病例介紹　患者，男，13 歲，身高 165 cm，體重 58 kg。因“左下肢先天性血管畸形伴潰瘍”于 2017 年 11 月 4 日入院，擬擇期全身麻醉下行“左下肢血管介入栓塞術”。術前病史、體格檢查（查體）、輔助檢查均無特殊。入室后常規核對患者信息并確認禁飲禁食時間已經超過 8 h，監測脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）、無創動脈血壓、心電圖，建立靜脈通道后開始麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖注射液 2 mg、枸櫞酸舒芬太尼 20 μg、注射用順苯磺酸阿曲庫銨 9 mg、丙泊酚注射液 90 mg 4 min 后，插入 49# SLIPA^TM（the Streamlined Liner of the Pharynx Airway）喉罩。置入喉罩后可見口腔內溢出約 20 mL 清亮液體，充分吸引后靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液 0.4 mg，使用麻醉機壓力控制模式通氣，參數設置為：吸入氣氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO₂）50%，呼吸頻率 12 次/min，氣道壓力 12 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），吸呼比 1∶2，潮氣量 400 mL。吸入 2% 七氟烷，輔以鹽酸右美托咪定注射液持續泵注維持麻醉。

手術開始前擺放左側軀體稍墊高體位后，氣道壓力突然增高至 25 cm H₂O、潮氣量僅 250 mL，立即調整喉罩位置但通氣效果無改善，并且氣道壓力繼續增高至 30 cm H₂O、潮氣量降至 150 mL，SpO₂ 從 100% 進行性降至 75%。立即拔出喉罩，改氣管插管。插管過程見罩體空腔及患者口腔內又溢出清亮液體約 25 mL。充分吸引后予 6 L/min 純氧面罩手控通氣，阻力較大。呼吸機使用壓力模式控制通氣，限壓 35 cm H₂O，頻率 12 次/min，潮氣量仍只有 200 mL。SpO₂ 逐漸回升至 83%，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO₂）60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。查體：患者右側胸壁塌陷，機械通氣動度明顯減弱，肋間隙變窄；叩診右肺呈濁音；聽診左肺呼吸音稍減弱，右肺呈管樣呼吸音及干鳴。X 線胸部透視顯示右側全肺變小，透光度下降，氣管和心臟移向右側（圖 1a）。纖維支氣管鏡檢查左肺無異常，右肺未見異物及黏稠分泌物，僅吸出少量清亮液體。綜合考慮為右肺不張、低氧血癥。處理方法：① 生理鹽水右肺灌洗；② 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg、呋塞米 5 mg 靜脈注射；③ 用麻醉機實施手法肺復張 3 次；④ 呼吸機機械通氣增加呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）至 12 cm H₂O。10 min 后，通氣情況有所改善，SpO₂ 上升至 92% ，肺順應性好轉，氣道壓力逐漸下降，潮氣量增加，PetCO₂ 降至 55 mm Hg。但再次 X 線胸部透視示：右肺未復張（圖 1b）。將氣管導管在纖維支氣管鏡引導下插入右側主支氣管內，使用 30 cm H₂O 壓力持續 30 s 連續實施手法肺復張 3 次。5 min 后 X 線胸部透視：右肺透光明顯好轉，右肺已復張（圖 1c）。且 SpO₂ 立即上升至 95%，氣道壓力逐步下降至 20 cm H₂O，潮氣量上升至 350 mL，PetCO₂ 逐步下降至正常。暫時取消手術，繼續進行呼吸機支持治療 4 h。患者自主呼吸恢復，轉麻醉恢復室，完全清醒后順利拔除氣管導管，安返病房。該患者 2 周后，分別在氣管插管和喉罩全身麻醉下各實施手術 1 次，均無特殊，1 個月后康復出院。

圖1 患者胸部 X 線片圖像

a. 氣管內插管后即刻，可見右側肺不張，并伴有右側肋間隙變窄，氣管、縱隔向右側移位，右側膈肌抬高，左肺代償性肺氣腫；b. 經纖維支氣管鏡沖洗及吸引、手法肺復張、PEEP 正壓通氣等綜合措施治療后，可見右側肺未復張；c. 經單側支氣管插管、正壓手法肺復張后，可見右側肺已復張

