引用本文： 劉凱, 王永才, 王紅川, 蔣俊威. 骨水泥與非骨水泥半髖關節置換治療老年股骨頸骨折術后感染相關并發癥發生的 Meta 分析. 華西醫學, 2018, 33(9): 1118-1123. doi: 10.7507/1002-0179.201802059 復制
半髖關節置換是治療老年股骨頸骨折患者的主要手術方式，目前是否使用骨水泥固定仍有較大爭議[1]。骨水泥固定由于早期即可提供良好穩定性，故對于老年患者尤其合并有骨質疏松的患者，可使其早期活動，理論上較非骨水泥固定可降低肺炎、尿路感染等術后感染相關并發癥的發生[2]。但是，非骨水泥固定可縮短手術時間、減少術中出血量，理論上可降低傷口感染的發生[3]。既往的有關 Meta 分析并未詳細比較術后感染相關發生癥的發生有無差別[4-5]。因此，考慮術后感染的發生是治療老年患者重要的考慮因素之一，本研究通過 Meta 分析詳細比較骨水泥與非骨水泥半髖關節置換治療老年股骨頸骨折術后感染相關并發癥有無差別，目的為骨科醫生的臨床決策進一步提供相關證據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究設計類型：公開發表的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），文種限定為中英文；② 研究對象：使用半髖關節置換治療老年股骨頸骨折的患者，年齡≥65 歲，隨訪時間 1 年以上；③ 干預措施：研究組使用骨水泥固定，對照組使用非骨水泥固定；④ 需至少報告以下 1 個結果：深部感染的發生、淺表感染的發生、術后感染相關并發癥的發生。
1.1.2 排除標準
① 文章中包括翻修病例；② 文章使用國家登記系統的數據；③ 沒有詳細報告各種并發癥發生的具體例數；④ 非隨機對照研究、會議、病例報告。
1.2 檢索策略
按 Cochrane 系統評價方法，計算機檢索 Cochrane 圖書館、Embase、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫、中國知網、萬方數據庫，檢索時間均為從建庫至 2018 年 1 月。檢索文種限定中、英文。中文檢索詞：股骨頸骨折、骨水泥、非骨水泥、關節置換、隨機對照試驗。英文文獻的檢索詞包括：hip joint、arthroplasty、bone cements、cemented、cementless、uncemented、femoral neck fracture。以中文數據庫為例，檢索策略：股骨頸骨折 AND 骨水泥 AND 非骨水泥 AND 關節置換 AND 隨機對照試驗。手工檢索《中華骨科雜志》《中國矯形外科雜志》《華西醫學》最新的相關文獻。按制定的納入及排除標準進行篩選。
1.3 文獻篩選及數據提取
由 2 名研究人員獨立閱讀文獻題目并提取有效信息，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準。然后進行交叉核對，如有分歧則通過討論解決或由第 3 位研究者決定其是否納入。提取的資料包括：① 納入研究的基本特征：作者、發表日期、樣本量、年齡、隨訪時間、使用假體；② 納入研究的結果：包括深部感染的發生、淺表感染的發生、術后感染相關并發癥的發生。
1.4 文獻方法學質量評價
依據 Cochrane 系統評價手冊文獻質量評價方法評價納入研究質量，主要包括：① 隨機分配方法；② 方案隱藏的情況；③ 盲法情況；④ 數據完整性；⑤ 是否有選擇性報道；⑥ 其他偏倚情況。針對每篇文獻，對上述 6 條作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.5 統計學方法
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.2.0 軟件進行統計學分析。計量資料選擇均數差（mean difference，MD）為合并統計量，計數資料選擇比值比（odds ratio，OR）為合并統計量，置信區間（confidence interval，CI）均采用 95%CI。使用 I2 檢驗行異質性檢驗，檢驗水準 α 值設為 0.10。當研究間無統計學異質性（P≥0.10，I2≤50%）時，采用固定效應模型；當研究間存在統計學異質性（P<0.10，I2>50%）時，則采用隨機效應模型，并進一步行亞組分析或者敏感性分析。使用漏斗圖評價發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據條件檢索及篩查后，最終納入 11 篇文獻[6-16]，文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 納入研究基本情況
