引用本文： 敬沛嘉, 王謙, 李箭. 系統康復訓練對運動愛好者前交叉韌帶重建術后運動功能恢復的臨床療效. 華西醫學, 2018, 33(9): 1134-1137. doi: 10.7507/1002-0179.201711160 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是常見的膝關節疾病，尤其在運動活躍人群高發[1]。ACL 損傷患者多采取自體肌腱韌帶重建術，關節鏡下 ACL 重建術是改善膝關節 ACL 斷裂后關節不穩的首選方法，可準確恢復膝關節的穩定性，具有手術創傷小、手術持續時間短、術后恢復快等優點[2-3]。但關節鏡下 ACL 重建術后患者較常見出現膝關節屈曲攣縮、髕骨下疼痛、腫脹、膝關節纖維化、肌肉萎縮、關節不穩等一系列術后癥狀[4-5]。因此對于術后患者的功能康復一直是臨床醫生和康復醫生關注的重點問題，在我國目前物理治療師緊缺、地方康復治療水平參差不齊以及針灸、推拿、中藥熏洗外敷等傳統中醫康復補充的情況下[6]，系統綜合的臨床康復顯得尤為重要[7]。本康復醫學中心采用 ISOMED2000 等速肌力訓練儀（德國 D&R 公司）、Balance Master 下肢平衡功能訓練儀（美國 NeuroCom 公司）、渦流浴水療機（美國 Hudson 公司）等先進的康復訓練設備對患者進行術后系統康復訓練。為評估系統康復治療對 ACL 損傷重建患者功能恢復的療效，我們對本中心系統康復治療進行回顧性研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2015 年 1 月—2016 年 10 月接受關節鏡下 ACL 重建術患者。納入標準（全部滿足）：運動性損傷和單側膝關節損傷，抽屜試驗陽性，Lachman 試驗陽性，軸移試驗陽性，術前膝關節行 MRI 檢查顯示為 ACL 斷裂，術中關節鏡檢查證實 ACL 完全斷裂。排除標準（滿足其一）：合并血管、神經、骨折及膝關節其他韌帶損傷；需要行半月板縫合成形術或軟骨固定術等；骨骺未閉患者。所有患者簽署知情同意書。
1.2 手術方法
所有手術由同組醫生采用同一標準手術方法完成，腘繩肌均取自患者同側膝關節，術前常規消毒鋪單，患者仰臥，屈膝 90° 位，氣囊止血帶加壓止血。前內側入路進入操作器械，檢查關節內各部位，鏡下確認 ACL 斷裂后，清除 ACL 殘端，取脛骨上段前內側切口，取腱器將肌腱取出，編織肌腱。連接股骨、脛骨隧道定位器，依次制備骨隧道，將肌腱通過骨隧道固定于脛骨與股骨端，檢查無髁間窩撞擊，關節活動良好，測試 Lachman 試驗陰性，沖洗關節腔及傷口，膝關節置管引流，下肢伸直位支具固定。
1.3 術后處理
1.3.1 術后常規護理
術后 24 h 行靜脈點滴抗菌藥物治療。常規護理：抬高患肢，加壓包扎，冰敷，并囑患者行主動踝關節背伸活動。
1.3.2 術后系統康復訓練
術后即刻開始系統康復治療，以周為訓練時間單位。第 1 階段：第 1～4 周。使用膝關節鉸鏈支具伸直位固定，運動療法：支具保護下主動直腿抬高訓練，踝關節背伸訓練，股四頭肌靜力收縮，髕骨被動關節活動；術后 2 周拆線后物理治療：減重渦流浴水療法 20 min，運動后下肢循環氣壓治療 20 min。以上治療均為 1 次/d。
第 2 階段：第 5～8 周。患者解除膝關節鉸鏈支具固定，行運動療法：患者主動屈膝活動至 0～120°，ISOMDE2000 等速肌力膝關節屈伸機械輔助運動 7 組，功率自行車 20 min 有氧運動，Balance Master 雙下肢平衡站立訓練 15 min；物理治療：無減重渦流浴水療 20 min，運動后下肢循環氣壓治療 20 min，超聲波（40 mW/cm2）治療。以上治療均為 1 次/d。
