引用本文： 徐雙, 王高舉, 楊進, 王清. 單側頸椎側塊骨折的分型及臨床意義. 華西醫學, 2018, 33(9): 1079-1084. doi: 10.7507/1002-0179.201808091 復制
頸椎側塊位于椎板與椎弓根結合部，是由向頭側突出的上關節突和向尾側突出的下關節突及中間的峽部組成，相鄰節段的上下關節突構成小關節，對維持頸椎的穩定起著重要作用。頸椎單側側塊骨折是頸椎骨折的常見類型，按照 Allen 分型[1]屬于過伸壓縮骨折，推測其受傷機制為頸椎受到過伸-旋轉-側屈暴力所致。目前文獻對這類骨折描述有“旋轉不穩定損傷”“單側側塊-關節突骨折”“頸椎關節突骨折”[2-4]。以往對頸椎側塊骨折的治療大多采用 Halo Vest 保守治療，然而大多數患者出現遲發性不穩定、后凸畸形及神經損害，需行手術治療[5-9]。對側塊骨折應如何進行手術治療，目前尚存較大爭議。Kotani 等[6]認為側塊骨折主要損傷在后柱，應采用后路椎弓根螺釘固定手術治療；而 Lifeso 等[2]認為旋轉不穩定損傷表現為側塊骨折，主要損傷為前方椎間盤-韌帶復合體損傷，需行前路手術治療。本研究回顧性分析我院單側下頸椎側塊骨折患者的影像學和臨床資料，探討單側下頸椎側塊骨折的分型和臨床意義。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 頸椎骨折，骨折線累及頸椎側塊及關節突；② 骨折部位為 C3-7；③ 所有骨折均為外傷導致的新鮮骨折。排除標準：① 頸椎雙側側塊或關節突骨折；② 頸椎雙側關節突交鎖； ③ 無骨折的單側關節突交鎖；④ 病理性骨折。
2008 年 1 月—2017 年 12 月我院共收入頸椎骨折 521 例，符合納入標準的 68 例納入本研究。其中男 45 例，女 23 例；年齡 24～61 歲，平均 38 歲；致傷原因：摔傷 30 例，高處墜落傷 13 例，車禍傷 25 例；受傷到住院時間 6 h～15 d，平均 4.5 d；根據 X 線片和 CT 檢查確定診斷，骨折累及 C3 側塊 5 例，C4 側塊 11 例，C5 側塊 18 例，C6 側塊 21 例，C7 側塊 13 例；伴有 C3-4 脫位 1 例，C4-5 脫位 3 例，C5-6 脫位 10 例，C6-7 脫位 6 例。合并相關損傷 30 例，其中頭部輕微擦傷 13 例，頭皮裂傷 5 例，齒狀突骨折 4 例，棘突骨折 3 例，胸椎骨折 3 例，肋骨骨折 2 例。脊髓損傷 9 例，根據 Frankel 分級，C 級 1 例，D 級 8 例。神經根損傷 21 例，其中 7 例為神經根支配區域劇烈疼痛，視覺模擬評分 7～8 分。
1.2 分型方法
收集所有患者的正側位 X 線片、CT 平掃及頸椎 MRI 資料，其中 62 例有完整 CT 三維重建資料。我科 3 位高年資主治醫師共同閱片，基于骨折線累及范圍將單側頸椎側塊骨折分為 3 型：關節突骨折（A 型，骨折線波及關節面，未通過關節突間部的骨折）、關節突間部骨折（B 型，骨折線波及關節突間部未波及關節面，骨折線從后上方斜向前下方到椎弓根下緣，不伴椎弓根和椎板骨折）和側塊粉碎骨折（C 型，側塊粉碎骨折，波及相鄰椎弓根、椎板骨折）。關節突骨折再分為 2 個亞型：關節突骨折無移位或輕微移位，無椎間孔狹窄（A1 型）；關節突骨折移位導致椎間孔狹窄（A2 型）。
1.3 手術治療選擇