納入的 11 篇文獻全部為 RCT 研究，其中 8 篇英文文獻[6-13]，3 篇中文文獻[14-16]，發表年代為 1982 年—2017 年，包括 1 533 例患者，其中骨水泥組 777 例，髓外固定組 756 例。納入研究的基本資料及數據見表 1。
表1
納入研究基本情況
2.3 納入研究的質量評價
7 篇文獻[7, 9-10, 12-14, 16]提及隨機方法為隨機數字表法，其余文獻僅提及隨機；6 篇文獻[7-9, 12-13, 16]提及采用雙盲法，其余文獻未提及盲法。11 篇文獻[6-16]均未提及分配隱藏，結果數據均完整，無選擇性報告，不清楚有無其他偏倚。見表 2。
表2
納入研究方法學質量評價
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 深部感染
7 項研究[6-9, 11, 13-14]報道了術后深部感染的發生情況。各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.97），采用固定效應模型行 Meta 分析。結果表明骨水泥組與非骨水泥組術后深部感染發生率差異無統計學意義［OR=1.62，95%CI（0.66，3.94），P=0.29］。見圖 2。
圖2
骨水泥組與非骨水泥組術后深部感染發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.2 淺表感染
6 項研究[6, 9, 11-14]報道了術后淺表感染的發生情況。各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.90），采用固定效應模型行 Meta 分析。結果表明骨水泥組與非骨水泥組術后淺表感染發生率差異無統計學意義［OR=1.17，95%CI（0.56，2.47），P=0.68］。見圖 3。
圖3
骨水泥組與非骨水泥組術后淺表感染發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.3 肺部感染
10 項研究[7-16]報道了術后肺部感染的發生情況。各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.60），采用固定效應模型行 Meta 分析。結果表明骨水泥組與非骨水泥組術后肺部感染發生率差異無統計學意義［OR=0.73，95%CI（0.47，1.13），P=0.16］。見圖 4。
圖4
骨水泥組與非骨水泥組術后肺部感染發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.4 泌尿系統感染
5 項研究[7-8, 11, 13, 15]報道了術后泌尿系統感染的發生情況。各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.88），采用固定效應模型行 Meta 分析。結果表明骨水泥組與非骨水泥組術后肺部感染發生率差異無統計學意義［OR=1.10，95%CI（0.65，1.86），P=0.73］。見圖 5。
圖5
骨水泥組與非骨水泥組術后泌尿系統感染發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.5 發表偏倚
以納入文獻數量最多的涉及肺部感染的研究作漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖左右不對稱，提示存在一定程度的發表偏倚。見圖 6。
圖6
術后肺部感染研究漏斗圖
3 討論
隨著手術技術的不斷提高，半髖關節置換術已經成功用于治療老年股骨頸骨折患者，可有效降低長期臥床保守治療帶來的并發癥。如何保證圍手術期的安全是骨科醫生一直關注的問題。其中，感染相關的并發癥對老年股骨頸骨折患者來說，往往是災難性的并發癥，應尤為關注，而是否使用骨水泥與其有無關聯尚不明確。