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　使用喉罩實施全身麻醉，已經普遍成為短小手術常用的一種通氣管理方式。SLIPA^TM 喉罩是一款根據解剖結構預塑形、免充氣聲門上通氣裝置^[1]，在國內外、尤其我國許多大型醫療中心應用廣泛。雖然罩體內已設計一個可容納液體的空腔，理論上可最大程度防止反流誤吸^[2]，但此類喉罩外形固定且質地堅硬，喉罩型號選擇不當或（和）麻醉期間罩體移位等情況均可嚴重影響其氣道隔離密閉效果^[3]，因此 SLIPA^TM 喉罩全身麻醉期間反流誤吸時有發生。

此例 SLIPA^TM 喉罩全身麻醉期間發生口咽部分泌物誤吸致急性右肺不張合并低氧血癥的患者置入 SLIPA^TM 喉罩全身麻醉后出現低氧血癥和高碳酸血癥。經臨床表現、胸部 X 線片及纖維支氣管鏡檢查，診斷反流誤吸致急性肺不張（吸入性肺不張）明確。經纖維支氣管鏡沖洗及吸引、手法肺復張、PEEP 正壓通氣等綜合措施治療，效果欠佳。后經單側支氣管插管、正壓肺復張，治療效果滿意。

使用喉罩全身麻醉下食道括約肌的壓力下降達 15%，增加了胃食道反流的風險，第一代喉罩誤吸發生率約為 0.02%^[4]。本例患者口咽部存在大量分泌物，在操作過程移動體位，導致分泌物沿喉罩與聲門間空隙隨呼吸氣流誤吸進入氣道，隨重力流入右側主支氣管及其分支，發生非固態物質微量誤吸，阻塞右側肺全部支氣管系統，造成急性右肺不張和低氧血癥。目前，國內外關于喉罩引起非固態物質微量吸入致急性肺不張的病例報道十分罕見^[5-6]。本例患者處理棘手之處在于：拔出 SLIPA^TM 喉罩行氣管插管正壓通氣，仍然無法使萎陷側肺復張，無法保證滿意的通氣及氧合。理論上正常人擁有約 86% 的肺儲備功能，因此單靠一側肺通氣也能維持正常氧合，然而本例患者單靠一側肺通氣氧合難以維持，其原因主要有以下 2 個方面：① 右側肺持續存在較多的血流；② 左側肺通氣相對不足。對應病理生理學機制如下：① 本例患者左側胸高于右側，右肺受重力因素影響持續存在較多血流；② 反流誤吸引發的炎癥反應導致右肺低氧性肺血管收縮功能一定程度受損。雙側通氣手法肺復張無效，可能因為左肺與右肺同時接受正壓時，左肺順應性較好，減弱了對右肺的膨脹作用。對于這種情況，果斷將氣管導管送入患側（右側）針對性進行右肺加壓通氣，既可防止通氣壓力過高對左肺造成損傷，又可局部增加右肺壓力，是一種簡單有效的治療措施。

通過本例患者的治療搶救，我們認為使用喉罩（尤其是免充氣喉罩，如 SLIPA^TM）進行較長時間機械通氣時，應當注意以下幾點：① 雖然喉罩對氣道刺激輕微、麻醉深度要求較低，可用于保留自主呼吸時的輔助通氣，但是自主呼吸時咽喉部肌肉張力增加以及難以避免的吞咽反射均可能導致喉罩移位，因此喉罩最優通氣模式為壓力控制通氣，另外必須注意的是，以 SLIPA^TM 喉罩為代表的硬質預定型喉罩的最佳通氣體位為平臥位或頭高腳低仰臥位，因此在使用喉罩實施機械通氣時必須嚴格掌握其適應證與禁忌證；② 術中密切監測通氣情況，及早發現反流誤吸的發生；③ 若懷疑已發生反流誤吸，應及時查體并聽診雙肺呼吸音；④ 盡早使用纖維支氣管鏡檢查氣道內情況，排除異物阻塞氣道可能，并輔助診斷；⑤ 盡早行胸部 X 線檢查確診；⑥ 及時將喉罩更換為氣管內插管，保障有效通氣和呼吸治療，如手法肺復張；⑦ 早期采取綜合治療措施，如充分吸引，吸氧，加用 PEEP，靜脈注射糖皮質激素，必要時支氣管灌洗；⑧ 可及早使用患側支氣管插管進行患側手法肺復張；⑨ 當肺復張后，進行 2～4 h 的呼吸支持治療很有必要。

