引用本文： 龍也, 李浪, 王通, 陳力, 龍成, 劉佳鑫, 項舟, 段鑫. 老年轉子間骨折術后早期功能鍛煉的效果研究. 華西醫學, 2018, 33(9): 1124-1127. doi: 10.7507/1002-0179.201808084 復制
隨著社會的發展及人口老齡化進程的加快，老年髖部骨折發生率呈上升趨勢且有極高的致殘率及病死率。成人髖部骨折占全身骨折的 7.01%，年齡>65 歲的老年患者中，髖部骨折占全身骨折的 23.79%[1-2]。髖部骨折患者的恢復情況與術后早期負重及承重訓練間的關系并不明確，特別是在中國，與其他國家相比，術后患者趨向需更長時間才開始負重活動[3-4]。因此，本研究收集 50 例股骨轉子間骨折患者從術前到術后 1 年的臨床資料，其中術后接受早期功能鍛煉和采用常規術后恢復的患者各 25 例，以分析評估患者早期負重鍛煉對術后恢復的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為回顧性隊列研究。收集 2015 年 2 月—8 月年齡≥65 歲的不穩定股骨轉子間骨折（AO 31-A2 或 A3）采用股骨近端髓內釘治療的患者 50 例，其中 25 例術后接受了早期負重鍛煉的患者為觀察組，25 例術后接受常規術后恢復的患者為對照組。觀察組男 10 例，女 15 例，平均年齡（79.44±8.04）歲；對照組男 11 例，女 14 例，平均年齡（78.08±7.07）歲；兩組患者性別、年齡差異無統計學意義（χ2=0.082，P=0.774；t=0.635，P=0.528）。
1.2 方法
術后早期負重鍛煉定義：① 術后（至少）2 d，第 1 次從床上轉移到座椅上；② 術后 4（±2） d，第 1 次站立并且雙腳著地（允許器具輔助）；③ 術后 5（±2） d，行走（至少部分負重，允許器具輔助）；④ 患者在醫院研究人員的指導下在家中遵照指定的活動負重計劃進行訓練[5-8]。
1.3 評定內容
使用改良巴氏評分以及歐洲五維健康量表（EuroQOL Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）評分作為評估的標準。改良巴氏量表包括進食、個人衛生、穿衣、洗澡、如廁、大便、小便、床椅轉移、步行、上下樓梯 10 項內容，每項總分為 5 分。收集患者在受傷前、術后 48 h 內、術后 6 周、術后 12 周、術后 1 年的改良巴氏評分，其平均康復有效性=（最終的改良巴氏評分–最初的改良巴氏評分）/（可達到的最大改良巴氏評分–最初的改良巴氏評分）。使用 EQ-5D 評分對患者術前及術后 12 周進行評估。收集術后 1 年內患者再入院及死亡情況。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 23.0 軟件完成統計學分析。對連續數據采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性檢驗，服從正態分布的數據采用均數±標準差表示。整體采用重復測量資料方差分析，同一組別不同時間點比較采用 LSD-t 檢驗，同一時間點不同組別之間比較采用多變量方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 改良巴氏評分
觀察組患者的改良巴氏評分受傷前得分為 40～50 分，平均（49.56±2.00）分；術后 48 h 內得分為 17～32 分，平均（26.40±3.11）分；術后 6 周得分為 29～50 分，平均（44.04±3.92）分，1 例完全達到受傷前的評分，13 例恢復到受傷前 90% 的身體狀況，從單項評分分析：23 例進食、22 例個人衛生、20 例穿衣、22 例洗澡、22 例如廁、23 例大便、24 例小便、22 例床椅轉移、18 例步行、3 例上下樓梯恢復到受傷前的狀況；術后 12 周得分為 35～50 分，平均（47.92±3.13）分，11 例完全達到受傷前的評分，所有患者的改良巴氏評分均達到受傷前 90% 的狀態；術后 1 年得分為 38～50 分，平均（48.76±3.07）分，20 例完全達到受傷前的評分。
對照組患者的改良巴氏評分受傷前得分為 48～50 分，平均（49.92±0.40）分；術后 48 h 內得分為 17～32 分，平均（26.52±3.34）分；術后 6 周得分為 29～50 分，平均（40.92±2.62）分；術后 12 周得分為 35～50 分，平均（45.44±2.36）分，1 例完全達到受傷前的評分；術后 1 年評分為 38～50 分，平均（49.16±1.75）分，17 例完全達到受傷前的評分。