本研究結果表明，兩組患者術后深部感染及淺表感染的發生率均無明顯差異，與 Yli-Kyyny 等[17]的結果相同，而與 Yoon 等[18]的 Meta 分析不同。Yoon 等[18]的研究指出在全髖關節置換術中使用骨水泥會增加深部感染的風險。分析原因，可能是半髖關節置換的手術時間明顯短于全髖關節置換[19]，而使用骨水泥增加的手術時間并不會明顯增加感染風險。另外，在半髖關節置換術中由于骨水泥可以提供早期堅強固定，因此認為可以降低術后早期疼痛，使得術后早期活動度更佳。而也有報道認為非骨水泥假體置換后會出現大腿疼痛，其原因在于髓腔占有率與大腿中段疼痛有關，假體存在初期微動[14]。因此，理論上骨水泥固定術后可早期活動，可降低術后臥床相關的感染并發癥的發生。但本研究結果表明，兩組間患者術后肺部感染及泌尿系統感染的發生率均無明顯差異。分析原因，可能與非骨水泥固定假體與器械的進步、手術技術的熟練有關，從而加速了術后康復、減少了臥床時間。本研究的不足之處在于納入研究數量較少、樣本量較小，且納入研究的術后感染率發生較低，可能會引起某些結果的偏差。
對于術后感染相關并發癥的預防，其總的原則是增強患者的全身和局部抵抗力，減少致病菌進入人體的機會，包括術前、術中、術后 3 個方面。術前應全面評估機體情況，對可能導致機體抵抗力下降的因素如基礎疾病、營養狀況、激素使用等進行積極干預；術中規范無菌操作，熟練手術技術，盡量縮短手術時間；術后防止引流，密切觀察傷口，早期下床活動等。另外，由于老年患者機體免疫力下降、組織器官退變、抵御能力下降等，且合并有基礎疾病，故感染的可能性較一般人高。對于此類患者，術前應全面仔細檢查、控制好基礎疾病，對一般情況稍差的患者可給予營養支持治療等增加手術應激能力，降低感染發生的可能。老年患者合并的基礎疾病主要有糖尿病、慢性心肺疾病等。高血糖環境利于細菌繁殖生長，也可影響淋巴細胞和粒細胞的吞噬作用，增加感染的可能，因此應在圍手術期盡量將血糖控制到基本正常水平。慢性心肺疾病使得肺換氣和肺通氣功能發生障礙，從而增加感染的發生。對此類患者應當采取清潔口腔、加強咳嗽排痰、防止上呼吸道感染等綜合措施。另外，血紅蛋白和白蛋白水平也可影響感染的發生。低血紅蛋白含量可能使得臟器處于缺氧狀態，影響臟器功能，增加感染風險。而低蛋白血癥可使得組織間隙滲液潴留、機體免疫力下降，增加感染機會。這些在預防術后感染時也應尤為重視。
總之，半髖關節置換治療老年股骨頸骨折術中是否使用骨水泥，與術后感染相關并發癥的發生無關，因此，決定是否使用骨水泥，應根據患者的實際情況及術者手術技術的熟練程度選擇假體類型，盡量滿足患者生活的需要。
半髖關節置換是治療老年股骨頸骨折患者的主要手術方式，目前是否使用骨水泥固定仍有較大爭議[1]。骨水泥固定由于早期即可提供良好穩定性，故對于老年患者尤其合并有骨質疏松的患者，可使其早期活動，理論上較非骨水泥固定可降低肺炎、尿路感染等術后感染相關并發癥的發生[2]。但是，非骨水泥固定可縮短手術時間、減少術中出血量，理論上可降低傷口感染的發生[3]。既往的有關 Meta 分析并未詳細比較術后感染相關發生癥的發生有無差別[4-5]。因此，考慮術后感染的發生是治療老年患者重要的考慮因素之一，本研究通過 Meta 分析詳細比較骨水泥與非骨水泥半髖關節置換治療老年股骨頸骨折術后感染相關并發癥有無差別，目的為骨科醫生的臨床決策進一步提供相關證據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究設計類型：公開發表的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），文種限定為中英文；② 研究對象：使用半髖關節置換治療老年股骨頸骨折的患者，年齡≥65 歲，隨訪時間 1 年以上；③ 干預措施：研究組使用骨水泥固定，對照組使用非骨水泥固定；④ 需至少報告以下 1 個結果：深部感染的發生、淺表感染的發生、術后感染相關并發癥的發生。
1.1.2 排除標準
① 文章中包括翻修病例；② 文章使用國家登記系統的數據；③ 沒有詳細報告各種并發癥發生的具體例數；④ 非隨機對照研究、會議、病例報告。
1.2 檢索策略
按 Cochrane 系統評價方法，計算機檢索 Cochrane 圖書館、Embase、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫、中國知網、萬方數據庫，檢索時間均為從建庫至 2018 年 1 月。檢索文種限定中、英文。中文檢索詞：股骨頸骨折、骨水泥、非骨水泥、關節置換、隨機對照試驗。英文文獻的檢索詞包括：hip joint、arthroplasty、bone cements、cemented、cementless、uncemented、femoral neck fracture。以中文數據庫為例，檢索策略：股骨頸骨折 AND 骨水泥 AND 非骨水泥 AND 關節置換 AND 隨機對照試驗。手工檢索《中華骨科雜志》《中國矯形外科雜志》《華西醫學》最新的相關文獻。按制定的納入及排除標準進行篩選。