A1 型骨折，無關節突骨折塊移位導致椎間孔狹窄和神經根受壓，根據椎間盤-韌帶損傷情況采用單節段頸前路椎間盤切除椎間融合內固定術（anterior cervical disectomy and fusion，ACDF）/頸前路椎體次全切除椎間融合內固定術（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）或保守治療。上關節突骨折，融合上位椎間隙；下關節骨折，融合下位椎間隙（如 C5 上關節突骨折，融合 C4-5 間隙；C5 下關節突骨折，融合 C5-6 間隙）。A2 型骨折，骨塊進入椎間孔致椎間孔狹窄及神經根受壓，行后路椎間孔減壓，摘除椎間孔內骨塊，同時行后路單節段椎弓根螺釘固定融合或聯合前路單節段融合固定。B 型骨折，骨折線從后上方斜向前下方經過關節突間部，不影響關節面和椎弓根椎板，行前路單節段 ACDF 手術（融合下位椎間隙，如 C5 側塊 B 型骨折，融合 C5-6 間隙）。C 型骨折包括側塊粉碎骨折，或并存相鄰椎弓根骨折和椎板骨折，形成側塊骨折“漂浮”。此類骨折往往導致上下相鄰兩個節段損傷，需前路手術固定融合兩個相鄰節段（C5 側塊粉碎骨折，C4-5、C5-6 ACDF/C5 ACCF）。
2 結果
各類型骨折的損傷情況見表 1。A1 型 35 例（51.5%），A2 型 7 例（10.3%），B 型 5 例（7.4%），C 型 21 例（30.9%）。25 例（36.8%）患者在 MRI 上發現椎間盤-韌帶復合體損傷信號。A 型骨折最多（A1+A2，61.8%），C 型骨折出現椎間盤韌帶復合體損傷、合并傷和神經損傷最多。
A1 型 35 例，采用頸托保守治療 2 例（1 例骨折愈合，1 例發生遲發性頸椎不穩接受前路 ACDF 手術），前路單節段 ACDF 手術 31 例，ACCF 手術 2 例（2 例患者合并頸椎管狹窄，脊髓損傷，為取得廣泛減壓采取 ACCF）（圖 1）；A2 型 7 例，采用后路椎間孔減壓、椎弓根螺釘固定融合 4 例，前路單節段 ACDF+后路椎間孔減壓 2 例，前路單節段 ACDF+后路椎間孔減壓+側塊螺釘固定 1 例（圖 2）； B 型 5 例，采用前路單節段 ACDF 手術（圖 3）；C 型 21 例，采用前路雙節段 ACDF 手術 14 例，ACCF 手術 6 例，后路椎弓根螺釘固定+單開門椎管擴大成形術 1 例（圖 4）。術后出現 C5 神經根麻痹 1 例，頸椎前方切口血腫 2 例，肺部感染 3 例，無切口感染及神經損害加重病例。62 例（91.2%）患者獲得隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 14 個月，全部患者獲骨性融合，無內固定失敗、后凸畸形、相鄰節段脫位等。脊髓損傷恢復至 D 級3 例，E 級 6 例；神經根損傷完全恢復 12 例，部分恢復 9 例。
表1
各亞型側塊骨折的損傷特點（例）
圖1
A1 型骨折患者手術前后頸椎影像學圖片
患者男，58 歲，A1 型骨折，Frankel D 級。a. 術前 X 線片顯示 C3 椎體向前移位；b、c. 術前 CT 示 C3 右側下關節突骨折；d. 術前 MRI 顯示 C3 椎體向前移位，相應平面椎管狹窄；e、f. 行 C3-4 椎間盤切除鈦網植骨鋼板內固定術后正側位 X 線片，顯示頸椎序列良好
圖2
A2 型骨折患者手術前后頸椎影像學圖片
患者男，63 歲，A2 型骨折，Frankel B 級。a～c. 術前 CT 顯示 C6 椎體向前移位，C7 上關節突骨折，骨折塊進入椎間孔；d. 術前 MRI 顯示 C6-7 平面脊髓高信號，后方韌帶復合體高信號；e、f. 行 C6-7 椎弓根螺釘內固定術后正側位 X 線片，顯示頸椎序列良好
圖3
B 型骨折患者手術前后頸椎影像學圖片