第 3 階段：第 9～12 周。患者日常無輔助獨立步行，運動療法：膝關節主動屈曲且不引起疼痛，活動度為 0～130°，ISOMED2000 等速肌力全范圍抗阻訓練 10 組，渦流浴水療步行訓練 20 min，下肢機器人步態控制訓練，Balance Master 單側平衡功能訓練 15 min，功率自行車有氧訓練 20 min；物理治療：運動后下肢循環氣壓 20 min，冰敷冷療。以上治療均為 1 次/d。
第 4 階段：第 13～16 周。家庭康復訓練：慢跑或騎自行車，30 min/次；上下臺階練習，30 min/次；弓步轉移運動，30 min/次。以上治療均為 1 次/d。逐漸恢復正常生活，避免急停急轉運動。
1.4 觀察指標
按照臨床經驗及以往隨訪經驗要求，患者于術后 1、3、12 個月復查 MRI，觀察重建韌帶有無松動移位。術前和術后 3、6、12 個月（運動醫學門診隨訪），由同一醫師評估患者視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）、關節活動度、膝關節周徑、10 m 步行時間，并采用 Lysholm 評分[8-9]、Holden 步行功能分級[10]、國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關節評估表評分[10]及膝關節松弛度 KT-1000 值[11]評定膝關節功能和穩定性。術后 12 個月，比較患者患側與健側的膝關節，評估患者恢復水平；根據患者主觀感受按“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”5 個等級評估患者滿意度。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，術后 12 個月患側與健側比較采用配對 t 檢驗，術前與術后 3、6、12 個月比較采用配對 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示。患者術后 12 個月 VAS 評分程偏態分布，用中位數和四分位數表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般結果
共納入 49 例患者，其中男 41 例，女 8 例；年齡（28.00±6.47）歲；身高（173.73±4.80）cm，體質量（72.37±4.94）kg，體質量指數（24.03±2.16）kg/m2；分別有 17、19、13 例患者因打籃球、足球、羽毛球受傷；行左側膝關節手術 23 例，行右側手術 26 例；手術時間（55.96±8.78）min；住院時間（7.14±1.32）d。所有患者均隨訪 1 年，術后 12 個月時，非常滿意 48 例，滿意 1 例。
2.2 手術前后比較
術后 1、3、12 個月，患者復查 MRI 均示無韌帶松動移位發生。VAS 疼痛評分、關節活動度、膝關節周徑、10 m 步行時間、Lysholm 評分、Holden 評分、IKDC 評分、KT-1000 值均優于術前（P<0.05），且無關節感染等嚴重并發癥發生。見表 1。
表1
手術前后膝關節功能比較（n=49，
）
2.3 術后 12 個月患側與健側比較
術后 12 個月，患者患側與健側膝關節 VAS 疼痛評分、關節活動度、膝關節周徑、Lysholm 評分、IKDC 評分、Holden 評分及膝 KT-1000 值對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
術后 1 年患側與健側膝關節功能對比（n=49）
3 討論
