患者優先級評價在國外研究和應用歷時較長，目前已屬于成熟理論并在實踐中廣泛應用。該文以“priority”“patients”“waiting list”“criteria”為主題詞檢索 Wiley Inter Science、Web of Science、Scopus Pub Med、The Cochrane Library、Science Direct、Springer、Jstor 數據庫（檢索時間截止至 2017 年 12 月），搜集對患者入院優先級評價的相關指標。此外檢索了相關引文及灰色文獻，并咨詢國內相關領域專家，以獲取較為全面的研究文獻。在此基礎上，該文闡述了患者入院優先級評價的概念，并從臨床指標、預期成效、社會因素 3 個維度對指標含義及應用國家進行了詳細描述，認為國外對患者入院優先級評價的研究及實施已相對較多。而在國內相關研究較少且不具有統一性，尚無成體系的患者相關優先級評價，需要在一定程度上借鑒國外成熟理論研究來建立起適合我國國情的入院優先級評價體系。
引用本文： 申文武, 廖成成, 劉紅, 羅利, 李佳玲. 患者入院優先級評價的研究綜述. 華西醫學, 2018, 33(12): 1568-1572. doi: 10.7507/1002-0179.201805189 復制
雙向轉診問題在我國十三五規劃中得到了高度重視，亦說明在醫療實踐中雙向轉診尚有不足之處，如存在緊缺的優質醫療資源無法滿足眾多患者入院需求的矛盾[1]。因此將優質醫療資源與需求度更大、更緊急的患者匹配，有助于促進患者的自然分級入院，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
國外對患者手術入院等候序列的優先級評價研究相對較多，并在加拿大、西班牙、新西蘭和英國等地已逐步實現患者優先級評價[2-4]。然而，目前我國少有學者對此問題進行研究。本文以“priority”“patients”“waiting list”“criteria”為主題詞檢索 Wiley Inter Science、Web of Science、Scopus Pub Med、The Cochrane Library、Science Direct、Springer、Jstor 數據庫（檢索時間截止至 2017 年 12 月），搜集對患者優先級評價的相關指標；此外檢索了相關引文及灰色文獻，并咨詢國內相關領域專家，以獲取較為全面的研究文獻；在此基礎上，后文分析了各指標的含義、適用性（特定疾病或具有通用性）、所屬維度及提出國家；從患者入院優先級評價的概念、具體評價指標含義、優先級評價應用國家等方面進行文獻綜述，為后續研究提供參考。
1 國外相關研究概述
1.1 患者優先級評價概念的提出
患者入院優先級評價是指在對醫療資源的需求大于供應時，對患者情況進行綜合評價以確定其入院的先后順序。
早在 1956 年，Rohmer[5]就已指出在緊缺醫療資源情況下應當對患者的優先級進行評價。1999 年，英國醫學會[6]指出在患者等候隊列管理中，等候時間不應當是關鍵因素。他們認為應當依據患者的疾病優先級及接受治療的急切程度給予患者不同的嚴重程度評分。患者優先級評價常見的評分方法有 2 種：一種是通過重要性對這些特征進行排序，并以最重要特征展開對患者的排序；另一種采用補償原則（compensatory principle）綜合考慮社會、臨床、預期等特征對患者進行評價，單一最重要的特征并不能保證患者的最高優先級。實踐中，應用較廣的患者入院優先級評分方法為補償原則；如新西蘭[7-10]、加拿大西部部分省[11-12]、英國部分地區[13-14]采用補償原則構建評分系統（“point systems”“scoring”“point systems”）以評價患者的手術優先順序，依據患者實際情況對照評價標準進行打分，合計各指標下的相對得分得到此患者的“總分”。
