引用本文： 周穎, 鳳婧, 杜鵬, 王光磊, 劉功儉. 不同入路連續腰叢神經阻滯用于股骨近端手術老年患者圍手術期鎮痛效果的比較. 華西醫學, 2018, 33(9): 1142-1145. doi: 10.7507/1002-0179.201609012 復制
股骨近端骨折是老年患者常見的骨折類型，因老年患者常并存循環和呼吸系統疾病，骨折部位疼痛可引起劇烈的應激反應，增加不良事件的發生率[1]，因此，完善的圍手術期鎮痛十分必要。連續腰叢神經阻滯已用于骨科手術患者圍手術期鎮痛，按不同入路可分為腰大肌間隙入路、Winnie“三合一”入路和髂筋膜間隙入路[2]。腰大肌間隙神經分布集中，鎮痛效果確切，但操作要求和風險較高。Winnie“三合一”入路對于股外側皮神經和閉孔神經阻滯的有效性報道不一[3-4]。髂筋膜間隙入路不需要神經刺激器，且定位點遠離股鞘不易引起神經損傷和血腫，近年來已普遍用于下肢手術圍手術期鎮痛[5-7]。本研究擬比較這 3 種入路連續腰叢神經阻滯用于股骨近端手術老年患者圍手術期鎮痛的效果，為臨床提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2015 年 1 月—12 月我院擇期行股骨近端手術的患者 150 例。納入標準：① 擇期行股骨近端手術；② 性別不限，年齡 60～90 歲，體質量 51～72 kg；③ 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；④ 未見周圍神經病變，無區域麻醉禁忌證。排除標準：① 濫用或經常服用止痛藥物；② 有精神病或老年癡呆病史；③ 曾行腰椎手術。剔除標準：① 患者信息丟失而未能隨訪者；② 出現硬膜外阻滯或穿刺點出血、感染。采用隨機數字表法分為腰大肌間隙入路阻滯組（PCB 組）、Winnie“三合一”入路阻滯組（Winnie 組）和髂筋膜間隙入路阻滯組（FICB 組），每組各 50 例。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。
1.2 方法
術前患者均了解和熟悉患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）泵的使用方法和視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）法（0 分為無痛，10 分為劇痛）。
術前 12 h 入疼痛治療室，開放靜脈，監測血壓、心率和脈搏血氧飽和度，阻滯前 5 min 靜脈注射咪達唑侖 0.03 mg/kg。在超聲儀和神經刺激器輔助下行腰叢神經阻滯。PCB 組：患者取側臥位，屈髖，術側向上，髂棘連線頭側 4 cm，脊柱中線阻滯側旁開 4.0～4.5 cm 為進針點，當穿刺針抵達腰 5 椎體橫突后，沿骨面前進到達腰叢有輕微落空感時，注入 0.2% 羅哌卡因 0.4 mL/kg，回抽無血向頭側置入導管，置入深度 10～12 cm[8]，固定于皮膚。Winnie 組：采用 Winnie“三合一”阻滯法，患者仰臥，雙腿略分開，于腹股溝韌帶下 2 cm、股動脈外側 2 cm 處皮下浸潤麻醉，選用 55 mm 針長的連續神經叢阻滯套件，穿刺針與皮膚成 30° 角，向頭側進針，初始刺激電流為 1 mA，觀察到股直肌明顯收縮或伴有髕骨跳動時，將刺激電流降為 0.3 mA 以下，調整針尖位置，若股直肌仍有明顯收縮，注入 0.2% 羅哌卡因 0.4 mL/kg，退出針芯，置入導管同 PCB 組[9]。FICB 組：患者取仰臥位，在患側腹股溝下 2～3 cm 與腹股溝韌帶平行方向放置 6～13 MHz 線形超聲探頭，進行橫向掃描獲得清晰的股神經橫切面圖像后，以探頭外側延長線距股動脈搏動 4～5 cm 處為進針點，使用 16 G 硬膜外穿刺針沿探頭長軸進針，通過直接觀察針、組織的移動及注入少量生理鹽水來確定針尖所在的位置。當針尖穿透髂筋膜到達股神經周圍后，注入 0.2% 羅哌卡因 0.4 mL/kg，完成神經周圍間隙的擴張，回抽無血，置入導管同 PCB 組[10]。置管后接電子自控鎮痛泵，藥物配方及使用方法相同：1% 羅哌卡因 80 mL+舒芬太尼 40 μg+生理鹽水共 400 mL，背景劑量 5 mL/h，PCA 劑量 3 mL，鎖定時間 20 min。