膝關節 ACL 是維持膝關節穩定的重要結構，兼有制導膝關節生理運動和限制其非生理運動的雙重功能，在膝關節內靜力結構中起著核心作用[12]。ACL 損傷是臨床上最為常見的膝關節韌帶損傷[13]，患者可出現膝關節腫脹疼痛明顯、運動時膝關節不穩、股四頭肌廢用性萎縮等，因此需要及時治療 ACL 損傷，如不及時修復穩定膝關節，對患者的日后生活和運動造成嚴重的不良影響[14]。關節鏡下 ACL 重建是目前治療 ACL 損傷最有效的方法，手術創傷小，術后并發癥少，能夠有效重建膝關節內結構，恢復關節穩定性，減少繼發損傷。但 ACL 重建術后患者患肢功能恢復較為緩慢，治療效果不甚理想，患者常伴有活動受限、關節腫脹、疼痛等并發癥，在一定程度上影響了患者的生活質量[12]。因此僅僅是最佳的手術治療對 ACL 損傷不夠的，ACL 重建恢復膝關節穩定性，但術后系統康復訓練對術后患者功能恢復更為重要。術后系統康復訓練能夠使患者膝關節達到正常屈伸，恢復良好活動度，滿足日常生活，同時恢復運動訓練，能夠有效提高患者術后生活質量[1-2]。
ACL 重建康復的方法較多，不同的研究報道了不同的康復方法[6, 15-17]。對 ACL 重建，我院采用系統康復訓練方法[18]。分別在術后 4 個階段對患者個性化給與不同的康復訓練措施。術后第 1 階段，采用膝關節鉸鏈支具伸直位運動療法：患者主動直腿抬高訓練，踝關節背伸訓練，股四頭肌靜力收縮，髕骨被動關節活動；并進行減重渦流浴水療法消除肢體腫脹，緩解疼痛，恢復股四頭肌肌力，恢復重建后 ACL 靜力支持作用。術后第 2 階段，進一步使用支具固定并提高患者關節活動度，同時采用等速肌力儀進一步加強韌帶靜力支持作用，加強平衡功能訓練，提升患肢肌肉力量。術后第 3 階段，進一步提高患者膝關節正常活動度，在不產生疼痛的條件下，恢復患者正常膝關節活動度；加強平衡轉移功能，步態姿勢控制訓練，讓患者的步態進一步恢復正常；有氧運動訓練，肌肉耐力訓練能夠進一步提高患者下肢肌力，提高患者下肢功能。術后第 4 階段，家庭主動鍛煉為主，逐漸恢復至運動正常水平，恢復正常生活。并要求患者術后 3、12 個月，采用 MRI 確定患者重建 ACL 無松動移位。通過上述治療方案，末次隨訪時，患者全部達到滿意程度，能夠滿足日常生活需要。
根據以往臨床經驗，術后 3、6、12 個月均為患者功能恢復的時間階段，故未作術后隨訪之間的相互對比，僅對患者術前分別和術后 3、6、12 個月功能評估進行分析。本研究采用了多項指標綜合評價，包括疼痛評分、膝關節活動度、膝關節周徑和 10 m 步行時間；同時，我們采用了 Lysholm、Holden、IKDC 及 KT-1000 值評分對患者膝關節進行綜合評價。在此次研究中，患側膝關節末次隨訪功能評分較術前均有顯著提高，同時相比健側膝關節，各項指標無明顯差異（P>0.05），說明患側膝關節基本達到健側水平，滿足日常生活需要。對于患者屈膝活動度，末次隨訪達到（123.84±5.44）°，屈曲功能良好，相比健側屈曲平均為（125.45±4.95）°，健側和患側比較差異無統計學意義（P>0.05），也表明了患側通過系統康復達到良好的效果；末次隨訪 VAS 評分基本達到無疼痛；對于 Lysholm 評分，患肢達（93.92±4.13）分，較我科之前報道有進一步提高[3]，健側和患側比較差異亦無統計學意義（P>0.05），說明患側膝關節功能良好。同時膝關節功能評價 IKDC 評分，健側和患側比較差異無統計學意義（P>0.05），說明患側膝關節功能良好。對于膝關節穩定性，KT-1000 值表明，患側膝關節位移僅（1.18±0.67）mm，小于膝關節不穩的評價標準（3 mm），表明我們的系統康復訓練，既能夠恢復患者良好膝關節生理功能，滿足日常生活需要，同時提高了術后膝關節穩定性控制能力。