1.2 指標應用國家
早在 1998 年，新西蘭就已在全國推廣應用患者入院優先級評價管理，但因存在一定不透明性及地區差異性而擱淺。隨著項目的不斷完善，在 2004 年新西蘭將患者優先級評分系統廣泛應用于髖關節和膝關節置換、靜脈曲張手術、白內障手術、婦科、整形外科、耳鼻喉科和心臟瓣膜手術[2]。目前，患者入院優先級評價管理在新西蘭、希臘、加拿大、挪威、英國、芬蘭、瑞典、澳大利亞等國廣泛應用實施。
2 評價指標的概述
已有的優先級評價研究主要針對特定外科手術展開[6]，主要包括白內障手術[7, 15-23]、髖關節和膝關節置換術[4, 20, 24-25]、心臟手術[8, 26-27]、膽囊切除術[9, 28]、冠狀動脈搭橋術[10, 27, 29]、前列腺切除術[30]、通用外科[31-40]等，具體評價指標可分為臨床因素、預期成效、社會因素 3 個維度，見表 1。
表1
患者入院優先級評價指標概述
2.1 臨床指標
2.1.1 疾病的嚴重程度
疾病的嚴重程度在優先級評價中尤其重要，其可通過臨床診斷、附加檢測或應用現有（客觀）臨床嚴重程度量表獲得，其重要性占到所有指標的 20%～50%[9, 18, 25, 29, 37-38, 41]。嚴重程度具有通用性與專科性，部分學者認為其可運用于所有的疾病優先級評價；部分學者在特定疾病評價中運用該指標，比如 Fantini 等[18]以視能力表示白內障的嚴重程度，并依靠專家采用客觀技術衡量視敏度的等級。
2.1.2 疼痛程度或疾病其他主要特征
疼痛程度或疾病其他主要特征指缺失某器官的具體功能或經歷疼痛、惡心、氣短、抑郁、焦慮等方面的程度、范圍或強度，影響日常生活活動或與健康有關的生活質量的程度[24-25, 37, 41]。該指標被視為通用性指標，在白內障手術、心臟手術、膽囊切除術以及髖關節和膝關節置換術等專科疾病評價中被廣泛運用。Sampietro-Colom 等[25]認為在關節置換手術中，疼痛指標可以劃分為輕、中、重 3 個程度，并僅在患者疼痛程度為中、重度時考慮調整等候隊列的優先度。
2.1.3 疾病自然惡化風險
疾病自然惡化風險指的是當推遲手術時間時，出現死亡、并發癥、疾病惡化、手術有效性降低、疾病傳播的概率[15, 24, 37, 41]。惡化風險與患者不接受治療時自然修復程度緊密相關，部分疾病初期嚴重程度較低，但需要緊急治療，否則將會不可逆地增強嚴重程度或死亡風險，如塵肺病患者只能在患病初級進行洗肺，到后期時該疾病將失去康復可能性。
2.2 預期成效
2.2.1 術后改善的概率或可能性
術后改善的概率或可能性是指提高患者器官功能，改善疼痛、跛行或與疾病相關的其他特征和提升與健康相關的生活質量的概率[9, 24, 29, 37, 41]。Dennett 等[9]認為患者接受治療時當其術后修復的概率低于某閾值時，將降低患者的優先程度。
2.2.2 對患者生命質量年的影響
生命質量年可從生命長度及生命質量兩方面考慮，積極的生命質量年影響為：延長生命和改善生活質量，在患者手術中表現為預期的健康益處（例如預期壽命增加、疼痛緩解、焦慮減輕、功能能力改善）多于預期的負面后果（即死亡率、發病率、預期等候時的焦慮、等候過程中所經歷疾病的疼痛、工作時間耗損等）[2, 25, 29, 37-38, 41]。
2.3 社會因素
較多學者提出在考慮患者入院優先級時，不僅要考慮臨床因素還需要考慮相關社會因素。
2.3.1 年齡
