引用本文： 邵軍, 王志鑫, 李衍飛, 陽丹才讓, 任利, 侯立朝, 周瀛, 王海久, 王虎, 樊海寧. 1975 年—2015 年我國骨包蟲病診治狀況的文獻復習. 華西醫學, 2018, 33(9): 1138-1141. doi: 10.7507/1002-0179.201611044 復制
包蟲病又稱棘球蚴病，是一種常見的嚴重危害人體健康的人畜共患寄生蟲病，在我國主要分布于西部、中部、東部及東北部十余省區，危害十分廣泛。人感染棘球蚴后，其幼蟲可寄生于全身多個臟器，以寄生在肝臟、肺部為主，占 90% 左右；也可以寄生于其他臟器如腦、心臟、眼眶、骨髓腔、腎臟等，占 10% 左右[1-3]。骨包蟲病的發病率較低，僅占包蟲病的 0.5%～4%[4]，與肝臟、腹腔包蟲病比較，骨包蟲病的生物學行為更為復雜，臨床癥狀不典型，易誤診為腫瘤、結核、骨囊腫以及其他類疾病，致殘率較高，嚴重威脅患者的健康和生存質量[5]。本文通過回顧 2000 年 1 月—2015 年 12 月發表的關于骨包蟲病的文獻，進行系統性整理并分析我國骨包蟲病的診治現狀，以期為骨包蟲病診治提供參考和指導。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：病例明確診斷為骨包蟲病，診斷應結合以下標準：A. 患者有明確的牧區居住史。B. X 線檢查呈多囊性骨質破壞、死骨、膨大、包囊狀（圓形）鈣化，椎體表現為椎間隙狹窄，椎旁可見清晰的球形軟組織陰影而無骨膜反應[6-8]；CT、MRI 檢查顯示囊性病變，或者顯示母囊內有多個子囊以及囊壁弧形鈣化的情況。MRI 上骨包蟲囊為巨型多囊，母囊為高信號表現，子囊較母囊信號更高，呈非常典型的多囊性結構，MRI 表現與常見的腫瘤及瘤樣病損有著很明顯的差別，最主要的區別是無軟組織包塊[9-11]。C. 骨包蟲病的臨床表現應依據寄生部位、囊腫大小以及有無并發癥等加以參考。D. 血清學檢查包括皮內試驗（Casoni 試驗）、間接血凝試驗、對流免疫電泳法以及酶聯免疫吸附試驗等，陽性結果有助于診斷，其中以酶聯免疫吸附試驗最為常用，具有較高的敏感性和特異性[12]。② 文獻類型：病例及經驗分享、個案報告等。
1.1.2 排除標準
① 無關文獻、綜述性文獻；② 缺乏重要臨床數據的文獻；③ 對于同一單位多次發表的病例報告，去除重復報告的病例；④ 同一單位同時期報告以最多例數的文獻為準，例數相同則以近期發表的文獻為準。
1.2 檢索策略
分別以“echinococcosis”“包蟲病”“棘球蚴”“骨包蟲病”“骨棘球蚴”為關鍵詞，在中國知網和萬方數據庫中檢索出 2000 年 1 月—2015 年 12 月中國學者公開發表的相關文獻。
1.3 收集文獻內容
文獻收集內容包括：文獻來源單位、文獻名、文獻中收集病例時間及時間區間、性別、年齡、病程、臨床表現、診斷、治療、結局，詳見表 1。采用數據提取表提取文獻數據。
表1
文獻收集內容及相關分類
1.4 統計學方法
利用 Excel 軟件建立數據庫進行統計與分析，計數資料以頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
最終得到有效統計文獻 21 篇[6, 12-31]。其中中文 21 篇，英文 0 篇。
2.2 病例資料一般情況
