引用本文： 張楠晨, 王慧芳, 吳霞, 鄧吉利, 龔玉萍. 地西他濱單用/聯合方案治療 101 例復發/難治性急性髓細胞白血病患者的臨床療效分析. 華西醫學, 2019, 34(4): 363-369. doi: 10.7507/1002-0179.201809138 復制
氟達拉濱聯合大劑量的阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）對低危、復發/難治性急性髓細胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者有一定療效[1]。然而，接受標準誘導化學治療（化療）或強化化療的晚期患者，完全緩解率較低，常出現治療相關死亡。化療常常帶來許多副作用，例如骨髓抑制、感染、出血、消化道反應等，并且多比較嚴重[2]。地西他濱是一種特異性 DNA 甲基化轉移酶抑制劑，在骨髓增生異常綜合征的治療中取得了比較好的療效。近幾年的研究表明在 AML 患者中也有基因甲基化改變，并參與了疾病的發生發展；在這類患者中嘗試使用低劑量的地西他濱，取得了理想的療效和耐受性[3]，非血液學毒性也比較小，有 15.7% 的患者可以獲得完全緩解，中位總體生存時間為 177 d[4]。近年來地西他濱被歐洲藥品管理局正式批準用于年齡>65 歲的不適宜強烈化療的初發或繼發 AML[5]。地西他濱是否能提高復發/難治性 AML 患者的緩解率及安全性是目前研究的熱點之一，但目前報道較少，多數是小樣本的回顧性研究，因此，我們分析了包含地西他濱的 3 種不同化療方案治療復發/難治性 AML 患者的臨床資料，以觀察其臨床指標及經濟性指標。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2014 年 5 月—2017 年 12 月在四川大學華西醫院收治的使用包含地西他濱化療方案的復發、難治性 AML 患者的臨床資料，患者平均化療療程為 3 個療程，納入使用數量較多的 3 種方案［單用地西他濱（DAC 方案），地西他濱聯合阿糖胞苷+蒽環類抗生素方案及類似方案（D-DA 方案），地西他濱聯合阿柔比星、阿糖胞苷、G-CSF（D-CAG 方案）］，其余使用數量較少的方案未納入；未納入急性早幼粒細胞白血病患者。3 組患者在使用包含地西他濱藥物化療前的方案包括標準誘導化療方案、小劑量阿糖胞苷、氟達拉濱方案、米托蒽醌聯合阿糖胞苷等方案。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過，審批號：2018 年（審）109 號；所有研究對象均知情同意。
納入標準：① 復發 AML 患者：完全緩解后外周血重新出現白血病細胞或骨髓原始細胞>5%（除外鞏固化療后的骨髓重建過程等）；髓外出現白血病細胞浸潤。② 難治性 AML 患者：標準方案誘導化療 2 個療程未獲完全緩解；第 1 次完全緩解后 6 個月內復發及原方案再誘導未緩解者；2 次或 2 次以上復發患者；髓外白血病細胞持續存在。排除標準：急性早幼粒細胞白血病患者；初發 AML 患者；標準方案誘導化療 1 個療程未獲完全緩解使用地西他濱方案者；第 1 次完全緩解后 6 個月后復發及原方案再誘導緩解者。
共納入 101 例患者，其診斷及分型標準均參照 2016 年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）造血和淋巴組織腫瘤分類標準[6]，細胞遺傳學分層參照 2018 年美國國立綜合癌癥網絡指南[7]，在治療前完成了血常規、骨髓形態學等檢查；DAC 方案中，1 例合并 FLT3-ITD 突變、2 例合并 NPM1 突變，其余 2 組共有 7 例合并 FLT3-ITD 突變、5 例合并 NPM1 突變。3 組間臨床資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）；患者一般情況見表 1。
表1
患者臨床資料
1.2 化療方案
