引用本文： 黃愷, 羅文靜, 張輝, 陳帥, 雷海, 莊萬強, 魏慶華, 唐毅, 項舟. 巨大岡下肌鈣化性肌腱炎一例. 華西醫學, 2018, 33(12): 1573-1576. doi: 10.7507/1002-0179.201809057 復制
病例介紹 患者，女，63 歲，已婚。因“右肩疼痛伴活動受限 7 個月，加重 2 個月”于 2018 年 7 月 2 日入住簡陽市人民醫院。患者于 7 個月前無誘因出現右肩關節疼痛伴活動受限，伴明顯夜間疼痛，影響患者睡眠，活動受限以外展、后伸受限明顯，需長期服用非甾體類止痛藥物后疼痛方有所緩解，其余未行特殊處理；2 個月前患者自感右肩疼痛及活動受限癥狀進一步加重，經口服非甾體類止痛藥及曲馬多等止痛藥癥狀仍無明顯緩解，并伴有夜間痛，嚴重影響患者睡眠。視覺模擬疼痛評分 8 分。
既往史：有“高血壓”病史 20+年，長期口服馬來酸依托普利控制血壓（量不詳），血壓控制不詳；有“糖尿病”病史 15+年，長期口服阿卡波糖 1 片（3 次/d）、格列美脲 2 片（1 次/d）控制血糖，血糖未監測；有“冠心病”病史 5 年，未服藥。2 年前患者有左腕摔傷史，具體不詳；對磺胺類藥物過敏。
體格檢查（查體）：體溫 36.5℃，脈搏 82 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 144/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。專科查體：右肩無明顯紅腫，三角肌輕度萎縮，右肩關節周圍輕壓痛，以肩峰下壓痛明顯；右肩關節主動活動及被動活動明顯受限，外展、前屈、后伸及旋轉活動均明顯受限，外展約 90°，前屈 100°，后伸約 5°（圖 1）；右肩 Job 征陽性，熊抱試驗陽性，抬離試驗陽性，內旋抗阻試驗陽性，外旋抗阻試驗陽性。右上肢末端血供、感覺、運動較好。
圖1
術前右肩關節功能位彩色像
a. 肩關節后伸受限；b. 前屈曲受限；c. 外展受限
輔助檢查：肝腎功能、電解質、凝血常規無明顯異常。血常規：白細胞計數 5.99×109/L，紅細胞計數 3.70×1012/L，血紅蛋白 119 g/L，血小板計數 149×109/L，血細胞比容 35.7%，中性粒細胞百分數 57.6%，中性粒細胞絕對值 3.45×109/L。C 反應蛋白 5 mg/L。紅細胞沉降率 13 mm/h。心臟超聲：左心房增大。右上肢血管超聲：右側尺動脈內膜增厚不光滑伴散在鈣點及鈣斑形成，部分段管腔狹窄、閉塞伴側支血管形成。右肩關節“Y”位 X 線片及肩關節正位 X 線片提示：肩峰下方可見高密度云霧狀鈣化影（圖 2a、2b）；右肩關節 CT 提示：肩峰下與肱骨大結節間見團塊狀高密度影（圖 2c、2d）；右肩關節 MRI 提示：肩峰下低信號影，肩袖無明顯撕裂（圖 2e、2f）。
圖2
術前右肩關節影像學圖片
a、b. 分別為“Y 位”和正位 X 線片，均提示肩峰下與肱骨大結節間云霧狀鈣化影（白箭）；c、d. 術前肩關節 CT 像，示肩峰下與肱骨大結節間高密度鈣化影（白箭）；e、f. 術前肩關節 MRI 像，e 示肩峰下低信號影（白箭），f 示肩袖連續性存在、無明顯撕裂（白箭）