兩組患者的改良巴氏評分在受傷前、術后 48 h 內、術后 1 年組間差異均無統計學意義（P>0.05）；但術后 6 周與術后 12 周組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者不同時間改良巴氏評分（n=25，分，
）
2.2 改良巴氏評分的平均康復有效性
兩組患者的改良巴氏評分的平均康復有效性見表 2。術后 6 周與術后 12 周兩組平均康復有效性差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
兩組患者不同時間改良巴氏評分的平均康復有效性（n=25，
）
2.3 EQ-5D 評分
術后 12 周，觀察組患者的 EQ-5D 評分為（49.40±3.00）分，對照組所有患者的 EQ-5D 評分均為 50.00 分。觀察組和對照組術后 12 周的 EQ-5D 評分與術前相比差異均有統計學意義（P<0.05），觀察組和對照組術前和術后 12 周組間 EQ-5D 評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者不同時間 EQ-5D 評分（n=25，分，
）
2.4 再入院率與術后 1 年病死率
術后 6 個月內，觀察組 3 例患者分別因脊柱骨折、腦出血、左踝骨折再次入院，3 個月再次入院率為 4%（1/25），6 個月再次入院率為 12%（3/25）；對照組 2 例患者分別因高血壓和肺心病再次入院，3 個月再次入院率為 0%，6 個月再次入院率為 8%（2/25）。兩組患者術后 1 年的生存率均為 100.0%。
3 討論
隨著人口老齡化趨勢越來越嚴峻，髖部骨折的發生比例和發生年齡呈上升趨勢。老年髖部骨折獨特的生理和病理特點使其治療成為臨床醫生的挑戰。由于老年人骨質疏松脆弱，反應及應急能力差，行走時易摔倒，輕微外力即可導致髖部骨折[9]。在臨床上患者發生髖骨骨折后常因處置不當，只有 30% 的患者能恢復到傷前的生活狀態，相當比例的患者生活無法自理，致殘率為 50%，有研究表明 15%～20% 的髖骨骨折患者在 10 年內死亡[10]，給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔。
本研究主要采用改良巴氏評分評價患者整體情況，術后 6 周 1 例患者完全恢復到受傷前水平， 13 例患者恢復到受傷前 90% 的身體狀況；單項評分分析：23 例進食、22 例個人衛生、20 例穿衣、22 例洗澡、22 例如廁、23 例大便、24 例小便、22 例床椅轉移、18 例步行、3 例上下樓梯恢復到受傷前的狀況，即術后 6 周患者的基本生活能力恢復，只是在下地行走和上下樓梯兩項上仍然需要更多的恢復時間。術后 12 周 11 例患者完全恢復到受傷前水平，所有患者的改良巴氏評分均達到受傷前 90% 的狀態。
本研究結果顯示兩組在受傷前與術后 48 h 內的改良巴氏評分組間差異無統計學意義（P>0.05）；在術后 6 周與 12 周組間差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的改良巴氏評分均明顯高于對照組；但在術后 1 年隨訪改良巴氏評分時，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。說明所有患者最終的恢復情況相似，但觀察組在術后的前 12 周恢復得更好，這可能與患者術后早期進行負重鍛煉有關。同時觀察組內的數據發現，術后前 6 周改良巴氏評分的絕對增加值遠大于 6 周以后，且兩組患者評分的趨勢均為前快后慢，可推測股骨轉子間骨折術后 6 周內為恢復的關鍵期，術后恢復呈現前快后慢的趨勢。
本研究的 1 年病死率為 0%，低于其他文獻提到的平均 1 年病死率（約 25%）[11-12]，推測低病死率可能與早期負重鍛煉和手術情況有關。3 個月的再次入院率為 4.0%（1/25），6 個月再次入院率為 12.0%（3/25），低于其他已發表的髖關節康復文獻[13-14]。
本研究的局限：本研究是回顧性隊列研究，在選擇觀察組和對照組患者上可能會有偏倚。雖得到的臨床結果與以往文獻對比有優勢性，但因存在基線不同、方法不同而可能導致偏倚的發生。