① DAC 方案組 15 例：地西他濱 20 mg/m2，靜脈輸入，連用 5 d。② D-DA 方案組 37 例：地西他濱 20 mg/m2，靜脈輸入，連用 5 d；柔紅霉素 45～60 mg/m2，靜脈輸入，連用 3 d，或去甲氧柔紅霉素 8 mg/m2，靜脈輸入，連用 3 d；阿糖胞苷 150～200 mg/m2，靜脈輸入，連用 7 d。③ D-CAG 方案組 49 例：地西他濱 20 mg/m2，靜脈輸入，連用 5 d；阿柔比星 10 mg/m2，靜脈輸入，連用 3～6 d；阿糖胞苷 10 mg/m2，每隔 12 小時 1 次，皮下注射，連用 3～9 d；G-CSF 150～300 μg/m2，皮下注射，連用 1～9 d。
1.3 支持治療
血小板計數低于 20×109/L，給予輸入機采血小板；血紅蛋白低于 60 g/L，給予輸注去紅細胞；白細胞計數低于 1.0×109/L 或中性粒細胞絕對值低于 1.0×109/L，予以 G-CSF 皮下注射治療。化療期間出現的發熱，若伴有粒細胞缺乏，按照《中國粒細胞缺乏伴發熱診治指南》[8]處理，經驗性使用廣譜抗生素并積極查找病原菌，根據血培養、痰培養、1,3-β-D 葡聚糖檢測試驗（G 試驗）、半乳甘露聚糖抗原檢測試驗（GM 試驗）及胸部 CT 等檢查結果調整抗生素使用；若抗生素治療 3 d 后體溫仍未控制，應結合真菌感染的證據加用抗真菌藥物治療。
1.4 療效評價與不良反應
參照 WHO 造血和淋巴組織腫瘤分類標準（2016）[6]進行療效評價，分為完全緩解、部分緩解；完全緩解率/部分緩解率分別為完全緩解/部分緩解患者例數占所有患者例數的百分比。總反應率定義為完全緩解率及部分緩解率之和。根據 WHO 急性及亞急性化療藥物不良反應分級標準判定不良反應[9]，分為 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級不良反應。
1.5 觀察指標
觀察各組間地西他濱方案化療后的緩解率，比較骨髓抑制程度及骨髓抑制期間血制品支持力度（輸注紅細胞懸液及血小板數量、G-CSF 使用量）。血象到達低谷期時間定義為從化療開始至發生Ⅱ度骨髓抑制時間；血象恢復時間定義為：血紅蛋白升至>65 g/L，血小板計數升至>60×109/L，白細胞計數升至>3.5×109/L 或中性粒細胞絕對值>1.5×109/L。根據 WHO 急性及亞急性化療藥物不良反應分級標準[9]比較各組間主要不良反應發生率。
1.6 統計學方法
應用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態分布計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，符合正態分布的 3 組間比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用 LSD 法，非正態分布的 3 組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗方法，組內兩兩比較采用 Nemenyi 法。計數資料采用例數和百分比表示，3 組間比較采用列聯表 χ2 檢驗，組內兩兩比較采用 Bonferroni 方法。采用 Kaplan-Meier 方法繪制生存曲線，采用對數秩檢驗方法比較組間患者生存差異。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 不同化療方案緩解率比較
3 組間完全緩解率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；3 組間總反應率比較，差異有統計學意義（P=0.012），進一步進行組內兩兩比較，D-CAG 方案組的總反應率高于 DAC 方案組及 D-DA 方案組（P<0.017），而 DAC 方案組與 D-DA 方案組總反應率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
三組化療方案緩解情況比較［例（%）］
2.2 血制品使用量與骨髓抑制情況比較
在血制品使用量方面，3 組間輸注紅細胞懸液量及使用 G-CSF 數量方面差異存在統計學意義（P=0.026、0.002），使用血小板數量差異無統計學意義（P=0.227）。進一步進行兩兩組內比較，D-CAG 方案組較 D-DA 方案組輸注紅細胞懸液量及使用 G-CSF 數量少（P= 0.023、0.001）；D-CAG 方案組使用 G-CSF 總量較 DAC 方案組少（P=0.021），D-CAG 方案組與 DAC 方案組輸注紅細胞懸液量差異無統計學意義（P=0.057）。DAC 方案組與 D-DA 方案組分別進行輸注紅細胞懸液量及使用 G-CSF 數量比較，差異均無統計學意義（P=0.788、0.595）。見表 3。
