引用本文： 段閃閃, 寧寧, 周婷, 李佩芳, 王科, 李玲利, 侯曉玲. 加速康復外科模式下術前排尿訓練聯合限制性輸液對人工全膝關節置換術患者術后排尿的影響. 華西醫學, 2018, 33(12): 1491-1494. doi: 10.7507/1002-0179.201809135 復制
目前，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]模式在人工全髖/膝關節置換術（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）中的廣泛應用，術前禁食禁飲時間的縮短、手術方案的優化、術中控制性降壓、術后早期恢復進食等措施，使得 THA/TKA 患者圍手術期的液體損失量與液體需求量較既往有了明顯減少，術中也已經常規不安置保留尿管。然而多項臨床研究證實，受術后體位、麻醉用藥、術口疼痛、環境改變、情緒緊張等諸多影響因素，術中未導尿的患者其術后發生排尿困難甚至尿潴留的風險仍較高[2-3]。綜合近幾年的國內外文獻，髖/膝關節置換術后尿潴留發生率在 6.4%～18.3% 不等[4-7]，尿潴留可以導致膀胱過度膨脹與永久性的逼尿肌損傷，而采用留置尿管預防尿潴留，不僅會給患者帶來痛苦與不便，還會大大增加尿路感染的概率，進而延長住院天數，增加醫療費用[8-9]，影響患者快速康復。
有研究證明，ERAS 模式下，THA/TKA 患者圍手術期限制性輸液是安全有效的，通過該措施可降低術后利尿劑及尿管使用率，縮短術后住院時間，降低術后炎性反應，對圍手術期失血量及尿量無顯著影響，也不增加術后低血壓、惡心嘔吐、電解質紊亂等不良事件發生率[10-11]。同時，多位學者證實，術前指導患者進行排尿訓練，可以有效預防術后尿潴留[9, 12-13]。因此，本研究是在 ERAS 模式下，將術前排尿訓練與限制性輸液兩種方法相結合，探究其對 TKA 患者術后排尿的影響，旨在為臨床工作提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2018 年 3 月—5 月，在我院行初次單側 TKA 的患者 150 例。納入標準：① 行初次單側 TKA 的患者；② 年齡 18～80 歲。排除標準：① 存在心腦疾患或肝、腎功能不全；② 存在凝血功能障礙；③ 存在電解質紊亂和血容量異常的患者。按照隨機數字表法將患者隨機分為試驗組與對照組，每組各 75 例。試驗組男 26 例，女 49 例；年齡 30～80 歲，平均（60.57±12.12）歲；體質量指數（body mass index，BMI）（23.94±3.67）kg/m2。對照組男 32 例，女 43 例；年齡 29～80 歲，平均（60.91±12.87）歲；BMI（24.62±3.18）kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入患者在術前均知情同意并簽署知情同意書，手術均由同一組醫生完成。本研究經四川大學華西醫院倫理委員會審批通過［2017 年審（128）號］。
1.2 方法
對照組：在術前施行常規護理干預，做好健康教育和術前準備等，不進行排尿訓練。送患者至手術室前，囑患者入廁排空大小便。手術當日輸液方案：提前建立靜脈通道，術前輸入平衡液 500 mL；術中根據生命體征、手術時間及出血情況維持輸液，術后不限制輸液總量，術后除給予抗菌藥物溶媒及氨甲環酸外，輸入晶體液 500～1 000 mL。
試驗組：在常規護理的基礎上增加術前排尿訓練。具體方法：患者有尿意時取仰臥屈膝抬臀體位放置便器（拉上床簾，保護患者隱私），床頭和床尾角度可根據需要調整，直至患者感到排尿自然、順利、舒適為止。在術前 2 d 開始床上平臥排尿訓練，每日至少 1 次，模擬術后病房環境，以保證訓練的有效性。送患者至手術室前，囑患者床上排空大小便。手術當日輸液方案：接患者入手術室時輸入平衡液，并且控制滴速，使其維持在 20～30 滴/min，保持輸液管道通暢；術中輸入晶體液 300～500 mL；術后采用限制輸液方案，術后給予抗菌藥物溶媒及氨甲環酸 200～400 mL，維持手術當日總輸液量在 1 500 mL 左右[14-16]。