2000 年 1 月—2015 年 12 月國內 18 家單位發表骨包蟲病相關文獻 21 篇。上述單位共報告 41 年間（1975 年—2015 年）骨包蟲病 87 例，以新疆各單位報告的病例數最多（表 2）。87 例骨包蟲病患者中男 52 例（59.8%），女 35 例（40.2%）；年齡 10～76 歲，平均 39 歲；病程 0.25～120 個月，平均 20 個月。對其中 67 例有效數據分析，病灶部位按比例前 4 位依次為：胸椎（25.4%）>骨盆（22.4%）>肋骨（10.4%）>髂骨（9.0%），其余詳見表 3。
表2
各單位骨包蟲病病例數分布情況
表3
骨包蟲病發病部位分布情況
2.3 骨包蟲病的診斷方法
根據文獻提供詳細資料統計骨包蟲病的診斷方法，大體有 3 種，即影像學檢查（X 線檢查、B 型超聲檢查、CT 檢查、MRI 檢查）、實驗室檢查、病理檢查。54 例（62.1%）提及影像學檢查，32 例（36.8%）提及實驗室檢查，8 例（9.2%）提及病理檢查。在影像學檢查方法中，X 線檢查 40 例（46.0%），B 型超聲檢查 7 例（8.0%），CT 檢查 17 例（19.5%），MRI 檢查 10 例（11.5%）；其中 2 種以上影像學檢查中，X 線+CT 檢查 14 例（16.1%），X 線+MRI 檢查 6 例（6.9%）。
2.4 臨床癥狀
由于骨包蟲病潛伏期較長，早期可無自覺癥狀，患者多因疼痛就診，癥狀出現后一般骨骼已受到很大的破壞。統計各醫院骨包蟲病的主要臨床癥狀包括：病灶局部脹痛 48 例（55.2%），病理性骨折 32 例（36.8%），頭疼 31 例（35.6%），下肢無力 12 例（13.8%），大小便障礙 12 例（13.8%），肋弓以下感覺障礙 11 例（12.6%），下肢放射痛 9 例（10.3%），無痛性腫塊 9 例（10.3%）；其他一些癥狀包括：雙眼視力下降 7 例（8.0%），腰痛 5 例（5.7%），背痛 4 例（4.6%），下肢運動障礙 3 例（3.4%），截癱 3 例（3.4%），右髖關節疼痛 2 例（2.3%），脊柱后凸 2 例（2.3%）。
2.5 治療與結局
骨包蟲病以手術治療為主，輔以聯合化學藥物治療。接受根治性手術 71 例（81.6%），姑息性手術 16 例（18.4%）；聯合用藥 9 例，占 10.0%。有結局資料者 44 例，其中治愈 18 例（40.9%），復發 26 例（59.1%）；再次手術 10 例（22.7%），死亡 2 例（4.5%）。
3 討論
骨包蟲病是棘球絳蟲寄生于骨組織的一種危害極大的疾病。與軟組織包蟲的生長方式不同，骨包蟲病好發于血運豐富的松質骨或長管骨的干骺端[7]。細粒棘球蚴由六鉤蚴發育而來并寄生于骨組織內形成多個小囊，內囊破裂囊液外溢導致骨質破壞。包蟲囊生長緩慢且逐漸膨脹，導致骨質萎縮變薄。骨包蟲無纖維包膜有外生性的特點，因而會向阻力小的方向擴展、蔓延，首先沿著哈弗管、骨髓腔向骺板、關節軟骨方向生長，若穿破骨皮質或關節軟骨可并發病理性骨折或脫位，還可在周圍軟組織形成繼發性包蟲囊腫。骨包蟲病臨床罕見，易與其他疾病混淆，診斷上相對比較困難。在國內報道的幾十例病例中，誤診率也非常高[30-31]。
通過分析我們得出，骨包蟲病目前主要流行于我國各地畜牧區，以新疆、內蒙古、青海、甘肅等省份為主要分布區，其他省份也有散在分布。骨包蟲病的診斷目前主要依據影像學檢查，其次是實驗室檢查和病理檢查。影像學檢查以 X 線檢查和 CT 檢查為主要檢查方法，其次是 MRI 檢查和 B 型超聲。目前包蟲抗原皮內試驗假陽性、假陰性率均較高，對流免疫電泳、間接血凝與酶聯免疫吸附試驗在各個醫院并沒有廣泛開展。缺乏現代化的診斷手段是誤診率較高的一個重要因素，因而有很多病例的最終診斷是依靠術后的病理診斷[25]。因此在骨包蟲病的診斷上應結合影像學檢查、實驗室檢查結果及患者流行病學資料，綜合考慮對骨包蟲病的術前正確診斷應該不太困難，從而避免誤診、漏診、延誤患者病情而使其失去最佳治療機會。