表3
三組化療方案輸注紅細胞懸液、血小板及 G-CSF 用量比較（
）
在骨髓抑制時間方面，3 組間血紅蛋白恢復時間（P=0.054）、血紅蛋白低谷期持續時間（P=0.217）、白細胞到達低谷期時間（P=0.159）、白細胞恢復時間（P=0.371）、白細胞低谷期持續時間（P=0.334）、血小板恢復時間（P=0.508）、血小板低谷期持續時間（P=0.447）差異均無統計學意義，僅血紅蛋白到達低谷期時間、血小板到達低谷期時間組間差異有統計學意義（P<0.05）。進一步進行組內兩兩比較，D-CAG 方案組血紅蛋白、血小板到達低谷期時間較 D-DA 方案組晚（P=0.007、0.002），血小板到達低谷期時間較 DAC 方案組晚（P=0.003）。見表 4。
表4
三組化療方案骨髓抑制及恢復時間比較（d，
）
2.3 不良反應比較
所有患者在化療后均發生Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制，常見不良反應為新發肺部感染、惡心嘔吐以及肝功能損害，部分新發肺部感染患者合并發熱，無患者出現化療后的腎功能損害。3 組患者不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
三組化療方案不良反應比較［例（%）］
2.4 生存期比較
截止到 2017 年 12 月 1 日，D-CAG 方案組存活 27 例，進行異基因造血干細胞移植 5 例，死亡 22 例；D-DA 方案組存活 21 例，死亡 16 例；DAC 方案組存活 6 例，死亡 9 例。D-CAG 方案組、D-DA 方案組及 DAC 方案組的中位生存時間分別為 11.6、9.2 和 8.8 個月，D-CAG 方案組患者生存時間較長，見圖 1。
圖1
D-CAG 方案分別與 D-DA 方案、DAC 方案患者的生存曲線比較
a. D-CAG 方案與 D-DA 方案比較，
3 討論
目前，復發/難治性 AML 患者的治療方案仍在研究中，在選擇治療方案時受很多因素影響，例如患者的體能狀態、合并疾病、分子遺傳學改變等。根據現有的國外研究，大劑量阿糖胞苷聯合異基因造血干細胞移植能提高患者的療效，但嚴重的副反應限制了其推廣和應用[10]。有研究報道，中國治療復發/難治性 AML 患者的主要方式是氟達拉濱聯合中劑量的阿糖胞苷，其總反應率為 57.9%～91.3%，但是在體能狀態較差的老年患者中，其早期死亡率有明顯的升高[11]。最開始應用的誘導方案能提高骨髓的完全緩解率，但 30%～40% 的患者卻出現了原發耐藥性[12]，并且在年齡>60 歲患者的治療過程中常出現骨髓復發，這些不利情況均阻礙了治療的進行，使患者死于 AML 的各種并發癥[13]。
近年來隨著表觀遺傳學研究的深入以及白血病相關基因檢測的開展，研究者發現 DNA 甲基化參與了 AML 的發生發展，而去甲基化可以使基因重新活化[14]。地西他濱恰好作為甲基化轉移酶抑制劑的代表，活化沉默的抑癌基因，形成去甲基化亞鏈達到治療腫瘤的目的[15]。章紅濤等[16]的研究中納入 8 例復發/難治性 AML 患者，其中 4 例為復雜核型，7 例合并甲基化基因突變；使用地西他濱序貫聯合半量 CAG 方案化療后，有 3 例完全緩解，2 例部分緩解，總反應率達到 62.5%。朱成英等[17]的研究中納入 10 例復發/難治性 AML 患者，聯合改良 CAG 方案化療后，有 7 例完全緩解，1 例部分緩解，總反應率為 80%，且均未出現新發肺部感染等嚴重并發癥。高然等[18]的研究中納入 7 例老年復發/難治性 AML 患者，采用地西他濱聯合改良 CAG 方案化療，3 例獲得完全緩解，2 例獲得部分緩解，總反應率為 71.4%。在耿素紅等[19]的研究中，研究者對 36 例復發/難治性 AML 患者采用地西他濱聯合改良 CAG 方案，有 15 例獲得完全緩解，總反應率為 61.1%。在本研究中，D-CAG 方案完全緩解率為 71.4%，總反應率為 79.6%，與以上報道中類似方案的緩解率相似，但目前納入患者數量不多，如有條件應進一步擴大樣本量進行研究。現階段在我國對于地西他濱聯合 CAG 方案治療復發、難治性的報道中，患者的完全緩解率較高，藥物毒性處于可接受的范圍，并且具有一定的臨床效果和誘導持續緩解率[20]，值得進一步進行臨床研究。