1.3 文獻篩選及數據提取
由 2 名研究人員獨立閱讀文獻題目并提取有效信息，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準。然后進行交叉核對，如有分歧則通過討論解決或由第 3 位研究者決定其是否納入。提取的資料包括：① 納入研究的基本特征：作者、發表日期、樣本量、年齡、隨訪時間、使用假體；② 納入研究的結果：包括深部感染的發生、淺表感染的發生、術后感染相關并發癥的發生。
1.4 文獻方法學質量評價
依據 Cochrane 系統評價手冊文獻質量評價方法評價納入研究質量，主要包括：① 隨機分配方法；② 方案隱藏的情況；③ 盲法情況；④ 數據完整性；⑤ 是否有選擇性報道；⑥ 其他偏倚情況。針對每篇文獻，對上述 6 條作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.5 統計學方法
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.2.0 軟件進行統計學分析。計量資料選擇均數差（mean difference，MD）為合并統計量，計數資料選擇比值比（odds ratio，OR）為合并統計量，置信區間（confidence interval，CI）均采用 95%CI。使用 I2 檢驗行異質性檢驗，檢驗水準 α 值設為 0.10。當研究間無統計學異質性（P≥0.10，I2≤50%）時，采用固定效應模型；當研究間存在統計學異質性（P<0.10，I2>50%）時，則采用隨機效應模型，并進一步行亞組分析或者敏感性分析。使用漏斗圖評價發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據條件檢索及篩查后，最終納入 11 篇文獻[6-16]，文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 納入研究基本情況
納入的 11 篇文獻全部為 RCT 研究，其中 8 篇英文文獻[6-13]，3 篇中文文獻[14-16]，發表年代為 1982 年—2017 年，包括 1 533 例患者，其中骨水泥組 777 例，髓外固定組 756 例。納入研究的基本資料及數據見表 1。
表1
納入研究基本情況
2.3 納入研究的質量評價
7 篇文獻[7, 9-10, 12-14, 16]提及隨機方法為隨機數字表法，其余文獻僅提及隨機；6 篇文獻[7-9, 12-13, 16]提及采用雙盲法，其余文獻未提及盲法。11 篇文獻[6-16]均未提及分配隱藏，結果數據均完整，無選擇性報告，不清楚有無其他偏倚。見表 2。
表2
納入研究方法學質量評價
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 深部感染
7 項研究[6-9, 11, 13-14]報道了術后深部感染的發生情況。各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.97），采用固定效應模型行 Meta 分析。結果表明骨水泥組與非骨水泥組術后深部感染發生率差異無統計學意義［OR=1.62，95%CI（0.66，3.94），P=0.29］。見圖 2。
圖2
骨水泥組與非骨水泥組術后深部感染發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.2 淺表感染
6 項研究[6, 9, 11-14]報道了術后淺表感染的發生情況。各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.90），采用固定效應模型行 Meta 分析。結果表明骨水泥組與非骨水泥組術后淺表感染發生率差異無統計學意義［OR=1.17，95%CI（0.56，2.47），P=0.68］。見圖 3。
圖3
骨水泥組與非骨水泥組術后淺表感染發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.3 肺部感染
