引用本文： 萬永鮮, 陽運康, 徐麗麗, 卓乃強, 葛建華, 魯曉波. 難復性肩關節脫位伴肱骨大結節骨折的手術治療. 華西醫學, 2018, 33(9): 1090-1093. doi: 10.7507/1002-0179.201608021 復制
肩關節脫位在臨床較常見，暴力導致的肩關節脫位還常合并肱骨近端骨折，其中以肱骨大結節的撕脫性骨折最多發[1-2]，這種合并有大結節骨折的肩關節脫位易出現肌腱或骨折塊卡壓于關節盂中，導致手法復位困難[3-4]。我院 2011 年 1 月—2014 年 3 月共收治 15 例難復性肩關節脫位伴肱骨大結節骨折患者，均采用切開復位空心螺釘固定大結節同時鉚釘修復損傷的肩袖組織，術后獲得較滿意的肩關節功能。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組 15 例患者，其中男 9 例，女 6 例；年齡 45～77 歲，平均 63.5 歲；致傷原因：摔傷 7 例，高處墜落傷 5 例，交通事故傷 3 例；傷后至入院時間為 2 h～5 d，平均 1.5 d。肩關節均為初次脫位，脫位類型：前脫位 14 例，后脫位 1 例。其中大結節單純撕脫骨折 9 例，粉碎性骨折 5 例，同時合并有大、小結節骨折 1 例，均伴有不同程度的肩袖撕裂損傷，其中伴有不全神經損傷癥狀 2 例。
1.2 手術方法
本組患者中 10 例采用氣管插管全身麻醉，5 例采用臂叢麻醉，所有患者均采用沙灘椅體位，患肢外展約 60°，常規選擇“三角肌-胸大肌”間隙入路，自喙突斜向外側，遠端至肱骨干外側三角肌止點處，長 5～10 cm，依次劃開皮膚及皮下脂肪、筋膜組織，找到頭靜脈后加以保護，沿三角肌及胸大肌間隙鈍性分開，顯露肱骨大結節骨折塊。術中見大結節撕脫或粉碎性骨折、移位，肩袖組織松弛、撕裂[5]。術中如果發現肱二頭肌長頭肌腱卡壓阻擋復位，首先解除卡壓后直視下牽拉旋轉肱骨頭復位肩關節。如術中發現是粉碎的骨折塊嵌入肩關節腔內而難以復位，首先沿著破裂處切開部分肩關節囊，然后牽拉患側肢體并適當旋轉使肩關節腔隙最大限度地暴露，術者在直視下用血管鉗夾住嵌入的碎骨塊后順勢拔出，此時被卷入的軟組織（含肩袖部分）也一并牽拉出來。肩關節復位成功后，清理骨折端，復位大結節，巾鉗和克氏針先臨時固定，然后以 1～3 枚鈦質空心螺釘固定較大塊的大結節，再于骨折中央，將輝瑞公司的末端帶 4 根不吸收尾線的錨釘打入肱骨近端骨質內，4 股尾線自不同方向穿出，尾端縫線以 krackow 法[6]固定骨塊及修補肩袖。反復查看肩袖修補滿意，骨折塊固定牢固后沖洗切口，依次縫合皮下組織及皮膚。術后頸腕帶懸吊患肢制動，1 周后行肩關節鐘擺樣運動，2 周后被動抬肩鍛煉，4 周后進行主動抬肩鍛煉，每月定期復查視 X 線，有骨痂生長，骨折線模糊后方可負重活動。
2 結果
2.1 術后及隨訪情況
14 例患者切口 Ⅰ 期愈合；1 例切口發生淺表感染，經清創術及抗感染后愈合。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12.2 個月，有 1 例術后 1 個月肩關節再次脫位，為功能鍛煉時活動過大，被動抬肩活動時導致，來我院行手法復位石膏外固定 4 周后進行功能鍛煉，半年后隨訪無再發脫位；有 2 例大結節缺損吸收。術后 1 年肩關節功能按照 Neer 評分系統進行評價，獲優 9 例，良 3 例，可 2 例，差 1 例，優良率 80.0%。
2.2 典型病例
患者女，55 歲，因車禍傷致右側肩關節脫位伴有大結節粉碎性骨折。患者入院時急診試行了 2 次閉合手法復位不成功，完善術前相關檢查后次日在氣管插管麻醉下進行切開復位，術中探查發現肱二頭肌長頭肌腱卡壓阻擋復位，肩袖撕裂嚴重，肱骨大結節粉碎性骨折。術中解除阻擋后順利復位，采用 3 枚空心螺釘固定大結節，帶線鉚釘修補加強肩袖。術后患者經過康復鍛煉，3 個月后肩關節功能基本恢復正常。患者術前及術后 X 線片見圖 1。