患者男，47 歲，B 型骨折，Frankel E 級。a. 術前 X 線片顯示 C5 椎體向前移位；b、c. 術前 CT 示 C5 右側關節突間部骨折；d. 術前 MRI 顯示脊髓信號正常，C5-6 平面后方韌帶復合體高信號；e、f. 行 C5-6 椎間盤切除植骨鋼板內固定術后正側位 X 線片，顯示頸椎序列良好
圖4
B 型骨折患者手術前后頸椎影像學圖片
患者男，42 歲，C 型骨折，Frankel E 級。a. 術前 X 線片顯示頸椎序列正常；b、c. 術前矢狀位 CT 示 C5 右側關節突間部骨折，橫斷位 CT 示骨折線波及右側椎板和右側椎弓根；d. 術前 MRI 顯示脊髓信號正常，C6-7 前縱韌帶不連續；e、f. 行 C5-6、C6-7 椎間盤切除植骨鋼板內固定術后正側位 X 線片顯示，頸椎序列良好
3 討論
頸椎單側側塊骨折選擇保守治療還是手術治療存在爭議[9-12]。目前決定治療選擇的主要因素是頸椎是否不穩定和有無神經損害。神經損害易判斷，而頸椎不穩定很難判斷。根據側塊骨折受傷機制分析，患者頸椎受到過伸-側屈-旋轉應力，導致前縱韌帶、椎間盤撕裂，單側側塊/關節突骨折而對側完整，旋轉應力消失后可自行復位，X 線片上往往觀察到無骨折移位或輕微移位，很易誤診和漏診。其次，患者入院后考慮到醫療風險問題，一般情況不會行過伸-過屈位 X 線片檢查，不能按照 Rd 等[11]的標準來判斷頸椎的穩定性。因此對伴有骨折移位和神經損害的患者采取手術治療，而無神經損害和骨折移位的患者，很難決定是采取保守治療還是手術治療。Aarabi 等[10]對比保守治療和手術治療非脫位的單側下頸椎關節突骨折的臨床療效，保守治療組失敗率為 40%。Vedantam 等[12]認為非脫位的單側下頸椎關節突骨折采取保守治療的失敗率達到 20%。然而，Lee 等[9]報道側塊骨折采取保守治療，失敗率高達 80%。本組保守治療失敗率為 50%（1/2）。Lifeso 等[2]從受傷機制分析，認為單側下頸椎側塊骨折都應接受手術治療，前路椎間盤切除融合內固定是比較合理的選擇。為了明確手術指征，Halliday 等[3]通過 MRI 觀察骨折周圍韌帶損傷情況來預測不穩定，認為 MRI 上觀察到韌帶損傷的患者就需手術治療穩定頸椎。只要 X 線片或 CT 三維重建上發現頸椎單側側塊骨折，都應懷疑有椎間盤韌帶復合體損傷，應仔細觀察 MRI 上是否存在韌帶損傷、斷裂的水腫信號。MRI 上觀察到損傷信號的患者應該手術穩定，以預防遲發性后凸畸形和遲發性神經損害；雖目前 MRI 圖像技術進步改善，但仍不能通過 MRI 完全判斷清楚椎間盤-韌帶復合體損傷情況。Halliday等[3]發現 54% 的頸椎側塊骨折患者有韌帶損傷信號。本組發現只有 36% 的患者在 MRI 上觀察到椎間盤韌帶復合體損傷信號。可見，目前的 MRI 檢查并不能完全真實反映患者的韌帶損傷情況和用于預測頸椎不穩。因此，對無骨折移位和神經損害的患者可采取保守治療，但有極大風險，保守治療過程中應嚴密觀察，如出現頸部疼痛、后凸畸形，應及時手術治療。
Kotani 等[6]根據骨折形態將側塊骨折分為分離型骨折、粉碎性骨折、劈裂型骨折和創傷性峽部裂。由于這些類型的損傷主要在后柱，從生物力學角度，推薦使用后路椎弓根螺釘固定；治療的 31 例側塊骨折，隨訪中 6 例出現椎體向前滑移。這種分類包括單側和雙側側塊骨折類型，其次這個分類主要強調了骨折形態，未重視韌帶損傷和神經功能狀態，推薦所有患者都采用后路椎弓根螺釘固定，無疑增加了手術風險，且單純后路手術并不能處理前方受損的椎間盤和來自前方的脊髓壓迫。Lee 等[9]在以前研究基礎上，進一步將側塊骨折分為側塊骨折和關節突骨折，并局限于單側損傷，其中側塊骨折分為分離型、峽部裂型、粉碎型、劈裂型 4 個亞型，關節突骨折分為脫位型和無脫位型 2 個亞型；根據分型 24 例采用前路單節段固定手術，9 例采用保守治療，其中保守治療中 80% 的病例接受延遲融合手術。這種分類雖詳細描述骨折形態，仍不能指導臨床手術決策，尤其是不能回答臨床上需解決的問題，如前路還是后路手術，固定融合的節段。