入院診斷：肩袖鈣化性肌腱炎，高血壓病，2 型糖尿病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
入院后完善相關術前準備，行關節鏡下肩關節腔清理、鈣化灶清除、肩袖修復術。手術方法：全身麻醉后，取左側漂浮體位，特制牽引架行右上肢牽引；建立后側關節鏡入路進入盂肱關節探查肱盂關節有無損傷；建立前方關節鏡入路進入肩峰下滑囊，探查肩袖表面，刨削器清理增生滑膜，于岡上肌腱與岡下肌腱之間及岡下肌腱表面見灰白樣隆起改變，肩袖表面退變，而未見典型“草莓斑”征象，用硬膜針刺破肩袖表面可見牙膏樣白色物溢出（取部分病變組織行病理檢查），呈現典型“暴風雪”征象（圖 3）；徹底清除增生滑膜及鈣化灶后，肩袖全層缺損面積約 2 cm（長）×1 cm（寬），采用鉚釘修復肩袖缺損處。術后病變組織送病理檢查，確診為肩袖鈣化。
圖3
術中關節鏡下圖像
a. 術中可見典型“暴風雪”征象；b. 清除增生滑膜及鈣化灶后，可見肩袖缺損（黑箭）；c. 采用鉚釘修復肩袖
術后右肩予以外展支架固定右肩外展約 60°，4 周內避免右肩主動活動；術后患者右肩疼痛即刻消失，當晚即因疼痛緩解而安靜入睡，視覺模擬疼痛評分 2 分；右肩關節被動活動無明顯受限，肩袖修復術后避免早期主動活動；術后復查 X 線片提示高密度鈣化灶完全消失（圖 4）。術后 4 周去除外展支架行肩關節被動活動，6 周后開始肩關節主動活動；術后 9 周隨訪患者無明顯肩關節疼痛不適，肩關節功能活動良好（圖 5）。
圖4
術后右肩關節 X 線片
a、b. 分別為正位、側位 X 線片，均提示鈣化灶消失
圖5
術后 9 周右肩關節功能位彩色像
a. 肩關節后伸良好；b. 前屈曲良好；c. 外展良好
討論 肩袖鈣化性肌腱炎是一種引起肩關節疼痛、活動受限的常見病，其疼痛性質常呈持續性，夜間痛明顯，嚴重時影響患者睡眠，常需使用止痛藥方能緩解。其發病率為 20% 左右，其在肩關節疼痛占比約 7%[1]。其發病機制尚不明確，常發生于從事輕微勞動的人群，女性發病多于男性，男女發病比 2∶3，其中家庭主婦約占 45%，好發于 50～60 歲[2-3]。肩袖鈣化性肌腱炎約 90% 發生在岡上肌，極少發生在肩袖其他部位。本例患者鈣化灶位于岡上肌與岡下肌之間以及岡下肌表面，且鈣化灶巨大，實屬罕見。
肩袖鈣化性肌腱炎根據其病理特點可分為 4 期，即鈣化前期、鈣化物形成期、鈣化物重吸收期及鈣化后期[4]。其中鈣化前期及鈣化物屬于鈣化灶形成階段，其病程可從 1 年至 6 年不等，此期常無任何臨床癥狀；鈣化物重吸收期及鈣化后期屬于鈣化灶吸收階段，此階段其病程從 3 周至 6 個月不等，此階段其鈣化灶周圍炎細胞浸潤，成纖維細胞形成，局部形成炎癥反應，組織水腫，腱內壓升高，從而產生肩關節劇烈疼痛[2]。
