引用本文： 李汶, 楊函, 王松, 王清, 康建平. 一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術治療下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖. 華西醫學, 2018, 33(9): 1085-1089. doi: 10.7507/1002-0179.201808042 復制
下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖多由屈曲-牽張性暴力引起，可能同時伴有相應節段的椎間盤或三柱結構損傷，常有不同程度的脊髓損傷，導致四肢癱，嚴重時危及患者生命，其中單側關節突交鎖約占 1/3[1]。因閉合復位成功率低[2]，且存在脊髓受到醫源性二次損傷的風險，故常需要手術治療[3]。但臨床上對其手術治療方案尚存在爭論[4]。我科 2012 年 6 月—2017 年 3 月共有 28 例下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖患者接受一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術治療。因此，本文特回顧性分析其臨床資料，探討一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術治療此類患者的臨床療效。現報報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2012 年 6 月—2017 年 3 月下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖接受一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術治療的患者。納入標準（滿足全部）：① 下頸椎（C3-7）骨折脫位；② 單側關節突交鎖伴有/或無小關節突骨折；③ 頸椎三柱結構損傷；④ 新鮮骨折脫位。排除標準（滿足其一）：① 牽引制動過程中自動復位的患者；② 椎管前方巨大骨塊壓迫；③ 陳舊性骨折脫位。
1.2 研究方法
1.2.1 術前準備
患者入院后盡早應用抗菌藥物預防感染，并應用營養神經、脫水藥物。對于傷后 8 h 內入院者，行甲潑尼龍沖擊治療，同時應用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。所有患者均于入院后行屈曲位顱骨牽引制動（牽引質量在 4 kg 的基礎上每下降一個椎體增加 1 kg）；保持呼吸道暢通，常規霧化吸入排痰；每日指導患者進行氣管推移訓練及咳嗽、呼吸訓練。盡快完善必要的術前檢查和全身綜合情況評估。所有患者簽署知情同意書。
1.2.2 手術方法
纖維支氣管鏡引導下經鼻插管全身麻醉。先行俯臥位后路手術：取后正中切口，僅剝離交鎖側椎旁肌，充分顯露交鎖的關節突。采用撬撥復位技術解除關節突的交鎖。若此時不能成功復位，則咬除交鎖上關節突的上半部分，再行交鎖關節突的撬撥復位。若后方存在壓迫（伴有椎板骨折或關節突骨折或黃韌帶肥厚等），可在復位前切除椎板或部分關節突關節或黃韌帶。復位后做單側側塊螺釘或椎弓根螺釘固定及植骨融合。后行仰臥位前路手術：頸托保護下變換體位，做常規頸椎前路入路，根據壓迫范圍采用椎體次全切除或僅行椎間盤切除，徹底清除脊髓前方可能存在的壓迫物（血腫、椎間盤、骨塊）以進行前方減壓，常規人工椎體或 Cage 支撐植骨融合、鈦板內固定。
1.2.3 術后處理
術后予吸氧、心電監護，霧化排痰，床旁備氣管切開包。予以營養神經及對癥支持治療。指導患者進行四肢功能鍛煉及咳嗽、呼吸訓練。術后 24～48 h 拔除引流管后，根據患者病情在頸托保護下采取半臥位或坐位，并盡早離床活動。術后 7 d 拆線，頸托制動保護 4～6 周。術后 7 d 和 12 個月進行頸椎 X 線片檢查。術后每 3 個月門診隨訪 1 次。
