引用本文： 王高舉, 張帥, 王清, 歐陽建元, 徐雙. 人工硬脊膜防治胸腰椎骨折脫位并發腦脊液漏的療效分析. 華西醫學, 2018, 33(9): 1094-1098. doi: 10.7507/1002-0179.201808098 復制
胸腰椎骨折脫位是一種高能量創傷引起的脊柱損傷，常伴有硬脊膜撕裂并發腦脊液漏，術中若處理不當可能引發持續性腦脊液滲漏、低顱壓頭痛，增加臥床時間，導致傷口延期愈合、切口感染甚至化膿性腦膜炎等嚴重并發癥[1]。尤其是在胸腰椎骨折脫位合并癱瘓的患者，因手術切口周圍不同程度失神經支配，損傷平面以下不同程度功能受限均會增加該類患者并發癥發生率。目前臨床上處理腦脊液滲漏的方法通常有術中及時修補縫合、術后采用頭低腳高位及傷口加壓包扎、口服抑制腦脊液分泌藥物、傷口引流管定期開放夾閉、延期拔管及經腰部蛛網膜下腔持續引流等方法[2-6]。但在骨折脫位患者中，硬脊膜撕裂嚴重，單純絲線縫合不能滿意修復硬脊膜；而單純采用明膠海綿、人體筋膜、肌肉組織瓣等因為水密性較差，此外需要增加新的創傷，往往不能取得滿意效果；有學者報道采用“三明治法”修補硬脊膜卻大大延長手術時間；延長引流時間及蛛網膜下腔穿刺引流則會增加新的創傷和感染的概率及延長患者臥床時間[6-11]。我科于 2011 年 1 月—2016 年 12 月對收治的 58 例胸腰椎骨折脫位合并硬脊膜撕裂腦脊液漏患者術中采用縫合修復硬脊膜結合人工硬脊膜和明膠海綿封堵，減少了腦脊液漏引流時間及相關并發癥，取得較好療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2011 年 1 月—2016 年 12 月我科收治的胸腰椎骨折脫位合并硬脊膜損傷腦脊液漏患者資料。腦脊液漏診斷標準：① 術中探查發現有明確的硬脊膜損傷或神經根袖損傷伴腦脊液漏；② 術后引流 48 h 仍有超過 200 mL 的清亮液體或淡紅色液體引出，將引流液滴于紗布上，血跡外緣出現無色液體擴散，顯示典型靶征。
共納入患者 58 例，其中男 30 例，女 28 例；年齡 15～86 歲，平均（51.8±16.3）歲；傷后至手術時間 1～20 d，平均（8.6±4.0）d；脊髓神經損傷按照美國脊柱損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級[12-13]：A 級 20 例，B 級 16 例，C 級 7 例，D 級 7 例，E 級 8 例；骨折脫位節段：胸 11-胸 12 16 例，胸 12-腰 1 23 例，腰 1-腰 2 19 例；骨折類型按照國際內固定研究協會（Association for the Study of Internal Fixation，AO） [14-15] 分型： A 型 18 例，B 型 26 例，C 型 14 例。術前均行正側位 X 線片、CT 及三維重建、擬固定節段釘道設計及全脊柱 MRI 檢查，以明確骨折脫位情況及神經受損情況。主要合并傷包括多發肋骨骨折、脛腓骨骨折、股骨干骨折、肩胛骨骨折、創傷性濕肺、肺挫傷、血氣胸、腹腔積液、胰腺腎臟挫傷、皮膚擦傷及鼻骨骨折等。
人工硬脊膜于 2013 年 1 月引進本單位，2014 年納入醫療保險報銷范圍。因此，將 2013 年 1 月以前采用硬脊膜修補結合明膠海綿覆蓋防治腦脊液滲漏作為 A 組；2013 年 1 月后術前知情同意告知患者及家屬，患者及家屬選擇應用人工硬脊膜者采用硬脊膜修補結合明膠海綿+人工硬脊膜覆蓋防治腦脊液滲漏作為 B 組。兩組患者術前一般情況、傷后至手術時間、骨折類型比較，差異均無統計學意義，具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者術前情況對照