兩組患者術中不留置導尿管，術畢麻醉清醒返回病房后，囑盡早排尿。如排尿困難，可給予誘導排尿，方法有：足底反射按摩療法（在足底由上向下的用力按摩，按摩穴位為腎俞-輸尿管俞-膀胱俞位，15 min/次），力度由輕到重；熱滾動按摩療法，即用熱毛巾或熱水袋敷在膀胱區并輕輕轉動 5～10 min/次。此外還可以讓患者聽流水聲，溫水沖洗外陰，協助患者下床采取蹲位或直立等方法誘導排尿[17]。若患者發生尿潴留，經誘導排尿無效后，遵醫囑導尿。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者術前、術中、術后輸液量及手術當日總輸液量，比較兩組患者術后排尿方式、首次排尿時間以及住院天數。
術后排尿方式包含排尿順利、誘導后排尿順利及導尿。排尿順利：有尿意時能自行排尿，排尿時間≤5 min。誘導后排尿順利：即排尿困難，指患者有尿意時自行排尿困難，經誘導方法后能排尿，可伴有疼痛、勞累、心悸等不適，排尿時間≤30 min。尿潴留：是膀胱內充滿尿液但不能自行排出的癥狀，如術后 8 h 內患者不能排尿而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 mL 即診斷為術后尿潴留[18]，尿液潴留在膀胱內，有尿意但經多種方法誘導（誘導時間>30 min），尿液仍不能排出，膀胱處于充盈狀態，則需導尿。首次排尿時間為術后患者回病房后至首次排尿的時間，單位為 h。
1.4 統計學方法
將 SPSS 22.0 作為本次研究中的數據統計學分析軟件。計量資料使用均數±標準差表示，組間比較使用 t 檢驗；計數資料使用構成比表示，組間性別比較使用 χ2檢驗，組間排尿方式比較使用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 輸液量
試驗組手術當日總輸液量為（1 581.40±277.54）mL，對照組手術當日總輸液量為（2 395.00±257.40）mL，兩組差異有統計學意義（t=–18.614，P＜0.001）。兩組患者輸液量見表1。
表1
兩組患者輸液量記錄（n=75，mL）
2.2 排尿方式
試驗組排尿順利 73 例（97.33%），誘導后順利 2 例（2.67%），導尿 0 例（0.00%）；對照組排尿順利 66 例（88.00%），誘導后順利 3 例（4.00%），導尿 6 例（8.00%）。兩組患者術后首次排尿方式差異有統計學意義（Z=–2.234，P=0.026）。
2.3 首次排尿時間及住院天數
試驗組和對照組術后首次排尿時間分別為術后回病房后（1.85±0.91）、（2.93±1.48）h，差異有統計學意義（t=4.027，P＜0.001）；兩組住院天數分別為（5.86±2.48）、（6.28±1.60）d，差異無統計學意義（t=0.960，P=0.340）。
3 討論
3.1 限制性輸液
限制性輸液是指在確保機體有效循環血量和血流動力學基本穩定的基礎上，保證心臟和其他重要組織器官有效灌注與氧合的前提下，通過控制液體輸注速度和輸液量，充分發揮機體的代償機制和液體復蘇作用，從而達到理想的復蘇效果。相比于傳統的自由性輸液，限制性輸液的優勢主要在于能夠有效改善組織供氧，促進切口愈合，同時減輕心臟及腎臟的負擔，利于胃腸功能的恢復，緩解肢體水腫，減少并發癥[14]。
目前 ERAS 的觀點認為，限制性輸液可促進患者術后胃腸功能恢復，加快患者康復，縮短住院時間，是 THA/TKA 患者圍手術期輸液的最佳策略[10]。2016 年《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[15]中指出“限制性輸液（<1 500 mL）可以避免大量液體進入組織間隙，降低心肺并發癥，建議盡量控制輸液”。本研究中，試驗組患者采用限制性輸液方案，手術當日總輸液量維持在 1 500 mL 左右，與指南要求相符，對照組患者采用自由性輸液方案，手術當日總輸液量維持在 2 400 mL 左右。