對于肩袖鈣化性肌腱炎的治療，需針對不同分期階段制定出個性化治療方案。由于其自限性的特點，隨著鈣化灶的吸收，肩關節疼痛等癥狀逐漸好轉，有研究發現，88%～99% 的患者可通過保守治療而自行好轉[5]。其治療方法中，保守治療包括止痛對癥治療、理療、體外沖擊波治療及細針穿刺抽吸等微創技術，手術治療包括開放性手術清除鈣化灶及關節鏡下手術清除鈣化灶。因鈣化灶形成后會隨病程進展而自行吸收，故肩袖鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，如患者能承受疼痛而渡過急性炎癥期，其疼痛會逐漸減輕[4]。但由于患者常不能忍受急性期導致的肩關節疼痛及活動受限，常常需借助于手術達到緩解疼痛的目的。本例患者右肩關節疼痛病程達 7 個月，經非手術治療疼痛無明顯好轉，且疼痛呈加重趨勢，嚴重影響患者日常活動及睡眠，疼痛程度重，故入院選擇行關節鏡手術治療；術中肩袖未見明顯的“草莓征”，而在岡下肌表面見灰白色隆起，硬膜針刺破腱表面可見牙膏樣物溢出，確認鈣化灶；因術前影像資料顯示鈣化灶巨大，故需硬膜針擴大范圍穿刺確認鈣化灶位置并清除鈣化灶，但鈣化灶延伸至岡下肌偏下及偏后方，常規置鏡難以到達岡下肌正表面，此時我們采用的方法是于岡上肌與岡下肌之間的肩袖表面刺破，順肩袖腱纖維方向縱形開一小口，探針進入刮除鈣化灶，避免刨刀直接進入肩袖內以免過度損傷肩袖，邊清除邊沖洗從而盡可能清除埋藏于岡下肌鈣化灶。雖然有研究顯示，關節鏡下行鈣化灶清除后，肩袖全層撕裂發生率極低，約為 3.9%[6]，肩袖修復不是必須進行的。但本例患者病史較長，長達 7 個月，長期慢性疼痛，鈣質反復沉積、吸收而導致肩袖退行性改變，加之鈣化灶巨大，清除鈣化灶后肩袖全層缺損，故采用鉚釘修復肩袖。El Shewy [7]也認為，如肩袖伴有明顯退行性改變，鈣化灶清除后需常規修復肩袖。袁毅等[8]認為，對于巨大肩袖鈣化灶或清除鈣化灶后肩袖破損大于 1.0～1.5 cm 者，均需修復肩袖。
對于鈣化性肌腱炎鈣化灶是否需徹底清除，目前仍存在爭議。有學者認為，鈣質沉積是炎性介質反應產生的，鈣質殘留將繼續介導炎性反應，將影響患者術后效果[9]。也有學者認為，肩袖鈣化性肌腱炎產生疼痛的原因系鈣質水腫引起腱內壓升高，清除鈣化灶后腱內壓下降，疼痛緩解，且殘留少量鈣化灶可通過自行吸收，避免一味追求徹底清除鈣化灶而擴大清創損傷肩袖[10]；El Shewy [7]也認為完全將病灶清除干凈是沒有必要的，因其對最終臨床效果沒有意義，并進一步加重了肩袖損傷。我國學者黃炎等[11]通過徹底清除鈣化灶后行肩袖修復與允許部分鈣化灶殘留作對比，隨訪發現兩者在肩關節疼痛緩解、肩關節功能上無明顯差異。本例患者屬于巨大肩袖鈣化，肩袖伴有退行性改變，且鈣化灶位于偏下、偏后的岡下肌內，若要徹底清除鈣化灶，勢必擴大清創范圍，從而導致肩袖進一步損傷；本文作者在手術操作中，未刻意要求完全徹底清除鈣化灶，術后患者疼痛亦明顯緩解；所以本文作者認為，徹底清除鈣化灶是沒有必要的。
在臨床中，肩袖鈣化性肌腱炎是臨床上引起肩關節疼痛及活動受限的一種常見病，但對于巨大肩袖鈣化、鈣化灶位于岡下肌者臨床上則較罕見；臨床診斷過程中需與肩關節游離體、肩關節骨性 Bankart 損傷相鑒別。對于巨大岡下肌鈣化性肌腱炎的治療，如患者不能忍受疼痛或經保守治療無效者，可選擇手術治療。開放手術雖有利于完全清除病灶，但開放手術也進一步損傷肩袖，并需要額外進一步修復肩袖，加上完全清除病灶的非必要性，肩關節鏡的出現，已逐漸取代開放手術病灶清除。李振偉等[12]通過對比研究發現，肩關節鏡下行病灶清除治療鈣化性肌腱炎可以明顯減輕肩關節疼痛、改善肩關節功能，且具有創傷小、安全、感染發生率低、并發癥少、術后功能恢復快等優點，已逐步取代開放手術作為治療肩袖鈣化性肌腱炎首選的手術方式。