骨包蟲病治療目前以手術切除為主，輔以抗包蟲藥物治療。這與資料的分析數據結果基本吻合，無論根治性或姑息性手術都是骨包蟲病治療的最重要手段之一。藥物治療方面，聯合用藥的比例相對較小，目前阿苯達唑是抗包蟲病的首選藥物之一，術前、術后應用阿苯達唑以殺死包蟲頭節可以防止術中播種及術后復發[26]。應用阿苯達唑片治療包蟲病平均治愈率只有 30%，出現這種情況可能與藥物難以進入骨包蟲囊內，囊內藥物濃度極低等因素有關。目前研究發現阿苯達唑脂質體對沙鼠骨包蟲沒有確切療效，而其他藥物如肝藥酶抑制劑、吡喹酮和中藥駱駝蓬子有一定的抗包蟲作用[12, 27-28]。另外研究結果顯示在子午沙鼠骨細粒棘球蚴病動物模型中采用放射治療試驗，放射線能殺死頭節，不同放射劑量下頭節死亡率隨劑量的增加而增加，表明對骨包蟲病有一定作用[32]。高劑量 6 MV X 線通過引發細胞凋亡對棘球蚴具有殺傷作用，且這種作用與照射劑量存在量效關系，作為包蟲病治療的新方法，具有探索價值[33-34]。
綜上所述，骨包蟲病目前在臨床診斷相對比較困難，這可能由于骨包蟲病少見、診療條件有限和醫務工作者的經驗等諸多因素影響所致。對骨包蟲病的診斷應綜合患者的病史、影像學（X 線、B 型超聲、CT、MRI）檢查和多項血清學檢查等多方面綜合考慮，避免誤診漏診、延誤病情。目前外科手術仍是治療骨包蟲病的主要方法，但復發率仍然較高，藥物應用應貫穿治療前后，甚至持續更長時間；放射線的研究也成為骨包蟲病領域關注的熱點。因此未來在骨包蟲病的治療方面應積極探索新的治療方法。
包蟲病又稱棘球蚴病，是一種常見的嚴重危害人體健康的人畜共患寄生蟲病，在我國主要分布于西部、中部、東部及東北部十余省區，危害十分廣泛。人感染棘球蚴后，其幼蟲可寄生于全身多個臟器，以寄生在肝臟、肺部為主，占 90% 左右；也可以寄生于其他臟器如腦、心臟、眼眶、骨髓腔、腎臟等，占 10% 左右[1-3]。骨包蟲病的發病率較低，僅占包蟲病的 0.5%～4%[4]，與肝臟、腹腔包蟲病比較，骨包蟲病的生物學行為更為復雜，臨床癥狀不典型，易誤診為腫瘤、結核、骨囊腫以及其他類疾病，致殘率較高，嚴重威脅患者的健康和生存質量[5]。本文通過回顧 2000 年 1 月—2015 年 12 月發表的關于骨包蟲病的文獻，進行系統性整理并分析我國骨包蟲病的診治現狀，以期為骨包蟲病診治提供參考和指導。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：病例明確診斷為骨包蟲病，診斷應結合以下標準：A. 患者有明確的牧區居住史。B. X 線檢查呈多囊性骨質破壞、死骨、膨大、包囊狀（圓形）鈣化，椎體表現為椎間隙狹窄，椎旁可見清晰的球形軟組織陰影而無骨膜反應[6-8]；CT、MRI 檢查顯示囊性病變，或者顯示母囊內有多個子囊以及囊壁弧形鈣化的情況。MRI 上骨包蟲囊為巨型多囊，母囊為高信號表現，子囊較母囊信號更高，呈非常典型的多囊性結構，MRI 表現與常見的腫瘤及瘤樣病損有著很明顯的差別，最主要的區別是無軟組織包塊[9-11]。C. 骨包蟲病的臨床表現應依據寄生部位、囊腫大小以及有無并發癥等加以參考。D. 血清學檢查包括皮內試驗（Casoni 試驗）、間接血凝試驗、對流免疫電泳法以及酶聯免疫吸附試驗等，陽性結果有助于診斷，其中以酶聯免疫吸附試驗最為常用，具有較高的敏感性和特異性[12]。② 文獻類型：病例及經驗分享、個案報告等。