地西他濱在異基因造血干細胞移植后復發的患者中也有較好療效，說明去甲基化藥物可能為干細胞移植術后的 AML 患者治療提供治療的選擇。 Daver 等[21]已經證實地西他濱和吉妥單抗等藥物在與傳統療法相比時，能提高未經治療的年齡>60 歲患者的應答率。Khan 等[22]證實了地西他濱（劑量為 20 mg/m2，1 次/d）治療復發/難治性 AML 患者的總體應答率為 30%，但 70% 的患者出現了繼發性 AML 或治療相關性 AML。本文中所有患者使用地西他濱方案化療后均出現了Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制，未引起治療相關死亡。在骨髓抑制期間，觀察到 D-CAG 方案化療后患者血小板到達低谷期時間較長，骨髓抑制進程較平緩，患者耐受較好，化療的出血風險較小，使用的紅細胞懸液數量及 G-CSF 總量也較另外兩個方案少，提示該方案骨髓抑制程度較另外兩個方案輕，患者造血功能恢復好；而在患者血象恢復期間，D-CAG 方案中使用的 G-CSF 可能在一定程度上減緩了白細胞的下降速度，并縮短了粒細胞缺乏時間，有利于降低感染率，從而縮短住院時間、減少住院費用，具有一定的經濟學效益，適合在大部分醫療機構進行嘗試和推廣。地西他濱化療方案治療后最主要的不良反應為骨髓抑制所致的感染，主要以新發肺部感染為主，而 D-CAG 方案治療后新發肺部感染發生率較另外兩種方案低，在化療后骨髓抑制過程中安全性較高，但是仍舊建議在化療后骨髓抑制期間給予抗真菌及抗細菌藥物預防治療。在汪梅花等[23]的前瞻性研究中，研究者采用 CAG 方案和 D-CAG 方案治療復發/難治性 AML 患者，發現 D-CAG 方案組患者平均生存時間為 16.4 個月，較 CAG 方案組患者生存時間長，合計不良反應發生率低。本研究中使用 D-CAG 方案化療組患者中位生存時間較另外兩組長，與 DAC 方案組比較差異具有統計學意義，提示 D-CAG 方案能使復發/難治性 AML 患者獲益。
本文的臨床結果提示包括地西他濱的化療方案能使不適合強化誘導化療方案和異基因造血干細胞移植的復發/難治性 AML 患者獲益。但本研究存在一定的局限性，因部分納入的患者確診時間較早，尚未進行全面的甲基化基因檢測，故在一般情況較差、已進行多次多種方案誘導化療仍未緩解或緩解后復發、可能無法耐受高強度化療的患者中嘗試使用地西他濱單藥或地西他濱聯合 DA 方案化療，這一部分患者的完全緩解率及總反應率并不高，可能跟患者已經產生耐藥性有關。楊柳等[24]的研究發現，AML 合并 TET2 突變患者對柔紅霉素具有耐藥性，這類患者使用 DA 方案的緩解率可能并不高。而在單用地西他濱化療組，患者的外周血原始細胞比例高于其他兩組，可能與患者合并某些基因突變有關。在姜艷紅等[25]的研究中，在初發 AML 患者中，外周血原始細胞比例高于骨髓原始細胞的患者合并 FLT3-ITD 突變的數量較多，且化療后獲得第一次完全緩解的比例較外周血原始細胞比例低的分組低。在蘇龍等[26]的研究中，在 NPM1 突變患者中和 FLT3-ITD 突變患者中，其外周血白細胞計數及原始細胞計數較上述基因突變陰性者高，提示這兩種基因可能促進白血病細胞增殖，并具有協同效應。在本研究的 DAC 單藥方案中，有 1 例患者合并 FLT3-ITD 突變、2 例患者合并 NPM1 突變，其余兩組共有 7 例患者合并 FLT3-ITD 突變、5 例患者合并 NPM1 突變。我們在近兩年的臨床工作中普遍開展了甲基化基因的檢測，包括 TET2、DNMT3A、CEBPa、ASXL1、DNMT3A、IDH1/2、TP53、SRSF2、SF3B1、PHF6 等基因，但因截止隨訪終點時檢測到的陽性突變基因數量較少，此次未納入對緩解率的分析，為本研究的缺陷所在。染色體異常、基因突變對血象及骨髓的影響在國外已有報道，如有條件可擴大樣本量，進行前瞻性、多中心的隨機對照試驗，以進一步觀察去甲基藥物的臨床療效，為以后的臨床工作提供指導。
綜上所述，地西他濱聯合 CAG 方案治療復發/難治性 AML 患者取得了較好的完全緩解率及總反應率，大部分患者能夠耐受；目前血液學不良反應主要為Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制及感染，治療過程中需加強聯合抗感染及血制品治療；患者未出現治療相關死亡，生存時間較長，可聯合基因檢測進行去甲基化藥物的治療。