1.2 治療方法
患者生命體征穩定，一般情況好轉，排除絕對手術禁忌后，盡快行單純后路超骨折脫位椎上下兩個椎體的椎弓根螺釘固定，傷椎視骨折情況決定是否置釘，單側植入臨時固定鈦棒，行骨折脫位椎平面近 360° 環形減壓，切除阻止復位交鎖的關節突關節等結構，探查椎管，回納外露的神經纖維等結構，若硬脊膜撕裂面積>5 mm×5 mm 則采用 6–0 聚丙烯不可吸收縫線連續縫合破裂口，縫合針距 1.5 mm 左右[16-17]，其中 A 組患者縫合后直接覆蓋明膠海綿，B 組患者根據硬脊膜撕裂面積大小環形覆蓋不同規格（我科主要采用 30 mm×50 mm、30 mm×70 mm）人工硬脊膜，在硬脊膜背側覆蓋明膠海綿；若硬脊膜撕裂面積<5 mm×5 mm 則直接覆蓋明膠海綿或人工硬脊膜加明膠海綿。提拉螺釘結合連接棒行骨折脫位復位，取切除的棘突及椎板、關節突等自體骨行椎間植骨和椎弓根釘固定節段的后外側融合，在明膠海綿背側放置 Waylight 6#雙腔血漿引流管，嚴密縫合椎旁肌肉及筋膜等結構（圖 1）。
術后根據患者是否有低顱壓頭痛決定是否采取頭低腳高位，負壓引流袋放置在低于右心房 8～10 cm 平面，術后根據引流量多少額外靜脈補充相應量液體，靜脈應用抗菌藥物直至手術切口拆線，如果引流量連續 2 d<50 mL，無寒戰、高熱等全身癥狀，局部手術切口無滲液，皮下無積液，炎癥指標恢復正常，則拔出引流管，拔除引流管后采用三角針 4#絲線深挖縫合至深筋膜層。若發現假性硬膜囊腫，囊腫大小>3 cm×3 cm×3 cm，且漸進性增大，則再次手術探查修復縫合硬脊膜，手術切口平面采用彈力腰帶加壓包扎，并經腰部行蛛網膜下腔引流。若出現切口感染，清創手術切口，經腰部行蛛網膜下腔引流，手術部位經雙腔血漿引流管沖洗 8～10 d，靜脈抗菌藥物應用至切口拆線，改為口服抗菌藥物至炎癥指標恢復正常后 2 周。并發脊膜炎患者，所有患者均行徹底清創，保留內固定，術野反復沖洗，置引流管后一期縫合術口，根據腦脊液培養及藥物敏感性試驗使用敏感抗菌藥物，同時行經腰部行蛛網膜下腔引流結合鞘內注入敏感抗菌藥物，靜脈應用抗菌藥物至體溫正常、頭痛消失、頸強直消失、腦脊液生化及常規檢查正常，血常規正常，細菌培養陰性后改口服抗菌藥物 2 周。
圖1
胸腰椎骨折脫位并腦脊液滲漏硬膜囊修復、人工硬脊膜放置、血漿管引流示意圖
a：人工硬脊膜；b：明膠海綿；c：6#雙腔血漿引流管；d：椎旁肌肉韌帶復合體
1.3 評價指標
觀察 A、B 兩組患者術后假性硬膜囊腫發生率、切口感染率、脊膜炎發生率、術后平均總引流量、平均引流時間、低顱壓頭痛持續時間、抗菌藥物使用持續時間、臥床時間、住院費用是否存在差異。
切口愈合判斷標準：患者無主觀手術區域劇烈疼痛，手術切口未見紅腫化膿，甲級愈合，無明顯叩壓痛、皮下囊性感及波動感和皮溫增高，復查炎癥指標 C 反應蛋白正常、白細胞分類及中性粒細胞比例正常[18-19]。
腦脊液滲漏消失的標準：患者主觀無頭暈頭痛，手術切口甲級愈合，未見切緣水腫及切口滲血滲液，引流袋 24 h 引流液<50 mL 且持續 48 h 以上，復查手術部位 B 型超聲未見明顯皮下積液[20-21]。