3.2 術前行排尿訓練聯合限制性輸液可明顯降低術后排尿困難和尿潴留的發生
本研究中，試驗組患者排尿順利者占比明顯高于對照組，排尿困難和尿潴留發生率均低于對照組。這表明術前排尿訓練及限制性輸液方案干預可促使患者術后順利排尿，降低術后尿潴留的發生。究其原因可能在于：① 術前 2 d 開始排尿訓練并模擬術后病房環境，有利于患者改善缺乏隱私、陌生排便陪伴者、不習慣便器等因素導致的不良心理狀態，提前適應術后排泄環境，建立新的排尿方式。而且排尿訓練具有操作簡單的優勢，不需要其他特殊設備，醫護人員主要需要對患者進行健康教育，引導患者自主進行訓練，不會耗費醫護人員和患者過多的精力和時間[19]。② 限制性輸液方案的應用有利于減少機體液體潴留情況，這與雷一霆等[11]的研究結果相吻合，限制性輸液可降低患者術后尿管使用率。
3.3 術前行排尿訓練聯合限制性輸液可有效縮短術后首次排尿時間
本研究結果顯示，試驗組患者術后首次排尿時間短于對照組。這表明，術前排尿訓練聯合限制性輸液有助于 TKA 患者術后早期順利排尿，從而可在一定程度上減輕患者及家屬的緊張、焦慮情緒，減輕患者痛苦，促進其早期功能鍛煉。但本研究中兩組患者住院天數無明顯差異，分析原因可能有：① 本研究所采取的干預措施并非直接影響 TKA 患者的術后康復效果，其對住院天數的直接影響可能并不明顯；② 住院天數受多種因素影響，包括術前全身情況、術中情況、術后情況等，本研究僅進行了單因素分析，可能存在一些混雜因素的干擾；③ 本研究樣本量較小。關于此結論尚需收集更多資料進一步分析總結。
綜上所述，為使 TKA 患者得到最佳的術后效果，加速患者康復，護理人員應重視預防性護理，及時采取有效預防護理措施，減少術后尿潴留的發生。在 ERAS 模式下，即在縮短術前禁食禁飲時間、鼓勵患者術后早期進食等一系列圍手術期處理措施的前提下，TKA 患者術前進行排尿訓練并聯合限制性輸液（手術當日總輸液量控制在 1 500 mL 左右），有助于患者術后順利排尿，可有效降低術后排尿困難和尿潴留的發生率，減輕患者痛苦，加快患者康復。在臨床護理工作中，我們需認真且耐心地對患者進行術前排尿宣教，使其認識到該訓練方法的重要性與必要性，促進患者快速康復。
目前，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]模式在人工全髖/膝關節置換術（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）中的廣泛應用，術前禁食禁飲時間的縮短、手術方案的優化、術中控制性降壓、術后早期恢復進食等措施，使得 THA/TKA 患者圍手術期的液體損失量與液體需求量較既往有了明顯減少，術中也已經常規不安置保留尿管。然而多項臨床研究證實，受術后體位、麻醉用藥、術口疼痛、環境改變、情緒緊張等諸多影響因素，術中未導尿的患者其術后發生排尿困難甚至尿潴留的風險仍較高[2-3]。綜合近幾年的國內外文獻，髖/膝關節置換術后尿潴留發生率在 6.4%～18.3% 不等[4-7]，尿潴留可以導致膀胱過度膨脹與永久性的逼尿肌損傷，而采用留置尿管預防尿潴留，不僅會給患者帶來痛苦與不便，還會大大增加尿路感染的概率，進而延長住院天數，增加醫療費用[8-9]，影響患者快速康復。
有研究證明，ERAS 模式下，THA/TKA 患者圍手術期限制性輸液是安全有效的，通過該措施可降低術后利尿劑及尿管使用率，縮短術后住院時間，降低術后炎性反應，對圍手術期失血量及尿量無顯著影響，也不增加術后低血壓、惡心嘔吐、電解質紊亂等不良事件發生率[10-11]。同時，多位學者證實，術前指導患者進行排尿訓練，可以有效預防術后尿潴留[9, 12-13]。因此，本研究是在 ERAS 模式下，將術前排尿訓練與限制性輸液兩種方法相結合，探究其對 TKA 患者術后排尿的影響，旨在為臨床工作提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2018 年 3 月—5 月，在我院行初次單側 TKA 的患者 150 例。