1.3 觀察指標
① 術后并發癥與切口愈合情況[5]。② 術后 7 d 和 12 個月進行頸椎 X 線片檢查以判斷術后復位效果及遠期隨訪椎體復位情況：A. Cobb 角：頸椎側位片中，在 C3 椎體上緣和 C7 椎體下緣各作一直線，對此兩條直線各作一垂線，兩條垂線相交的銳角即 Cobb 角，反映了頸椎的生理曲度。B. 椎體水平位移：頸椎側位片中，上位椎體后緣相對于其下位椎體后緣的水平位移。當兩椎體水平移位>3.5 mm 時提示有節段性不穩定。C. 椎間隙高度：頸椎側位片中，椎間隙的前、中、后緣高度的平均值。③ 以美國脊髓損傷協會（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）殘損分級[6]評估患者術前、術后 12 個月脊髓神經功能情況。④ 采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評估治療分數[7]進行術前、術后 12 個月療效評價。術后改善率=（術后評分–術前評分）/（17–術前評分）×100%。改善率≥75% 為優，50%～74% 為良，25%～40% 為可，<25% 為差。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料釆用均數±標準差表示；組內 JOA 評分術前、術后 12 個月比較采用配對 t 檢驗；椎體復位情況（Cobb 角、椎體水平位移、椎間隙高度）術前、術后 7 d、術后 12 個月相互比較采用方差分析。計數資料采用例數表示。術前、術后 12 個月 ASIA 分級比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入患者 28 例，其中男 18 例，女 10 例；年齡 32～64 歲，平均（49.51±12.34）歲。致傷原因：交通傷 10 例，高處墜落傷 14 例，跌傷 3 例，重物砸傷 1 例。涉及的骨折脫位節段為 C3-4 2 例，C4-5 10 例，C5-6 7 例，C6-7 9 例。合并傷：肋骨骨折 4 例，四肢骨折 3 例，胸腰椎骨折 6 例。所有患者均在術前行 X 線片、MRI 和三維 CT 檢查。術前 ASIA 分級：A 級 0 例，B 級 6 例，C 級 13 例，D 級 8 例，E 級 1 例。傷后至接受手術時間 1～7 d，平均（2.8±1.9）d。
28 例患者術后隨訪 12～24 個月，平均（18.9±4.7）個月。全部患者無大血管、氣管、食管、硬脊膜損傷等術中并發癥。所有患者切口均Ⅰ/甲級愈合。術后并發癥：術后聲音嘶啞、吞咽困難 3 例，咽喉部疼痛 8 例，肺部感染 1 例，低鈉血癥 2 例，經相關對癥處理后皆痊愈。
2.2 影像學及神經功能評定
所有患者術后 12 個月神經功能均獲不同程度改善，ASIA 分級：B 級 6 例，轉為 C 級 4 例、D 級 2 例；C 級 13 例，轉為 D 級 10 例、E 級 3 例；D 級 8 例，均轉為 E 級；均較術前提高 1～2 級（P<0.05）。術后 12 個月 JOA 評分結果［（14.6±2.3）分］較術前［（6.8±2.6）分］明顯改善，術后改善率為（79.6±18.8）%（P<0.05）。
所有患者術后 7 d、12 個月頸椎間隙高度［（4.9±0.3）、（4.4±0.5）mm］、生理曲度［Cobb 角（23.4±2.4）、（21.1±1.6）°］及頸椎穩定性［椎體水平位移（1.2±0.2）、（1.5±0.3）mm］維持良好，較術前［（3.0±0.3）mm、（12. 3±5. 9）°、（11. 9±0. 9）mm］明顯改善，復位良好（P<0.05）；且無患者發生鈦板、螺釘松動斷裂。而術后 7 d、12 個月兩次隨訪結果比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.3 典型病例
