引用本文： 鄒昌, 方躍, 晏兆魁, 李東哲. 支撐鋼板治療 Schatzker Ⅳ 型脛骨平臺骨折的臨床效果 . 華西醫學, 2018, 33(9): 1128-1133. doi: 10.7507/1002-0179.201808044 復制
Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折多由高能量創傷引起，其內側髁骨折既可表現為簡單的劈裂骨折，也可表現為粉碎、壓縮性骨折，經常累及髁間隆突，常伴隨神經血管、韌帶軟組織損傷及關節脫位；若對此類型骨折認識不充分、方法不得當、復位不牢固，必然會影響臨床療效和預后。我院 2013 年 4 月—2014 年 9 月共收治脛骨平臺骨折患者 74 例，其中 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折 14 例，治療采用以后內側支撐鋼板為主力鋼板的內固定系統，臨床效果較好。本研究通過回顧性分析該組患者資料，旨在闡明相關技術應用方法及分析遠期手術功能效果以印證指導該技術改進及應用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2013 年 4 月—2014 年 9 月 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折住院患者。納入標準：年齡 18～65 歲，臨床分型為 Schatzker Ⅳ型閉合性骨折（包括單純劈裂、劈裂合并塌陷、粉碎型骨折波及髁間隆突或外側平臺后方等以脛骨平臺內髁為主的骨折類型）。排除標準（滿足其一）：① 脛骨平臺開放性或陳舊性骨折；② 有嚴重內科并發癥；③ 不能耐受手術；④ 術前合并血管損傷或骨筋膜室綜合征者。
1.2 研究方法
1.2.1 術前準備
患者入院后積極完善相關術前檢查，如患側膝關節位 X 線片、CT 掃描及三維重建、下肢動靜脈彩色多普勒超聲等；入院后經完善評估無出血禁忌的患者，經血栓風險評估后常規使用低分子肝素抗凝，并于術前 24 h 停用，術后 6 h 后無禁忌繼續使用；根據患者骨折移位及軟組織損傷情況酌情使用跟骨骨牽引、患肢抬高、使用血管活性藥物消腫等治療，對于無磺胺過敏禁忌的患者，術前直至術后口服塞來昔布進行疼痛控制；在圍手術期注意觀察患肢遠端血供情況，臨床上常檢查足背動脈搏動情況來確定，對于是否存在合并神經損傷的患者常規觀察下肢感覺運動情況，特別留意術前是否存在骨筋膜室高壓甚至出現骨筋膜室綜合征，對于早期存在患側遠端被動牽拉痛的患者要高度警惕，一旦確診骨筋膜室綜合征應立即行小腿切開減壓術；對于術前膝周軟組織腫脹的患者，一般等待患者腫脹消退后擇期手術。
1.2.2 手術方法
手術主要采用內側入路或后內側倒 L 入路，患者取俯臥位，術者站于患側，術前在屈伸患側膝關節時確定膝關節間隙并標記好手術切口，于膝后腘窩中央沿皮膚褶皺橫行向內側切開，至腓腸肌內側頭時縱行向遠端切開皮膚，切口長 11～16 cm。向一旁鈍性推開皮瓣，逐層暴露皮下組織，注意保護腓腸內側皮神經、小隱靜脈、小隱神經等。利用腓腸肌內側頭的阻擋保護作用可對腘動脈及脛神經進行有效保護。具體做法是在手術視野內切開半膜肌及腘筋膜，暴露腓腸肌內側頭內緣，將其向外側牽拉以顯露膝關節后內側關節囊，并適度屈曲減輕軟組織張力，此時若想擴大手術視野暴露正后方或后外側關節囊，可將比目魚肌、腘肌鈍性分離后使用拉鉤牽向外側，再縱行切開關節囊，即可顯露脛骨平臺后外側和脛骨后面，充分暴露后，術者可在直視下觀察前后交叉韌帶及骨折塊移位情況，對于后交叉韌帶止點周圍的骨折也可一并進行復位。對于骨折累及脛骨平臺前方及外側的某些情況，可以利用內側或前方輔助切口進行復位，采用聯合入路對骨折進行臨時固定，術中透視若臨時固定良好，關節面復位平整，關節間隙恢復，脛骨平臺寬度恢復后，再根據骨折塊形狀及大小酌情采用有限接觸加壓鋼板、1/3 管型鋼板或“T”型鋼板固定支撐骨折。鋼板的使用選擇主要依賴于影像學上提示的骨折波及范圍及粉碎情況，如骨折移位不明顯、骨折塊較小的簡單骨折，采用 1/3 管型鋼板結合普通螺釘進行固定；對于較大的骨折塊，特別是伴有塌陷的骨折，使用有限接觸加壓鋼板配合鎖定螺釘進行固定；對于骨折波及范圍較廣但骨折粉碎不嚴重的骨折，如內側骨折塊同時累及前內及后內象限，或后內象限為主的骨折累及部分髁間隆突或外側平臺后方，可使用 T 型鋼板在一定范圍內對多個骨折塊進行固定及支撐，必要時可以聯合其他切口使用其他鋼板進行固定；而對于粉碎較嚴重的骨折，則需根據主要骨折塊的移位方向使用多塊鋼板進行聯合固定。