綜上所述，對于 ACL 損傷重建患者，術后系統康復訓練能有效恢復患者膝關節功能至正常水平，即良好的膝關節活動度、穩定性及正常功能，是恢復患者膝關節運動功能的有效方法。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是常見的膝關節疾病，尤其在運動活躍人群高發[1]。ACL 損傷患者多采取自體肌腱韌帶重建術，關節鏡下 ACL 重建術是改善膝關節 ACL 斷裂后關節不穩的首選方法，可準確恢復膝關節的穩定性，具有手術創傷小、手術持續時間短、術后恢復快等優點[2-3]。但關節鏡下 ACL 重建術后患者較常見出現膝關節屈曲攣縮、髕骨下疼痛、腫脹、膝關節纖維化、肌肉萎縮、關節不穩等一系列術后癥狀[4-5]。因此對于術后患者的功能康復一直是臨床醫生和康復醫生關注的重點問題，在我國目前物理治療師緊缺、地方康復治療水平參差不齊以及針灸、推拿、中藥熏洗外敷等傳統中醫康復補充的情況下[6]，系統綜合的臨床康復顯得尤為重要[7]。本康復醫學中心采用 ISOMED2000 等速肌力訓練儀（德國 D&R 公司）、Balance Master 下肢平衡功能訓練儀（美國 NeuroCom 公司）、渦流浴水療機（美國 Hudson 公司）等先進的康復訓練設備對患者進行術后系統康復訓練。為評估系統康復治療對 ACL 損傷重建患者功能恢復的療效，我們對本中心系統康復治療進行回顧性研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2015 年 1 月—2016 年 10 月接受關節鏡下 ACL 重建術患者。納入標準（全部滿足）：運動性損傷和單側膝關節損傷，抽屜試驗陽性，Lachman 試驗陽性，軸移試驗陽性，術前膝關節行 MRI 檢查顯示為 ACL 斷裂，術中關節鏡檢查證實 ACL 完全斷裂。排除標準（滿足其一）：合并血管、神經、骨折及膝關節其他韌帶損傷；需要行半月板縫合成形術或軟骨固定術等；骨骺未閉患者。所有患者簽署知情同意書。
1.2 手術方法
所有手術由同組醫生采用同一標準手術方法完成，腘繩肌均取自患者同側膝關節，術前常規消毒鋪單，患者仰臥，屈膝 90° 位，氣囊止血帶加壓止血。前內側入路進入操作器械，檢查關節內各部位，鏡下確認 ACL 斷裂后，清除 ACL 殘端，取脛骨上段前內側切口，取腱器將肌腱取出，編織肌腱。連接股骨、脛骨隧道定位器，依次制備骨隧道，將肌腱通過骨隧道固定于脛骨與股骨端，檢查無髁間窩撞擊，關節活動良好，測試 Lachman 試驗陰性，沖洗關節腔及傷口，膝關節置管引流，下肢伸直位支具固定。
1.3 術后處理
1.3.1 術后常規護理
術后 24 h 行靜脈點滴抗菌藥物治療。常規護理：抬高患肢，加壓包扎，冰敷，并囑患者行主動踝關節背伸活動。
1.3.2 術后系統康復訓練
術后即刻開始系統康復治療，以周為訓練時間單位。第 1 階段：第 1～4 周。使用膝關節鉸鏈支具伸直位固定，運動療法：支具保護下主動直腿抬高訓練，踝關節背伸訓練，股四頭肌靜力收縮，髕骨被動關節活動；術后 2 周拆線后物理治療：減重渦流浴水療法 20 min，運動后下肢循環氣壓治療 20 min。以上治療均為 1 次/d。
第 2 階段：第 5～8 周。患者解除膝關節鉸鏈支具固定，行運動療法：患者主動屈膝活動至 0～120°，ISOMDE2000 等速肌力膝關節屈伸機械輔助運動 7 組，功率自行車 20 min 有氧運動，Balance Master 雙下肢平衡站立訓練 15 min；物理治療：無減重渦流浴水療 20 min，運動后下肢循環氣壓治療 20 min，超聲波（40 mW/cm2）治療。以上治療均為 1 次/d。