圖1
典型患者手術前后正位 X 線片
a. 術前；b. 術后；c. 術后 1 年
3 討論
3.1 肩關節脫位伴有肱骨大結節骨折的診斷與治療
肩關節脫位伴肱骨大結節骨折在臨床上較常見，一般根據外傷病史及局部體征結合 X 線片即可明確診斷。需要注意的是在試行手法復位前一定要排除是否合并有肱骨外科頸或解剖頸骨折，尤其是老年患者容易疏忽造成漏診，對于可疑患者建議先行 CT 掃描明確診斷后再行手法復位。脫位類型以前脫位多見，后脫位極少見且閉合手法復位一般比較困難[7]。治療方法上首選手法復位，復位成功后移位的大結節常常隨著復位或輕度移位，文獻報告肩關節復位后肱骨大結節骨折移位>10 mm 或者成角≥45° 會嚴重影響肩關節功能，需要手術切開復位內固定治療[8-9]，也有學者認為對于運動員和年輕體力勞動者，移位>3 mm 就應作為切開復位的手術指征[10]。這種伴有肱骨大結節撕脫性骨折的肩關節脫位多同時存在肩袖損傷，術中需探查損傷程度并進行修補[11-12]。
3.2 肩關節脫位閉合復位困難的原因
肩關節脫位大多數都可以通過手法復位成功，復位困難的原因主要包括以下幾個方面[3-4, 13]：① 后脫位因肱骨頭卡壓在關節盂唇的后側造成閉合牽拉復位困難；② 肱二頭肌腱阻擋復位；③ 移位的肱骨大結節卡壓在關節盂中。本組 15 例難復性肩關節脫位伴肱骨大結節骨折的患者，在切開復位前均進行過 1～3 次的閉合手法復位而失敗。術中探查發現肱二頭肌腱阻擋復位 4 例；移位的肱骨大結節卡壓在關節盂中的有 6 例；同時既有肱二頭肌腱阻擋又有移位的肱骨大結節卡壓在關節盂中的有 4 例；后脫位伴大小結節同時骨折的 1 例，考慮是復位方法不正確造成復位不成功。有一部分患者急診時發現大結節粉碎性骨折同時移位明顯就沒有在麻醉狀態下進行閉合手法復位，而是選擇了切開復位內固定手術治療。
3.3 切開復位技巧及注意事項
切開復位術中注意保護骨折塊上附著的肌腱軟組織，關節腔中的碎骨折塊和卡壓的軟組織一定要清理干凈，以免影響復位或導致術后肩關節活動時疼痛。對于粉碎性的肱骨大結節，利用小巾鉗和細克氏針行臨時固定，選擇較大的骨折塊行空心螺釘固定，釘尾部運用墊圈分散應力，避免用力過大而致骨折塊碎裂。將不能用空心螺釘固定的骨折塊連同上面附著的軟組織利用鉚釘縫線進行縫合，固定在較大塊的周圍，術中注意不可輕易將肱骨大結節粉碎性小骨折塊剔除掉，造成肱骨大結節缺失。
3.4 肱骨大結節骨折的固定方式選擇
肱骨大結節骨折的固定方式很多，常見的有微型鋼板、空心螺釘、克氏針張力帶及可吸收螺釘等，其各有優缺點[14-16]。本組 15 例患者均選擇空心螺釘結合鉚釘固定，術后有 2 例大結節缺損吸收，這 2 例均為大結節粉碎性骨折，考慮原因可能為肱骨大結節骨折塊小，尤其是一塊骨折塊上只能打上一枚空心螺釘的患者，在后期功能鍛煉的過程中發生空心螺釘固定的骨折塊劈裂移位，導致后期出現大結節缺損吸收。有文獻報道對于粉碎性肱骨大結節骨折微型鋼板固定效果比較滿意[17]，但鋼板位置放置不好時術后易發生肩峰下撞擊綜合征[18]。
3.5 鉚釘修復受損肩袖的好處
肩袖是穩定肩關節的重要組織，肱骨大結節是構成肩袖結構的岡上肌、岡下肌及小圓肌的止點，所以肩關節脫位合并有肱骨大結節骨折的患者一般都同時伴有肩袖的損傷[19-20]。如對損傷的肩袖不行修復，后期易出現再次脫位或創傷性肩周炎[21]。我們選擇鉚釘對肩袖進行縫合修補同時對于粉碎性的肱骨大結節也可進行縫合固定，為后期患者的骨折愈合和肩關節功能的恢復提供了必要條件。