1.2.3 術后處理
術后 6 h 再次開始使用低分子肝素至術后 1 周，出院后改為口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成；術后留置引流管需在引流量少于 50 mL 時拔除，拔管后即行包括 X 線片及 CT 在內的影像學檢查，術后早期在康復師介入下行床上膝關節功能鍛煉。建議患者術后 1、2、3、6、12 個月定期門診隨訪，觀察骨折愈合情況以及膝關節功能恢復情況。
1.2.4 臨床療效評價標準
術后常規行標準膝關節位 X 線片、CT 平掃和三維重建檢查。門診隨訪期間動態觀察患肢膝關節屈曲度改變情況，隨訪時采用美國特種外科醫院 （Hospital of Special Surgery，HSS）膝關節臨床功能評分標準[1]評定膝關節功能改善情況，末次隨訪時根據 Rasmussen 評分系統[2]評定膝關節功能。
2 結果
2.1 患者一般資料
納入患者共 14 例，其中男 6 例，女 8 例；年齡 20～52 歲，平均（35.2±9.8）歲。根據術前患者膝關節正側位 X 線片以及三維 CT 提示，14 例患者中，單純劈裂 8 例，劈裂合并塌陷 3 例，粉碎型骨折波及髁間隆突或外側平臺后方 3 例；所有患者治療期間均未發生下肢血管神經損傷或骨筋膜室綜合征。見表 1。
表1
患者基本資料及隨訪資料
2.2 患者手術及隨訪資料
所有患者傷后至手術時間為 3～15 d，平均（11.4±3.1）d；手術時間為 120～200 min，平均（162.1±26.1）min；所有患者均未在術中輸血，術后引流量 100～500 mL，平均（224.3±99.4）mL。
14 例患者均獲得隨訪，隨訪時間 12～25 個月，平均（16.3±4.0）個月。術后 1 個月患者膝關節屈曲 80～130°，平均（97.9±13.1）°；術后 3 個月膝關節屈曲 90～140°，平均（119.3±12.1）°。術后 1 年膝關節 HSS 評分 78～96 分，平均（88.4±4.9）分。末次隨訪時根據 Rasmussen 評分系統評定膝關節功能，優 8 例，良 4 例，可 2 例，優良率為 85.7%。術后無患者出現感染、骨不愈合、血管神經損傷、內固定失效、膝關節不穩、創傷性骨關節炎等并發癥。患者隨訪中均未出現復位丟失、關節功能不佳等后期不良并發癥。但有 2 例患者關節功能為可（4 號和 14 號），1 例患者初次損傷較重，關節面破壞嚴重，手術復位雖較好，但早期功能鍛煉未到達 90°，依從性較差；1 例患者對疼痛較敏感。見表 1。典型患者見圖 1、2。
圖1
高處墜落傷致左脛骨內側平臺骨折患者術前術后影像學及功能像
患者 2，男，21 歲。a、b. 術前膝關節正側位 X 線片；c、d. 術前膝關節三維 CT；e、f. 術后膝關節正側位 X 線片；g、h. 末次隨訪膝關節正側位 X 線片；i、j. 末次隨訪功能像
圖2
車禍傷致左脛骨內側平臺骨折患者術前術后影像學及功能像
患者 9，女，40 歲。a、b. 術前膝關節正側位 X 線片；c、d. 術前膝關節三維 CT；e、f. 術后膝關節正側位 X 線片；g、h. 末次隨訪膝關節正側位 X 線片；i、j. 末次隨訪功能像
3 討論