患者，男，65 歲，車禍傷致 C5-6 骨折脫位伴右側關節突交鎖，不全四肢癱（ASIA 評分 C 級）。術后進行頸椎 X 線片檢查示內固定無松動、移位、斷裂，復位良好。術后 12 個月 ASIA 評分由 C 級轉為 E 級，效果良好。見圖 1。
圖1
典型病例術前及術后影像學表現
a. 術前頸椎側位 X 線片示 C5-6 脫位伴右側關節突交鎖；b、c. 術前頸椎三維 CT 示 C5-6 脫位，C6 上關節突骨折，右側 C5-6 關節突交鎖，左側 C5-6 關節突無交鎖；d. 術前頸椎 MRI 示 C5-6 脫位，C5-6 椎間盤突出，相應平面椎管狹窄，脊髓受壓；e、f. 術后頸椎正側位 X 線片示頸椎曲度良好，椎體完全復位，關節突交鎖完全解除，頸椎序列恢復良好
3 討論
3.1 手術治療的必要性
顱骨牽引可盡早重建頸椎的即刻穩定及序列，解除脊髓壓迫，結合手術，還可以降低手術的復雜性，預防繼發性脊髓損傷，因而在國內外得到廣泛應用[8]。然而治療下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖，我們認為不宜采用持續顱骨牽引閉合復位：首先，下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖患者，椎間盤的損傷率>40%[9]，在使用顱骨牽引時前方損傷的椎間盤可能突入椎管，加重脊髓損傷[10]，而且復位后新的創傷性椎間盤突出或損壞增加了這種可能性[11]。其次，需要花費大量時間觀察顱骨牽引的療效，最終可能導致繼發性脊髓損傷、呼吸道感染、壓瘡等并發癥的發生而造成患者死亡[12]。最后，顱骨牽引下單側關節突交鎖復位率僅為 15.4%[13]，當有陳舊性交鎖、軟組織嵌入、關節突骨折時復位更加困難。復位率低的原因可能為椎體在單側關節突交鎖時產生了旋轉，當進行軸向牽引時，牽引力不能平均地分配到兩個關節突上，甚至加重了椎體旋轉[14]。采取手術治療能夠堅強內固定傷椎，并使頸椎序列、椎管形態充分恢復，脊髓壓迫徹底解除，從而為改善脊髓神經功能奠定基礎。因此，我們認為對于難以復位的下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖患者，完善必要的檢查和全身綜合情況評估后，經顱骨牽引（質量在 4 kg 的基礎上每下降一個椎體增加 1 kg。主要目的在于頸椎的制動、維持頸椎的穩定性、避免大重量牽引的一些并發癥，同時也有部分復位的作用）仍未能復位者，建議盡早手術治療。
3.2 手術方式的選擇及后路單釘棒固定的重要性
合并關節突交鎖的下頸椎骨折脫位治療以堅強內固定傷椎，并使頸椎序列、椎管形態充分恢復，脊髓壓迫徹底解除為基本原則。但對其手術方式的選擇目前仍存在爭議[15]。常用的方法包括：前路手術；后路手術；后-前路聯合手術；前-后-前入路手術。而各種術式各有其優缺點[16-17]。
我們采取一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術方式，理由有：① 直接復位小關節突脫位或交鎖，最易解鎖、復位；達到前后方椎管徹底減壓，重建脊柱三柱穩定性，符合生物力學特性，最大程度恢復頸椎的穩定性及椎管有效容積，為改善脊髓神經功能奠定基礎[18]。② 通過后路選擇性椎板切除減壓，降低了復位過程及前路手術二次損傷脊髓的風險。③ 后路手術結束后，中、后柱的穩定性已重建，故在翻轉體位的過程中有足夠的安全性。④ Beatson[19]認為單側關節突交鎖時后縱韌帶和纖維環損壞較輕，椎間盤和對側的關節囊是完整的。Braakman 等[20]則認為關節突交鎖的對側韌帶僅有撕裂。陳建等[21]認為單側固定治療難復性單側下頸椎關節突交鎖安全有效。同時單側固定對比雙側固定避免了對側肌肉剝離和后方結構破壞，操作簡便，創傷小，手術費用低，可在提供良好生物力學穩定性的基礎上減少鄰近節段應力集中[22-23]。⑤ 一期完成后前路聯合手術，可使頸脊髓前后方壓迫得到及時、充分的解除，減少頸脊髓缺血損傷時間，盡可能地避免缺血再灌注損傷，同時內固定的植入可以重建頸椎穩定，在外固定支具的保護下可讓患者早期坐起或下床活動，減少了術后并發癥的發生，使患者的生活質量大大提高。另外，一期后前路聯合手術可以減少二次氣管插管全身麻醉的風險，降低患者手術風險和痛苦，同時也減少了患者的醫療費用。