患者均采用硬膜外麻醉，取側臥位，經腰 2/3 或腰 3/4 間隙穿刺，置入導管，根據患者情況分次注入 1.5% 利多卡因 10～15 mL。麻醉前關閉鎮痛泵，手術結束后重新啟動。術后 48 h 時將背景劑量調整為 2 mL/h，余參數不變。3 組維持術后鎮痛 72 h。
鎮痛效果：于術前 10、1 h 和術后 2、10、24、48、72 h 記錄靜態 VAS 評分及主動活動 VAS 評分，采用肌肉注射舒芬太尼 10 μg 進行補救鎮痛，維持靜態 VAS 評分≤3 分，主動活動 VAS 評分≤4 分。
1.3 觀察指標
于術前 10、1 h 和術后 2、10、24、48、72 h 評價患肢股四頭肌肌力：0 分為完全癱瘓，1 分為可收縮，2 分為不能抗重力，3 分為抗重力不抗阻力，4 分為可抗弱阻力，5 分為肌力正常。記錄術后 24 h 時感覺神經阻滯有效情況，通過冷溫度法測試 3 組股神經、閉孔神經、股外側皮神經，感覺遲鈍或感覺減退為感覺阻滯有效。記錄補救鎮痛情況、穿刺點出血、硬膜外阻滯、神經損傷和感染等。記錄鎮痛結束時患者的滿意度（10 分為最滿意，0 分為最不滿意）及住院天數。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行分析。正態分析的計量資料以均數±標準差表示，組間年齡、體質量、身高、手術時間、滿意度及住院天數比較采用單因素方差分析，肌力比較采用重復測量資料的方差分析，進一步兩兩比較方差齊時采用 LSD-t 法，方差不齊時采用 Dunnett T3 法；計數資料采用百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗，兩兩比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
3 組均未進行補救鎮痛。PCB 組穿刺時 2 例出現硬膜外阻滯，1 例穿刺點出血（該 3 例不進行后續試驗），其余 2 組未見并發癥發生。
2.1 患者一般情況
3 組患者性別構成比、年齡、身高、體質量、手術類型構成比和手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
各組患者一般情況和手術時間的比較
2.2 患者術前及術后不同時間點患肢肌力的比較
與 PCB 組比較，FICB 組術后 24、48、72 h 時患肢股四頭肌肌力升高（P<0.05）；與 Winnie 組比較，FICB 組術后 48h 和 72 h 時股四頭肌肌力升高（P<0.05）。見表 2。
表2
各組患者術后不同時間點患肢股四頭肌肌力的比較（分，
）
2.3 患者術后感覺神經阻滯有效率的比較
與 PCB 組比較，Winnie 組股外側皮神經阻滯有效率降低，FICB 組股外側皮神經阻滯有效率升高，閉孔神經阻滯有效率降低（P<0.05）；與 Winnie 組比較，FICB 組股外側皮神經阻滯有效率升高，閉孔神經阻滯有效率降低（P<0.05）。見表 3。
表3
各組患者術后 24 h 時感覺神經阻滯有效率的比較［例（%）］
2.4 患者鎮痛滿意度及住院天數的比較
FICB 組患者滿意度明顯高于 PCB 組和 Winnie 組，差異有統計學意義（P<0.05）；3 組患者住院天數相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
各組患者滿意度及住院天數的比較（
）
3 討論
老年患者多合并高血壓、腦血管疾病和肺部疾患，術前搬運查體、輔助檢查等疼痛刺激，可導致患者循環波動、影響患者咳嗽排痰，且由于麻醉前擺放體位的疼痛，增加了椎管內的穿刺難度。因此，從骨折后早期開始實施圍手術期鎮痛，有利于改善疼痛引起的交感和迷走神經功能失調[1]，又能為術后的康復提供有利條件。