總之，使用喉罩全身麻醉，應高度重視反流誤吸所致的肺不張，麻醉前使用減少呼吸道分泌物的藥物，嚴密觀察，早發現早治療低氧血癥尤為重要。

病例介紹　患者，男，13 歲，身高 165 cm，體重 58 kg。因“左下肢先天性血管畸形伴潰瘍”于 2017 年 11 月 4 日入院，擬擇期全身麻醉下行“左下肢血管介入栓塞術”。術前病史、體格檢查（查體）、輔助檢查均無特殊。入室后常規核對患者信息并確認禁飲禁食時間已經超過 8 h，監測脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）、無創動脈血壓、心電圖，建立靜脈通道后開始麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖注射液 2 mg、枸櫞酸舒芬太尼 20 μg、注射用順苯磺酸阿曲庫銨 9 mg、丙泊酚注射液 90 mg 4 min 后，插入 49# SLIPA^TM（the Streamlined Liner of the Pharynx Airway）喉罩。置入喉罩后可見口腔內溢出約 20 mL 清亮液體，充分吸引后靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液 0.4 mg，使用麻醉機壓力控制模式通氣，參數設置為：吸入氣氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO₂）50%，呼吸頻率 12 次/min，氣道壓力 12 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），吸呼比 1∶2，潮氣量 400 mL。吸入 2% 七氟烷，輔以鹽酸右美托咪定注射液持續泵注維持麻醉。

手術開始前擺放左側軀體稍墊高體位后，氣道壓力突然增高至 25 cm H₂O、潮氣量僅 250 mL，立即調整喉罩位置但通氣效果無改善，并且氣道壓力繼續增高至 30 cm H₂O、潮氣量降至 150 mL，SpO₂ 從 100% 進行性降至 75%。立即拔出喉罩，改氣管插管。插管過程見罩體空腔及患者口腔內又溢出清亮液體約 25 mL。充分吸引后予 6 L/min 純氧面罩手控通氣，阻力較大。呼吸機使用壓力模式控制通氣，限壓 35 cm H₂O，頻率 12 次/min，潮氣量仍只有 200 mL。SpO₂ 逐漸回升至 83%，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO₂）60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。查體：患者右側胸壁塌陷，機械通氣動度明顯減弱，肋間隙變窄；叩診右肺呈濁音；聽診左肺呼吸音稍減弱，右肺呈管樣呼吸音及干鳴。X 線胸部透視顯示右側全肺變小，透光度下降，氣管和心臟移向右側（圖 1a）。纖維支氣管鏡檢查左肺無異常，右肺未見異物及黏稠分泌物，僅吸出少量清亮液體。綜合考慮為右肺不張、低氧血癥。處理方法：① 生理鹽水右肺灌洗；② 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg、呋塞米 5 mg 靜脈注射；③ 用麻醉機實施手法肺復張 3 次；④ 呼吸機機械通氣增加呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）至 12 cm H₂O。10 min 后，通氣情況有所改善，SpO₂ 上升至 92% ，肺順應性好轉，氣道壓力逐漸下降，潮氣量增加，PetCO₂ 降至 55 mm Hg。但再次 X 線胸部透視示：右肺未復張（圖 1b）。將氣管導管在纖維支氣管鏡引導下插入右側主支氣管內，使用 30 cm H₂O 壓力持續 30 s 連續實施手法肺復張 3 次。5 min 后 X 線胸部透視：右肺透光明顯好轉，右肺已復張（圖 1c）。且 SpO₂ 立即上升至 95%，氣道壓力逐步下降至 20 cm H₂O，潮氣量上升至 350 mL，PetCO₂ 逐步下降至正常。暫時取消手術，繼續進行呼吸機支持治療 4 h。患者自主呼吸恢復，轉麻醉恢復室，完全清醒后順利拔除氣管導管，安返病房。該患者 2 周后，分別在氣管插管和喉罩全身麻醉下各實施手術 1 次，均無特殊，1 個月后康復出院。

圖1 患者胸部 X 線片圖像

a. 氣管內插管后即刻，可見右側肺不張，并伴有右側肋間隙變窄，氣管、縱隔向右側移位，右側膈肌抬高，左肺代償性肺氣腫；b. 經纖維支氣管鏡沖洗及吸引、手法肺復張、PEEP 正壓通氣等綜合措施治療后，可見右側肺未復張；c. 經單側支氣管插管、正壓手法肺復張后，可見右側肺已復張