1.1.2 排除標準
① 無關文獻、綜述性文獻；② 缺乏重要臨床數據的文獻；③ 對于同一單位多次發表的病例報告，去除重復報告的病例；④ 同一單位同時期報告以最多例數的文獻為準，例數相同則以近期發表的文獻為準。
1.2 檢索策略
分別以“echinococcosis”“包蟲病”“棘球蚴”“骨包蟲病”“骨棘球蚴”為關鍵詞，在中國知網和萬方數據庫中檢索出 2000 年 1 月—2015 年 12 月中國學者公開發表的相關文獻。
1.3 收集文獻內容
文獻收集內容包括：文獻來源單位、文獻名、文獻中收集病例時間及時間區間、性別、年齡、病程、臨床表現、診斷、治療、結局，詳見表 1。采用數據提取表提取文獻數據。
表1
文獻收集內容及相關分類
1.4 統計學方法
利用 Excel 軟件建立數據庫進行統計與分析，計數資料以頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
最終得到有效統計文獻 21 篇[6, 12-31]。其中中文 21 篇，英文 0 篇。
2.2 病例資料一般情況
2000 年 1 月—2015 年 12 月國內 18 家單位發表骨包蟲病相關文獻 21 篇。上述單位共報告 41 年間（1975 年—2015 年）骨包蟲病 87 例，以新疆各單位報告的病例數最多（表 2）。87 例骨包蟲病患者中男 52 例（59.8%），女 35 例（40.2%）；年齡 10～76 歲，平均 39 歲；病程 0.25～120 個月，平均 20 個月。對其中 67 例有效數據分析，病灶部位按比例前 4 位依次為：胸椎（25.4%）>骨盆（22.4%）>肋骨（10.4%）>髂骨（9.0%），其余詳見表 3。
表2
各單位骨包蟲病病例數分布情況
表3
骨包蟲病發病部位分布情況
2.3 骨包蟲病的診斷方法
根據文獻提供詳細資料統計骨包蟲病的診斷方法，大體有 3 種，即影像學檢查（X 線檢查、B 型超聲檢查、CT 檢查、MRI 檢查）、實驗室檢查、病理檢查。54 例（62.1%）提及影像學檢查，32 例（36.8%）提及實驗室檢查，8 例（9.2%）提及病理檢查。在影像學檢查方法中，X 線檢查 40 例（46.0%），B 型超聲檢查 7 例（8.0%），CT 檢查 17 例（19.5%），MRI 檢查 10 例（11.5%）；其中 2 種以上影像學檢查中，X 線+CT 檢查 14 例（16.1%），X 線+MRI 檢查 6 例（6.9%）。
2.4 臨床癥狀
由于骨包蟲病潛伏期較長，早期可無自覺癥狀，患者多因疼痛就診，癥狀出現后一般骨骼已受到很大的破壞。統計各醫院骨包蟲病的主要臨床癥狀包括：病灶局部脹痛 48 例（55.2%），病理性骨折 32 例（36.8%），頭疼 31 例（35.6%），下肢無力 12 例（13.8%），大小便障礙 12 例（13.8%），肋弓以下感覺障礙 11 例（12.6%），下肢放射痛 9 例（10.3%），無痛性腫塊 9 例（10.3%）；其他一些癥狀包括：雙眼視力下降 7 例（8.0%），腰痛 5 例（5.7%），背痛 4 例（4.6%），下肢運動障礙 3 例（3.4%），截癱 3 例（3.4%），右髖關節疼痛 2 例（2.3%），脊柱后凸 2 例（2.3%）。