神經阻滯日益廣泛地用于單側肢體圍手術期鎮痛。腰叢神經阻滯按不同入路可分為腰大肌間隙入路、Winnie“三合一”入路和髂筋膜間隙入路等 3 種方法，前者為后路，后二者為前路。有研究認為后路腰從神經阻滯效果比前路更好，但是并發癥更多，甚至有發生全脊神經根阻滯的病例報道[11]。本文也觀察到這點，PCB 組 2 例出現硬膜外阻滯，可能為大容量局部麻醉藥沿神經束膜擴散入硬膜外腔，1 例穿刺點出血，為防止形成組織深部血腫，拔除了導管。
Marhofer 等[12]用 MRI 技術研究了“三合一”入路的藥物擴散，結果顯示，局部麻醉藥并非向頭側擴散阻滯腰叢，而是向內、向外及稍向尾側擴散，不能有效地阻滯股外側皮神經，和本文的觀察一致。髂筋膜間隙是一潛在腔隙，其前部為髂筋膜（為闊筋膜所覆蓋）為界，后為髂腰肌為界，股神經在一定程度上與股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經一起走行于髂筋膜后[13]。由于髂筋膜間隙阻滯不需神經刺激器，操作簡單，穿刺點遠離血管和神經，安全性高，國外將髂筋膜間隙阻滯廣泛用于下肢骨折患者急救治療和創傷后早期鎮痛[14-15]。
本研究中，術前 12 h 對患者進行鎮痛，3 組均產生滿意的鎮痛效果，減輕了搬動和麻醉穿刺時擺放體位的痛苦，利于術前睡眠，避免血壓升高。與 PCB 組相比，Winnie 組股外側皮神經、FICB 組閉孔神阻滯成功率較低，但 FICB 組股外側皮神經阻滯成功率高于 PCB 組。股外側皮神經、股神經的關節支是髖關節手術和股骨粗隆間骨折手術所涉及的主要感覺神經，因此，髂筋膜間隙組鎮痛作用良好而運動阻滯作用較輕，患者滿意度高。本研究用超聲引導進行 PCIB 的定位和置管，可清楚看到針的行走路徑和藥液的擴散，保證了鎮痛效果，且穿刺部位與血管、神經間隔相對較遠，故更安全。
綜上所述，髂筋膜間隙入路連續腰叢阻滯用于股骨近端手術老年患者圍手術期鎮痛的效果確切，且并發癥較少，優于腰大肌間隙入路和 Winnie“三合一”入路。
股骨近端骨折是老年患者常見的骨折類型，因老年患者常并存循環和呼吸系統疾病，骨折部位疼痛可引起劇烈的應激反應，增加不良事件的發生率[1]，因此，完善的圍手術期鎮痛十分必要。連續腰叢神經阻滯已用于骨科手術患者圍手術期鎮痛，按不同入路可分為腰大肌間隙入路、Winnie“三合一”入路和髂筋膜間隙入路[2]。腰大肌間隙神經分布集中，鎮痛效果確切，但操作要求和風險較高。Winnie“三合一”入路對于股外側皮神經和閉孔神經阻滯的有效性報道不一[3-4]。髂筋膜間隙入路不需要神經刺激器，且定位點遠離股鞘不易引起神經損傷和血腫，近年來已普遍用于下肢手術圍手術期鎮痛[5-7]。本研究擬比較這 3 種入路連續腰叢神經阻滯用于股骨近端手術老年患者圍手術期鎮痛的效果，為臨床提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2015 年 1 月—12 月我院擇期行股骨近端手術的患者 150 例。納入標準：① 擇期行股骨近端手術；② 性別不限，年齡 60～90 歲，體質量 51～72 kg；③ 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；④ 未見周圍神經病變，無區域麻醉禁忌證。排除標準：① 濫用或經常服用止痛藥物；② 有精神病或老年癡呆病史；③ 曾行腰椎手術。剔除標準：① 患者信息丟失而未能隨訪者；② 出現硬膜外阻滯或穿刺點出血、感染。采用隨機數字表法分為腰大肌間隙入路阻滯組（PCB 組）、Winnie“三合一”入路阻滯組（Winnie 組）和髂筋膜間隙入路阻滯組（FICB 組），每組各 50 例。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。
1.2 方法
