引用本文： 薛秒, 陳雪融, 唐小燕. 病理引導精準診斷：不典型血行播散性肺結核合并十二指腸結核一例. 華西醫學, 2018, 33(8): 1049-1050. doi: 10.7507/1002-0179.201807154 復制
病例介紹 患者，男，33 歲，廚師，蘆山地震幸存者。因“腹痛、消瘦半年，反復嘔吐 1+ 個月”于 2014 年 5 月 10 日入院。患者半年前無誘因出現腹痛，以中腹隱痛為主，與進食無關。之后患者惡心、呃逆。入院前 1+ 個月因劇烈腹痛在當地醫院行“闌尾切除術”。術后 1 周行胸部 X 線片檢查示“雙肺彌漫性粟粒結節影”，考慮肺結核，在當地疾控中心口服板式藥，患者出現惡心、嘔吐，進食后明顯，伴乏力、納差、消瘦。病程中無咳嗽、咯痰，無胸痛、咯血。患病以來，精神食欲差，大便少，小便未見異常，體質量下降 20 kg。吸煙 10 年，每日半包。不飲酒。家族史無特殊。體格檢查：惡病質，腸鳴活躍，可聞及高調腸鳴。余無陽性體征。
胸部 X 線平片和 CT：雙肺彌漫粟粒結節影，雙上肺結節稍大，有融合（圖 1）。腹部 CT：脾內見多個 1.0 cm 大小低密度影，腹腔及腹膜后見多數增大淋巴結，呈環形強化（圖 2）。腹部 X 線平片：腸管少許積氣，局部可見小液平，但未呈階梯狀分布。C 反應蛋白 15.5 mg/L，紅細胞沉降率 31 mm/h，血紅蛋白 139 g/L。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A 4 590 mg/L，IgG 20.3 g/L，IgM 1 770 mg/L，IgE 178.08 U/mL，CD3 55.6%，CD4 20.00%（↓），CD4/CD8 0.58（↓）。人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）（–），乙型肝炎表面抗體（+）、余（–），丙型肝炎抗體（–），結核抗體（–），CA125 263 U/mL，CA153 36.93 U/mL，CA19-9 24.62 U/mL。肝腎功能、電解質、血糖正常。血氣分析示氧分壓 74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓 54 mm Hg，pH 值 7.50，碳酸氫根 42.1 mmol/L。
纖維支氣管鏡活檢提示少量上皮樣肉芽腫形成伴炎性滲出，抗酸染色查見少量抗酸菌（圖 3）。胃鏡：十二指腸降段黏膜粗糙呈小結節樣改變，并見一直徑約 0.3 cm 潰瘍，底覆白苔。活檢：（十二指腸降段）黏膜慢性炎伴壞死及潰瘍形成，抗酸染色陽性（圖 4）。
予 2HREZ/10HR 方案（前 2 個月強化期聯合使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和比嗪酰胺，后 10 個月鞏固期聯合使用異煙肼及利福平）抗結核治療。給予抗結核治療 3 周后，患者惡心、嘔吐、腹痛緩解出院繼續治療。隨訪 1 年復查提示痊愈。
圖1
患者胸部 X 線平片和 CT 像
胸部 X 線平片（a）和胸部 CT 像（b）均提示粟粒樣肺結核
圖2
患者腹部CT像
提示脾臟多發結節（黑箭）
圖3
纖維支氣管鏡活檢病理圖像
a. 纖維支氣管鏡活檢示上皮樣肉芽腫形成；b. 抗酸染色查見少量抗酸菌（黑箭）（油鏡 ×1 000）
圖4
胃鏡所見及活檢病理圖像
胃鏡示十二指腸降段黏膜粗糙呈小結節樣改變；b. 活檢組織抗酸染色陽性（黑箭）（油鏡 ×1 000）