10 項研究[7-16]報道了術后肺部感染的發生情況。各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.60），采用固定效應模型行 Meta 分析。結果表明骨水泥組與非骨水泥組術后肺部感染發生率差異無統計學意義［OR=0.73，95%CI（0.47，1.13），P=0.16］。見圖 4。
圖4
骨水泥組與非骨水泥組術后肺部感染發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.4 泌尿系統感染
5 項研究[7-8, 11, 13, 15]報道了術后泌尿系統感染的發生情況。各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.88），采用固定效應模型行 Meta 分析。結果表明骨水泥組與非骨水泥組術后肺部感染發生率差異無統計學意義［OR=1.10，95%CI（0.65，1.86），P=0.73］。見圖 5。
圖5
骨水泥組與非骨水泥組術后泌尿系統感染發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.5 發表偏倚
以納入文獻數量最多的涉及肺部感染的研究作漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖左右不對稱，提示存在一定程度的發表偏倚。見圖 6。
圖6
術后肺部感染研究漏斗圖
3 討論
隨著手術技術的不斷提高，半髖關節置換術已經成功用于治療老年股骨頸骨折患者，可有效降低長期臥床保守治療帶來的并發癥。如何保證圍手術期的安全是骨科醫生一直關注的問題。其中，感染相關的并發癥對老年股骨頸骨折患者來說，往往是災難性的并發癥，應尤為關注，而是否使用骨水泥與其有無關聯尚不明確。
本研究結果表明，兩組患者術后深部感染及淺表感染的發生率均無明顯差異，與 Yli-Kyyny 等[17]的結果相同，而與 Yoon 等[18]的 Meta 分析不同。Yoon 等[18]的研究指出在全髖關節置換術中使用骨水泥會增加深部感染的風險。分析原因，可能是半髖關節置換的手術時間明顯短于全髖關節置換[19]，而使用骨水泥增加的手術時間并不會明顯增加感染風險。另外，在半髖關節置換術中由于骨水泥可以提供早期堅強固定，因此認為可以降低術后早期疼痛，使得術后早期活動度更佳。而也有報道認為非骨水泥假體置換后會出現大腿疼痛，其原因在于髓腔占有率與大腿中段疼痛有關，假體存在初期微動[14]。因此，理論上骨水泥固定術后可早期活動，可降低術后臥床相關的感染并發癥的發生。但本研究結果表明，兩組間患者術后肺部感染及泌尿系統感染的發生率均無明顯差異。分析原因，可能與非骨水泥固定假體與器械的進步、手術技術的熟練有關，從而加速了術后康復、減少了臥床時間。本研究的不足之處在于納入研究數量較少、樣本量較小，且納入研究的術后感染率發生較低，可能會引起某些結果的偏差。
對于術后感染相關并發癥的預防，其總的原則是增強患者的全身和局部抵抗力，減少致病菌進入人體的機會，包括術前、術中、術后 3 個方面。術前應全面評估機體情況，對可能導致機體抵抗力下降的因素如基礎疾病、營養狀況、激素使用等進行積極干預；術中規范無菌操作，熟練手術技術，盡量縮短手術時間；術后防止引流，密切觀察傷口，早期下床活動等。另外，由于老年患者機體免疫力下降、組織器官退變、抵御能力下降等，且合并有基礎疾病，故感染的可能性較一般人高。對于此類患者，術前應全面仔細檢查、控制好基礎疾病，對一般情況稍差的患者可給予營養支持治療等增加手術應激能力，降低感染發生的可能。老年患者合并的基礎疾病主要有糖尿病、慢性心肺疾病等。高血糖環境利于細菌繁殖生長，也可影響淋巴細胞和粒細胞的吞噬作用，增加感染的可能，因此應在圍手術期盡量將血糖控制到基本正常水平。慢性心肺疾病使得肺換氣和肺通氣功能發生障礙，從而增加感染的發生。對此類患者應當采取清潔口腔、加強咳嗽排痰、防止上呼吸道感染等綜合措施。另外，血紅蛋白和白蛋白水平也可影響感染的發生。低血紅蛋白含量可能使得臟器處于缺氧狀態，影響臟器功能，增加感染風險。而低蛋白血癥可使得組織間隙滲液潴留、機體免疫力下降，增加感染機會。這些在預防術后感染時也應尤為重視。
總之，半髖關節置換治療老年股骨頸骨折術中是否使用骨水泥，與術后感染相關并發癥的發生無關，因此，決定是否使用骨水泥，應根據患者的實際情況及術者手術技術的熟練程度選擇假體類型，盡量滿足患者生活的需要。