術前患者均了解和熟悉患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）泵的使用方法和視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）法（0 分為無痛，10 分為劇痛）。
術前 12 h 入疼痛治療室，開放靜脈，監測血壓、心率和脈搏血氧飽和度，阻滯前 5 min 靜脈注射咪達唑侖 0.03 mg/kg。在超聲儀和神經刺激器輔助下行腰叢神經阻滯。PCB 組：患者取側臥位，屈髖，術側向上，髂棘連線頭側 4 cm，脊柱中線阻滯側旁開 4.0～4.5 cm 為進針點，當穿刺針抵達腰 5 椎體橫突后，沿骨面前進到達腰叢有輕微落空感時，注入 0.2% 羅哌卡因 0.4 mL/kg，回抽無血向頭側置入導管，置入深度 10～12 cm[8]，固定于皮膚。Winnie 組：采用 Winnie“三合一”阻滯法，患者仰臥，雙腿略分開，于腹股溝韌帶下 2 cm、股動脈外側 2 cm 處皮下浸潤麻醉，選用 55 mm 針長的連續神經叢阻滯套件，穿刺針與皮膚成 30° 角，向頭側進針，初始刺激電流為 1 mA，觀察到股直肌明顯收縮或伴有髕骨跳動時，將刺激電流降為 0.3 mA 以下，調整針尖位置，若股直肌仍有明顯收縮，注入 0.2% 羅哌卡因 0.4 mL/kg，退出針芯，置入導管同 PCB 組[9]。FICB 組：患者取仰臥位，在患側腹股溝下 2～3 cm 與腹股溝韌帶平行方向放置 6～13 MHz 線形超聲探頭，進行橫向掃描獲得清晰的股神經橫切面圖像后，以探頭外側延長線距股動脈搏動 4～5 cm 處為進針點，使用 16 G 硬膜外穿刺針沿探頭長軸進針，通過直接觀察針、組織的移動及注入少量生理鹽水來確定針尖所在的位置。當針尖穿透髂筋膜到達股神經周圍后，注入 0.2% 羅哌卡因 0.4 mL/kg，完成神經周圍間隙的擴張，回抽無血，置入導管同 PCB 組[10]。置管后接電子自控鎮痛泵，藥物配方及使用方法相同：1% 羅哌卡因 80 mL+舒芬太尼 40 μg+生理鹽水共 400 mL，背景劑量 5 mL/h，PCA 劑量 3 mL，鎖定時間 20 min。
患者均采用硬膜外麻醉，取側臥位，經腰 2/3 或腰 3/4 間隙穿刺，置入導管，根據患者情況分次注入 1.5% 利多卡因 10～15 mL。麻醉前關閉鎮痛泵，手術結束后重新啟動。術后 48 h 時將背景劑量調整為 2 mL/h，余參數不變。3 組維持術后鎮痛 72 h。
鎮痛效果：于術前 10、1 h 和術后 2、10、24、48、72 h 記錄靜態 VAS 評分及主動活動 VAS 評分，采用肌肉注射舒芬太尼 10 μg 進行補救鎮痛，維持靜態 VAS 評分≤3 分，主動活動 VAS 評分≤4 分。
1.3 觀察指標
于術前 10、1 h 和術后 2、10、24、48、72 h 評價患肢股四頭肌肌力：0 分為完全癱瘓，1 分為可收縮，2 分為不能抗重力，3 分為抗重力不抗阻力，4 分為可抗弱阻力，5 分為肌力正常。記錄術后 24 h 時感覺神經阻滯有效情況，通過冷溫度法測試 3 組股神經、閉孔神經、股外側皮神經，感覺遲鈍或感覺減退為感覺阻滯有效。記錄補救鎮痛情況、穿刺點出血、硬膜外阻滯、神經損傷和感染等。記錄鎮痛結束時患者的滿意度（10 分為最滿意，0 分為最不滿意）及住院天數。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行分析。正態分析的計量資料以均數±標準差表示，組間年齡、體質量、身高、手術時間、滿意度及住院天數比較采用單因素方差分析，肌力比較采用重復測量資料的方差分析，進一步兩兩比較方差齊時采用 LSD-t 法，方差不齊時采用 Dunnett T3 法；計數資料采用百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗，兩兩比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