綜上所述，本研究中提出的老年髖部骨折固定后早期負重功能鍛煉對于患者恢復情況具有正向的影響，特別是在術后的前期，可降低術后恢復時間，增強同期恢復效果。
隨著社會的發展及人口老齡化進程的加快，老年髖部骨折發生率呈上升趨勢且有極高的致殘率及病死率。成人髖部骨折占全身骨折的 7.01%，年齡>65 歲的老年患者中，髖部骨折占全身骨折的 23.79%[1-2]。髖部骨折患者的恢復情況與術后早期負重及承重訓練間的關系并不明確，特別是在中國，與其他國家相比，術后患者趨向需更長時間才開始負重活動[3-4]。因此，本研究收集 50 例股骨轉子間骨折患者從術前到術后 1 年的臨床資料，其中術后接受早期功能鍛煉和采用常規術后恢復的患者各 25 例，以分析評估患者早期負重鍛煉對術后恢復的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為回顧性隊列研究。收集 2015 年 2 月—8 月年齡≥65 歲的不穩定股骨轉子間骨折（AO 31-A2 或 A3）采用股骨近端髓內釘治療的患者 50 例，其中 25 例術后接受了早期負重鍛煉的患者為觀察組，25 例術后接受常規術后恢復的患者為對照組。觀察組男 10 例，女 15 例，平均年齡（79.44±8.04）歲；對照組男 11 例，女 14 例，平均年齡（78.08±7.07）歲；兩組患者性別、年齡差異無統計學意義（χ2=0.082，P=0.774；t=0.635，P=0.528）。
1.2 方法
術后早期負重鍛煉定義：① 術后（至少）2 d，第 1 次從床上轉移到座椅上；② 術后 4（±2） d，第 1 次站立并且雙腳著地（允許器具輔助）；③ 術后 5（±2） d，行走（至少部分負重，允許器具輔助）；④ 患者在醫院研究人員的指導下在家中遵照指定的活動負重計劃進行訓練[5-8]。
1.3 評定內容
使用改良巴氏評分以及歐洲五維健康量表（EuroQOL Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）評分作為評估的標準。改良巴氏量表包括進食、個人衛生、穿衣、洗澡、如廁、大便、小便、床椅轉移、步行、上下樓梯 10 項內容，每項總分為 5 分。收集患者在受傷前、術后 48 h 內、術后 6 周、術后 12 周、術后 1 年的改良巴氏評分，其平均康復有效性=（最終的改良巴氏評分–最初的改良巴氏評分）/（可達到的最大改良巴氏評分–最初的改良巴氏評分）。使用 EQ-5D 評分對患者術前及術后 12 周進行評估。收集術后 1 年內患者再入院及死亡情況。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 23.0 軟件完成統計學分析。對連續數據采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性檢驗，服從正態分布的數據采用均數±標準差表示。整體采用重復測量資料方差分析，同一組別不同時間點比較采用 LSD-t 檢驗，同一時間點不同組別之間比較采用多變量方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 改良巴氏評分
觀察組患者的改良巴氏評分受傷前得分為 40～50 分，平均（49.56±2.00）分；術后 48 h 內得分為 17～32 分，平均（26.40±3.11）分；術后 6 周得分為 29～50 分，平均（44.04±3.92）分，1 例完全達到受傷前的評分，13 例恢復到受傷前 90% 的身體狀況，從單項評分分析：23 例進食、22 例個人衛生、20 例穿衣、22 例洗澡、22 例如廁、23 例大便、24 例小便、22 例床椅轉移、18 例步行、3 例上下樓梯恢復到受傷前的狀況；術后 12 周得分為 35～50 分，平均（47.92±3.13）分，11 例完全達到受傷前的評分，所有患者的改良巴氏評分均達到受傷前 90% 的狀態；術后 1 年得分為 38～50 分，平均（48.76±3.07）分，20 例完全達到受傷前的評分。
對照組患者的改良巴氏評分受傷前得分為 48～50 分，平均（49.92±0.40）分；術后 48 h 內得分為 17～32 分，平均（26.52±3.34）分；術后 6 周得分為 29～50 分，平均（40.92±2.62）分；術后 12 周得分為 35～50 分，平均（45.44±2.36）分，1 例完全達到受傷前的評分；術后 1 年評分為 38～50 分，平均（49.16±1.75）分，17 例完全達到受傷前的評分。