治療失敗的判斷標準（滿足其一）：① 患者訴頭暈頭痛，經補液、體位改變、口服抑制腦脊液分泌藥物后超過 10 d 無緩解；② 血漿引流管持續引流超過 10 d，24 h 引流量仍>100 mL 且無減少趨勢；③ 在治療期間并發需要再次手術治療的假性硬脊膜囊腫、切口感染、脊膜炎等并發癥[18, 20-21]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
58 例患者手術均順利完成，手術時間 110～340 min，平均（195.0±10.4）min；術中出血量 200～2 800 mL，平均（845.0±26.5）mL。兩組患者術后假性硬脊膜囊腫發生率、切口感染率及脊膜炎發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后總引流量、引流時間、低顱壓頭痛持續時間、抗菌藥物使用持續時間、術后絕對臥床時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），B 組均較 A 組明顯減少；兩組住院費用比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組治療效果及并發癥比較
A 組中 13 例（54.1%）切口愈合，術后引流平均（13.4±1.6）d 腦脊液漏消失，其中 3 例合并假性硬膜囊腫。A 組 11 例（45.9%）治療失敗，其中 6 例引流超過 10 d 腦脊液滲漏無減少趨勢，經腰部經皮蛛網膜下腔腦脊液引流后，腦脊液滲漏于術后 15 d 左右消失；3 例（12.5%）合并切口感染，手術切口清創，硬膜囊再次修復后腰部經皮蛛網膜下腔腦脊液引流，結合全身用抗菌藥物等對癥處理，術后 16 d 左右治愈；2 例（8.3%）合并脊膜炎，經蛛網膜下腔引流及注入抗菌藥物，腦脊液漏于術后 14 d 消失。B 組中 27 例（79.4%）切口愈合，術后引流平均（9.1±1.7）d 腦脊液漏消失，其中 4 例合并假性硬膜囊腫。B 組 7 例（20.6%）治療失敗，其中 5 例引流超過 10 d 腦脊液滲漏無減少趨勢，經處理后腦脊液漏于術后 12 d 左右消失；1 例（2.9%）合并切口感染，經處理后治愈；1 例（2.9%）合并脊膜炎，同 A 組處理后治愈。
3 討論
3.1 人工硬脊膜防治胸腰椎骨折脫位并硬脊膜損傷腦脊液漏的效果
既往硬脊膜損傷的修復及腦脊液滲漏的防治主要針對醫源性損傷，本研究發現，胸腰椎骨折脫位并發硬脊膜撕裂伴腦脊液滲漏的處理應更加積極，因此類患者常合并不同程度神經功能障礙，極易并發臥床及神經損傷相關并發癥，減少引流時間，防治相關并發癥尤為重要。骨折脫位導致的硬脊膜損傷破口大，撕裂邊緣不規則，且多為環形損傷，直接縫合修復十分困難，不僅如此，骨折脫位常伴有周圍軟組織損傷，筋膜韌帶撕裂，采用自體筋膜移植修補或者采用自體脂肪填塞變得更加困難，除此之外，采用蛛網膜下腔持續置管引流不可避免造成新的創傷，甚至并發蛛網膜下腔感染、脊髓炎、腦疝等災難性并發癥。我們在臨床工作中發現，此類骨折脫位患者致傷暴力巨大，常合并多器官創傷及功能障礙，采用最簡單的方式神經減壓、重建脊柱穩定性、防治腦脊液滲漏對該類患者極其重要。本研究發現，采用單純縫合修補結合明膠海綿覆蓋（A 組）防治腦脊液滲漏，并不能有效降低術后腦脊液滲漏相關并發癥，而在上述基礎上結合人工硬脊膜覆蓋（B 組）能有效降低術后低顱壓頭痛等癥狀發生率，減少術后引流時間、引流量、臥床時間及抗菌藥物使用持續時間，兩種處理方法的效果差異有統計學意義；此外 B 組并不會增加患者切口感染、脊膜炎的發生率，也不增加手術時間及住院費用。分析原因，主要可能是人工硬脊膜應用組織工程技術，采用Ⅰ型膠原蛋白，制備成組織支架，具有特定三維孔隙結構，便于成纖維細胞的長入，有利于脊膜組織修復，修復術后的脊膜能防止腦脊液滲漏，此外，人工硬脊膜降解產物是氨基酸和水，無異物，無毒，生物相容性好，經過代謝排出體外[22-24]。采用人工硬脊膜修復避免縫合，節約手術時間，同時人工硬脊膜具有促進成纖維細胞附著、膠原沉積作用，既能促進硬脊膜再生，又能減少脊髓和周圍組織之間形成瘢痕組織，有利于二次手術的剝離，此外人工硬脊膜孔隙率適宜，增加了水密性，較單純應用明膠海綿能更好地起到物理屏障作用。