第 3 階段：第 9～12 周。患者日常無輔助獨立步行，運動療法：膝關節主動屈曲且不引起疼痛，活動度為 0～130°，ISOMED2000 等速肌力全范圍抗阻訓練 10 組，渦流浴水療步行訓練 20 min，下肢機器人步態控制訓練，Balance Master 單側平衡功能訓練 15 min，功率自行車有氧訓練 20 min；物理治療：運動后下肢循環氣壓 20 min，冰敷冷療。以上治療均為 1 次/d。
第 4 階段：第 13～16 周。家庭康復訓練：慢跑或騎自行車，30 min/次；上下臺階練習，30 min/次；弓步轉移運動，30 min/次。以上治療均為 1 次/d。逐漸恢復正常生活，避免急停急轉運動。
1.4 觀察指標
按照臨床經驗及以往隨訪經驗要求，患者于術后 1、3、12 個月復查 MRI，觀察重建韌帶有無松動移位。術前和術后 3、6、12 個月（運動醫學門診隨訪），由同一醫師評估患者視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）、關節活動度、膝關節周徑、10 m 步行時間，并采用 Lysholm 評分[8-9]、Holden 步行功能分級[10]、國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關節評估表評分[10]及膝關節松弛度 KT-1000 值[11]評定膝關節功能和穩定性。術后 12 個月，比較患者患側與健側的膝關節，評估患者恢復水平；根據患者主觀感受按“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”5 個等級評估患者滿意度。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，術后 12 個月患側與健側比較采用配對 t 檢驗，術前與術后 3、6、12 個月比較采用配對 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示。患者術后 12 個月 VAS 評分程偏態分布，用中位數和四分位數表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般結果
共納入 49 例患者，其中男 41 例，女 8 例；年齡（28.00±6.47）歲；身高（173.73±4.80）cm，體質量（72.37±4.94）kg，體質量指數（24.03±2.16）kg/m2；分別有 17、19、13 例患者因打籃球、足球、羽毛球受傷；行左側膝關節手術 23 例，行右側手術 26 例；手術時間（55.96±8.78）min；住院時間（7.14±1.32）d。所有患者均隨訪 1 年，術后 12 個月時，非常滿意 48 例，滿意 1 例。
2.2 手術前后比較
術后 1、3、12 個月，患者復查 MRI 均示無韌帶松動移位發生。VAS 疼痛評分、關節活動度、膝關節周徑、10 m 步行時間、Lysholm 評分、Holden 評分、IKDC 評分、KT-1000 值均優于術前（P<0.05），且無關節感染等嚴重并發癥發生。見表 1。
表1
手術前后膝關節功能比較（n=49，
）
2.3 術后 12 個月患側與健側比較
術后 12 個月，患者患側與健側膝關節 VAS 疼痛評分、關節活動度、膝關節周徑、Lysholm 評分、IKDC 評分、Holden 評分及膝 KT-1000 值對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
術后 1 年患側與健側膝關節功能對比（n=49）
3 討論
