 型糖尿病病程 2～19 年，平均（11.05±1.60）年；DFU 病程 32～54 d，平均（37.42±3.05）d；Wagner 分級：Ⅱ級 26 例，Ⅲ級 14 例；IWGDF/IDSA 分級中度感染 22 例，重度感染 18 例。對照組中，男 22 例，女 18 例；年齡 33～70 歲，平均（56.19±3.12）歲；2 型糖尿病病程 2～17 年，平均（10.77±1.52）年；DFU 病程 32～51 d，平均（36.76±4.11）d；Wagner 分級：Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 17 例；IWGDF/IDSA 分級中度感染 16 例，重度感染 24 例。兩組患者性別、年齡、2 型糖尿病病程、DFU 病程、Wagner 分級、感染等狀況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準（201705），患者簽署知情同意書。
1.2 方法
所有患者均給予降糖、營養神經、改善循環及全身營養狀態治療，合并高血壓、高血脂患者給予降壓、降脂治療，必要時給予抗感染治療；壞死創面給予及時清創、引流減壓、更換敷料等治療。
對照組在創面清創良好狀態下行負壓引流治療。智能創傷負壓治療儀治療，ZN100 智能負壓泵和敷料均由山東創康生物科技有限公司提供，用生物半透膜包被創面四周，剪刀沿著創面周邊剪下半透膜使創面暴露，放置負壓引流管，醫用敷料覆蓋創面，再用半透膜將創面、敷料、引流管封閉，將引流管與負壓泵連接，設置負壓 5 min，正壓 3 min。根據創面大小、分泌物等將負壓值控制在 80～120 mm Hg；根據創面滲出物的量，間隔 3～5 d 更換 1 次敷料和引流管，除更換敷料和引流時停機外，其余時間均持續負壓引流。持續負壓引流 3～5 d 后停止，常規換藥觀察創面 3～5 d，若分泌物較多則再次行負壓治療；若創面新鮮，分泌物少，肉芽生長良好，則無需再行負壓治療。治療期間指導患者進行創傷下肢屈伸活動，預防肌肉萎縮。
試驗組先給予智能創傷負壓療法治療，連續 3 次更換敷料和引流管后，給予 APG 治療。富血小板血漿制備：根據創面大小及竇道深淺靜脈采血 8～54 mL，置于含 3.0% 枸緣酸鈉的真空采血管中，第 1 次離心：離心力 160×g，離心時間 20 min，離心半徑 13 cm，離心后依次吸取全部上清液、白膜層及紅細胞上層轉移至離心管中進行第 2 次離心，離心力 400×g，離心時間 15 min，離心半徑 13 cm，棄 3/4 的上清液，剩余 1/4 為富血小板血漿。應用：將富血小板血漿激活劑按照 10∶1 的比例注入竇道內或噴灑至潰瘍表面，待其凝固后，取無菌透明薄膜覆蓋創面，10～14 d 后拆除。重復上述治療，直至創面明顯縮小變淺，周圍上皮爬行良好。
1.3 觀察指標
① 評價臨床療效：臨床觀察期為 12 周，痊愈患者自動結束治療。用照相機拍攝創面照片，無菌塑料薄膜上描畫潰瘍輪廓，采用“鐘面”方法測量潰瘍長、寬、深，并計算體積和創面愈合率，其中體積=（長×寬×0.785 4）×深度，創面愈合率=（基線體積–12 周末創面體積）/基線體積×100%，由同一位醫師執行。療效標準：痊愈，12 周末創面愈合覆蓋率為 100%，創面完全被上皮組織覆蓋；顯效，12 周末創面愈合覆蓋率為 76%～99%；有效，12 周末創面愈合覆蓋率為 50%～75%；無效，12 周末創面愈合覆蓋率<50%[10]。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。② 記錄兩組治療前及治療 2、4、8、12 周創面體積。③ 記錄兩組潰瘍創面愈合時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料用例數和百分率表示，兩組療效比較采用秩和檢驗，兩組總有效率比較采用 χ2 檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間組內比較采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組臨床療效比較
試驗組療效比對照組更好，差異有統計學意義（Z=–2.765，P=0.006）；試驗組治療總有效率為 87.5%，高于對照組的 67.5%，差異有統計學意義（χ2=4.588，P=0.032）。見表 1。
表1
兩組臨床療效比較（n=40）
2.2 兩組治療前后創面體積比較