本研究按照側塊解剖部位將側塊關節突骨折分為關節突骨折（A 型）、關節突間部骨折（B 型）和側塊粉碎骨折（C 型）。通過文獻復習和影像學資料分析，側塊劈裂型骨折往往合并有椎板骨折，應將其歸為 C 型骨折，側塊粉碎性骨折往往波及椎板和椎弓根，應與側塊分離型骨折歸為一類。關節突骨折是否脫位并不影響手術入路選擇，而關節突骨折移位導致椎間孔狹窄和神經根受壓會影響臨床手術決策。因此，A 型骨折再分為 2 個亞型，A1 型骨折：關節骨折塊無移位或輕微移位，無椎間孔狹窄和神經根受壓；A2 型骨折：關節突骨折塊移位進入椎間孔導致椎間孔狹窄及神經根受壓。A 型骨折發生率最高，這種類型骨折由于頸椎受到過伸-旋轉應力，導致椎間盤-韌帶復合體損傷和單側關節突骨折，可表現為上關節突骨折和下關節突骨折，引起相鄰節段小關節的穩定喪失。B 型骨折的受傷機制類似于關節突骨折，推測其受到的旋轉應力更大，骨折線通過關節突間部，導致上下關節突分離、不穩定。A1 和 B 型骨折采用前路單節段 ACDF 手術符合生物力學。上關節突骨折，融合上位椎間隙；下關節突骨折，融合下位椎間隙；關節突間部骨折，融合下位椎間隙。如合并有椎管狹窄和脊髓水腫信號超過椎間隙范圍，可考慮行椎體次全切除或后路單開門椎管擴大成形術擴大脊髓減壓范圍。而 A2 型骨折，主要為上關節突骨折，骨折塊與關節囊分離并進入椎間孔壓迫神經根出現劇烈的根性疼痛。由于骨折與關節囊撕裂，通過牽引不能使骨折塊復位，因此需采取后路取出壓迫神經根的骨塊，同時行后路椎弓根螺釘固定，或前路單節段固定融合，或后路側塊螺釘固定聯合前方鋼板固定。一般不考慮單獨使用后路側塊螺釘固定，一方面是側塊螺釘固定強度不足，前方椎間盤塌陷后易發生后凸畸形及內固定失敗，其次是側塊螺釘固定至少需固定 2～3 個節段，會犧牲正常的運動節段。C 型骨折是頸椎受到更大暴力所致，頸椎除了受到過伸-旋轉應力的同時還合并較大的側屈應力，導致側塊粉碎型骨折，多伴有側塊向側方壓縮。患者表現為更嚴重的神經損害、椎間盤-韌帶復合體損傷和其他合并傷。側塊粉碎骨折波及臨近椎板、椎弓根，形成側塊骨折“漂浮”，嚴重破壞骨折側塊上下相嶺節段的穩定型[13-15]。側塊漂浮以后向外側移位一般不會壓迫脊髓和神經根，脊髓損傷和神經根損傷多由受傷瞬間暴力所致，建議采用前路減壓固定手術為首要選擇。前路單節段固定易發生后凸畸形和椎體間不穩定，建議側塊粉碎骨折需行前路雙節段 ACDF 或 ACCF 手術。如合并后方神經根受壓或橫突孔骨折椎動脈受壓，或合并頸椎管狹窄及脊髓廣泛水腫時，需后路減壓。
文獻報道單側頸椎側塊骨折治療的并發癥主要是遲發性神經損害、遲發性節段不穩定和后凸畸形[3-9]。主要原因為保守治療失敗的患者較多，其次為固定節段不夠，如側塊粉碎骨折采用前路單節段固定。本組患者出現的并發癥為：C5 神經根麻痹 1 例，頸椎前方切口血腫 2 例，肺部感染 3 例，隨訪過程中未出現遲發性神經損害和節段不穩定并發癥。
本研究的局限性：第一，在以前研究的基礎上增加了神經損害情況和受傷機制的考慮進一步簡化分型，對手術入路和手術固定融合節段提出明確的指導意見，但是仍然不能通過此分型完全決定患者是選擇保守還是手術治療。其次，本研究為回顧性、小樣本、單中心研究，還需要大樣本、多種新研究驗證分型的可靠性和指導臨床手術療效。
綜上，單側頸椎側塊骨折常伴椎間盤韌帶復合體損傷，保守治療易出現后凸畸形、遲發性神經損害等并發癥，需行手術治療。目前可選擇的手術方式有前路（ACDF、ACCF）、后路及前后聯合手術，根據臨床分型選擇合適手術方式可獲滿意臨床療效。