年齡指標并不具有通用性，僅適用于臨床治療對患者的年齡有著嚴格要求的特殊疾病，比如冠狀動脈旁路移植手術[15, 24, 26, 37-38, 41]。Mariotto 等[26]通過調研發現在心臟病手術等待序列中，65 歲及以上的患者更愿意將手術的機會讓給年輕人。
2.3.2 患者排隊等候時間
在不同疾病的等待隊列中，患者等候時間的重要程度各不相同。當患者除時間外的其他因素綜合得分相同時，等待更久的患者優先治療[7, 15, 24, 37, 41-42]。實際中，部分患者等候入院時間較長時，表明其疾病嚴重程度相對較輕緩。比如在白內障手術等候中，因視力受損僅在較小程度上影響生活，患者手術等候時間相對較長，常常需要數月[7]。
2.3.3 對軀體功能的影響程度
對軀體功能的影響程度是與同年齡、同性別、沒有疾病的人能進行的活動兩相比較，因患病而無法完成正常生活的程度[9, 15-16, 19, 25, 28]。Lundstr?m 等[16]認為當白內障影響到患者的軀體功能以至于日常生活受到影響時，應當增加患者的優先級。
2.3.4 等待期間的資源消耗（照料、病假等）
等待手術期間的資源消耗（照料、病假等）是指患者在等待手術期間，需要他人的照料或者是其他的高額花費[25, 28-29, 41]。
2.3.5 撫養他人能力的喪失
扶養他人的能力是指部分患者具有養老撫幼的責任，當其撫養能力喪失時將影響患者及其家庭的生計問題，此指標主要出于人道考慮而提出[25, 28-29, 41]。
2.3.6 在工作、學習等方面受到的限制
在學習、工作方面受到限制是指疾病對患者的個人發展造成影響[7, 24-25, 28-30, 39, 41]。Oudhoff 等[39]將此劃為 3 個等級，由輕到重分別為不受影響、需請病假、完全無法工作。Halliwell[7]認為當患者在工作方面受到影響時，其疾病治療的緊急度將增強。
3 結語
深化醫藥衛生體制改革，建立科學有效的現代醫院管理制度，推進分級診療制度的落地生根，使不同層級的醫院承擔不同層次的治療任務，使不同層級的醫院資源與患者的需求層級相匹配，需要科學的入院管理，而患者優先級評價是關鍵之處。目前，患者入院優先級評價在國外已是相對成熟的管理制度及評價機制，而國內絕大部分醫院的患者入院管理仍不具有統一的、較為明確的管理機制。因此，在本研究基礎上應當基于現代醫院管理制度，建立一套適合我國國情的患者入院優先級評價體系，以此規范醫院入院管理、促進患者自然分級入院。
雙向轉診問題在我國十三五規劃中得到了高度重視，亦說明在醫療實踐中雙向轉診尚有不足之處，如存在緊缺的優質醫療資源無法滿足眾多患者入院需求的矛盾[1]。因此將優質醫療資源與需求度更大、更緊急的患者匹配，有助于促進患者的自然分級入院，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
國外對患者手術入院等候序列的優先級評價研究相對較多，并在加拿大、西班牙、新西蘭和英國等地已逐步實現患者優先級評價[2-4]。然而，目前我國少有學者對此問題進行研究。本文以“priority”“patients”“waiting list”“criteria”為主題詞檢索 Wiley Inter Science、Web of Science、Scopus Pub Med、The Cochrane Library、Science Direct、Springer、Jstor 數據庫（檢索時間截止至 2017 年 12 月），搜集對患者優先級評價的相關指標；此外檢索了相關引文及灰色文獻，并咨詢國內相關領域專家，以獲取較為全面的研究文獻；在此基礎上，后文分析了各指標的含義、適用性（特定疾病或具有通用性）、所屬維度及提出國家；從患者入院優先級評價的概念、具體評價指標含義、優先級評價應用國家等方面進行文獻綜述，為后續研究提供參考。