2.5 治療與結局
骨包蟲病以手術治療為主，輔以聯合化學藥物治療。接受根治性手術 71 例（81.6%），姑息性手術 16 例（18.4%）；聯合用藥 9 例，占 10.0%。有結局資料者 44 例，其中治愈 18 例（40.9%），復發 26 例（59.1%）；再次手術 10 例（22.7%），死亡 2 例（4.5%）。
3 討論
骨包蟲病是棘球絳蟲寄生于骨組織的一種危害極大的疾病。與軟組織包蟲的生長方式不同，骨包蟲病好發于血運豐富的松質骨或長管骨的干骺端[7]。細粒棘球蚴由六鉤蚴發育而來并寄生于骨組織內形成多個小囊，內囊破裂囊液外溢導致骨質破壞。包蟲囊生長緩慢且逐漸膨脹，導致骨質萎縮變薄。骨包蟲無纖維包膜有外生性的特點，因而會向阻力小的方向擴展、蔓延，首先沿著哈弗管、骨髓腔向骺板、關節軟骨方向生長，若穿破骨皮質或關節軟骨可并發病理性骨折或脫位，還可在周圍軟組織形成繼發性包蟲囊腫。骨包蟲病臨床罕見，易與其他疾病混淆，診斷上相對比較困難。在國內報道的幾十例病例中，誤診率也非常高[30-31]。
通過分析我們得出，骨包蟲病目前主要流行于我國各地畜牧區，以新疆、內蒙古、青海、甘肅等省份為主要分布區，其他省份也有散在分布。骨包蟲病的診斷目前主要依據影像學檢查，其次是實驗室檢查和病理檢查。影像學檢查以 X 線檢查和 CT 檢查為主要檢查方法，其次是 MRI 檢查和 B 型超聲。目前包蟲抗原皮內試驗假陽性、假陰性率均較高，對流免疫電泳、間接血凝與酶聯免疫吸附試驗在各個醫院并沒有廣泛開展。缺乏現代化的診斷手段是誤診率較高的一個重要因素，因而有很多病例的最終診斷是依靠術后的病理診斷[25]。因此在骨包蟲病的診斷上應結合影像學檢查、實驗室檢查結果及患者流行病學資料，綜合考慮對骨包蟲病的術前正確診斷應該不太困難，從而避免誤診、漏診、延誤患者病情而使其失去最佳治療機會。
骨包蟲病治療目前以手術切除為主，輔以抗包蟲藥物治療。這與資料的分析數據結果基本吻合，無論根治性或姑息性手術都是骨包蟲病治療的最重要手段之一。藥物治療方面，聯合用藥的比例相對較小，目前阿苯達唑是抗包蟲病的首選藥物之一，術前、術后應用阿苯達唑以殺死包蟲頭節可以防止術中播種及術后復發[26]。應用阿苯達唑片治療包蟲病平均治愈率只有 30%，出現這種情況可能與藥物難以進入骨包蟲囊內，囊內藥物濃度極低等因素有關。目前研究發現阿苯達唑脂質體對沙鼠骨包蟲沒有確切療效，而其他藥物如肝藥酶抑制劑、吡喹酮和中藥駱駝蓬子有一定的抗包蟲作用[12, 27-28]。另外研究結果顯示在子午沙鼠骨細粒棘球蚴病動物模型中采用放射治療試驗，放射線能殺死頭節，不同放射劑量下頭節死亡率隨劑量的增加而增加，表明對骨包蟲病有一定作用[32]。高劑量 6 MV X 線通過引發細胞凋亡對棘球蚴具有殺傷作用，且這種作用與照射劑量存在量效關系，作為包蟲病治療的新方法，具有探索價值[33-34]。
綜上所述，骨包蟲病目前在臨床診斷相對比較困難，這可能由于骨包蟲病少見、診療條件有限和醫務工作者的經驗等諸多因素影響所致。對骨包蟲病的診斷應綜合患者的病史、影像學（X 線、B 型超聲、CT、MRI）檢查和多項血清學檢查等多方面綜合考慮，避免誤診漏診、延誤病情。目前外科手術仍是治療骨包蟲病的主要方法，但復發率仍然較高，藥物應用應貫穿治療前后，甚至持續更長時間；放射線的研究也成為骨包蟲病領域關注的熱點。因此未來在骨包蟲病的治療方面應積極探索新的治療方法。