綜上所述，我們認為切開復位空心螺釘結合鉚釘內固定治療難復性肩關節脫位伴肱骨大結節骨折療效確切，術后可獲得較滿意的肩關節功能。
肩關節脫位在臨床較常見，暴力導致的肩關節脫位還常合并肱骨近端骨折，其中以肱骨大結節的撕脫性骨折最多發[1-2]，這種合并有大結節骨折的肩關節脫位易出現肌腱或骨折塊卡壓于關節盂中，導致手法復位困難[3-4]。我院 2011 年 1 月—2014 年 3 月共收治 15 例難復性肩關節脫位伴肱骨大結節骨折患者，均采用切開復位空心螺釘固定大結節同時鉚釘修復損傷的肩袖組織，術后獲得較滿意的肩關節功能。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組 15 例患者，其中男 9 例，女 6 例；年齡 45～77 歲，平均 63.5 歲；致傷原因：摔傷 7 例，高處墜落傷 5 例，交通事故傷 3 例；傷后至入院時間為 2 h～5 d，平均 1.5 d。肩關節均為初次脫位，脫位類型：前脫位 14 例，后脫位 1 例。其中大結節單純撕脫骨折 9 例，粉碎性骨折 5 例，同時合并有大、小結節骨折 1 例，均伴有不同程度的肩袖撕裂損傷，其中伴有不全神經損傷癥狀 2 例。
1.2 手術方法
本組患者中 10 例采用氣管插管全身麻醉，5 例采用臂叢麻醉，所有患者均采用沙灘椅體位，患肢外展約 60°，常規選擇“三角肌-胸大肌”間隙入路，自喙突斜向外側，遠端至肱骨干外側三角肌止點處，長 5～10 cm，依次劃開皮膚及皮下脂肪、筋膜組織，找到頭靜脈后加以保護，沿三角肌及胸大肌間隙鈍性分開，顯露肱骨大結節骨折塊。術中見大結節撕脫或粉碎性骨折、移位，肩袖組織松弛、撕裂[5]。術中如果發現肱二頭肌長頭肌腱卡壓阻擋復位，首先解除卡壓后直視下牽拉旋轉肱骨頭復位肩關節。如術中發現是粉碎的骨折塊嵌入肩關節腔內而難以復位，首先沿著破裂處切開部分肩關節囊，然后牽拉患側肢體并適當旋轉使肩關節腔隙最大限度地暴露，術者在直視下用血管鉗夾住嵌入的碎骨塊后順勢拔出，此時被卷入的軟組織（含肩袖部分）也一并牽拉出來。肩關節復位成功后，清理骨折端，復位大結節，巾鉗和克氏針先臨時固定，然后以 1～3 枚鈦質空心螺釘固定較大塊的大結節，再于骨折中央，將輝瑞公司的末端帶 4 根不吸收尾線的錨釘打入肱骨近端骨質內，4 股尾線自不同方向穿出，尾端縫線以 krackow 法[6]固定骨塊及修補肩袖。反復查看肩袖修補滿意，骨折塊固定牢固后沖洗切口，依次縫合皮下組織及皮膚。術后頸腕帶懸吊患肢制動，1 周后行肩關節鐘擺樣運動，2 周后被動抬肩鍛煉，4 周后進行主動抬肩鍛煉，每月定期復查視 X 線，有骨痂生長，骨折線模糊后方可負重活動。
2 結果
2.1 術后及隨訪情況
14 例患者切口 Ⅰ 期愈合；1 例切口發生淺表感染，經清創術及抗感染后愈合。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12.2 個月，有 1 例術后 1 個月肩關節再次脫位，為功能鍛煉時活動過大，被動抬肩活動時導致，來我院行手法復位石膏外固定 4 周后進行功能鍛煉，半年后隨訪無再發脫位；有 2 例大結節缺損吸收。術后 1 年肩關節功能按照 Neer 評分系統進行評價，獲優 9 例，良 3 例，可 2 例，差 1 例，優良率 80.0%。
2.2 典型病例
患者女，55 歲，因車禍傷致右側肩關節脫位伴有大結節粉碎性骨折。患者入院時急診試行了 2 次閉合手法復位不成功，完善術前相關檢查后次日在氣管插管麻醉下進行切開復位，術中探查發現肱二頭肌長頭肌腱卡壓阻擋復位，肩袖撕裂嚴重，肱骨大結節粉碎性骨折。術中解除阻擋后順利復位，采用 3 枚空心螺釘固定大結節，帶線鉚釘修補加強肩袖。術后患者經過康復鍛煉，3 個月后肩關節功能基本恢復正常。患者術前及術后 X 線片見圖 1。