1 國外相關研究概述
1.1 患者優先級評價概念的提出
患者入院優先級評價是指在對醫療資源的需求大于供應時，對患者情況進行綜合評價以確定其入院的先后順序。
早在 1956 年，Rohmer[5]就已指出在緊缺醫療資源情況下應當對患者的優先級進行評價。1999 年，英國醫學會[6]指出在患者等候隊列管理中，等候時間不應當是關鍵因素。他們認為應當依據患者的疾病優先級及接受治療的急切程度給予患者不同的嚴重程度評分。患者優先級評價常見的評分方法有 2 種：一種是通過重要性對這些特征進行排序，并以最重要特征展開對患者的排序；另一種采用補償原則（compensatory principle）綜合考慮社會、臨床、預期等特征對患者進行評價，單一最重要的特征并不能保證患者的最高優先級。實踐中，應用較廣的患者入院優先級評分方法為補償原則；如新西蘭[7-10]、加拿大西部部分省[11-12]、英國部分地區[13-14]采用補償原則構建評分系統（“point systems”“scoring”“point systems”）以評價患者的手術優先順序，依據患者實際情況對照評價標準進行打分，合計各指標下的相對得分得到此患者的“總分”。
1.2 指標應用國家
早在 1998 年，新西蘭就已在全國推廣應用患者入院優先級評價管理，但因存在一定不透明性及地區差異性而擱淺。隨著項目的不斷完善，在 2004 年新西蘭將患者優先級評分系統廣泛應用于髖關節和膝關節置換、靜脈曲張手術、白內障手術、婦科、整形外科、耳鼻喉科和心臟瓣膜手術[2]。目前，患者入院優先級評價管理在新西蘭、希臘、加拿大、挪威、英國、芬蘭、瑞典、澳大利亞等國廣泛應用實施。
2 評價指標的概述
已有的優先級評價研究主要針對特定外科手術展開[6]，主要包括白內障手術[7, 15-23]、髖關節和膝關節置換術[4, 20, 24-25]、心臟手術[8, 26-27]、膽囊切除術[9, 28]、冠狀動脈搭橋術[10, 27, 29]、前列腺切除術[30]、通用外科[31-40]等，具體評價指標可分為臨床因素、預期成效、社會因素 3 個維度，見表 1。
表1
患者入院優先級評價指標概述
2.1 臨床指標
2.1.1 疾病的嚴重程度
疾病的嚴重程度在優先級評價中尤其重要，其可通過臨床診斷、附加檢測或應用現有（客觀）臨床嚴重程度量表獲得，其重要性占到所有指標的 20%～50%[9, 18, 25, 29, 37-38, 41]。嚴重程度具有通用性與專科性，部分學者認為其可運用于所有的疾病優先級評價；部分學者在特定疾病評價中運用該指標，比如 Fantini 等[18]以視能力表示白內障的嚴重程度，并依靠專家采用客觀技術衡量視敏度的等級。
2.1.2 疼痛程度或疾病其他主要特征
疼痛程度或疾病其他主要特征指缺失某器官的具體功能或經歷疼痛、惡心、氣短、抑郁、焦慮等方面的程度、范圍或強度，影響日常生活活動或與健康有關的生活質量的程度[24-25, 37, 41]。該指標被視為通用性指標，在白內障手術、心臟手術、膽囊切除術以及髖關節和膝關節置換術等專科疾病評價中被廣泛運用。Sampietro-Colom 等[25]認為在關節置換手術中，疼痛指標可以劃分為輕、中、重 3 個程度，并僅在患者疼痛程度為中、重度時考慮調整等候隊列的優先度。
2.1.3 疾病自然惡化風險