討論 在對地震受災民眾的醫療救助之后，衛生工作者應關注感染性疾病的問題[1-2]。洪水、火山爆發、龍卷風、海嘯、地震等自然災害對許多感染性疾病如結核病的發病率有潛在的影響，尤其是在結核高負擔的中國。地震發生后，受災民眾擁擠的住宿條件、患者失訪、受災地區藥物的可及性、結核服務的破壞、受災民眾糟糕的營養和心理狀況等因素導致了結核照顧和控制的特殊問題[3]。Charles 等[4]報道了海地地震后 110 例耐多藥結核病的幸存者，旨在提醒大家警惕地震后結核病例增多的可能性。在結核流行區發生地震時，當地醫生應重視非典型癥狀結核患者的發現，如果患者未能及時被發現和隔離，則可能傳染給其他災民。患者的胸部 X 線平片出現一個或多個肺部陰影時，結核的可能性值得考慮。本例患者職業為廚師，診斷后他被要求離開工作崗位。
血行播散性肺結核也稱粟粒性肺結核，指直徑 1～3 mm 的結節累及系統性器官，胸部 X 線片顯示為特異的眾多粟粒樣結節，在所有結核中超過 2% 的病例為血行播散性肺結核[5]。其典型癥狀包括發熱、肌痛、呼吸困難和食欲不振。發熱的缺如是本例患者一個不尋常的表現，為了確診必須進行活檢。
免疫抑制宿主通常被認為是血行播散性肺結核的危險因素，包括腫瘤、器官移植、HIV 感染、營養不良、糖尿病、手術打擊等情況。本例患者存在因營養不良導致的細胞免疫缺陷。患者的 HIV 抗體呈陰性。
血行播散性肺結核可能全身播散（>90%）。本例患者累及的器官包括十二指腸、腹膜、脾臟以及腹腔和腹膜后淋巴結；雖然患者闌尾切除術并未留下病理學證據，但高度懷疑闌尾結核。胃腸道結核累及的部位包括回盲部、結腸、回腸、闌尾、十二指腸、胃、乙狀結腸和直腸，其中累及十二指腸較為少見。十二指腸結核占到所有胃腸道結核的 4%[6]。十二指腸結核患者可表現出潰瘍樣癥狀，以及因為十二指腸狹窄引起的梗阻；常有疼痛和嘔吐，也可出現發熱和消瘦，有時還會出現上消化道出血。10%～50% 的十二指腸患者身上發生活動性肺結核，痰液的吞咽和血行播散是主要的發病機制。對于有上消化道潰瘍樣癥狀，且抗潰瘍治療效果不好的患者，應常規懷疑十二指腸結核。本病例中，突出的消化道梗阻癥狀是診斷的線索，并通過胃鏡活檢而確診。本例患者患血行播散性肺結核，考慮腸結核播散途徑為經血液播散。患者對抗結核藥物反應良好，并免于手術。如果阻塞癥狀不能解除，則需要進行球囊擴張術、腹腔鏡或外科手術等有創操作 [7-8]，其中微創手術最優，但還需進一步積累經驗。
總之，我們描述了一個亞急性血行播散性肺結核播散至十二指腸、脾臟、腹膜、腹腔淋巴結的病例，該病例發生在地震災區，主要癥狀和消化系統有關。本病例提示地震災區的醫生要有發現結核病例的意識。
病例介紹 患者，男，33 歲，廚師，蘆山地震幸存者。因“腹痛、消瘦半年，反復嘔吐 1+ 個月”于 2014 年 5 月 10 日入院。患者半年前無誘因出現腹痛，以中腹隱痛為主，與進食無關。之后患者惡心、呃逆。入院前 1+ 個月因劇烈腹痛在當地醫院行“闌尾切除術”。術后 1 周行胸部 X 線片檢查示“雙肺彌漫性粟粒結節影”，考慮肺結核，在當地疾控中心口服板式藥，患者出現惡心、嘔吐，進食后明顯，伴乏力、納差、消瘦。病程中無咳嗽、咯痰，無胸痛、咯血。患病以來，精神食欲差，大便少，小便未見異常，體質量下降 20 kg。吸煙 10 年，每日半包。不飲酒。家族史無特殊。體格檢查：惡病質，腸鳴活躍，可聞及高調腸鳴。余無陽性體征。
胸部 X 線平片和 CT：雙肺彌漫粟粒結節影，雙上肺結節稍大，有融合（圖 1）。腹部 CT：脾內見多個 1.0 cm 大小低密度影，腹腔及腹膜后見多數增大淋巴結，呈環形強化（圖 2）。腹部 X 線平片：腸管少許積氣，局部可見小液平，但未呈階梯狀分布。C 反應蛋白 15.5 mg/L，紅細胞沉降率 31 mm/h，血紅蛋白 139 g/L。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A 4 590 mg/L，IgG 20.3 g/L，IgM 1 770 mg/L，IgE 178.08 U/mL，CD3 55.6%，CD4 20.00%（↓），CD4/CD8 0.58（↓）。人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）（–），乙型肝炎表面抗體（+）、余（–），丙型肝炎抗體（–），結核抗體（–），CA125 263 U/mL，CA153 36.93 U/mL，CA19-9 24.62 U/mL。肝腎功能、電解質、血糖正常。血氣分析示氧分壓 74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓 54 mm Hg，pH 值 7.50，碳酸氫根 42.1 mmol/L。