氟達拉濱聯合大劑量的阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）對低危、復發/難治性急性髓細胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者有一定療效[1]。然而，接受標準誘導化學治療（化療）或強化化療的晚期患者，完全緩解率較低，常出現治療相關死亡。化療常常帶來許多副作用，例如骨髓抑制、感染、出血、消化道反應等，并且多比較嚴重[2]。地西他濱是一種特異性 DNA 甲基化轉移酶抑制劑，在骨髓增生異常綜合征的治療中取得了比較好的療效。近幾年的研究表明在 AML 患者中也有基因甲基化改變，并參與了疾病的發生發展；在這類患者中嘗試使用低劑量的地西他濱，取得了理想的療效和耐受性[3]，非血液學毒性也比較小，有 15.7% 的患者可以獲得完全緩解，中位總體生存時間為 177 d[4]。近年來地西他濱被歐洲藥品管理局正式批準用于年齡>65 歲的不適宜強烈化療的初發或繼發 AML[5]。地西他濱是否能提高復發/難治性 AML 患者的緩解率及安全性是目前研究的熱點之一，但目前報道較少，多數是小樣本的回顧性研究，因此，我們分析了包含地西他濱的 3 種不同化療方案治療復發/難治性 AML 患者的臨床資料，以觀察其臨床指標及經濟性指標。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2014 年 5 月—2017 年 12 月在四川大學華西醫院收治的使用包含地西他濱化療方案的復發、難治性 AML 患者的臨床資料，患者平均化療療程為 3 個療程，納入使用數量較多的 3 種方案［單用地西他濱（DAC 方案），地西他濱聯合阿糖胞苷+蒽環類抗生素方案及類似方案（D-DA 方案），地西他濱聯合阿柔比星、阿糖胞苷、G-CSF（D-CAG 方案）］，其余使用數量較少的方案未納入；未納入急性早幼粒細胞白血病患者。3 組患者在使用包含地西他濱藥物化療前的方案包括標準誘導化療方案、小劑量阿糖胞苷、氟達拉濱方案、米托蒽醌聯合阿糖胞苷等方案。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過，審批號：2018 年（審）109 號；所有研究對象均知情同意。
納入標準：① 復發 AML 患者：完全緩解后外周血重新出現白血病細胞或骨髓原始細胞>5%（除外鞏固化療后的骨髓重建過程等）；髓外出現白血病細胞浸潤。② 難治性 AML 患者：標準方案誘導化療 2 個療程未獲完全緩解；第 1 次完全緩解后 6 個月內復發及原方案再誘導未緩解者；2 次或 2 次以上復發患者；髓外白血病細胞持續存在。排除標準：急性早幼粒細胞白血病患者；初發 AML 患者；標準方案誘導化療 1 個療程未獲完全緩解使用地西他濱方案者；第 1 次完全緩解后 6 個月后復發及原方案再誘導緩解者。
共納入 101 例患者，其診斷及分型標準均參照 2016 年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）造血和淋巴組織腫瘤分類標準[6]，細胞遺傳學分層參照 2018 年美國國立綜合癌癥網絡指南[7]，在治療前完成了血常規、骨髓形態學等檢查；DAC 方案中，1 例合并 FLT3-ITD 突變、2 例合并 NPM1 突變，其余 2 組共有 7 例合并 FLT3-ITD 突變、5 例合并 NPM1 突變。3 組間臨床資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）；患者一般情況見表 1。
表1
患者臨床資料
1.2 化療方案
① DAC 方案組 15 例：地西他濱 20 mg/m2，靜脈輸入，連用 5 d。② D-DA 方案組 37 例：地西他濱 20 mg/m2，靜脈輸入，連用 5 d；柔紅霉素 45～60 mg/m2，靜脈輸入，連用 3 d，或去甲氧柔紅霉素 8 mg/m2，靜脈輸入，連用 3 d；阿糖胞苷 150～200 mg/m2，靜脈輸入，連用 7 d。③ D-CAG 方案組 49 例：地西他濱 20 mg/m2，靜脈輸入，連用 5 d；阿柔比星 10 mg/m2，靜脈輸入，連用 3～6 d；阿糖胞苷 10 mg/m2，每隔 12 小時 1 次，皮下注射，連用 3～9 d；G-CSF 150～300 μg/m2，皮下注射，連用 1～9 d。