疾病自然惡化風險指的是當推遲手術時間時，出現死亡、并發癥、疾病惡化、手術有效性降低、疾病傳播的概率[15, 24, 37, 41]。惡化風險與患者不接受治療時自然修復程度緊密相關，部分疾病初期嚴重程度較低，但需要緊急治療，否則將會不可逆地增強嚴重程度或死亡風險，如塵肺病患者只能在患病初級進行洗肺，到后期時該疾病將失去康復可能性。
2.2 預期成效
2.2.1 術后改善的概率或可能性
術后改善的概率或可能性是指提高患者器官功能，改善疼痛、跛行或與疾病相關的其他特征和提升與健康相關的生活質量的概率[9, 24, 29, 37, 41]。Dennett 等[9]認為患者接受治療時當其術后修復的概率低于某閾值時，將降低患者的優先程度。
2.2.2 對患者生命質量年的影響
生命質量年可從生命長度及生命質量兩方面考慮，積極的生命質量年影響為：延長生命和改善生活質量，在患者手術中表現為預期的健康益處（例如預期壽命增加、疼痛緩解、焦慮減輕、功能能力改善）多于預期的負面后果（即死亡率、發病率、預期等候時的焦慮、等候過程中所經歷疾病的疼痛、工作時間耗損等）[2, 25, 29, 37-38, 41]。
2.3 社會因素
較多學者提出在考慮患者入院優先級時，不僅要考慮臨床因素還需要考慮相關社會因素。
2.3.1 年齡
年齡指標并不具有通用性，僅適用于臨床治療對患者的年齡有著嚴格要求的特殊疾病，比如冠狀動脈旁路移植手術[15, 24, 26, 37-38, 41]。Mariotto 等[26]通過調研發現在心臟病手術等待序列中，65 歲及以上的患者更愿意將手術的機會讓給年輕人。
2.3.2 患者排隊等候時間
在不同疾病的等待隊列中，患者等候時間的重要程度各不相同。當患者除時間外的其他因素綜合得分相同時，等待更久的患者優先治療[7, 15, 24, 37, 41-42]。實際中，部分患者等候入院時間較長時，表明其疾病嚴重程度相對較輕緩。比如在白內障手術等候中，因視力受損僅在較小程度上影響生活，患者手術等候時間相對較長，常常需要數月[7]。
2.3.3 對軀體功能的影響程度
對軀體功能的影響程度是與同年齡、同性別、沒有疾病的人能進行的活動兩相比較，因患病而無法完成正常生活的程度[9, 15-16, 19, 25, 28]。Lundstr?m 等[16]認為當白內障影響到患者的軀體功能以至于日常生活受到影響時，應當增加患者的優先級。
2.3.4 等待期間的資源消耗（照料、病假等）
等待手術期間的資源消耗（照料、病假等）是指患者在等待手術期間，需要他人的照料或者是其他的高額花費[25, 28-29, 41]。
2.3.5 撫養他人能力的喪失
扶養他人的能力是指部分患者具有養老撫幼的責任，當其撫養能力喪失時將影響患者及其家庭的生計問題，此指標主要出于人道考慮而提出[25, 28-29, 41]。
2.3.6 在工作、學習等方面受到的限制
在學習、工作方面受到限制是指疾病對患者的個人發展造成影響[7, 24-25, 28-30, 39, 41]。Oudhoff 等[39]將此劃為 3 個等級，由輕到重分別為不受影響、需請病假、完全無法工作。Halliwell[7]認為當患者在工作方面受到影響時，其疾病治療的緊急度將增強。
3 結語
深化醫藥衛生體制改革，建立科學有效的現代醫院管理制度，推進分級診療制度的落地生根，使不同層級的醫院承擔不同層次的治療任務，使不同層級的醫院資源與患者的需求層級相匹配，需要科學的入院管理，而患者優先級評價是關鍵之處。目前，患者入院優先級評價在國外已是相對成熟的管理制度及評價機制，而國內絕大部分醫院的患者入院管理仍不具有統一的、較為明確的管理機制。因此，在本研究基礎上應當基于現代醫院管理制度，建立一套適合我國國情的患者入院優先級評價體系，以此規范醫院入院管理、促進患者自然分級入院。