3.3 手術時機的選擇
學術界在該類患者的最佳手術時機選擇上仍存在爭議。Fehlings 等[24]研究多篇權威文獻后認為 72 h 內手術不僅促進神經系統功能恢復，而且減少相關并發癥的發生。也有學者認為延期手術可使術前準備更充分，而水腫消退后也可使手術減壓更安全，且比較了早期（72 h）和延期（5 d 后）手術的情況，發現在住院時間、功能鍛煉及神經功能改善方面無明顯差異[25]。本組患者平均在傷后（2.8±1.9）d 接受手術，療效滿意。本研究認為下頸椎骨折脫位患者頸椎穩定性差，在等待手術的過程中存在脊髓神經損傷加重的可能，并且患者傷后易發生肺不張、肺部感染等并發癥，造成手術延期甚至喪失手術機會。而早期手術能夠盡快使頸椎序列、椎管形態充分恢復，脊髓壓迫徹底解除，及時終止機械性致傷因素，從而為改善脊髓神經功能奠定基礎。并且早期手術可讓患者早期坐起或下床活動，減少了肺部感染等并發癥的發生，使患者的生活質量大大提高。因此，在完善必要的術前檢查和全身綜合情況評估后，應盡可能在 72 h 內行手術治療。
綜上所述，采用一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術能夠堅強內固定傷椎，并使頸椎序列、椎管形態充分恢復，脊髓壓迫徹底解除，從而為改善脊髓神經功能奠定基礎，是一種治療下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖安全、有效的方法。本研究仍存在一定的局限性，如缺乏與其他治療方案的對照研究、納入患者樣本總量較少，且下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖患者需要進行一個長時間的恢復過程，本研究因隨訪時間限制，仍需進一步研究。
下頸椎骨折脫位伴關節突交鎖多由屈曲-牽張性暴力引起，可能同時伴有相應節段的椎間盤或三柱結構損傷，常有不同程度的脊髓損傷，導致四肢癱，嚴重時危及患者生命，其中單側關節突交鎖約占 1/3[1]。因閉合復位成功率低[2]，且存在脊髓受到醫源性二次損傷的風險，故常需要手術治療[3]。但臨床上對其手術治療方案尚存在爭論[4]。我科 2012 年 6 月—2017 年 3 月共有 28 例下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖患者接受一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術治療。因此，本文特回顧性分析其臨床資料，探討一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術治療此類患者的臨床療效。現報報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2012 年 6 月—2017 年 3 月下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖接受一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術治療的患者。納入標準（滿足全部）：① 下頸椎（C3-7）骨折脫位；② 單側關節突交鎖伴有/或無小關節突骨折；③ 頸椎三柱結構損傷；④ 新鮮骨折脫位。排除標準（滿足其一）：① 牽引制動過程中自動復位的患者；② 椎管前方巨大骨塊壓迫；③ 陳舊性骨折脫位。