3.2 胸腰椎骨折脫位合并硬脊膜損傷的致傷因素及損傷特點
胸腰椎骨折脫位是一種由高能量暴力所致累及脊柱三柱的不穩定型損傷，以從事高空作業、駕駛等工作的青壯年男性多見，常伴有損傷平面以下不同程度的神經功能喪失。導致胸腰椎骨折脫位的機制復雜，不同機制導致的硬脊膜損傷類型各異，胸腰椎骨折脫位導致的硬脊膜損傷特點主要有：① 累及椎體后壁的 A3、A4 型骨折常導致硬脊膜腹側損傷，術中不容易發現硬脊膜損傷，硬脊膜修復難度大；② B 型損傷伴有前后張力帶損傷，多為牽張型損傷，硬脊膜多為橫行撕裂，如果同時合并椎體 A 型骨折，可導致硬脊膜腹背損傷，背側損傷可以直視下修復縫合；③ C 型損傷致傷能量大，脊柱骨折脫位機制復雜，硬脊膜損傷撕裂面積大，甚至有大塊缺損，是所有損傷類型中損傷最嚴重，處理最困難的一種損傷；④ 硬脊膜損傷程度隨骨折類型嚴重程度加重而加重，但硬脊膜損傷修復難度卻與骨折類型嚴重度無明確相關性；⑤ 胸腰椎骨折脫位患者常合并多器官損傷，硬脊膜損傷后腦脊液滲漏并發癥發生率高。
總之，胸腰椎骨折脫位造成的創傷性硬脊膜損傷機制復雜，損傷類型各異，采用既往醫源性硬脊膜損傷常用處理方式常不能取得滿意療效，尤其是胸腰椎骨折脫位患者常合并多器官損傷，采用本研究報道的硬脊膜修補縫合結合人工硬脊膜封堵可以減少手術創傷，縮短術后引流時間，減少腦脊液滲漏相關并發癥，降低患者臥床時間及住院時間，對該類患者是一種可靠的術式選擇。
胸腰椎骨折脫位是一種高能量創傷引起的脊柱損傷，常伴有硬脊膜撕裂并發腦脊液漏，術中若處理不當可能引發持續性腦脊液滲漏、低顱壓頭痛，增加臥床時間，導致傷口延期愈合、切口感染甚至化膿性腦膜炎等嚴重并發癥[1]。尤其是在胸腰椎骨折脫位合并癱瘓的患者，因手術切口周圍不同程度失神經支配，損傷平面以下不同程度功能受限均會增加該類患者并發癥發生率。目前臨床上處理腦脊液滲漏的方法通常有術中及時修補縫合、術后采用頭低腳高位及傷口加壓包扎、口服抑制腦脊液分泌藥物、傷口引流管定期開放夾閉、延期拔管及經腰部蛛網膜下腔持續引流等方法[2-6]。但在骨折脫位患者中，硬脊膜撕裂嚴重，單純絲線縫合不能滿意修復硬脊膜；而單純采用明膠海綿、人體筋膜、肌肉組織瓣等因為水密性較差，此外需要增加新的創傷，往往不能取得滿意效果；有學者報道采用“三明治法”修補硬脊膜卻大大延長手術時間；延長引流時間及蛛網膜下腔穿刺引流則會增加新的創傷和感染的概率及延長患者臥床時間[6-11]。我科于 2011 年 1 月—2016 年 12 月對收治的 58 例胸腰椎骨折脫位合并硬脊膜撕裂腦脊液漏患者術中采用縫合修復硬脊膜結合人工硬脊膜和明膠海綿封堵，減少了腦脊液漏引流時間及相關并發癥，取得較好療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2011 年 1 月—2016 年 12 月我科收治的胸腰椎骨折脫位合并硬脊膜損傷腦脊液漏患者資料。腦脊液漏診斷標準：① 術中探查發現有明確的硬脊膜損傷或神經根袖損傷伴腦脊液漏；② 術后引流 48 h 仍有超過 200 mL 的清亮液體或淡紅色液體引出，將引流液滴于紗布上，血跡外緣出現無色液體擴散，顯示典型靶征。