目前大多數脛骨平臺骨折的分類多基于 Schatzker 分型，而 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折因其臨床治療的特殊性常常作為一種復雜的骨折類型進行探討，其治療方式往往也因受傷情況的不同而多種多樣[3]，原因在于該類骨折類型因為其骨折線走行和骨折塊的移位方向容易引起膝關節脫位[4]，常常在對膝關節周圍軟組織損傷嚴重的同時伴發血管神經損傷概率的極大提升，屬于非常不穩定的骨折類型，需要在臨床上積極處理，爭取得到較好的臨床效果，以防發生極為嚴重的骨折并發癥。
本研究中基于 X 線及三維 CT 的影像學綜合評估是符合大多數病例研究報道的治療策略[5]，其優勢在于可以對骨折的受傷機制進行進一步的探討和總結，制定直接、合適、有效的手術方案。分析受傷原因可發現，此類暴力作用常常以脛骨內側平臺為作用軸，因此造成以內側平臺為主的骨折，但因損傷程度的不同，骨折線變化多樣，也有累及髁間嵴甚至波及后外側平臺的案例，這種嚴重的損傷常常導致膝關節嚴重不穩，可同時合并交叉韌帶在脛骨平臺止點區域周圍的撕脫骨折等，進一步損害膝關節的穩定性[6]。該類骨折的特殊性在于骨折極易發生脫位趨勢或半脫位，而這種半脫位狀態往往很少因為韌帶損傷引起，大部分由于后內側平臺移位失去對股骨髁支撐導致[7]。又因為脛骨平臺存在生理后傾角，利用后方入路進行骨折復位并以支撐鋼板固定可以有效地對抗平臺在剪切應力下向后下方移位的趨勢，內固定主要目的是提供直接支撐，防止在屈曲及旋轉時內側膝關節的不穩定[8]。
對于手術入路的選擇，主要目的在于使得骨折的復位和固定更加直接、有效。大多數學者認為手術入路應該盡量簡單，減少軟組織創傷，必要情況下使用聯合入路處理較為復雜的骨折情況[9]。我們在 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折中主要手術入路采用的是內側入路或膝關節后方內側的倒 L 型入路，此入路的顯露范圍和適應證在許多文獻都有報道[10]，該兩種入路優勢在于安全有效，總體并發癥較低，是我們在治療脛骨平臺內后方及后方骨折中的常用入路[11]。在具體的臨床使用過程中，對于此入路可根據術者習慣的不同和骨折具體情況的不同稍作改動，在許多文獻中作者均根據自己的實際情況進行具體處理[12]。如部分累及前內側的骨折可以通過該入路向內側作適度延伸，有利于較好地對部分前內側骨折進行復位和固定。有研究表明對于骨折線的延伸特別是骨折累及后方平臺超過中線甚至達到后外側平臺的后份，需經過詳細的評價才能最終確定手術入路[13]。我們的經驗是，在這種情況下我們還是在皮膚做倒 L 切口，深層分離時打開不同的操作窗口來處理后方或外側的問題，具體做法是在腓腸肌內側頭內緣進行剝離后，再在腓腸肌內外側頭之間作仔細的分離，沿腓腸肌內側頭外緣仔細深入，顯露部分后外側的骨折線及脛骨平臺后外側的骨折塊。但需要說明的是，此入路受局部空間限制較大[14]，在處理后方特別是外側問題時需要小心操作，避免重要結構的損傷和過度牽拉，對于外側干骺端骨折及關節面受累范圍大、骨折形態復雜的情況不宜盲目采用，需行外側輔助切口進行手術治療。另一方面，由于脛骨平臺后方區域的操作靠近腘窩，在較早的研究中因為容易引發血管神經并發癥而盡量避免進入該區域，但內固定技術和手術技術的發展使得手術操作趨向微創化[15]。總結該骨折類型的特點我們可以發現該類骨折主要存在于冠狀面，CT 掃描甚至可以發現大部分骨折位于腓骨頭前緣的平面后方，在后內側象限，而傳統的自前向后內固定主要以拉力螺釘提供的骨折間加壓維持，在膝關節屈曲時無法良好地維持后方復位，抵抗剪切力較差，后方使用的鋼板可以發揮良好的力學支撐，實現有效固定[16]。