納入標準：① 行初次單側 TKA 的患者；② 年齡 18～80 歲。排除標準：① 存在心腦疾患或肝、腎功能不全；② 存在凝血功能障礙；③ 存在電解質紊亂和血容量異常的患者。按照隨機數字表法將患者隨機分為試驗組與對照組，每組各 75 例。試驗組男 26 例，女 49 例；年齡 30～80 歲，平均（60.57±12.12）歲；體質量指數（body mass index，BMI）（23.94±3.67）kg/m2。對照組男 32 例，女 43 例；年齡 29～80 歲，平均（60.91±12.87）歲；BMI（24.62±3.18）kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入患者在術前均知情同意并簽署知情同意書，手術均由同一組醫生完成。本研究經四川大學華西醫院倫理委員會審批通過［2017 年審（128）號］。
1.2 方法
對照組：在術前施行常規護理干預，做好健康教育和術前準備等，不進行排尿訓練。送患者至手術室前，囑患者入廁排空大小便。手術當日輸液方案：提前建立靜脈通道，術前輸入平衡液 500 mL；術中根據生命體征、手術時間及出血情況維持輸液，術后不限制輸液總量，術后除給予抗菌藥物溶媒及氨甲環酸外，輸入晶體液 500～1 000 mL。
試驗組：在常規護理的基礎上增加術前排尿訓練。具體方法：患者有尿意時取仰臥屈膝抬臀體位放置便器（拉上床簾，保護患者隱私），床頭和床尾角度可根據需要調整，直至患者感到排尿自然、順利、舒適為止。在術前 2 d 開始床上平臥排尿訓練，每日至少 1 次，模擬術后病房環境，以保證訓練的有效性。送患者至手術室前，囑患者床上排空大小便。手術當日輸液方案：接患者入手術室時輸入平衡液，并且控制滴速，使其維持在 20～30 滴/min，保持輸液管道通暢；術中輸入晶體液 300～500 mL；術后采用限制輸液方案，術后給予抗菌藥物溶媒及氨甲環酸 200～400 mL，維持手術當日總輸液量在 1 500 mL 左右[14-16]。
兩組患者術中不留置導尿管，術畢麻醉清醒返回病房后，囑盡早排尿。如排尿困難，可給予誘導排尿，方法有：足底反射按摩療法（在足底由上向下的用力按摩，按摩穴位為腎俞-輸尿管俞-膀胱俞位，15 min/次），力度由輕到重；熱滾動按摩療法，即用熱毛巾或熱水袋敷在膀胱區并輕輕轉動 5～10 min/次。此外還可以讓患者聽流水聲，溫水沖洗外陰，協助患者下床采取蹲位或直立等方法誘導排尿[17]。若患者發生尿潴留，經誘導排尿無效后，遵醫囑導尿。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者術前、術中、術后輸液量及手術當日總輸液量，比較兩組患者術后排尿方式、首次排尿時間以及住院天數。
術后排尿方式包含排尿順利、誘導后排尿順利及導尿。排尿順利：有尿意時能自行排尿，排尿時間≤5 min。誘導后排尿順利：即排尿困難，指患者有尿意時自行排尿困難，經誘導方法后能排尿，可伴有疼痛、勞累、心悸等不適，排尿時間≤30 min。尿潴留：是膀胱內充滿尿液但不能自行排出的癥狀，如術后 8 h 內患者不能排尿而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 mL 即診斷為術后尿潴留[18]，尿液潴留在膀胱內，有尿意但經多種方法誘導（誘導時間>30 min），尿液仍不能排出，膀胱處于充盈狀態，則需導尿。首次排尿時間為術后患者回病房后至首次排尿的時間，單位為 h。
1.4 統計學方法
將 SPSS 22.0 作為本次研究中的數據統計學分析軟件。計量資料使用均數±標準差表示，組間比較使用 t 檢驗；計數資料使用構成比表示，組間性別比較使用 χ2檢驗，組間排尿方式比較使用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 輸液量
試驗組手術當日總輸液量為（1 581.40±277.54）mL，對照組手術當日總輸液量為（2 395.00±257.40）mL，兩組差異有統計學意義（t=–18.614，P＜0.001）。兩組患者輸液量見表1。
表1