兩組患者的改良巴氏評分在受傷前、術后 48 h 內、術后 1 年組間差異均無統計學意義（P>0.05）；但術后 6 周與術后 12 周組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者不同時間改良巴氏評分（n=25，分，
）
2.2 改良巴氏評分的平均康復有效性
兩組患者的改良巴氏評分的平均康復有效性見表 2。術后 6 周與術后 12 周兩組平均康復有效性差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
兩組患者不同時間改良巴氏評分的平均康復有效性（n=25，
）
2.3 EQ-5D 評分
術后 12 周，觀察組患者的 EQ-5D 評分為（49.40±3.00）分，對照組所有患者的 EQ-5D 評分均為 50.00 分。觀察組和對照組術后 12 周的 EQ-5D 評分與術前相比差異均有統計學意義（P<0.05），觀察組和對照組術前和術后 12 周組間 EQ-5D 評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者不同時間 EQ-5D 評分（n=25，分，
）
2.4 再入院率與術后 1 年病死率
術后 6 個月內，觀察組 3 例患者分別因脊柱骨折、腦出血、左踝骨折再次入院，3 個月再次入院率為 4%（1/25），6 個月再次入院率為 12%（3/25）；對照組 2 例患者分別因高血壓和肺心病再次入院，3 個月再次入院率為 0%，6 個月再次入院率為 8%（2/25）。兩組患者術后 1 年的生存率均為 100.0%。
3 討論
隨著人口老齡化趨勢越來越嚴峻，髖部骨折的發生比例和發生年齡呈上升趨勢。老年髖部骨折獨特的生理和病理特點使其治療成為臨床醫生的挑戰。由于老年人骨質疏松脆弱，反應及應急能力差，行走時易摔倒，輕微外力即可導致髖部骨折[9]。在臨床上患者發生髖骨骨折后常因處置不當，只有 30% 的患者能恢復到傷前的生活狀態，相當比例的患者生活無法自理，致殘率為 50%，有研究表明 15%～20% 的髖骨骨折患者在 10 年內死亡[10]，給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔。
本研究主要采用改良巴氏評分評價患者整體情況，術后 6 周 1 例患者完全恢復到受傷前水平， 13 例患者恢復到受傷前 90% 的身體狀況；單項評分分析：23 例進食、22 例個人衛生、20 例穿衣、22 例洗澡、22 例如廁、23 例大便、24 例小便、22 例床椅轉移、18 例步行、3 例上下樓梯恢復到受傷前的狀況，即術后 6 周患者的基本生活能力恢復，只是在下地行走和上下樓梯兩項上仍然需要更多的恢復時間。術后 12 周 11 例患者完全恢復到受傷前水平，所有患者的改良巴氏評分均達到受傷前 90% 的狀態。
本研究結果顯示兩組在受傷前與術后 48 h 內的改良巴氏評分組間差異無統計學意義（P>0.05）；在術后 6 周與 12 周組間差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的改良巴氏評分均明顯高于對照組；但在術后 1 年隨訪改良巴氏評分時，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。說明所有患者最終的恢復情況相似，但觀察組在術后的前 12 周恢復得更好，這可能與患者術后早期進行負重鍛煉有關。同時觀察組內的數據發現，術后前 6 周改良巴氏評分的絕對增加值遠大于 6 周以后，且兩組患者評分的趨勢均為前快后慢，可推測股骨轉子間骨折術后 6 周內為恢復的關鍵期，術后恢復呈現前快后慢的趨勢。
本研究的 1 年病死率為 0%，低于其他文獻提到的平均 1 年病死率（約 25%）[11-12]，推測低病死率可能與早期負重鍛煉和手術情況有關。3 個月的再次入院率為 4.0%（1/25），6 個月再次入院率為 12.0%（3/25），低于其他已發表的髖關節康復文獻[13-14]。
本研究的局限：本研究是回顧性隊列研究，在選擇觀察組和對照組患者上可能會有偏倚。雖得到的臨床結果與以往文獻對比有優勢性，但因存在基線不同、方法不同而可能導致偏倚的發生。
綜上所述，本研究中提出的老年髖部骨折固定后早期負重功能鍛煉對于患者恢復情況具有正向的影響，特別是在術后的前期，可降低術后恢復時間，增強同期恢復效果。