支撐鋼板理念是在對脛骨平臺骨折三柱理論提出后強化和形成的，其作用主要在于對于脛骨后方平臺骨折剪切力的抵抗。由于后方脛骨平臺區域在干骺端移行彎度較大，不存在解剖型的內固定物，因此無論是使用有限接觸加壓鋼板、1/3 管型鋼板或“T”型鋼板均可實現此功能，其使用標準在于需要跨過整個骨折塊區域固定至骨干區域，且盡可能的精確塑形是實現有效支撐的關鍵。而在植入內固定的時候需要充分注意對軟組織的仔細分離和重要血管神經的保護。我們采用支撐鋼板作為主要骨折塊的固定鋼板，在理論上具有較好的適宜性和可操作性[17]，相關生物力學研究也表明支撐鋼板的固定強度較佳[18]。利用支撐鋼板為代表的內固定系統對于該區域的軟組織和重要結構激惹較少，并且能夠提供強有力的生物力學穩定性，有利于術后的功能鍛煉，因此已經成為該類型骨折的主流內固定治療方式，有研究表明支撐鋼板在手術達到良好的復位和固定后，也有效地防止了術后復位的丟失和骨折的畸形愈合[19]。相對于不采用支撐鋼板的脛骨平臺骨折手術，支撐鋼板由于在術后早期能夠達到較好的初始穩定性，且二期復位丟失情況較少，有利于早期功能鍛煉，因此在治療 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折中可以使得完全負重時間更早，膝關節最終功能狀況及評分優良率也較高。
手術治療對于不穩定脛骨平臺骨折的重要性在許多相關研究中都有報道[20]，但對于手術干預后需要達到哪些關鍵點才是獲得良好預后的必要條件，相關研究并沒有統一結論，大多數學者提出良好的復位和較好的軟組織損傷處理是預后的重要因素[21]。在內后方脛骨平臺實現暴露是相對安全的，也能實現較好的軟組織暴露，實現在內側、后側良好的支撐效果，這一理念在生物力學的研究中也有理論進行闡述，即腓骨是外側髁的有效支撐，因此內側需要在對應的位置上存在一個相當的支撐才能實現后方平臺的穩定，這一角色顯然需要支撐鋼板才能實現，這也在另一個角度實現了對支撐理念的印證[22]。總結臨床經驗，我們發現以下幾個方面是該類型骨折預后的重要相關因素：① 關節面的塌陷程度；② 骨折塊與主要關節面的分離移位程度；③ 是否合并干骺端區域的不穩和骨折；④ 膝關節周圍軟組織的損傷情況。脛骨平臺骨折的核心是關節內骨折，解剖復位是關節內骨折治療療效的重要評判標準，因此，在治療過程中需要盡可能地復位關節軟骨的連續性和平整性，即使無法完全達到解剖復位也要重視下肢力線的恢復，這也是決定預后的重要因素之一，良好力線的恢復是膝關節功能恢復的重要保障，也有效降低了后期膝關節退變的可能性，而想在臨床治療中盡可能實現復位并保證復位質量不丟失，采用支撐鋼板技術是最為直接有效的方式。
在傳統的研究之外，許多學者建議在達到有效的固定后早期進行功能鍛煉[23]，這其中的方法包括非負重情況下的關節屈伸功能鍛煉及持續被動運動機輔助下的關節功能鍛煉等。在我們的研究中康復鍛煉同樣提高到了較為重要的地位，膝關節主動屈伸運動在拔除引流管后就開始進行，配合康復師的指導，所有患者的出院標準均要求主動屈曲膝關節達到 90°，以確保早期鍛煉的成果，歸根結底，早期的康復鍛煉依賴于骨折固定的穩定和切實，傳統治療方式甚至非手術治療方式均不能達到骨折早期穩定的目的。有報道稱由于支撐鋼板對骨折復位的維持和固定的牢固性，具有極強的生物力學穩定性[24-25]。因此我們在本研究中使用支撐鋼板可體現出較好的優勢，有利于早期功能鍛煉，臨床遠期膝關節功能預期較好，研究結果再次體現了初始穩定性和早期功能鍛煉的重要性，而這一切均歸功于使用該固定方式進行本研究類型的骨折治療，這與眾多相關研究的結果較為接近，但功能良好率更佳，手術創傷相對較小[26]。
不足的是，在本次研究中，因病例數較少，隨訪時間較短，并且作為回顧性的分析，并不能代表該類骨折治療的全部情況，這一點我們將在以后的臨床隨訪中繼續加強。根據我們的研究結果，在術中實現解剖復位，恢復關節面高度和寬度是實現穩定的前提，而有效合理的內植物選擇特別是對內側平臺的有效持續支撐是我們能夠得到的寶貴經驗，這一點我們也將在后續的研究中繼續動態觀察，積累遠期數據來印證相關理論。
綜上所述，本研究采用支撐鋼板治療 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折，利用內側入路及倒 L 入路為主要入路，可解決絕大部分合并后方甚至外側的脛骨平臺骨折，對于骨折線波及較廣、較為復雜的骨折類型，可通過增加腓腸肌內側頭外側窗來顯露平臺，直視下復位、固定骨折。此手術方式通過支撐鋼板的有效作用使得骨折塊固定切實、穩定，手術方式相對簡單、實用，臨床效果較好。
Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折多由高能量創傷引起，其內側髁骨折既可表現為簡單的劈裂骨折，也可表現為粉碎、壓縮性骨折，經常累及髁間隆突，常伴隨神經血管、韌帶軟組織損傷及關節脫位；若對此類型骨折認識不充分、方法不得當、復位不牢固，必然會影響臨床療效和預后。我院 2013 年 4 月—2014 年 9 月共收治脛骨平臺骨折患者 74 例，其中 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折 14 例，治療采用以后內側支撐鋼板為主力鋼板的內固定系統，臨床效果較好。本研究通過回顧性分析該組患者資料，旨在闡明相關技術應用方法及分析遠期手術功能效果以印證指導該技術改進及應用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2013 年 4 月—2014 年 9 月 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折住院患者。納入標準：年齡 18～65 歲，臨床分型為 Schatzker Ⅳ型閉合性骨折（包括單純劈裂、劈裂合并塌陷、粉碎型骨折波及髁間隆突或外側平臺后方等以脛骨平臺內髁為主的骨折類型）。排除標準（滿足其一）：① 脛骨平臺開放性或陳舊性骨折；② 有嚴重內科并發癥；③ 不能耐受手術；④ 術前合并血管損傷或骨筋膜室綜合征者。
1.2 研究方法
1.2.1 術前準備
患者入院后積極完善相關術前檢查，如患側膝關節位 X 線片、CT 掃描及三維重建、下肢動靜脈彩色多普勒超聲等；入院后經完善評估無出血禁忌的患者，經血栓風險評估后常規使用低分子肝素抗凝，并于術前 24 h 停用，術后 6 h 后無禁忌繼續使用；根據患者骨折移位及軟組織損傷情況酌情使用跟骨骨牽引、患肢抬高、使用血管活性藥物消腫等治療，對于無磺胺過敏禁忌的患者，術前直至術后口服塞來昔布進行疼痛控制；在圍手術期注意觀察患肢遠端血供情況，臨床上常檢查足背動脈搏動情況來確定，對于是否存在合并神經損傷的患者常規觀察下肢感覺運動情況，特別留意術前是否存在骨筋膜室高壓甚至出現骨筋膜室綜合征，對于早期存在患側遠端被動牽拉痛的患者要高度警惕，一旦確診骨筋膜室綜合征應立即行小腿切開減壓術；對于術前膝周軟組織腫脹的患者，一般等待患者腫脹消退后擇期手術。
1.2.2 手術方法
手術主要采用內側入路或后內側倒 L 入路，患者取俯臥位，術者站于患側，術前在屈伸患側膝關節時確定膝關節間隙并標記好手術切口，于膝后腘窩中央沿皮膚褶皺橫行向內側切開，至腓腸肌內側頭時縱行向遠端切開皮膚，切口長 11～16 cm。向一旁鈍性推開皮瓣，逐層暴露皮下組織，注意保護腓腸內側皮神經、小隱靜脈、小隱神經等。利用腓腸肌內側頭的阻擋保護作用可對腘動脈及脛神經進行有效保護。具體做法是在手術視野內切開半膜肌及腘筋膜，暴露腓腸肌內側頭內緣，將其向外側牽拉以顯露膝關節后內側關節囊，并適度屈曲減輕軟組織張力，此時若想擴大手術視野暴露正后方或后外側關節囊，可將比目魚肌、腘肌鈍性分離后使用拉鉤牽向外側，再縱行切開關節囊，即可顯露脛骨平臺后外側和脛骨后面，充分暴露后，術者可在直視下觀察前后交叉韌帶及骨折塊移位情況，對于后交叉韌帶止點周圍的骨折也可一并進行復位。對于骨折累及脛骨平臺前方及外側的某些情況，可以利用內側或前方輔助切口進行復位，采用聯合入路對骨折進行臨時固定，術中透視若臨時固定良好，關節面復位平整，關節間隙恢復，脛骨平臺寬度恢復后，再根據骨折塊形狀及大小酌情采用有限接觸加壓鋼板、1/3 管型鋼板或“T”型鋼板固定支撐骨折。鋼板的使用選擇主要依賴于影像學上提示的骨折波及范圍及粉碎情況，如骨折移位不明顯、骨折塊較小的簡單骨折，采用 1/3 管型鋼板結合普通螺釘進行固定；對于較大的骨折塊，特別是伴有塌陷的骨折，使用有限接觸加壓鋼板配合鎖定螺釘進行固定；對于骨折波及范圍較廣但骨折粉碎不嚴重的骨折，如內側骨折塊同時累及前內及后內象限，或后內象限為主的骨折累及部分髁間隆突或外側平臺后方，可使用 T 型鋼板在一定范圍內對多個骨折塊進行固定及支撐，必要時可以聯合其他切口使用其他鋼板進行固定；而對于粉碎較嚴重的骨折，則需根據主要骨折塊的移位方向使用多塊鋼板進行聯合固定。