共納入患者 58 例，其中男 30 例，女 28 例；年齡 15～86 歲，平均（51.8±16.3）歲；傷后至手術時間 1～20 d，平均（8.6±4.0）d；脊髓神經損傷按照美國脊柱損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級[12-13]：A 級 20 例，B 級 16 例，C 級 7 例，D 級 7 例，E 級 8 例；骨折脫位節段：胸 11-胸 12 16 例，胸 12-腰 1 23 例，腰 1-腰 2 19 例；骨折類型按照國際內固定研究協會（Association for the Study of Internal Fixation，AO） [14-15] 分型： A 型 18 例，B 型 26 例，C 型 14 例。術前均行正側位 X 線片、CT 及三維重建、擬固定節段釘道設計及全脊柱 MRI 檢查，以明確骨折脫位情況及神經受損情況。主要合并傷包括多發肋骨骨折、脛腓骨骨折、股骨干骨折、肩胛骨骨折、創傷性濕肺、肺挫傷、血氣胸、腹腔積液、胰腺腎臟挫傷、皮膚擦傷及鼻骨骨折等。
人工硬脊膜于 2013 年 1 月引進本單位，2014 年納入醫療保險報銷范圍。因此，將 2013 年 1 月以前采用硬脊膜修補結合明膠海綿覆蓋防治腦脊液滲漏作為 A 組；2013 年 1 月后術前知情同意告知患者及家屬，患者及家屬選擇應用人工硬脊膜者采用硬脊膜修補結合明膠海綿+人工硬脊膜覆蓋防治腦脊液滲漏作為 B 組。兩組患者術前一般情況、傷后至手術時間、骨折類型比較，差異均無統計學意義，具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者術前情況對照
1.2 治療方法
患者生命體征穩定，一般情況好轉，排除絕對手術禁忌后，盡快行單純后路超骨折脫位椎上下兩個椎體的椎弓根螺釘固定，傷椎視骨折情況決定是否置釘，單側植入臨時固定鈦棒，行骨折脫位椎平面近 360° 環形減壓，切除阻止復位交鎖的關節突關節等結構，探查椎管，回納外露的神經纖維等結構，若硬脊膜撕裂面積>5 mm×5 mm 則采用 6–0 聚丙烯不可吸收縫線連續縫合破裂口，縫合針距 1.5 mm 左右[16-17]，其中 A 組患者縫合后直接覆蓋明膠海綿，B 組患者根據硬脊膜撕裂面積大小環形覆蓋不同規格（我科主要采用 30 mm×50 mm、30 mm×70 mm）人工硬脊膜，在硬脊膜背側覆蓋明膠海綿；若硬脊膜撕裂面積<5 mm×5 mm 則直接覆蓋明膠海綿或人工硬脊膜加明膠海綿。提拉螺釘結合連接棒行骨折脫位復位，取切除的棘突及椎板、關節突等自體骨行椎間植骨和椎弓根釘固定節段的后外側融合，在明膠海綿背側放置 Waylight 6#雙腔血漿引流管，嚴密縫合椎旁肌肉及筋膜等結構（圖 1）。
術后根據患者是否有低顱壓頭痛決定是否采取頭低腳高位，負壓引流袋放置在低于右心房 8～10 cm 平面，術后根據引流量多少額外靜脈補充相應量液體，靜脈應用抗菌藥物直至手術切口拆線，如果引流量連續 2 d<50 mL，無寒戰、高熱等全身癥狀，局部手術切口無滲液，皮下無積液，炎癥指標恢復正常，則拔出引流管，拔除引流管后采用三角針 4#絲線深挖縫合至深筋膜層。若發現假性硬膜囊腫，囊腫大小>3 cm×3 cm×3 cm，且漸進性增大，則再次手術探查修復縫合硬脊膜，手術切口平面采用彈力腰帶加壓包扎，并經腰部行蛛網膜下腔引流。若出現切口感染，清創手術切口，經腰部行蛛網膜下腔引流，手術部位經雙腔血漿引流管沖洗 8～10 d，靜脈抗菌藥物應用至切口拆線，改為口服抗菌藥物至炎癥指標恢復正常后 2 周。并發脊膜炎患者，所有患者均行徹底清創，保留內固定，術野反復沖洗，置引流管后一期縫合術口，根據腦脊液培養及藥物敏感性試驗使用敏感抗菌藥物，同時行經腰部行蛛網膜下腔引流結合鞘內注入敏感抗菌藥物，靜脈應用抗菌藥物至體溫正常、頭痛消失、頸強直消失、腦脊液生化及常規檢查正常，血常規正常，細菌培養陰性后改口服抗菌藥物 2 周。