圖1
典型患者手術前后正位 X 線片
a. 術前；b. 術后；c. 術后 1 年
3 討論
3.1 肩關節脫位伴有肱骨大結節骨折的診斷與治療
肩關節脫位伴肱骨大結節骨折在臨床上較常見，一般根據外傷病史及局部體征結合 X 線片即可明確診斷。需要注意的是在試行手法復位前一定要排除是否合并有肱骨外科頸或解剖頸骨折，尤其是老年患者容易疏忽造成漏診，對于可疑患者建議先行 CT 掃描明確診斷后再行手法復位。脫位類型以前脫位多見，后脫位極少見且閉合手法復位一般比較困難[7]。治療方法上首選手法復位，復位成功后移位的大結節常常隨著復位或輕度移位，文獻報告肩關節復位后肱骨大結節骨折移位>10 mm 或者成角≥45° 會嚴重影響肩關節功能，需要手術切開復位內固定治療[8-9]，也有學者認為對于運動員和年輕體力勞動者，移位>3 mm 就應作為切開復位的手術指征[10]。這種伴有肱骨大結節撕脫性骨折的肩關節脫位多同時存在肩袖損傷，術中需探查損傷程度并進行修補[11-12]。
3.2 肩關節脫位閉合復位困難的原因
肩關節脫位大多數都可以通過手法復位成功，復位困難的原因主要包括以下幾個方面[3-4, 13]：① 后脫位因肱骨頭卡壓在關節盂唇的后側造成閉合牽拉復位困難；② 肱二頭肌腱阻擋復位；③ 移位的肱骨大結節卡壓在關節盂中。本組 15 例難復性肩關節脫位伴肱骨大結節骨折的患者，在切開復位前均進行過 1～3 次的閉合手法復位而失敗。術中探查發現肱二頭肌腱阻擋復位 4 例；移位的肱骨大結節卡壓在關節盂中的有 6 例；同時既有肱二頭肌腱阻擋又有移位的肱骨大結節卡壓在關節盂中的有 4 例；后脫位伴大小結節同時骨折的 1 例，考慮是復位方法不正確造成復位不成功。有一部分患者急診時發現大結節粉碎性骨折同時移位明顯就沒有在麻醉狀態下進行閉合手法復位，而是選擇了切開復位內固定手術治療。
3.3 切開復位技巧及注意事項
切開復位術中注意保護骨折塊上附著的肌腱軟組織，關節腔中的碎骨折塊和卡壓的軟組織一定要清理干凈，以免影響復位或導致術后肩關節活動時疼痛。對于粉碎性的肱骨大結節，利用小巾鉗和細克氏針行臨時固定，選擇較大的骨折塊行空心螺釘固定，釘尾部運用墊圈分散應力，避免用力過大而致骨折塊碎裂。將不能用空心螺釘固定的骨折塊連同上面附著的軟組織利用鉚釘縫線進行縫合，固定在較大塊的周圍，術中注意不可輕易將肱骨大結節粉碎性小骨折塊剔除掉，造成肱骨大結節缺失。
3.4 肱骨大結節骨折的固定方式選擇
肱骨大結節骨折的固定方式很多，常見的有微型鋼板、空心螺釘、克氏針張力帶及可吸收螺釘等，其各有優缺點[14-16]。本組 15 例患者均選擇空心螺釘結合鉚釘固定，術后有 2 例大結節缺損吸收，這 2 例均為大結節粉碎性骨折，考慮原因可能為肱骨大結節骨折塊小，尤其是一塊骨折塊上只能打上一枚空心螺釘的患者，在后期功能鍛煉的過程中發生空心螺釘固定的骨折塊劈裂移位，導致后期出現大結節缺損吸收。有文獻報道對于粉碎性肱骨大結節骨折微型鋼板固定效果比較滿意[17]，但鋼板位置放置不好時術后易發生肩峰下撞擊綜合征[18]。
3.5 鉚釘修復受損肩袖的好處
肩袖是穩定肩關節的重要組織，肱骨大結節是構成肩袖結構的岡上肌、岡下肌及小圓肌的止點，所以肩關節脫位合并有肱骨大結節骨折的患者一般都同時伴有肩袖的損傷[19-20]。如對損傷的肩袖不行修復，后期易出現再次脫位或創傷性肩周炎[21]。我們選擇鉚釘對肩袖進行縫合修補同時對于粉碎性的肱骨大結節也可進行縫合固定，為后期患者的骨折愈合和肩關節功能的恢復提供了必要條件。
綜上所述，我們認為切開復位空心螺釘結合鉚釘內固定治療難復性肩關節脫位伴肱骨大結節骨折療效確切，術后可獲得較滿意的肩關節功能。