1.2.3 術后處理
術后 6 h 再次開始使用低分子肝素至術后 1 周，出院后改為口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成；術后留置引流管需在引流量少于 50 mL 時拔除，拔管后即行包括 X 線片及 CT 在內的影像學檢查，術后早期在康復師介入下行床上膝關節功能鍛煉。建議患者術后 1、2、3、6、12 個月定期門診隨訪，觀察骨折愈合情況以及膝關節功能恢復情況。
1.2.4 臨床療效評價標準
術后常規行標準膝關節位 X 線片、CT 平掃和三維重建檢查。門診隨訪期間動態觀察患肢膝關節屈曲度改變情況，隨訪時采用美國特種外科醫院 （Hospital of Special Surgery，HSS）膝關節臨床功能評分標準[1]評定膝關節功能改善情況，末次隨訪時根據 Rasmussen 評分系統[2]評定膝關節功能。
2 結果
2.1 患者一般資料
納入患者共 14 例，其中男 6 例，女 8 例；年齡 20～52 歲，平均（35.2±9.8）歲。根據術前患者膝關節正側位 X 線片以及三維 CT 提示，14 例患者中，單純劈裂 8 例，劈裂合并塌陷 3 例，粉碎型骨折波及髁間隆突或外側平臺后方 3 例；所有患者治療期間均未發生下肢血管神經損傷或骨筋膜室綜合征。見表 1。
表1
患者基本資料及隨訪資料
2.2 患者手術及隨訪資料
所有患者傷后至手術時間為 3～15 d，平均（11.4±3.1）d；手術時間為 120～200 min，平均（162.1±26.1）min；所有患者均未在術中輸血，術后引流量 100～500 mL，平均（224.3±99.4）mL。
14 例患者均獲得隨訪，隨訪時間 12～25 個月，平均（16.3±4.0）個月。術后 1 個月患者膝關節屈曲 80～130°，平均（97.9±13.1）°；術后 3 個月膝關節屈曲 90～140°，平均（119.3±12.1）°。術后 1 年膝關節 HSS 評分 78～96 分，平均（88.4±4.9）分。末次隨訪時根據 Rasmussen 評分系統評定膝關節功能，優 8 例，良 4 例，可 2 例，優良率為 85.7%。術后無患者出現感染、骨不愈合、血管神經損傷、內固定失效、膝關節不穩、創傷性骨關節炎等并發癥。患者隨訪中均未出現復位丟失、關節功能不佳等后期不良并發癥。但有 2 例患者關節功能為可（4 號和 14 號），1 例患者初次損傷較重，關節面破壞嚴重，手術復位雖較好，但早期功能鍛煉未到達 90°，依從性較差；1 例患者對疼痛較敏感。見表 1。典型患者見圖 1、2。
圖1
高處墜落傷致左脛骨內側平臺骨折患者術前術后影像學及功能像
患者 2，男，21 歲。a、b. 術前膝關節正側位 X 線片；c、d. 術前膝關節三維 CT；e、f. 術后膝關節正側位 X 線片；g、h. 末次隨訪膝關節正側位 X 線片；i、j. 末次隨訪功能像
圖2
車禍傷致左脛骨內側平臺骨折患者術前術后影像學及功能像
患者 9，女，40 歲。a、b. 術前膝關節正側位 X 線片；c、d. 術前膝關節三維 CT；e、f. 術后膝關節正側位 X 線片；g、h. 末次隨訪膝關節正側位 X 線片；i、j. 末次隨訪功能像
3 討論
目前大多數脛骨平臺骨折的分類多基于 Schatzker 分型，而 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折因其臨床治療的特殊性常常作為一種復雜的骨折類型進行探討，其治療方式往往也因受傷情況的不同而多種多樣[3]，原因在于該類骨折類型因為其骨折線走行和骨折塊的移位方向容易引起膝關節脫位[4]，常常在對膝關節周圍軟組織損傷嚴重的同時伴發血管神經損傷概率的極大提升，屬于非常不穩定的骨折類型，需要在臨床上積極處理，爭取得到較好的臨床效果，以防發生極為嚴重的骨折并發癥。