病例介紹 患者，女，63 歲，已婚。因“右肩疼痛伴活動受限 7 個月，加重 2 個月”于 2018 年 7 月 2 日入住簡陽市人民醫院。患者于 7 個月前無誘因出現右肩關節疼痛伴活動受限，伴明顯夜間疼痛，影響患者睡眠，活動受限以外展、后伸受限明顯，需長期服用非甾體類止痛藥物后疼痛方有所緩解，其余未行特殊處理；2 個月前患者自感右肩疼痛及活動受限癥狀進一步加重，經口服非甾體類止痛藥及曲馬多等止痛藥癥狀仍無明顯緩解，并伴有夜間痛，嚴重影響患者睡眠。視覺模擬疼痛評分 8 分。
既往史：有“高血壓”病史 20+年，長期口服馬來酸依托普利控制血壓（量不詳），血壓控制不詳；有“糖尿病”病史 15+年，長期口服阿卡波糖 1 片（3 次/d）、格列美脲 2 片（1 次/d）控制血糖，血糖未監測；有“冠心病”病史 5 年，未服藥。2 年前患者有左腕摔傷史，具體不詳；對磺胺類藥物過敏。
體格檢查（查體）：體溫 36.5℃，脈搏 82 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 144/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。專科查體：右肩無明顯紅腫，三角肌輕度萎縮，右肩關節周圍輕壓痛，以肩峰下壓痛明顯；右肩關節主動活動及被動活動明顯受限，外展、前屈、后伸及旋轉活動均明顯受限，外展約 90°，前屈 100°，后伸約 5°（圖 1）；右肩 Job 征陽性，熊抱試驗陽性，抬離試驗陽性，內旋抗阻試驗陽性，外旋抗阻試驗陽性。右上肢末端血供、感覺、運動較好。
圖1
術前右肩關節功能位彩色像
a. 肩關節后伸受限；b. 前屈曲受限；c. 外展受限
輔助檢查：肝腎功能、電解質、凝血常規無明顯異常。血常規：白細胞計數 5.99×109/L，紅細胞計數 3.70×1012/L，血紅蛋白 119 g/L，血小板計數 149×109/L，血細胞比容 35.7%，中性粒細胞百分數 57.6%，中性粒細胞絕對值 3.45×109/L。C 反應蛋白 5 mg/L。紅細胞沉降率 13 mm/h。心臟超聲：左心房增大。右上肢血管超聲：右側尺動脈內膜增厚不光滑伴散在鈣點及鈣斑形成，部分段管腔狹窄、閉塞伴側支血管形成。右肩關節“Y”位 X 線片及肩關節正位 X 線片提示：肩峰下方可見高密度云霧狀鈣化影（圖 2a、2b）；右肩關節 CT 提示：肩峰下與肱骨大結節間見團塊狀高密度影（圖 2c、2d）；右肩關節 MRI 提示：肩峰下低信號影，肩袖無明顯撕裂（圖 2e、2f）。
圖2
術前右肩關節影像學圖片
a、b. 分別為“Y 位”和正位 X 線片，均提示肩峰下與肱骨大結節間云霧狀鈣化影（白箭）；c、d. 術前肩關節 CT 像，示肩峰下與肱骨大結節間高密度鈣化影（白箭）；e、f. 術前肩關節 MRI 像，e 示肩峰下低信號影（白箭），f 示肩袖連續性存在、無明顯撕裂（白箭）
入院診斷：肩袖鈣化性肌腱炎，高血壓病，2 型糖尿病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