1.3 支持治療
血小板計數低于 20×109/L，給予輸入機采血小板；血紅蛋白低于 60 g/L，給予輸注去紅細胞；白細胞計數低于 1.0×109/L 或中性粒細胞絕對值低于 1.0×109/L，予以 G-CSF 皮下注射治療。化療期間出現的發熱，若伴有粒細胞缺乏，按照《中國粒細胞缺乏伴發熱診治指南》[8]處理，經驗性使用廣譜抗生素并積極查找病原菌，根據血培養、痰培養、1,3-β-D 葡聚糖檢測試驗（G 試驗）、半乳甘露聚糖抗原檢測試驗（GM 試驗）及胸部 CT 等檢查結果調整抗生素使用；若抗生素治療 3 d 后體溫仍未控制，應結合真菌感染的證據加用抗真菌藥物治療。
1.4 療效評價與不良反應
參照 WHO 造血和淋巴組織腫瘤分類標準（2016）[6]進行療效評價，分為完全緩解、部分緩解；完全緩解率/部分緩解率分別為完全緩解/部分緩解患者例數占所有患者例數的百分比。總反應率定義為完全緩解率及部分緩解率之和。根據 WHO 急性及亞急性化療藥物不良反應分級標準判定不良反應[9]，分為 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級不良反應。
1.5 觀察指標
觀察各組間地西他濱方案化療后的緩解率，比較骨髓抑制程度及骨髓抑制期間血制品支持力度（輸注紅細胞懸液及血小板數量、G-CSF 使用量）。血象到達低谷期時間定義為從化療開始至發生Ⅱ度骨髓抑制時間；血象恢復時間定義為：血紅蛋白升至>65 g/L，血小板計數升至>60×109/L，白細胞計數升至>3.5×109/L 或中性粒細胞絕對值>1.5×109/L。根據 WHO 急性及亞急性化療藥物不良反應分級標準[9]比較各組間主要不良反應發生率。
1.6 統計學方法
應用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態分布計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，符合正態分布的 3 組間比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用 LSD 法，非正態分布的 3 組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗方法，組內兩兩比較采用 Nemenyi 法。計數資料采用例數和百分比表示，3 組間比較采用列聯表 χ2 檢驗，組內兩兩比較采用 Bonferroni 方法。采用 Kaplan-Meier 方法繪制生存曲線，采用對數秩檢驗方法比較組間患者生存差異。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 不同化療方案緩解率比較
3 組間完全緩解率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；3 組間總反應率比較，差異有統計學意義（P=0.012），進一步進行組內兩兩比較，D-CAG 方案組的總反應率高于 DAC 方案組及 D-DA 方案組（P<0.017），而 DAC 方案組與 D-DA 方案組總反應率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
三組化療方案緩解情況比較［例（%）］
2.2 血制品使用量與骨髓抑制情況比較
在血制品使用量方面，3 組間輸注紅細胞懸液量及使用 G-CSF 數量方面差異存在統計學意義（P=0.026、0.002），使用血小板數量差異無統計學意義（P=0.227）。進一步進行兩兩組內比較，D-CAG 方案組較 D-DA 方案組輸注紅細胞懸液量及使用 G-CSF 數量少（P= 0.023、0.001）；D-CAG 方案組使用 G-CSF 總量較 DAC 方案組少（P=0.021），D-CAG 方案組與 DAC 方案組輸注紅細胞懸液量差異無統計學意義（P=0.057）。DAC 方案組與 D-DA 方案組分別進行輸注紅細胞懸液量及使用 G-CSF 數量比較，差異均無統計學意義（P=0.788、0.595）。見表 3。
表3