兩組治療前及治療 2 周創面體積組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組治療 4、8、12 周創面體積較治療前和治療 2 周縮小，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組治療 4、8、12 周創面體積明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組治療前后創面體積比較（n=40，cm3，
）
2.3 兩組愈合時間比較
無論 Wagner Ⅱ級還是Ⅲ級，試驗組愈合時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組愈合時間比較（
）
3 討論
DFU 的發生主要與糖尿病下肢神經病變、下肢動脈血管病變有關，是導致非外傷性截肢的重要原因之一[11]。難愈性 DFU 創面感染相對較為嚴重，壞死組織、細菌及富含蛋白質的分泌物和竇道較多，常規清創、換藥治療效果并不理想。智能負壓創傷治療儀具有負壓值穩定、可正負壓變換、持久負壓引流的特點，不僅可促使毛細血管床開放，增加血液灌注，還可破壞細菌的細胞壁，減輕炎性反應。有學者報道，持續負壓引流，可減少創面分泌物，抑制細菌繁殖，促使創面愈合[12]。目前，智能負壓創傷治療儀已用于 DFU、褥瘡等各種難治性創面治療中，取得一定成效[13]。
自美國食品藥品監督管理局批準重組血小板源性生長因子用于治療 DFU 以來，各種生長因子如血小板源性生長因子、表皮生長因子逐漸用于治療 DFU。APG 主要通過抽取自身靜脈血，通過離心、分離、濃縮等方式獲得富血小板血漿，再配制成凝膠狀物質，其含有高濃度血小板和生長因子，如血小板源性生長因子、表皮生長因子、成纖維細胞因子等，有利于促進細胞增殖、分化，加快新生毛細血管形成，改善創面微環境；含有豐富的纖維蛋白，可為潰瘍部位細胞的生長和組織修復提供纖維蛋白支架，保證了相對自由的趨化作用；富含具有抗菌作用的白細胞和單核細胞，可殺滅潰瘍創面上的細菌；注入竇道內或覆蓋于創面表面，可維持長達 15 d，能起到長久封閉創面的作用，使創面處于相對潮濕、低氧的環境，有利于促進細胞生長繁殖[14-15]。
本研究中，試驗組治療有效率高于對照組，創面愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明 APG 輔助治療難愈性 DFU 可縮短創面愈合時間。胡建武等[16]采用 APG 聯合負壓封閉引流治療 DFU，發現可明顯縮短潰瘍創面愈合時間，提高創面愈合率。班繹娟等[17]研究報道，APG 治療難愈性 DFU 的有效率高達 96%，本研究中試驗組治愈率低于該水平，可能與觀察時間、糖尿病病程、機體炎性程度、APG 制備方式不同等有關，還有待進一步分析。觀察兩組治療期間創面體積治療情況，發現試驗組 4、8、12 周創面體積明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），考慮與單獨智能創傷負壓綜合治療儀治療相比，APG 聯合智能創傷負壓綜合治療儀交替治療 DFU 療效具有明顯優勢。
綜上所述，APG 聯合智能創傷負壓綜合治療難愈性 DFU，不僅可通過持續負壓改善潰瘍創面微環境，還可在 APG 作用下促進創面生長，縮短創面愈合時間，提高臨床療效。然而，本研究納入病例數較少，有待進行大范圍、多中心、前瞻性研究；各醫院 APG 制備方式不同，有待探討統一的制備方案，以保證 APG 制備質量；APG 與智能創傷負壓綜合治療儀交替治療時，各自的治療周期及具體作用機制還有待進一步討論。
據調查，我國 2015 年糖尿病患者人數約 1.1 億，預計 2040 年糖尿病人數可上升至 1.54 億[1]。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病的慢性并發癥之一，糖尿病患者患 DFU 的概率為 4%～10%，致殘率較高[2]。一般認為，難愈性 DFU 為經 2～4 周常規處理后，足潰瘍惡化或仍未見好轉，可能增加截肢風險。智能創傷負壓綜合療法主要通過有頻率的正負壓作用于清創后的創面，改善創面微環境，促使創面愈合[3]。王婷婷等[4]指出，創面負壓治療骨科慢性創面，可對創面進行封閉處理，增加創面血流灌注，促使創面愈合。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）具有加速止血、封閉創面、加速創面愈合等特點，且取自身外周靜脈血制備減少血源性病毒傳播風險，安全性較高[5-6]。然而，臨床關于 APG 與智能創傷負壓療法聯合治療難愈性 DFU 的報道尚少。本研究分析了 APG 聯合智能創傷負壓綜合治療儀治療難愈性 DFU 的效果及對創面愈合情況的影響，旨在為臨床治療難愈性 DFU 提供新途徑。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 1 月—2017 年 1 月醫院收治的難愈性 DFU 患者 80 例作為研究對象。