3 組均未進行補救鎮痛。PCB 組穿刺時 2 例出現硬膜外阻滯，1 例穿刺點出血（該 3 例不進行后續試驗），其余 2 組未見并發癥發生。
2.1 患者一般情況
3 組患者性別構成比、年齡、身高、體質量、手術類型構成比和手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
各組患者一般情況和手術時間的比較
2.2 患者術前及術后不同時間點患肢肌力的比較
與 PCB 組比較，FICB 組術后 24、48、72 h 時患肢股四頭肌肌力升高（P<0.05）；與 Winnie 組比較，FICB 組術后 48h 和 72 h 時股四頭肌肌力升高（P<0.05）。見表 2。
表2
各組患者術后不同時間點患肢股四頭肌肌力的比較（分，
）
2.3 患者術后感覺神經阻滯有效率的比較
與 PCB 組比較，Winnie 組股外側皮神經阻滯有效率降低，FICB 組股外側皮神經阻滯有效率升高，閉孔神經阻滯有效率降低（P<0.05）；與 Winnie 組比較，FICB 組股外側皮神經阻滯有效率升高，閉孔神經阻滯有效率降低（P<0.05）。見表 3。
表3
各組患者術后 24 h 時感覺神經阻滯有效率的比較［例（%）］
2.4 患者鎮痛滿意度及住院天數的比較
FICB 組患者滿意度明顯高于 PCB 組和 Winnie 組，差異有統計學意義（P<0.05）；3 組患者住院天數相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
各組患者滿意度及住院天數的比較（
）
3 討論
老年患者多合并高血壓、腦血管疾病和肺部疾患，術前搬運查體、輔助檢查等疼痛刺激，可導致患者循環波動、影響患者咳嗽排痰，且由于麻醉前擺放體位的疼痛，增加了椎管內的穿刺難度。因此，從骨折后早期開始實施圍手術期鎮痛，有利于改善疼痛引起的交感和迷走神經功能失調[1]，又能為術后的康復提供有利條件。
神經阻滯日益廣泛地用于單側肢體圍手術期鎮痛。腰叢神經阻滯按不同入路可分為腰大肌間隙入路、Winnie“三合一”入路和髂筋膜間隙入路等 3 種方法，前者為后路，后二者為前路。有研究認為后路腰從神經阻滯效果比前路更好，但是并發癥更多，甚至有發生全脊神經根阻滯的病例報道[11]。本文也觀察到這點，PCB 組 2 例出現硬膜外阻滯，可能為大容量局部麻醉藥沿神經束膜擴散入硬膜外腔，1 例穿刺點出血，為防止形成組織深部血腫，拔除了導管。
Marhofer 等[12]用 MRI 技術研究了“三合一”入路的藥物擴散，結果顯示，局部麻醉藥并非向頭側擴散阻滯腰叢，而是向內、向外及稍向尾側擴散，不能有效地阻滯股外側皮神經，和本文的觀察一致。髂筋膜間隙是一潛在腔隙，其前部為髂筋膜（為闊筋膜所覆蓋）為界，后為髂腰肌為界，股神經在一定程度上與股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經一起走行于髂筋膜后[13]。由于髂筋膜間隙阻滯不需神經刺激器，操作簡單，穿刺點遠離血管和神經，安全性高，國外將髂筋膜間隙阻滯廣泛用于下肢骨折患者急救治療和創傷后早期鎮痛[14-15]。
本研究中，術前 12 h 對患者進行鎮痛，3 組均產生滿意的鎮痛效果，減輕了搬動和麻醉穿刺時擺放體位的痛苦，利于術前睡眠，避免血壓升高。與 PCB 組相比，Winnie 組股外側皮神經、FICB 組閉孔神阻滯成功率較低，但 FICB 組股外側皮神經阻滯成功率高于 PCB 組。股外側皮神經、股神經的關節支是髖關節手術和股骨粗隆間骨折手術所涉及的主要感覺神經，因此，髂筋膜間隙組鎮痛作用良好而運動阻滯作用較輕，患者滿意度高。本研究用超聲引導進行 PCIB 的定位和置管，可清楚看到針的行走路徑和藥液的擴散，保證了鎮痛效果，且穿刺部位與血管、神經間隔相對較遠，故更安全。
綜上所述，髂筋膜間隙入路連續腰叢阻滯用于股骨近端手術老年患者圍手術期鎮痛的效果確切，且并發癥較少，優于腰大肌間隙入路和 Winnie“三合一”入路。