三組化療方案輸注紅細胞懸液、血小板及 G-CSF 用量比較（）
在骨髓抑制時間方面，3 組間血紅蛋白恢復時間（P=0.054）、血紅蛋白低谷期持續時間（P=0.217）、白細胞到達低谷期時間（P=0.159）、白細胞恢復時間（P=0.371）、白細胞低谷期持續時間（P=0.334）、血小板恢復時間（P=0.508）、血小板低谷期持續時間（P=0.447）差異均無統計學意義，僅血紅蛋白到達低谷期時間、血小板到達低谷期時間組間差異有統計學意義（P<0.05）。進一步進行組內兩兩比較，D-CAG 方案組血紅蛋白、血小板到達低谷期時間較 D-DA 方案組晚（P=0.007、0.002），血小板到達低谷期時間較 DAC 方案組晚（P=0.003）。見表 4。
表4
三組化療方案骨髓抑制及恢復時間比較（d，）
2.3 不良反應比較
所有患者在化療后均發生Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制，常見不良反應為新發肺部感染、惡心嘔吐以及肝功能損害，部分新發肺部感染患者合并發熱，無患者出現化療后的腎功能損害。3 組患者不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
三組化療方案不良反應比較［例（%）］
2.4 生存期比較
截止到 2017 年 12 月 1 日，D-CAG 方案組存活 27 例，進行異基因造血干細胞移植 5 例，死亡 22 例；D-DA 方案組存活 21 例，死亡 16 例；DAC 方案組存活 6 例，死亡 9 例。D-CAG 方案組、D-DA 方案組及 DAC 方案組的中位生存時間分別為 11.6、9.2 和 8.8 個月，D-CAG 方案組患者生存時間較長，見圖 1。
圖1
D-CAG 方案分別與 D-DA 方案、DAC 方案患者的生存曲線比較
a. D-CAG 方案與 D-DA 方案比較，
3 討論
目前，復發/難治性 AML 患者的治療方案仍在研究中，在選擇治療方案時受很多因素影響，例如患者的體能狀態、合并疾病、分子遺傳學改變等。根據現有的國外研究，大劑量阿糖胞苷聯合異基因造血干細胞移植能提高患者的療效，但嚴重的副反應限制了其推廣和應用[10]。有研究報道，中國治療復發/難治性 AML 患者的主要方式是氟達拉濱聯合中劑量的阿糖胞苷，其總反應率為 57.9%～91.3%，但是在體能狀態較差的老年患者中，其早期死亡率有明顯的升高[11]。最開始應用的誘導方案能提高骨髓的完全緩解率，但 30%～40% 的患者卻出現了原發耐藥性[12]，并且在年齡>60 歲患者的治療過程中常出現骨髓復發，這些不利情況均阻礙了治療的進行，使患者死于 AML 的各種并發癥[13]。
近年來隨著表觀遺傳學研究的深入以及白血病相關基因檢測的開展，研究者發現 DNA 甲基化參與了 AML 的發生發展，而去甲基化可以使基因重新活化[14]。地西他濱恰好作為甲基化轉移酶抑制劑的代表，活化沉默的抑癌基因，形成去甲基化亞鏈達到治療腫瘤的目的[15]。章紅濤等[16]的研究中納入 8 例復發/難治性 AML 患者，其中 4 例為復雜核型，7 例合并甲基化基因突變；使用地西他濱序貫聯合半量 CAG 方案化療后，有 3 例完全緩解，2 例部分緩解，總反應率達到 62.5%。朱成英等[17]的研究中納入 10 例復發/難治性 AML 患者，聯合改良 CAG 方案化療后，有 7 例完全緩解，1 例部分緩解，總反應率為 80%，且均未出現新發肺部感染等嚴重并發癥。高然等[18]的研究中納入 7 例老年復發/難治性 AML 患者，采用地西他濱聯合改良 CAG 方案化療，3 例獲得完全緩解，2 例獲得部分緩解，總反應率為 71.4%。在耿素紅等[19]的研究中，研究者對 36 例復發/難治性 AML 患者采用地西他濱聯合改良 CAG 方案，有 15 例獲得完全緩解，總反應率為 61.1%。在本研究中，D-CAG 方案完全緩解率為 71.4%，總反應率為 79.6%，與以上報道中類似方案的緩解率相似，但目前納入患者數量不多，如有條件應進一步擴大樣本量進行研究。現階段在我國對于地西他濱聯合 CAG 方案治療復發、難治性的報道中，患者的完全緩解率較高，藥物毒性處于可接受的范圍，并且具有一定的臨床效果和誘導持續緩解率[20]，值得進一步進行臨床研究。