納入標準：① 符合《糖尿病足診治指南》[7]中提出的 DFU 診斷標準，且經常規全身和創面處理 4 周后，創面愈合百分率<50%；② DFU 分級為 Wagner 糖尿病足分級標準[8]Ⅱ～Ⅲ級；③ 根據國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）/美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）分級標準[9]，糖尿病足感染為中度、重度感染；④ 踝肱指數>0.6；⑤ 行雙下肢感覺閾值測定存在不同程度的感覺異常；⑥ 血紅蛋白>100 g/L；⑦ 血漿白蛋白>30 g/L；⑧ 采用胰島素皮下注射控制血糖，糖化血紅蛋白<8%。排除標準：① 合并嚴重下肢缺血［踝肱指數<0.6，跨皮氧分壓測定<20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，合并下肢血管畸形；② 由其他因素導致的難愈性潰瘍；③ 合并其他嚴重內科疾病、精神疾病、惡性腫瘤；④ 入組前使用免疫抑制劑治療；⑤ 妊娠期或哺乳期婦女；⑥ 血小板計數<100×109/L。
采用隨機數字表法將納入患者分為試驗組和對照組，每組各 40 例。試驗組中，男 24 例，女 16 例；年齡 30～72 歲，平均（57.64±2.85）歲；2 型糖尿病病程 2～19 年，平均（11.05±1.60）年；DFU 病程 32～54 d，平均（37.42±3.05）d；Wagner 分級：Ⅱ級 26 例，Ⅲ級 14 例；IWGDF/IDSA 分級中度感染 22 例，重度感染 18 例。對照組中，男 22 例，女 18 例；年齡 33～70 歲，平均（56.19±3.12）歲；2 型糖尿病病程 2～17 年，平均（10.77±1.52）年；DFU 病程 32～51 d，平均（36.76±4.11）d；Wagner 分級：Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 17 例；IWGDF/IDSA 分級中度感染 16 例，重度感染 24 例。兩組患者性別、年齡、2 型糖尿病病程、DFU 病程、Wagner 分級、感染等狀況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準（201705），患者簽署知情同意書。
1.2 方法
所有患者均給予降糖、營養神經、改善循環及全身營養狀態治療，合并高血壓、高血脂患者給予降壓、降脂治療，必要時給予抗感染治療；壞死創面給予及時清創、引流減壓、更換敷料等治療。
對照組在創面清創良好狀態下行負壓引流治療。智能創傷負壓治療儀治療，ZN100 智能負壓泵和敷料均由山東創康生物科技有限公司提供，用生物半透膜包被創面四周，剪刀沿著創面周邊剪下半透膜使創面暴露，放置負壓引流管，醫用敷料覆蓋創面，再用半透膜將創面、敷料、引流管封閉，將引流管與負壓泵連接，設置負壓 5 min，正壓 3 min。根據創面大小、分泌物等將負壓值控制在 80～120 mm Hg；根據創面滲出物的量，間隔 3～5 d 更換 1 次敷料和引流管，除更換敷料和引流時停機外，其余時間均持續負壓引流。持續負壓引流 3～5 d 后停止，常規換藥觀察創面 3～5 d，若分泌物較多則再次行負壓治療；若創面新鮮，分泌物少，肉芽生長良好，則無需再行負壓治療。治療期間指導患者進行創傷下肢屈伸活動，預防肌肉萎縮。
試驗組先給予智能創傷負壓療法治療，連續 3 次更換敷料和引流管后，給予 APG 治療。富血小板血漿制備：根據創面大小及竇道深淺靜脈采血 8～54 mL，置于含 3.0% 枸緣酸鈉的真空采血管中，第 1 次離心：離心力 160×g，離心時間 20 min，離心半徑 13 cm，離心后依次吸取全部上清液、白膜層及紅細胞上層轉移至離心管中進行第 2 次離心，離心力 400×g，離心時間 15 min，離心半徑 13 cm，棄 3/4 的上清液，剩余 1/4 為富血小板血漿。應用：將富血小板血漿激活劑按照 10∶1 的比例注入竇道內或噴灑至潰瘍表面，待其凝固后，取無菌透明薄膜覆蓋創面，10～14 d 后拆除。重復上述治療，直至創面明顯縮小變淺，周圍上皮爬行良好。
1.3 觀察指標