本研究中基于 X 線及三維 CT 的影像學綜合評估是符合大多數病例研究報道的治療策略[5]，其優勢在于可以對骨折的受傷機制進行進一步的探討和總結，制定直接、合適、有效的手術方案。分析受傷原因可發現，此類暴力作用常常以脛骨內側平臺為作用軸，因此造成以內側平臺為主的骨折，但因損傷程度的不同，骨折線變化多樣，也有累及髁間嵴甚至波及后外側平臺的案例，這種嚴重的損傷常常導致膝關節嚴重不穩，可同時合并交叉韌帶在脛骨平臺止點區域周圍的撕脫骨折等，進一步損害膝關節的穩定性[6]。該類骨折的特殊性在于骨折極易發生脫位趨勢或半脫位，而這種半脫位狀態往往很少因為韌帶損傷引起，大部分由于后內側平臺移位失去對股骨髁支撐導致[7]。又因為脛骨平臺存在生理后傾角，利用后方入路進行骨折復位并以支撐鋼板固定可以有效地對抗平臺在剪切應力下向后下方移位的趨勢，內固定主要目的是提供直接支撐，防止在屈曲及旋轉時內側膝關節的不穩定[8]。
對于手術入路的選擇，主要目的在于使得骨折的復位和固定更加直接、有效。大多數學者認為手術入路應該盡量簡單，減少軟組織創傷，必要情況下使用聯合入路處理較為復雜的骨折情況[9]。我們在 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折中主要手術入路采用的是內側入路或膝關節后方內側的倒 L 型入路，此入路的顯露范圍和適應證在許多文獻都有報道[10]，該兩種入路優勢在于安全有效，總體并發癥較低，是我們在治療脛骨平臺內后方及后方骨折中的常用入路[11]。在具體的臨床使用過程中，對于此入路可根據術者習慣的不同和骨折具體情況的不同稍作改動，在許多文獻中作者均根據自己的實際情況進行具體處理[12]。如部分累及前內側的骨折可以通過該入路向內側作適度延伸，有利于較好地對部分前內側骨折進行復位和固定。有研究表明對于骨折線的延伸特別是骨折累及后方平臺超過中線甚至達到后外側平臺的后份，需經過詳細的評價才能最終確定手術入路[13]。我們的經驗是，在這種情況下我們還是在皮膚做倒 L 切口，深層分離時打開不同的操作窗口來處理后方或外側的問題，具體做法是在腓腸肌內側頭內緣進行剝離后，再在腓腸肌內外側頭之間作仔細的分離，沿腓腸肌內側頭外緣仔細深入，顯露部分后外側的骨折線及脛骨平臺后外側的骨折塊。但需要說明的是，此入路受局部空間限制較大[14]，在處理后方特別是外側問題時需要小心操作，避免重要結構的損傷和過度牽拉，對于外側干骺端骨折及關節面受累范圍大、骨折形態復雜的情況不宜盲目采用，需行外側輔助切口進行手術治療。另一方面，由于脛骨平臺后方區域的操作靠近腘窩，在較早的研究中因為容易引發血管神經并發癥而盡量避免進入該區域，但內固定技術和手術技術的發展使得手術操作趨向微創化[15]。總結該骨折類型的特點我們可以發現該類骨折主要存在于冠狀面，CT 掃描甚至可以發現大部分骨折位于腓骨頭前緣的平面后方，在后內側象限，而傳統的自前向后內固定主要以拉力螺釘提供的骨折間加壓維持，在膝關節屈曲時無法良好地維持后方復位，抵抗剪切力較差，后方使用的鋼板可以發揮良好的力學支撐，實現有效固定[16]。