圖1
胸腰椎骨折脫位并腦脊液滲漏硬膜囊修復、人工硬脊膜放置、血漿管引流示意圖
a：人工硬脊膜；b：明膠海綿；c：6#雙腔血漿引流管；d：椎旁肌肉韌帶復合體
1.3 評價指標
觀察 A、B 兩組患者術后假性硬膜囊腫發生率、切口感染率、脊膜炎發生率、術后平均總引流量、平均引流時間、低顱壓頭痛持續時間、抗菌藥物使用持續時間、臥床時間、住院費用是否存在差異。
切口愈合判斷標準：患者無主觀手術區域劇烈疼痛，手術切口未見紅腫化膿，甲級愈合，無明顯叩壓痛、皮下囊性感及波動感和皮溫增高，復查炎癥指標 C 反應蛋白正常、白細胞分類及中性粒細胞比例正常[18-19]。
腦脊液滲漏消失的標準：患者主觀無頭暈頭痛，手術切口甲級愈合，未見切緣水腫及切口滲血滲液，引流袋 24 h 引流液<50 mL 且持續 48 h 以上，復查手術部位 B 型超聲未見明顯皮下積液[20-21]。
治療失敗的判斷標準（滿足其一）：① 患者訴頭暈頭痛，經補液、體位改變、口服抑制腦脊液分泌藥物后超過 10 d 無緩解；② 血漿引流管持續引流超過 10 d，24 h 引流量仍>100 mL 且無減少趨勢；③ 在治療期間并發需要再次手術治療的假性硬脊膜囊腫、切口感染、脊膜炎等并發癥[18, 20-21]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
58 例患者手術均順利完成，手術時間 110～340 min，平均（195.0±10.4）min；術中出血量 200～2 800 mL，平均（845.0±26.5）mL。兩組患者術后假性硬脊膜囊腫發生率、切口感染率及脊膜炎發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后總引流量、引流時間、低顱壓頭痛持續時間、抗菌藥物使用持續時間、術后絕對臥床時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），B 組均較 A 組明顯減少；兩組住院費用比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組治療效果及并發癥比較
A 組中 13 例（54.1%）切口愈合，術后引流平均（13.4±1.6）d 腦脊液漏消失，其中 3 例合并假性硬膜囊腫。A 組 11 例（45.9%）治療失敗，其中 6 例引流超過 10 d 腦脊液滲漏無減少趨勢，經腰部經皮蛛網膜下腔腦脊液引流后，腦脊液滲漏于術后 15 d 左右消失；3 例（12.5%）合并切口感染，手術切口清創，硬膜囊再次修復后腰部經皮蛛網膜下腔腦脊液引流，結合全身用抗菌藥物等對癥處理，術后 16 d 左右治愈；2 例（8.3%）合并脊膜炎，經蛛網膜下腔引流及注入抗菌藥物，腦脊液漏于術后 14 d 消失。B 組中 27 例（79.4%）切口愈合，術后引流平均（9.1±1.7）d 腦脊液漏消失，其中 4 例合并假性硬膜囊腫。B 組 7 例（20.6%）治療失敗，其中 5 例引流超過 10 d 腦脊液滲漏無減少趨勢，經處理后腦脊液漏于術后 12 d 左右消失；1 例（2.9%）合并切口感染，經處理后治愈；1 例（2.9%）合并脊膜炎，同 A 組處理后治愈。