入院后完善相關術前準備，行關節鏡下肩關節腔清理、鈣化灶清除、肩袖修復術。手術方法：全身麻醉后，取左側漂浮體位，特制牽引架行右上肢牽引；建立后側關節鏡入路進入盂肱關節探查肱盂關節有無損傷；建立前方關節鏡入路進入肩峰下滑囊，探查肩袖表面，刨削器清理增生滑膜，于岡上肌腱與岡下肌腱之間及岡下肌腱表面見灰白樣隆起改變，肩袖表面退變，而未見典型“草莓斑”征象，用硬膜針刺破肩袖表面可見牙膏樣白色物溢出（取部分病變組織行病理檢查），呈現典型“暴風雪”征象（圖 3）；徹底清除增生滑膜及鈣化灶后，肩袖全層缺損面積約 2 cm（長）×1 cm（寬），采用鉚釘修復肩袖缺損處。術后病變組織送病理檢查，確診為肩袖鈣化。
圖3
術中關節鏡下圖像
a. 術中可見典型“暴風雪”征象；b. 清除增生滑膜及鈣化灶后，可見肩袖缺損（黑箭）；c. 采用鉚釘修復肩袖
術后右肩予以外展支架固定右肩外展約 60°，4 周內避免右肩主動活動；術后患者右肩疼痛即刻消失，當晚即因疼痛緩解而安靜入睡，視覺模擬疼痛評分 2 分；右肩關節被動活動無明顯受限，肩袖修復術后避免早期主動活動；術后復查 X 線片提示高密度鈣化灶完全消失（圖 4）。術后 4 周去除外展支架行肩關節被動活動，6 周后開始肩關節主動活動；術后 9 周隨訪患者無明顯肩關節疼痛不適，肩關節功能活動良好（圖 5）。
圖4
術后右肩關節 X 線片
a、b. 分別為正位、側位 X 線片，均提示鈣化灶消失
圖5
術后 9 周右肩關節功能位彩色像
a. 肩關節后伸良好；b. 前屈曲良好；c. 外展良好
討論 肩袖鈣化性肌腱炎是一種引起肩關節疼痛、活動受限的常見病，其疼痛性質常呈持續性，夜間痛明顯，嚴重時影響患者睡眠，常需使用止痛藥方能緩解。其發病率為 20% 左右，其在肩關節疼痛占比約 7%[1]。其發病機制尚不明確，常發生于從事輕微勞動的人群，女性發病多于男性，男女發病比 2∶3，其中家庭主婦約占 45%，好發于 50～60 歲[2-3]。肩袖鈣化性肌腱炎約 90% 發生在岡上肌，極少發生在肩袖其他部位。本例患者鈣化灶位于岡上肌與岡下肌之間以及岡下肌表面，且鈣化灶巨大，實屬罕見。
肩袖鈣化性肌腱炎根據其病理特點可分為 4 期，即鈣化前期、鈣化物形成期、鈣化物重吸收期及鈣化后期[4]。其中鈣化前期及鈣化物屬于鈣化灶形成階段，其病程可從 1 年至 6 年不等，此期常無任何臨床癥狀；鈣化物重吸收期及鈣化后期屬于鈣化灶吸收階段，此階段其病程從 3 周至 6 個月不等，此階段其鈣化灶周圍炎細胞浸潤，成纖維細胞形成，局部形成炎癥反應，組織水腫，腱內壓升高，從而產生肩關節劇烈疼痛[2]。
對于肩袖鈣化性肌腱炎的治療，需針對不同分期階段制定出個性化治療方案。由于其自限性的特點，隨著鈣化灶的吸收，肩關節疼痛等癥狀逐漸好轉，有研究發現，88%～99% 的患者可通過保守治療而自行好轉[5]。其治療方法中，保守治療包括止痛對癥治療、理療、體外沖擊波治療及細針穿刺抽吸等微創技術，手術治療包括開放性手術清除鈣化灶及關節鏡下手術清除鈣化灶。因鈣化灶形成后會隨病程進展而自行吸收，故肩袖鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，如患者能承受疼痛而渡過急性炎癥期，其疼痛會逐漸減輕[4]。