地西他濱在異基因造血干細胞移植后復發的患者中也有較好療效，說明去甲基化藥物可能為干細胞移植術后的 AML 患者治療提供治療的選擇。 Daver 等[21]已經證實地西他濱和吉妥單抗等藥物在與傳統療法相比時，能提高未經治療的年齡>60 歲患者的應答率。Khan 等[22]證實了地西他濱（劑量為 20 mg/m2，1 次/d）治療復發/難治性 AML 患者的總體應答率為 30%，但 70% 的患者出現了繼發性 AML 或治療相關性 AML。本文中所有患者使用地西他濱方案化療后均出現了Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制，未引起治療相關死亡。在骨髓抑制期間，觀察到 D-CAG 方案化療后患者血小板到達低谷期時間較長，骨髓抑制進程較平緩，患者耐受較好，化療的出血風險較小，使用的紅細胞懸液數量及 G-CSF 總量也較另外兩個方案少，提示該方案骨髓抑制程度較另外兩個方案輕，患者造血功能恢復好；而在患者血象恢復期間，D-CAG 方案中使用的 G-CSF 可能在一定程度上減緩了白細胞的下降速度，并縮短了粒細胞缺乏時間，有利于降低感染率，從而縮短住院時間、減少住院費用，具有一定的經濟學效益，適合在大部分醫療機構進行嘗試和推廣。地西他濱化療方案治療后最主要的不良反應為骨髓抑制所致的感染，主要以新發肺部感染為主，而 D-CAG 方案治療后新發肺部感染發生率較另外兩種方案低，在化療后骨髓抑制過程中安全性較高，但是仍舊建議在化療后骨髓抑制期間給予抗真菌及抗細菌藥物預防治療。在汪梅花等[23]的前瞻性研究中，研究者采用 CAG 方案和 D-CAG 方案治療復發/難治性 AML 患者，發現 D-CAG 方案組患者平均生存時間為 16.4 個月，較 CAG 方案組患者生存時間長，合計不良反應發生率低。本研究中使用 D-CAG 方案化療組患者中位生存時間較另外兩組長，與 DAC 方案組比較差異具有統計學意義，提示 D-CAG 方案能使復發/難治性 AML 患者獲益。
本文的臨床結果提示包括地西他濱的化療方案能使不適合強化誘導化療方案和異基因造血干細胞移植的復發/難治性 AML 患者獲益。但本研究存在一定的局限性，因部分納入的患者確診時間較早，尚未進行全面的甲基化基因檢測，故在一般情況較差、已進行多次多種方案誘導化療仍未緩解或緩解后復發、可能無法耐受高強度化療的患者中嘗試使用地西他濱單藥或地西他濱聯合 DA 方案化療，這一部分患者的完全緩解率及總反應率并不高，可能跟患者已經產生耐藥性有關。楊柳等[24]的研究發現，AML 合并 TET2 突變患者對柔紅霉素具有耐藥性，這類患者使用 DA 方案的緩解率可能并不高。而在單用地西他濱化療組，患者的外周血原始細胞比例高于其他兩組，可能與患者合并某些基因突變有關。在姜艷紅等[25]的研究中，在初發 AML 患者中，外周血原始細胞比例高于骨髓原始細胞的患者合并 FLT3-ITD 突變的數量較多，且化療后獲得第一次完全緩解的比例較外周血原始細胞比例低的分組低。在蘇龍等[26]的研究中，在 NPM1 突變患者中和 FLT3-ITD 突變患者中，其外周血白細胞計數及原始細胞計數較上述基因突變陰性者高，提示這兩種基因可能促進白血病細胞增殖，并具有協同效應。在本研究的 DAC 單藥方案中，有 1 例患者合并 FLT3-ITD 突變、2 例患者合并 NPM1 突變，其余兩組共有 7 例患者合并 FLT3-ITD 突變、5 例患者合并 NPM1 突變。我們在近兩年的臨床工作中普遍開展了甲基化基因的檢測，包括 TET2、DNMT3A、CEBPa、ASXL1、DNMT3A、IDH1/2、TP53、SRSF2、SF3B1、PHF6 等基因，但因截止隨訪終點時檢測到的陽性突變基因數量較少，此次未納入對緩解率的分析，為本研究的缺陷所在。染色體異常、基因突變對血象及骨髓的影響在國外已有報道，如有條件可擴大樣本量，進行前瞻性、多中心的隨機對照試驗，以進一步觀察去甲基藥物的臨床療效，為以后的臨床工作提供指導。
綜上所述，地西他濱聯合 CAG 方案治療復發/難治性 AML 患者取得了較好的完全緩解率及總反應率，大部分患者能夠耐受；目前血液學不良反應主要為Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制及感染，治療過程中需加強聯合抗感染及血制品治療；患者未出現治療相關死亡，生存時間較長，可聯合基因檢測進行去甲基化藥物的治療。