頸椎側塊位于椎板與椎弓根結合部，是由向頭側突出的上關節突和向尾側突出的下關節突及中間的峽部組成，相鄰節段的上下關節突構成小關節，對維持頸椎的穩定起著重要作用。頸椎單側側塊骨折是頸椎骨折的常見類型，按照 Allen 分型[1]屬于過伸壓縮骨折，推測其受傷機制為頸椎受到過伸-旋轉-側屈暴力所致。目前文獻對這類骨折描述有“旋轉不穩定損傷”“單側側塊-關節突骨折”“頸椎關節突骨折”[2-4]。以往對頸椎側塊骨折的治療大多采用 Halo Vest 保守治療，然而大多數患者出現遲發性不穩定、后凸畸形及神經損害，需行手術治療[5-9]。對側塊骨折應如何進行手術治療，目前尚存較大爭議。Kotani 等[6]認為側塊骨折主要損傷在后柱，應采用后路椎弓根螺釘固定手術治療；而 Lifeso 等[2]認為旋轉不穩定損傷表現為側塊骨折，主要損傷為前方椎間盤-韌帶復合體損傷，需行前路手術治療。本研究回顧性分析我院單側下頸椎側塊骨折患者的影像學和臨床資料，探討單側下頸椎側塊骨折的分型和臨床意義。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 頸椎骨折，骨折線累及頸椎側塊及關節突；② 骨折部位為 C3-7；③ 所有骨折均為外傷導致的新鮮骨折。排除標準：① 頸椎雙側側塊或關節突骨折；② 頸椎雙側關節突交鎖； ③ 無骨折的單側關節突交鎖；④ 病理性骨折。
2008 年 1 月—2017 年 12 月我院共收入頸椎骨折 521 例，符合納入標準的 68 例納入本研究。其中男 45 例，女 23 例；年齡 24～61 歲，平均 38 歲；致傷原因：摔傷 30 例，高處墜落傷 13 例，車禍傷 25 例；受傷到住院時間 6 h～15 d，平均 4.5 d；根據 X 線片和 CT 檢查確定診斷，骨折累及 C3 側塊 5 例，C4 側塊 11 例，C5 側塊 18 例，C6 側塊 21 例，C7 側塊 13 例；伴有 C3-4 脫位 1 例，C4-5 脫位 3 例，C5-6 脫位 10 例，C6-7 脫位 6 例。合并相關損傷 30 例，其中頭部輕微擦傷 13 例，頭皮裂傷 5 例，齒狀突骨折 4 例，棘突骨折 3 例，胸椎骨折 3 例，肋骨骨折 2 例。脊髓損傷 9 例，根據 Frankel 分級，C 級 1 例，D 級 8 例。神經根損傷 21 例，其中 7 例為神經根支配區域劇烈疼痛，視覺模擬評分 7～8 分。
1.2 分型方法
收集所有患者的正側位 X 線片、CT 平掃及頸椎 MRI 資料，其中 62 例有完整 CT 三維重建資料。我科 3 位高年資主治醫師共同閱片，基于骨折線累及范圍將單側頸椎側塊骨折分為 3 型：關節突骨折（A 型，骨折線波及關節面，未通過關節突間部的骨折）、關節突間部骨折（B 型，骨折線波及關節突間部未波及關節面，骨折線從后上方斜向前下方到椎弓根下緣，不伴椎弓根和椎板骨折）和側塊粉碎骨折（C 型，側塊粉碎骨折，波及相鄰椎弓根、椎板骨折）。關節突骨折再分為 2 個亞型：關節突骨折無移位或輕微移位，無椎間孔狹窄（A1 型）；關節突骨折移位導致椎間孔狹窄（A2 型）。
1.3 手術治療選擇