3 討論
3.1 人工硬脊膜防治胸腰椎骨折脫位并硬脊膜損傷腦脊液漏的效果
既往硬脊膜損傷的修復及腦脊液滲漏的防治主要針對醫源性損傷，本研究發現，胸腰椎骨折脫位并發硬脊膜撕裂伴腦脊液滲漏的處理應更加積極，因此類患者常合并不同程度神經功能障礙，極易并發臥床及神經損傷相關并發癥，減少引流時間，防治相關并發癥尤為重要。骨折脫位導致的硬脊膜損傷破口大，撕裂邊緣不規則，且多為環形損傷，直接縫合修復十分困難，不僅如此，骨折脫位常伴有周圍軟組織損傷，筋膜韌帶撕裂，采用自體筋膜移植修補或者采用自體脂肪填塞變得更加困難，除此之外，采用蛛網膜下腔持續置管引流不可避免造成新的創傷，甚至并發蛛網膜下腔感染、脊髓炎、腦疝等災難性并發癥。我們在臨床工作中發現，此類骨折脫位患者致傷暴力巨大，常合并多器官創傷及功能障礙，采用最簡單的方式神經減壓、重建脊柱穩定性、防治腦脊液滲漏對該類患者極其重要。本研究發現，采用單純縫合修補結合明膠海綿覆蓋（A 組）防治腦脊液滲漏，并不能有效降低術后腦脊液滲漏相關并發癥，而在上述基礎上結合人工硬脊膜覆蓋（B 組）能有效降低術后低顱壓頭痛等癥狀發生率，減少術后引流時間、引流量、臥床時間及抗菌藥物使用持續時間，兩種處理方法的效果差異有統計學意義；此外 B 組并不會增加患者切口感染、脊膜炎的發生率，也不增加手術時間及住院費用。分析原因，主要可能是人工硬脊膜應用組織工程技術，采用Ⅰ型膠原蛋白，制備成組織支架，具有特定三維孔隙結構，便于成纖維細胞的長入，有利于脊膜組織修復，修復術后的脊膜能防止腦脊液滲漏，此外，人工硬脊膜降解產物是氨基酸和水，無異物，無毒，生物相容性好，經過代謝排出體外[22-24]。采用人工硬脊膜修復避免縫合，節約手術時間，同時人工硬脊膜具有促進成纖維細胞附著、膠原沉積作用，既能促進硬脊膜再生，又能減少脊髓和周圍組織之間形成瘢痕組織，有利于二次手術的剝離，此外人工硬脊膜孔隙率適宜，增加了水密性，較單純應用明膠海綿能更好地起到物理屏障作用。
3.2 胸腰椎骨折脫位合并硬脊膜損傷的致傷因素及損傷特點
胸腰椎骨折脫位是一種由高能量暴力所致累及脊柱三柱的不穩定型損傷，以從事高空作業、駕駛等工作的青壯年男性多見，常伴有損傷平面以下不同程度的神經功能喪失。導致胸腰椎骨折脫位的機制復雜，不同機制導致的硬脊膜損傷類型各異，胸腰椎骨折脫位導致的硬脊膜損傷特點主要有：① 累及椎體后壁的 A3、A4 型骨折常導致硬脊膜腹側損傷，術中不容易發現硬脊膜損傷，硬脊膜修復難度大；② B 型損傷伴有前后張力帶損傷，多為牽張型損傷，硬脊膜多為橫行撕裂，如果同時合并椎體 A 型骨折，可導致硬脊膜腹背損傷，背側損傷可以直視下修復縫合；③ C 型損傷致傷能量大，脊柱骨折脫位機制復雜，硬脊膜損傷撕裂面積大，甚至有大塊缺損，是所有損傷類型中損傷最嚴重，處理最困難的一種損傷；④ 硬脊膜損傷程度隨骨折類型嚴重程度加重而加重，但硬脊膜損傷修復難度卻與骨折類型嚴重度無明確相關性；⑤ 胸腰椎骨折脫位患者常合并多器官損傷，硬脊膜損傷后腦脊液滲漏并發癥發生率高。
總之，胸腰椎骨折脫位造成的創傷性硬脊膜損傷機制復雜，損傷類型各異，采用既往醫源性硬脊膜損傷常用處理方式常不能取得滿意療效，尤其是胸腰椎骨折脫位患者常合并多器官損傷，采用本研究報道的硬脊膜修補縫合結合人工硬脊膜封堵可以減少手術創傷，縮短術后引流時間，減少腦脊液滲漏相關并發癥，降低患者臥床時間及住院時間，對該類患者是一種可靠的術式選擇。