膝關節 ACL 是維持膝關節穩定的重要結構，兼有制導膝關節生理運動和限制其非生理運動的雙重功能，在膝關節內靜力結構中起著核心作用[12]。ACL 損傷是臨床上最為常見的膝關節韌帶損傷[13]，患者可出現膝關節腫脹疼痛明顯、運動時膝關節不穩、股四頭肌廢用性萎縮等，因此需要及時治療 ACL 損傷，如不及時修復穩定膝關節，對患者的日后生活和運動造成嚴重的不良影響[14]。關節鏡下 ACL 重建是目前治療 ACL 損傷最有效的方法，手術創傷小，術后并發癥少，能夠有效重建膝關節內結構，恢復關節穩定性，減少繼發損傷。但 ACL 重建術后患者患肢功能恢復較為緩慢，治療效果不甚理想，患者常伴有活動受限、關節腫脹、疼痛等并發癥，在一定程度上影響了患者的生活質量[12]。因此僅僅是最佳的手術治療對 ACL 損傷不夠的，ACL 重建恢復膝關節穩定性，但術后系統康復訓練對術后患者功能恢復更為重要。術后系統康復訓練能夠使患者膝關節達到正常屈伸，恢復良好活動度，滿足日常生活，同時恢復運動訓練，能夠有效提高患者術后生活質量[1-2]。
ACL 重建康復的方法較多，不同的研究報道了不同的康復方法[6, 15-17]。對 ACL 重建，我院采用系統康復訓練方法[18]。分別在術后 4 個階段對患者個性化給與不同的康復訓練措施。術后第 1 階段，采用膝關節鉸鏈支具伸直位運動療法：患者主動直腿抬高訓練，踝關節背伸訓練，股四頭肌靜力收縮，髕骨被動關節活動；并進行減重渦流浴水療法消除肢體腫脹，緩解疼痛，恢復股四頭肌肌力，恢復重建后 ACL 靜力支持作用。術后第 2 階段，進一步使用支具固定并提高患者關節活動度，同時采用等速肌力儀進一步加強韌帶靜力支持作用，加強平衡功能訓練，提升患肢肌肉力量。術后第 3 階段，進一步提高患者膝關節正常活動度，在不產生疼痛的條件下，恢復患者正常膝關節活動度；加強平衡轉移功能，步態姿勢控制訓練，讓患者的步態進一步恢復正常；有氧運動訓練，肌肉耐力訓練能夠進一步提高患者下肢肌力，提高患者下肢功能。術后第 4 階段，家庭主動鍛煉為主，逐漸恢復至運動正常水平，恢復正常生活。并要求患者術后 3、12 個月，采用 MRI 確定患者重建 ACL 無松動移位。通過上述治療方案，末次隨訪時，患者全部達到滿意程度，能夠滿足日常生活需要。
根據以往臨床經驗，術后 3、6、12 個月均為患者功能恢復的時間階段，故未作術后隨訪之間的相互對比，僅對患者術前分別和術后 3、6、12 個月功能評估進行分析。本研究采用了多項指標綜合評價，包括疼痛評分、膝關節活動度、膝關節周徑和 10 m 步行時間；同時，我們采用了 Lysholm、Holden、IKDC 及 KT-1000 值評分對患者膝關節進行綜合評價。在此次研究中，患側膝關節末次隨訪功能評分較術前均有顯著提高，同時相比健側膝關節，各項指標無明顯差異（P>0.05），說明患側膝關節基本達到健側水平，滿足日常生活需要。對于患者屈膝活動度，末次隨訪達到（123.84±5.44）°，屈曲功能良好，相比健側屈曲平均為（125.45±4.95）°，健側和患側比較差異無統計學意義（P>0.05），也表明了患側通過系統康復達到良好的效果；末次隨訪 VAS 評分基本達到無疼痛；對于 Lysholm 評分，患肢達（93.92±4.13）分，較我科之前報道有進一步提高[3]，健側和患側比較差異亦無統計學意義（P>0.05），說明患側膝關節功能良好。同時膝關節功能評價 IKDC 評分，健側和患側比較差異無統計學意義（P>0.05），說明患側膝關節功能良好。對于膝關節穩定性，KT-1000 值表明，患側膝關節位移僅（1.18±0.67）mm，小于膝關節不穩的評價標準（3 mm），表明我們的系統康復訓練，既能夠恢復患者良好膝關節生理功能，滿足日常生活需要，同時提高了術后膝關節穩定性控制能力。
綜上所述，對于 ACL 損傷重建患者，術后系統康復訓練能有效恢復患者膝關節功能至正常水平，即良好的膝關節活動度、穩定性及正常功能，是恢復患者膝關節運動功能的有效方法。