① 評價臨床療效：臨床觀察期為 12 周，痊愈患者自動結束治療。用照相機拍攝創面照片，無菌塑料薄膜上描畫潰瘍輪廓，采用“鐘面”方法測量潰瘍長、寬、深，并計算體積和創面愈合率，其中體積=（長×寬×0.785 4）×深度，創面愈合率=（基線體積–12 周末創面體積）/基線體積×100%，由同一位醫師執行。療效標準：痊愈，12 周末創面愈合覆蓋率為 100%，創面完全被上皮組織覆蓋；顯效，12 周末創面愈合覆蓋率為 76%～99%；有效，12 周末創面愈合覆蓋率為 50%～75%；無效，12 周末創面愈合覆蓋率<50%[10]。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。② 記錄兩組治療前及治療 2、4、8、12 周創面體積。③ 記錄兩組潰瘍創面愈合時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料用例數和百分率表示，兩組療效比較采用秩和檢驗，兩組總有效率比較采用 χ2 檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間組內比較采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組臨床療效比較
試驗組療效比對照組更好，差異有統計學意義（Z=–2.765，P=0.006）；試驗組治療總有效率為 87.5%，高于對照組的 67.5%，差異有統計學意義（χ2=4.588，P=0.032）。見表 1。
表1
兩組臨床療效比較（n=40）
2.2 兩組治療前后創面體積比較
兩組治療前及治療 2 周創面體積組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組治療 4、8、12 周創面體積較治療前和治療 2 周縮小，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組治療 4、8、12 周創面體積明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組治療前后創面體積比較（n=40，cm3，
）
2.3 兩組愈合時間比較
無論 Wagner Ⅱ級還是Ⅲ級，試驗組愈合時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組愈合時間比較（
）
3 討論
DFU 的發生主要與糖尿病下肢神經病變、下肢動脈血管病變有關，是導致非外傷性截肢的重要原因之一[11]。難愈性 DFU 創面感染相對較為嚴重，壞死組織、細菌及富含蛋白質的分泌物和竇道較多，常規清創、換藥治療效果并不理想。智能負壓創傷治療儀具有負壓值穩定、可正負壓變換、持久負壓引流的特點，不僅可促使毛細血管床開放，增加血液灌注，還可破壞細菌的細胞壁，減輕炎性反應。有學者報道，持續負壓引流，可減少創面分泌物，抑制細菌繁殖，促使創面愈合[12]。目前，智能負壓創傷治療儀已用于 DFU、褥瘡等各種難治性創面治療中，取得一定成效[13]。
自美國食品藥品監督管理局批準重組血小板源性生長因子用于治療 DFU 以來，各種生長因子如血小板源性生長因子、表皮生長因子逐漸用于治療 DFU。APG 主要通過抽取自身靜脈血，通過離心、分離、濃縮等方式獲得富血小板血漿，再配制成凝膠狀物質，其含有高濃度血小板和生長因子，如血小板源性生長因子、表皮生長因子、成纖維細胞因子等，有利于促進細胞增殖、分化，加快新生毛細血管形成，改善創面微環境；含有豐富的纖維蛋白，可為潰瘍部位細胞的生長和組織修復提供纖維蛋白支架，保證了相對自由的趨化作用；富含具有抗菌作用的白細胞和單核細胞，可殺滅潰瘍創面上的細菌；注入竇道內或覆蓋于創面表面，可維持長達 15 d，能起到長久封閉創面的作用，使創面處于相對潮濕、低氧的環境，有利于促進細胞生長繁殖[14-15]。
本研究中，試驗組治療有效率高于對照組，創面愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明 APG 輔助治療難愈性 DFU 可縮短創面愈合時間。胡建武等[16]采用 APG 聯合負壓封閉引流治療 DFU，發現可明顯縮短潰瘍創面愈合時間，提高創面愈合率。班繹娟等[17]研究報道，APG 治療難愈性 DFU 的有效率高達 96%，本研究中試驗組治愈率低于該水平，可能與觀察時間、糖尿病病程、機體炎性程度、APG 制備方式不同等有關，還有待進一步分析。觀察兩組治療期間創面體積治療情況，發現試驗組 4、8、12 周創面體積明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），考慮與單獨智能創傷負壓綜合治療儀治療相比，APG 聯合智能創傷負壓綜合治療儀交替治療 DFU 療效具有明顯優勢。
綜上所述，APG 聯合智能創傷負壓綜合治療難愈性 DFU，不僅可通過持續負壓改善潰瘍創面微環境，還可在 APG 作用下促進創面生長，縮短創面愈合時間，提高臨床療效。然而，本研究納入病例數較少，有待進行大范圍、多中心、前瞻性研究；各醫院 APG 制備方式不同，有待探討統一的制備方案，以保證 APG 制備質量；APG 與智能創傷負壓綜合治療儀交替治療時，各自的治療周期及具體作用機制還有待進一步討論。