1.2 研究方法
1.2.1 術前準備
患者入院后盡早應用抗菌藥物預防感染，并應用營養神經、脫水藥物。對于傷后 8 h 內入院者，行甲潑尼龍沖擊治療，同時應用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。所有患者均于入院后行屈曲位顱骨牽引制動（牽引質量在 4 kg 的基礎上每下降一個椎體增加 1 kg）；保持呼吸道暢通，常規霧化吸入排痰；每日指導患者進行氣管推移訓練及咳嗽、呼吸訓練。盡快完善必要的術前檢查和全身綜合情況評估。所有患者簽署知情同意書。
1.2.2 手術方法
纖維支氣管鏡引導下經鼻插管全身麻醉。先行俯臥位后路手術：取后正中切口，僅剝離交鎖側椎旁肌，充分顯露交鎖的關節突。采用撬撥復位技術解除關節突的交鎖。若此時不能成功復位，則咬除交鎖上關節突的上半部分，再行交鎖關節突的撬撥復位。若后方存在壓迫（伴有椎板骨折或關節突骨折或黃韌帶肥厚等），可在復位前切除椎板或部分關節突關節或黃韌帶。復位后做單側側塊螺釘或椎弓根螺釘固定及植骨融合。后行仰臥位前路手術：頸托保護下變換體位，做常規頸椎前路入路，根據壓迫范圍采用椎體次全切除或僅行椎間盤切除，徹底清除脊髓前方可能存在的壓迫物（血腫、椎間盤、骨塊）以進行前方減壓，常規人工椎體或 Cage 支撐植骨融合、鈦板內固定。
1.2.3 術后處理
術后予吸氧、心電監護，霧化排痰，床旁備氣管切開包。予以營養神經及對癥支持治療。指導患者進行四肢功能鍛煉及咳嗽、呼吸訓練。術后 24～48 h 拔除引流管后，根據患者病情在頸托保護下采取半臥位或坐位，并盡早離床活動。術后 7 d 拆線，頸托制動保護 4～6 周。術后 7 d 和 12 個月進行頸椎 X 線片檢查。術后每 3 個月門診隨訪 1 次。
1.3 觀察指標
① 術后并發癥與切口愈合情況[5]。② 術后 7 d 和 12 個月進行頸椎 X 線片檢查以判斷術后復位效果及遠期隨訪椎體復位情況：A. Cobb 角：頸椎側位片中，在 C3 椎體上緣和 C7 椎體下緣各作一直線，對此兩條直線各作一垂線，兩條垂線相交的銳角即 Cobb 角，反映了頸椎的生理曲度。B. 椎體水平位移：頸椎側位片中，上位椎體后緣相對于其下位椎體后緣的水平位移。當兩椎體水平移位>3.5 mm 時提示有節段性不穩定。C. 椎間隙高度：頸椎側位片中，椎間隙的前、中、后緣高度的平均值。③ 以美國脊髓損傷協會（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）殘損分級[6]評估患者術前、術后 12 個月脊髓神經功能情況。④ 采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評估治療分數[7]進行術前、術后 12 個月療效評價。術后改善率=（術后評分–術前評分）/（17–術前評分）×100%。改善率≥75% 為優，50%～74% 為良，25%～40% 為可，<25% 為差。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料釆用均數±標準差表示；組內 JOA 評分術前、術后 12 個月比較采用配對 t 檢驗；椎體復位情況（Cobb 角、椎體水平位移、椎間隙高度）術前、術后 7 d、術后 12 個月相互比較采用方差分析。計數資料采用例數表示。術前、術后 12 個月 ASIA 分級比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入患者 28 例，其中男 18 例，女 10 例；年齡 32～64 歲，平均（49.51±12.34）歲。致傷原因：交通傷 10 例，高處墜落傷 14 例，跌傷 3 例，重物砸傷 1 例。涉及的骨折脫位節段為 C3-4 2 例，C4-5 10 例，C5-6 7 例，C6-7 9 例。合并傷：肋骨骨折 4 例，四肢骨折 3 例，胸腰椎骨折 6 例。所有患者均在術前行 X 線片、MRI 和三維 CT 檢查。術前 ASIA 分級：A 級 0 例，B 級 6 例，C 級 13 例，D 級 8 例，E 級 1 例。傷后至接受手術時間 1～7 d，平均（2.8±1.9）d。