A1 型骨折，無關節突骨折塊移位導致椎間孔狹窄和神經根受壓，根據椎間盤-韌帶損傷情況采用單節段頸前路椎間盤切除椎間融合內固定術（anterior cervical disectomy and fusion，ACDF）/頸前路椎體次全切除椎間融合內固定術（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）或保守治療。上關節突骨折，融合上位椎間隙；下關節骨折，融合下位椎間隙（如 C5 上關節突骨折，融合 C4-5 間隙；C5 下關節突骨折，融合 C5-6 間隙）。A2 型骨折，骨塊進入椎間孔致椎間孔狹窄及神經根受壓，行后路椎間孔減壓，摘除椎間孔內骨塊，同時行后路單節段椎弓根螺釘固定融合或聯合前路單節段融合固定。B 型骨折，骨折線從后上方斜向前下方經過關節突間部，不影響關節面和椎弓根椎板，行前路單節段 ACDF 手術（融合下位椎間隙，如 C5 側塊 B 型骨折，融合 C5-6 間隙）。C 型骨折包括側塊粉碎骨折，或并存相鄰椎弓根骨折和椎板骨折，形成側塊骨折“漂浮”。此類骨折往往導致上下相鄰兩個節段損傷，需前路手術固定融合兩個相鄰節段（C5 側塊粉碎骨折，C4-5、C5-6 ACDF/C5 ACCF）。
2 結果
各類型骨折的損傷情況見表 1。A1 型 35 例（51.5%），A2 型 7 例（10.3%），B 型 5 例（7.4%），C 型 21 例（30.9%）。25 例（36.8%）患者在 MRI 上發現椎間盤-韌帶復合體損傷信號。A 型骨折最多（A1+A2，61.8%），C 型骨折出現椎間盤韌帶復合體損傷、合并傷和神經損傷最多。
A1 型 35 例，采用頸托保守治療 2 例（1 例骨折愈合，1 例發生遲發性頸椎不穩接受前路 ACDF 手術），前路單節段 ACDF 手術 31 例，ACCF 手術 2 例（2 例患者合并頸椎管狹窄，脊髓損傷，為取得廣泛減壓采取 ACCF）（圖 1）；A2 型 7 例，采用后路椎間孔減壓、椎弓根螺釘固定融合 4 例，前路單節段 ACDF+后路椎間孔減壓 2 例，前路單節段 ACDF+后路椎間孔減壓+側塊螺釘固定 1 例（圖 2）； B 型 5 例，采用前路單節段 ACDF 手術（圖 3）；C 型 21 例，采用前路雙節段 ACDF 手術 14 例，ACCF 手術 6 例，后路椎弓根螺釘固定+單開門椎管擴大成形術 1 例（圖 4）。術后出現 C5 神經根麻痹 1 例，頸椎前方切口血腫 2 例，肺部感染 3 例，無切口感染及神經損害加重病例。62 例（91.2%）患者獲得隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 14 個月，全部患者獲骨性融合，無內固定失敗、后凸畸形、相鄰節段脫位等。脊髓損傷恢復至 D 級3 例，E 級 6 例；神經根損傷完全恢復 12 例，部分恢復 9 例。
表1
各亞型側塊骨折的損傷特點（例）
圖1
A1 型骨折患者手術前后頸椎影像學圖片
患者男，58 歲，A1 型骨折，Frankel D 級。a. 術前 X 線片顯示 C3 椎體向前移位；b、c. 術前 CT 示 C3 右側下關節突骨折；d. 術前 MRI 顯示 C3 椎體向前移位，相應平面椎管狹窄；e、f. 行 C3-4 椎間盤切除鈦網植骨鋼板內固定術后正側位 X 線片，顯示頸椎序列良好
圖2
A2 型骨折患者手術前后頸椎影像學圖片
患者男，63 歲，A2 型骨折，Frankel B 級。a～c. 術前 CT 顯示 C6 椎體向前移位，C7 上關節突骨折，骨折塊進入椎間孔；d. 術前 MRI 顯示 C6-7 平面脊髓高信號，后方韌帶復合體高信號；e、f. 行 C6-7 椎弓根螺釘內固定術后正側位 X 線片，顯示頸椎序列良好
圖3
B 型骨折患者手術前后頸椎影像學圖片
患者男，47 歲，B 型骨折，Frankel E 級。a. 術前 X 線片顯示 C5 椎體向前移位；b、c. 術前 CT 示 C5 右側關節突間部骨折；d. 術前 MRI 顯示脊髓信號正常，C5-6 平面后方韌帶復合體高信號；e、f. 行 C5-6 椎間盤切除植骨鋼板內固定術后正側位 X 線片，顯示頸椎序列良好