支撐鋼板理念是在對脛骨平臺骨折三柱理論提出后強化和形成的，其作用主要在于對于脛骨后方平臺骨折剪切力的抵抗。由于后方脛骨平臺區域在干骺端移行彎度較大，不存在解剖型的內固定物，因此無論是使用有限接觸加壓鋼板、1/3 管型鋼板或“T”型鋼板均可實現此功能，其使用標準在于需要跨過整個骨折塊區域固定至骨干區域，且盡可能的精確塑形是實現有效支撐的關鍵。而在植入內固定的時候需要充分注意對軟組織的仔細分離和重要血管神經的保護。我們采用支撐鋼板作為主要骨折塊的固定鋼板，在理論上具有較好的適宜性和可操作性[17]，相關生物力學研究也表明支撐鋼板的固定強度較佳[18]。利用支撐鋼板為代表的內固定系統對于該區域的軟組織和重要結構激惹較少，并且能夠提供強有力的生物力學穩定性，有利于術后的功能鍛煉，因此已經成為該類型骨折的主流內固定治療方式，有研究表明支撐鋼板在手術達到良好的復位和固定后，也有效地防止了術后復位的丟失和骨折的畸形愈合[19]。相對于不采用支撐鋼板的脛骨平臺骨折手術，支撐鋼板由于在術后早期能夠達到較好的初始穩定性，且二期復位丟失情況較少，有利于早期功能鍛煉，因此在治療 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折中可以使得完全負重時間更早，膝關節最終功能狀況及評分優良率也較高。
手術治療對于不穩定脛骨平臺骨折的重要性在許多相關研究中都有報道[20]，但對于手術干預后需要達到哪些關鍵點才是獲得良好預后的必要條件，相關研究并沒有統一結論，大多數學者提出良好的復位和較好的軟組織損傷處理是預后的重要因素[21]。在內后方脛骨平臺實現暴露是相對安全的，也能實現較好的軟組織暴露，實現在內側、后側良好的支撐效果，這一理念在生物力學的研究中也有理論進行闡述，即腓骨是外側髁的有效支撐，因此內側需要在對應的位置上存在一個相當的支撐才能實現后方平臺的穩定，這一角色顯然需要支撐鋼板才能實現，這也在另一個角度實現了對支撐理念的印證[22]。總結臨床經驗，我們發現以下幾個方面是該類型骨折預后的重要相關因素：① 關節面的塌陷程度；② 骨折塊與主要關節面的分離移位程度；③ 是否合并干骺端區域的不穩和骨折；④ 膝關節周圍軟組織的損傷情況。脛骨平臺骨折的核心是關節內骨折，解剖復位是關節內骨折治療療效的重要評判標準，因此，在治療過程中需要盡可能地復位關節軟骨的連續性和平整性，即使無法完全達到解剖復位也要重視下肢力線的恢復，這也是決定預后的重要因素之一，良好力線的恢復是膝關節功能恢復的重要保障，也有效降低了后期膝關節退變的可能性，而想在臨床治療中盡可能實現復位并保證復位質量不丟失，采用支撐鋼板技術是最為直接有效的方式。
在傳統的研究之外，許多學者建議在達到有效的固定后早期進行功能鍛煉[23]，這其中的方法包括非負重情況下的關節屈伸功能鍛煉及持續被動運動機輔助下的關節功能鍛煉等。在我們的研究中康復鍛煉同樣提高到了較為重要的地位，膝關節主動屈伸運動在拔除引流管后就開始進行，配合康復師的指導，所有患者的出院標準均要求主動屈曲膝關節達到 90°，以確保早期鍛煉的成果，歸根結底，早期的康復鍛煉依賴于骨折固定的穩定和切實，傳統治療方式甚至非手術治療方式均不能達到骨折早期穩定的目的。有報道稱由于支撐鋼板對骨折復位的維持和固定的牢固性，具有極強的生物力學穩定性[24-25]。因此我們在本研究中使用支撐鋼板可體現出較好的優勢，有利于早期功能鍛煉，臨床遠期膝關節功能預期較好，研究結果再次體現了初始穩定性和早期功能鍛煉的重要性，而這一切均歸功于使用該固定方式進行本研究類型的骨折治療，這與眾多相關研究的結果較為接近，但功能良好率更佳，手術創傷相對較小[26]。
不足的是，在本次研究中，因病例數較少，隨訪時間較短，并且作為回顧性的分析，并不能代表該類骨折治療的全部情況，這一點我們將在以后的臨床隨訪中繼續加強。根據我們的研究結果，在術中實現解剖復位，恢復關節面高度和寬度是實現穩定的前提，而有效合理的內植物選擇特別是對內側平臺的有效持續支撐是我們能夠得到的寶貴經驗，這一點我們也將在后續的研究中繼續動態觀察，積累遠期數據來印證相關理論。
綜上所述，本研究采用支撐鋼板治療 Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折，利用內側入路及倒 L 入路為主要入路，可解決絕大部分合并后方甚至外側的脛骨平臺骨折，對于骨折線波及較廣、較為復雜的骨折類型，可通過增加腓腸肌內側頭外側窗來顯露平臺，直視下復位、固定骨折。此手術方式通過支撐鋼板的有效作用使得骨折塊固定切實、穩定，手術方式相對簡單、實用，臨床效果較好。