但由于患者常不能忍受急性期導致的肩關節疼痛及活動受限，常常需借助于手術達到緩解疼痛的目的。本例患者右肩關節疼痛病程達 7 個月，經非手術治療疼痛無明顯好轉，且疼痛呈加重趨勢，嚴重影響患者日常活動及睡眠，疼痛程度重，故入院選擇行關節鏡手術治療；術中肩袖未見明顯的“草莓征”，而在岡下肌表面見灰白色隆起，硬膜針刺破腱表面可見牙膏樣物溢出，確認鈣化灶；因術前影像資料顯示鈣化灶巨大，故需硬膜針擴大范圍穿刺確認鈣化灶位置并清除鈣化灶，但鈣化灶延伸至岡下肌偏下及偏后方，常規置鏡難以到達岡下肌正表面，此時我們采用的方法是于岡上肌與岡下肌之間的肩袖表面刺破，順肩袖腱纖維方向縱形開一小口，探針進入刮除鈣化灶，避免刨刀直接進入肩袖內以免過度損傷肩袖，邊清除邊沖洗從而盡可能清除埋藏于岡下肌鈣化灶。雖然有研究顯示，關節鏡下行鈣化灶清除后，肩袖全層撕裂發生率極低，約為 3.9%[6]，肩袖修復不是必須進行的。但本例患者病史較長，長達 7 個月，長期慢性疼痛，鈣質反復沉積、吸收而導致肩袖退行性改變，加之鈣化灶巨大，清除鈣化灶后肩袖全層缺損，故采用鉚釘修復肩袖。El Shewy [7]也認為，如肩袖伴有明顯退行性改變，鈣化灶清除后需常規修復肩袖。袁毅等[8]認為，對于巨大肩袖鈣化灶或清除鈣化灶后肩袖破損大于 1.0～1.5 cm 者，均需修復肩袖。
對于鈣化性肌腱炎鈣化灶是否需徹底清除，目前仍存在爭議。有學者認為，鈣質沉積是炎性介質反應產生的，鈣質殘留將繼續介導炎性反應，將影響患者術后效果[9]。也有學者認為，肩袖鈣化性肌腱炎產生疼痛的原因系鈣質水腫引起腱內壓升高，清除鈣化灶后腱內壓下降，疼痛緩解，且殘留少量鈣化灶可通過自行吸收，避免一味追求徹底清除鈣化灶而擴大清創損傷肩袖[10]；El Shewy [7]也認為完全將病灶清除干凈是沒有必要的，因其對最終臨床效果沒有意義，并進一步加重了肩袖損傷。我國學者黃炎等[11]通過徹底清除鈣化灶后行肩袖修復與允許部分鈣化灶殘留作對比，隨訪發現兩者在肩關節疼痛緩解、肩關節功能上無明顯差異。本例患者屬于巨大肩袖鈣化，肩袖伴有退行性改變，且鈣化灶位于偏下、偏后的岡下肌內，若要徹底清除鈣化灶，勢必擴大清創范圍，從而導致肩袖進一步損傷；本文作者在手術操作中，未刻意要求完全徹底清除鈣化灶，術后患者疼痛亦明顯緩解；所以本文作者認為，徹底清除鈣化灶是沒有必要的。
在臨床中，肩袖鈣化性肌腱炎是臨床上引起肩關節疼痛及活動受限的一種常見病，但對于巨大肩袖鈣化、鈣化灶位于岡下肌者臨床上則較罕見；臨床診斷過程中需與肩關節游離體、肩關節骨性 Bankart 損傷相鑒別。對于巨大岡下肌鈣化性肌腱炎的治療，如患者不能忍受疼痛或經保守治療無效者，可選擇手術治療。開放手術雖有利于完全清除病灶，但開放手術也進一步損傷肩袖，并需要額外進一步修復肩袖，加上完全清除病灶的非必要性，肩關節鏡的出現，已逐漸取代開放手術病灶清除。李振偉等[12]通過對比研究發現，肩關節鏡下行病灶清除治療鈣化性肌腱炎可以明顯減輕肩關節疼痛、改善肩關節功能，且具有創傷小、安全、感染發生率低、并發癥少、術后功能恢復快等優點，已逐步取代開放手術作為治療肩袖鈣化性肌腱炎首選的手術方式。