圖4
B 型骨折患者手術前后頸椎影像學圖片
患者男，42 歲，C 型骨折，Frankel E 級。a. 術前 X 線片顯示頸椎序列正常；b、c. 術前矢狀位 CT 示 C5 右側關節突間部骨折，橫斷位 CT 示骨折線波及右側椎板和右側椎弓根；d. 術前 MRI 顯示脊髓信號正常，C6-7 前縱韌帶不連續；e、f. 行 C5-6、C6-7 椎間盤切除植骨鋼板內固定術后正側位 X 線片顯示，頸椎序列良好
3 討論
頸椎單側側塊骨折選擇保守治療還是手術治療存在爭議[9-12]。目前決定治療選擇的主要因素是頸椎是否不穩定和有無神經損害。神經損害易判斷，而頸椎不穩定很難判斷。根據側塊骨折受傷機制分析，患者頸椎受到過伸-側屈-旋轉應力，導致前縱韌帶、椎間盤撕裂，單側側塊/關節突骨折而對側完整，旋轉應力消失后可自行復位，X 線片上往往觀察到無骨折移位或輕微移位，很易誤診和漏診。其次，患者入院后考慮到醫療風險問題，一般情況不會行過伸-過屈位 X 線片檢查，不能按照 Rd 等[11]的標準來判斷頸椎的穩定性。因此對伴有骨折移位和神經損害的患者采取手術治療，而無神經損害和骨折移位的患者，很難決定是采取保守治療還是手術治療。Aarabi 等[10]對比保守治療和手術治療非脫位的單側下頸椎關節突骨折的臨床療效，保守治療組失敗率為 40%。Vedantam 等[12]認為非脫位的單側下頸椎關節突骨折采取保守治療的失敗率達到 20%。然而，Lee 等[9]報道側塊骨折采取保守治療，失敗率高達 80%。本組保守治療失敗率為 50%（1/2）。Lifeso 等[2]從受傷機制分析，認為單側下頸椎側塊骨折都應接受手術治療，前路椎間盤切除融合內固定是比較合理的選擇。為了明確手術指征，Halliday 等[3]通過 MRI 觀察骨折周圍韌帶損傷情況來預測不穩定，認為 MRI 上觀察到韌帶損傷的患者就需手術治療穩定頸椎。只要 X 線片或 CT 三維重建上發現頸椎單側側塊骨折，都應懷疑有椎間盤韌帶復合體損傷，應仔細觀察 MRI 上是否存在韌帶損傷、斷裂的水腫信號。MRI 上觀察到損傷信號的患者應該手術穩定，以預防遲發性后凸畸形和遲發性神經損害；雖目前 MRI 圖像技術進步改善，但仍不能通過 MRI 完全判斷清楚椎間盤-韌帶復合體損傷情況。Halliday等[3]發現 54% 的頸椎側塊骨折患者有韌帶損傷信號。本組發現只有 36% 的患者在 MRI 上觀察到椎間盤韌帶復合體損傷信號。可見，目前的 MRI 檢查并不能完全真實反映患者的韌帶損傷情況和用于預測頸椎不穩。因此，對無骨折移位和神經損害的患者可采取保守治療，但有極大風險，保守治療過程中應嚴密觀察，如出現頸部疼痛、后凸畸形，應及時手術治療。
Kotani 等[6]根據骨折形態將側塊骨折分為分離型骨折、粉碎性骨折、劈裂型骨折和創傷性峽部裂。由于這些類型的損傷主要在后柱，從生物力學角度，推薦使用后路椎弓根螺釘固定；治療的 31 例側塊骨折，隨訪中 6 例出現椎體向前滑移。這種分類包括單側和雙側側塊骨折類型，其次這個分類主要強調了骨折形態，未重視韌帶損傷和神經功能狀態，推薦所有患者都采用后路椎弓根螺釘固定，無疑增加了手術風險，且單純后路手術并不能處理前方受損的椎間盤和來自前方的脊髓壓迫。Lee 等[9]在以前研究基礎上，進一步將側塊骨折分為側塊骨折和關節突骨折，并局限于單側損傷，其中側塊骨折分為分離型、峽部裂型、粉碎型、劈裂型 4 個亞型，關節突骨折分為脫位型和無脫位型 2 個亞型；根據分型 24 例采用前路單節段固定手術，9 例采用保守治療，其中保守治療中 80% 的病例接受延遲融合手術。這種分類雖詳細描述骨折形態，仍不能指導臨床手術決策，尤其是不能回答臨床上需解決的問題，如前路還是后路手術，固定融合的節段。