28 例患者術后隨訪 12～24 個月，平均（18.9±4.7）個月。全部患者無大血管、氣管、食管、硬脊膜損傷等術中并發癥。所有患者切口均Ⅰ/甲級愈合。術后并發癥：術后聲音嘶啞、吞咽困難 3 例，咽喉部疼痛 8 例，肺部感染 1 例，低鈉血癥 2 例，經相關對癥處理后皆痊愈。
2.2 影像學及神經功能評定
所有患者術后 12 個月神經功能均獲不同程度改善，ASIA 分級：B 級 6 例，轉為 C 級 4 例、D 級 2 例；C 級 13 例，轉為 D 級 10 例、E 級 3 例；D 級 8 例，均轉為 E 級；均較術前提高 1～2 級（P<0.05）。術后 12 個月 JOA 評分結果［（14.6±2.3）分］較術前［（6.8±2.6）分］明顯改善，術后改善率為（79.6±18.8）%（P<0.05）。
所有患者術后 7 d、12 個月頸椎間隙高度［（4.9±0.3）、（4.4±0.5）mm］、生理曲度［Cobb 角（23.4±2.4）、（21.1±1.6）°］及頸椎穩定性［椎體水平位移（1.2±0.2）、（1.5±0.3）mm］維持良好，較術前［（3.0±0.3）mm、（12. 3±5. 9）°、（11. 9±0. 9）mm］明顯改善，復位良好（P<0.05）；且無患者發生鈦板、螺釘松動斷裂。而術后 7 d、12 個月兩次隨訪結果比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.3 典型病例
患者，男，65 歲，車禍傷致 C5-6 骨折脫位伴右側關節突交鎖，不全四肢癱（ASIA 評分 C 級）。術后進行頸椎 X 線片檢查示內固定無松動、移位、斷裂，復位良好。術后 12 個月 ASIA 評分由 C 級轉為 E 級，效果良好。見圖 1。
圖1
典型病例術前及術后影像學表現
a. 術前頸椎側位 X 線片示 C5-6 脫位伴右側關節突交鎖；b、c. 術前頸椎三維 CT 示 C5-6 脫位，C6 上關節突骨折，右側 C5-6 關節突交鎖，左側 C5-6 關節突無交鎖；d. 術前頸椎 MRI 示 C5-6 脫位，C5-6 椎間盤突出，相應平面椎管狹窄，脊髓受壓；e、f. 術后頸椎正側位 X 線片示頸椎曲度良好，椎體完全復位，關節突交鎖完全解除，頸椎序列恢復良好
3 討論
3.1 手術治療的必要性
顱骨牽引可盡早重建頸椎的即刻穩定及序列，解除脊髓壓迫，結合手術，還可以降低手術的復雜性，預防繼發性脊髓損傷，因而在國內外得到廣泛應用[8]。然而治療下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖，我們認為不宜采用持續顱骨牽引閉合復位：首先，下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖患者，椎間盤的損傷率>40%[9]，在使用顱骨牽引時前方損傷的椎間盤可能突入椎管，加重脊髓損傷[10]，而且復位后新的創傷性椎間盤突出或損壞增加了這種可能性[11]。其次，需要花費大量時間觀察顱骨牽引的療效，最終可能導致繼發性脊髓損傷、呼吸道感染、壓瘡等并發癥的發生而造成患者死亡[12]。最后，顱骨牽引下單側關節突交鎖復位率僅為 15.4%[13]，當有陳舊性交鎖、軟組織嵌入、關節突骨折時復位更加困難。復位率低的原因可能為椎體在單側關節突交鎖時產生了旋轉，當進行軸向牽引時，牽引力不能平均地分配到兩個關節突上，甚至加重了椎體旋轉[14]。采取手術治療能夠堅強內固定傷椎，并使頸椎序列、椎管形態充分恢復，脊髓壓迫徹底解除，從而為改善脊髓神經功能奠定基礎。因此，我們認為對于難以復位的下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖患者，完善必要的檢查和全身綜合情況評估后，經顱骨牽引（質量在 4 kg 的基礎上每下降一個椎體增加 1 kg。主要目的在于頸椎的制動、維持頸椎的穩定性、避免大重量牽引的一些并發癥，同時也有部分復位的作用）仍未能復位者，建議盡早手術治療。