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　使用喉罩實施全身麻醉，已經普遍成為短小手術常用的一種通氣管理方式。SLIPA^TM 喉罩是一款根據解剖結構預塑形、免充氣聲門上通氣裝置^[1]，在國內外、尤其我國許多大型醫療中心應用廣泛。雖然罩體內已設計一個可容納液體的空腔，理論上可最大程度防止反流誤吸^[2]，但此類喉罩外形固定且質地堅硬，喉罩型號選擇不當或（和）麻醉期間罩體移位等情況均可嚴重影響其氣道隔離密閉效果^[3]，因此 SLIPA^TM 喉罩全身麻醉期間反流誤吸時有發生。

此例 SLIPA^TM 喉罩全身麻醉期間發生口咽部分泌物誤吸致急性右肺不張合并低氧血癥的患者置入 SLIPA^TM 喉罩全身麻醉后出現低氧血癥和高碳酸血癥。經臨床表現、胸部 X 線片及纖維支氣管鏡檢查，診斷反流誤吸致急性肺不張（吸入性肺不張）明確。經纖維支氣管鏡沖洗及吸引、手法肺復張、PEEP 正壓通氣等綜合措施治療，效果欠佳。后經單側支氣管插管、正壓肺復張，治療效果滿意。

使用喉罩全身麻醉下食道括約肌的壓力下降達 15%，增加了胃食道反流的風險，第一代喉罩誤吸發生率約為 0.02%^[4]。本例患者口咽部存在大量分泌物，在操作過程移動體位，導致分泌物沿喉罩與聲門間空隙隨呼吸氣流誤吸進入氣道，隨重力流入右側主支氣管及其分支，發生非固態物質微量誤吸，阻塞右側肺全部支氣管系統，造成急性右肺不張和低氧血癥。目前，國內外關于喉罩引起非固態物質微量吸入致急性肺不張的病例報道十分罕見^[5-6]。本例患者處理棘手之處在于：拔出 SLIPA^TM 喉罩行氣管插管正壓通氣，仍然無法使萎陷側肺復張，無法保證滿意的通氣及氧合。理論上正常人擁有約 86% 的肺儲備功能，因此單靠一側肺通氣也能維持正常氧合，然而本例患者單靠一側肺通氣氧合難以維持，其原因主要有以下 2 個方面：① 右側肺持續存在較多的血流；② 左側肺通氣相對不足。對應病理生理學機制如下：① 本例患者左側胸高于右側，右肺受重力因素影響持續存在較多血流；② 反流誤吸引發的炎癥反應導致右肺低氧性肺血管收縮功能一定程度受損。雙側通氣手法肺復張無效，可能因為左肺與右肺同時接受正壓時，左肺順應性較好，減弱了對右肺的膨脹作用。對于這種情況，果斷將氣管導管送入患側（右側）針對性進行右肺加壓通氣，既可防止通氣壓力過高對左肺造成損傷，又可局部增加右肺壓力，是一種簡單有效的治療措施。

通過本例患者的治療搶救，我們認為使用喉罩（尤其是免充氣喉罩，如 SLIPA^TM）進行較長時間機械通氣時，應當注意以下幾點：① 雖然喉罩對氣道刺激輕微、麻醉深度要求較低，可用于保留自主呼吸時的輔助通氣，但是自主呼吸時咽喉部肌肉張力增加以及難以避免的吞咽反射均可能導致喉罩移位，因此喉罩最優通氣模式為壓力控制通氣，另外必須注意的是，以 SLIPA^TM 喉罩為代表的硬質預定型喉罩的最佳通氣體位為平臥位或頭高腳低仰臥位，因此在使用喉罩實施機械通氣時必須嚴格掌握其適應證與禁忌證；② 術中密切監測通氣情況，及早發現反流誤吸的發生；③ 若懷疑已發生反流誤吸，應及時查體并聽診雙肺呼吸音；④ 盡早使用纖維支氣管鏡檢查氣道內情況，排除異物阻塞氣道可能，并輔助診斷；⑤ 盡早行胸部 X 線檢查確診；⑥ 及時將喉罩更換為氣管內插管，保障有效通氣和呼吸治療，如手法肺復張；⑦ 早期采取綜合治療措施，如充分吸引，吸氧，加用 PEEP，靜脈注射糖皮質激素，必要時支氣管灌洗；⑧ 可及早使用患側支氣管插管進行患側手法肺復張；⑨ 當肺復張后，進行 2～4 h 的呼吸支持治療很有必要。

總之，使用喉罩全身麻醉，應高度重視反流誤吸所致的肺不張，麻醉前使用減少呼吸道分泌物的藥物，嚴密觀察，早發現早治療低氧血癥尤為重要。