兩組患者輸液量記錄（n=75，mL）
2.2 排尿方式
試驗組排尿順利 73 例（97.33%），誘導后順利 2 例（2.67%），導尿 0 例（0.00%）；對照組排尿順利 66 例（88.00%），誘導后順利 3 例（4.00%），導尿 6 例（8.00%）。兩組患者術后首次排尿方式差異有統計學意義（Z=–2.234，P=0.026）。
2.3 首次排尿時間及住院天數
試驗組和對照組術后首次排尿時間分別為術后回病房后（1.85±0.91）、（2.93±1.48）h，差異有統計學意義（t=4.027，P＜0.001）；兩組住院天數分別為（5.86±2.48）、（6.28±1.60）d，差異無統計學意義（t=0.960，P=0.340）。
3 討論
3.1 限制性輸液
限制性輸液是指在確保機體有效循環血量和血流動力學基本穩定的基礎上，保證心臟和其他重要組織器官有效灌注與氧合的前提下，通過控制液體輸注速度和輸液量，充分發揮機體的代償機制和液體復蘇作用，從而達到理想的復蘇效果。相比于傳統的自由性輸液，限制性輸液的優勢主要在于能夠有效改善組織供氧，促進切口愈合，同時減輕心臟及腎臟的負擔，利于胃腸功能的恢復，緩解肢體水腫，減少并發癥[14]。
目前 ERAS 的觀點認為，限制性輸液可促進患者術后胃腸功能恢復，加快患者康復，縮短住院時間，是 THA/TKA 患者圍手術期輸液的最佳策略[10]。2016 年《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[15]中指出“限制性輸液（<1 500 mL）可以避免大量液體進入組織間隙，降低心肺并發癥，建議盡量控制輸液”。本研究中，試驗組患者采用限制性輸液方案，手術當日總輸液量維持在 1 500 mL 左右，與指南要求相符，對照組患者采用自由性輸液方案，手術當日總輸液量維持在 2 400 mL 左右。
3.2 術前行排尿訓練聯合限制性輸液可明顯降低術后排尿困難和尿潴留的發生
本研究中，試驗組患者排尿順利者占比明顯高于對照組，排尿困難和尿潴留發生率均低于對照組。這表明術前排尿訓練及限制性輸液方案干預可促使患者術后順利排尿，降低術后尿潴留的發生。究其原因可能在于：① 術前 2 d 開始排尿訓練并模擬術后病房環境，有利于患者改善缺乏隱私、陌生排便陪伴者、不習慣便器等因素導致的不良心理狀態，提前適應術后排泄環境，建立新的排尿方式。而且排尿訓練具有操作簡單的優勢，不需要其他特殊設備，醫護人員主要需要對患者進行健康教育，引導患者自主進行訓練，不會耗費醫護人員和患者過多的精力和時間[19]。② 限制性輸液方案的應用有利于減少機體液體潴留情況，這與雷一霆等[11]的研究結果相吻合，限制性輸液可降低患者術后尿管使用率。
3.3 術前行排尿訓練聯合限制性輸液可有效縮短術后首次排尿時間
本研究結果顯示，試驗組患者術后首次排尿時間短于對照組。這表明，術前排尿訓練聯合限制性輸液有助于 TKA 患者術后早期順利排尿，從而可在一定程度上減輕患者及家屬的緊張、焦慮情緒，減輕患者痛苦，促進其早期功能鍛煉。但本研究中兩組患者住院天數無明顯差異，分析原因可能有：① 本研究所采取的干預措施并非直接影響 TKA 患者的術后康復效果，其對住院天數的直接影響可能并不明顯；② 住院天數受多種因素影響，包括術前全身情況、術中情況、術后情況等，本研究僅進行了單因素分析，可能存在一些混雜因素的干擾；③ 本研究樣本量較小。關于此結論尚需收集更多資料進一步分析總結。
綜上所述，為使 TKA 患者得到最佳的術后效果，加速患者康復，護理人員應重視預防性護理，及時采取有效預防護理措施，減少術后尿潴留的發生。在 ERAS 模式下，即在縮短術前禁食禁飲時間、鼓勵患者術后早期進食等一系列圍手術期處理措施的前提下，TKA 患者術前進行排尿訓練并聯合限制性輸液（手術當日總輸液量控制在 1 500 mL 左右），有助于患者術后順利排尿，可有效降低術后排尿困難和尿潴留的發生率，減輕患者痛苦，加快患者康復。在臨床護理工作中，我們需認真且耐心地對患者進行術前排尿宣教，使其認識到該訓練方法的重要性與必要性，促進患者快速康復。