3.2 手術方式的選擇及后路單釘棒固定的重要性
合并關節突交鎖的下頸椎骨折脫位治療以堅強內固定傷椎，并使頸椎序列、椎管形態充分恢復，脊髓壓迫徹底解除為基本原則。但對其手術方式的選擇目前仍存在爭議[15]。常用的方法包括：前路手術；后路手術；后-前路聯合手術；前-后-前入路手術。而各種術式各有其優缺點[16-17]。
我們采取一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術方式，理由有：① 直接復位小關節突脫位或交鎖，最易解鎖、復位；達到前后方椎管徹底減壓，重建脊柱三柱穩定性，符合生物力學特性，最大程度恢復頸椎的穩定性及椎管有效容積，為改善脊髓神經功能奠定基礎[18]。② 通過后路選擇性椎板切除減壓，降低了復位過程及前路手術二次損傷脊髓的風險。③ 后路手術結束后，中、后柱的穩定性已重建，故在翻轉體位的過程中有足夠的安全性。④ Beatson[19]認為單側關節突交鎖時后縱韌帶和纖維環損壞較輕，椎間盤和對側的關節囊是完整的。Braakman 等[20]則認為關節突交鎖的對側韌帶僅有撕裂。陳建等[21]認為單側固定治療難復性單側下頸椎關節突交鎖安全有效。同時單側固定對比雙側固定避免了對側肌肉剝離和后方結構破壞，操作簡便，創傷小，手術費用低，可在提供良好生物力學穩定性的基礎上減少鄰近節段應力集中[22-23]。⑤ 一期完成后前路聯合手術，可使頸脊髓前后方壓迫得到及時、充分的解除，減少頸脊髓缺血損傷時間，盡可能地避免缺血再灌注損傷，同時內固定的植入可以重建頸椎穩定，在外固定支具的保護下可讓患者早期坐起或下床活動，減少了術后并發癥的發生，使患者的生活質量大大提高。另外，一期后前路聯合手術可以減少二次氣管插管全身麻醉的風險，降低患者手術風險和痛苦，同時也減少了患者的醫療費用。
3.3 手術時機的選擇
學術界在該類患者的最佳手術時機選擇上仍存在爭議。Fehlings 等[24]研究多篇權威文獻后認為 72 h 內手術不僅促進神經系統功能恢復，而且減少相關并發癥的發生。也有學者認為延期手術可使術前準備更充分，而水腫消退后也可使手術減壓更安全，且比較了早期（72 h）和延期（5 d 后）手術的情況，發現在住院時間、功能鍛煉及神經功能改善方面無明顯差異[25]。本組患者平均在傷后（2.8±1.9）d 接受手術，療效滿意。本研究認為下頸椎骨折脫位患者頸椎穩定性差，在等待手術的過程中存在脊髓神經損傷加重的可能，并且患者傷后易發生肺不張、肺部感染等并發癥，造成手術延期甚至喪失手術機會。而早期手術能夠盡快使頸椎序列、椎管形態充分恢復，脊髓壓迫徹底解除，及時終止機械性致傷因素，從而為改善脊髓神經功能奠定基礎。并且早期手術可讓患者早期坐起或下床活動，減少了肺部感染等并發癥的發生，使患者的生活質量大大提高。因此，在完善必要的術前檢查和全身綜合情況評估后，應盡可能在 72 h 內行手術治療。
綜上所述，采用一期后路復位單側釘棒固定聯合前路手術能夠堅強內固定傷椎，并使頸椎序列、椎管形態充分恢復，脊髓壓迫徹底解除，從而為改善脊髓神經功能奠定基礎，是一種治療下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖安全、有效的方法。本研究仍存在一定的局限性，如缺乏與其他治療方案的對照研究、納入患者樣本總量較少，且下頸椎骨折脫位伴單側關節突交鎖患者需要進行一個長時間的恢復過程，本研究因隨訪時間限制，仍需進一步研究。