本研究按照側塊解剖部位將側塊關節突骨折分為關節突骨折（A 型）、關節突間部骨折（B 型）和側塊粉碎骨折（C 型）。通過文獻復習和影像學資料分析，側塊劈裂型骨折往往合并有椎板骨折，應將其歸為 C 型骨折，側塊粉碎性骨折往往波及椎板和椎弓根，應與側塊分離型骨折歸為一類。關節突骨折是否脫位并不影響手術入路選擇，而關節突骨折移位導致椎間孔狹窄和神經根受壓會影響臨床手術決策。因此，A 型骨折再分為 2 個亞型，A1 型骨折：關節骨折塊無移位或輕微移位，無椎間孔狹窄和神經根受壓；A2 型骨折：關節突骨折塊移位進入椎間孔導致椎間孔狹窄及神經根受壓。A 型骨折發生率最高，這種類型骨折由于頸椎受到過伸-旋轉應力，導致椎間盤-韌帶復合體損傷和單側關節突骨折，可表現為上關節突骨折和下關節突骨折，引起相鄰節段小關節的穩定喪失。B 型骨折的受傷機制類似于關節突骨折，推測其受到的旋轉應力更大，骨折線通過關節突間部，導致上下關節突分離、不穩定。A1 和 B 型骨折采用前路單節段 ACDF 手術符合生物力學。上關節突骨折，融合上位椎間隙；下關節突骨折，融合下位椎間隙；關節突間部骨折，融合下位椎間隙。如合并有椎管狹窄和脊髓水腫信號超過椎間隙范圍，可考慮行椎體次全切除或后路單開門椎管擴大成形術擴大脊髓減壓范圍。而 A2 型骨折，主要為上關節突骨折，骨折塊與關節囊分離并進入椎間孔壓迫神經根出現劇烈的根性疼痛。由于骨折與關節囊撕裂，通過牽引不能使骨折塊復位，因此需采取后路取出壓迫神經根的骨塊，同時行后路椎弓根螺釘固定，或前路單節段固定融合，或后路側塊螺釘固定聯合前方鋼板固定。一般不考慮單獨使用后路側塊螺釘固定，一方面是側塊螺釘固定強度不足，前方椎間盤塌陷后易發生后凸畸形及內固定失敗，其次是側塊螺釘固定至少需固定 2～3 個節段，會犧牲正常的運動節段。C 型骨折是頸椎受到更大暴力所致，頸椎除了受到過伸-旋轉應力的同時還合并較大的側屈應力，導致側塊粉碎型骨折，多伴有側塊向側方壓縮。患者表現為更嚴重的神經損害、椎間盤-韌帶復合體損傷和其他合并傷。側塊粉碎骨折波及臨近椎板、椎弓根，形成側塊骨折“漂浮”，嚴重破壞骨折側塊上下相嶺節段的穩定型[13-15]。側塊漂浮以后向外側移位一般不會壓迫脊髓和神經根，脊髓損傷和神經根損傷多由受傷瞬間暴力所致，建議采用前路減壓固定手術為首要選擇。前路單節段固定易發生后凸畸形和椎體間不穩定，建議側塊粉碎骨折需行前路雙節段 ACDF 或 ACCF 手術。如合并后方神經根受壓或橫突孔骨折椎動脈受壓，或合并頸椎管狹窄及脊髓廣泛水腫時，需后路減壓。
文獻報道單側頸椎側塊骨折治療的并發癥主要是遲發性神經損害、遲發性節段不穩定和后凸畸形[3-9]。主要原因為保守治療失敗的患者較多，其次為固定節段不夠，如側塊粉碎骨折采用前路單節段固定。本組患者出現的并發癥為：C5 神經根麻痹 1 例，頸椎前方切口血腫 2 例，肺部感染 3 例，隨訪過程中未出現遲發性神經損害和節段不穩定并發癥。
本研究的局限性：第一，在以前研究的基礎上增加了神經損害情況和受傷機制的考慮進一步簡化分型，對手術入路和手術固定融合節段提出明確的指導意見，但是仍然不能通過此分型完全決定患者是選擇保守還是手術治療。其次，本研究為回顧性、小樣本、單中心研究，還需要大樣本、多種新研究驗證分型的可靠性和指導臨床手術療效。
綜上，單側頸椎側塊骨折常伴椎間盤韌帶復合體損傷，保守治療易出現后凸畸形、遲發性神經損害等并發癥，需行手術治療。目前可選擇的手術方式有前路（ACDF、ACCF）、后路及前后聯合手術，根據臨床分型選擇合適手術方式可獲滿意臨床療效。