纖維支氣管鏡活檢提示少量上皮樣肉芽腫形成伴炎性滲出，抗酸染色查見少量抗酸菌（圖 3）。胃鏡：十二指腸降段黏膜粗糙呈小結節樣改變，并見一直徑約 0.3 cm 潰瘍，底覆白苔。活檢：（十二指腸降段）黏膜慢性炎伴壞死及潰瘍形成，抗酸染色陽性（圖 4）。
予 2HREZ/10HR 方案（前 2 個月強化期聯合使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和比嗪酰胺，后 10 個月鞏固期聯合使用異煙肼及利福平）抗結核治療。給予抗結核治療 3 周后，患者惡心、嘔吐、腹痛緩解出院繼續治療。隨訪 1 年復查提示痊愈。
圖1
患者胸部 X 線平片和 CT 像
胸部 X 線平片（a）和胸部 CT 像（b）均提示粟粒樣肺結核
圖2
患者腹部CT像
提示脾臟多發結節（黑箭）
圖3
纖維支氣管鏡活檢病理圖像
a. 纖維支氣管鏡活檢示上皮樣肉芽腫形成；b. 抗酸染色查見少量抗酸菌（黑箭）（油鏡 ×1 000）
圖4
胃鏡所見及活檢病理圖像
胃鏡示十二指腸降段黏膜粗糙呈小結節樣改變；b. 活檢組織抗酸染色陽性（黑箭）（油鏡 ×1 000）
討論 在對地震受災民眾的醫療救助之后，衛生工作者應關注感染性疾病的問題[1-2]。洪水、火山爆發、龍卷風、海嘯、地震等自然災害對許多感染性疾病如結核病的發病率有潛在的影響，尤其是在結核高負擔的中國。地震發生后，受災民眾擁擠的住宿條件、患者失訪、受災地區藥物的可及性、結核服務的破壞、受災民眾糟糕的營養和心理狀況等因素導致了結核照顧和控制的特殊問題[3]。Charles 等[4]報道了海地地震后 110 例耐多藥結核病的幸存者，旨在提醒大家警惕地震后結核病例增多的可能性。在結核流行區發生地震時，當地醫生應重視非典型癥狀結核患者的發現，如果患者未能及時被發現和隔離，則可能傳染給其他災民。患者的胸部 X 線平片出現一個或多個肺部陰影時，結核的可能性值得考慮。本例患者職業為廚師，診斷后他被要求離開工作崗位。
血行播散性肺結核也稱粟粒性肺結核，指直徑 1～3 mm 的結節累及系統性器官，胸部 X 線片顯示為特異的眾多粟粒樣結節，在所有結核中超過 2% 的病例為血行播散性肺結核[5]。其典型癥狀包括發熱、肌痛、呼吸困難和食欲不振。發熱的缺如是本例患者一個不尋常的表現，為了確診必須進行活檢。
免疫抑制宿主通常被認為是血行播散性肺結核的危險因素，包括腫瘤、器官移植、HIV 感染、營養不良、糖尿病、手術打擊等情況。本例患者存在因營養不良導致的細胞免疫缺陷。患者的 HIV 抗體呈陰性。
血行播散性肺結核可能全身播散（>90%）。本例患者累及的器官包括十二指腸、腹膜、脾臟以及腹腔和腹膜后淋巴結；雖然患者闌尾切除術并未留下病理學證據，但高度懷疑闌尾結核。胃腸道結核累及的部位包括回盲部、結腸、回腸、闌尾、十二指腸、胃、乙狀結腸和直腸，其中累及十二指腸較為少見。十二指腸結核占到所有胃腸道結核的 4%[6]。十二指腸結核患者可表現出潰瘍樣癥狀，以及因為十二指腸狹窄引起的梗阻；常有疼痛和嘔吐，也可出現發熱和消瘦，有時還會出現上消化道出血。10%～50% 的十二指腸患者身上發生活動性肺結核，痰液的吞咽和血行播散是主要的發病機制。對于有上消化道潰瘍樣癥狀，且抗潰瘍治療效果不好的患者，應常規懷疑十二指腸結核。本病例中，突出的消化道梗阻癥狀是診斷的線索，并通過胃鏡活檢而確診。本例患者患血行播散性肺結核，考慮腸結核播散途徑為經血液播散。患者對抗結核藥物反應良好，并免于手術。如果阻塞癥狀不能解除，則需要進行球囊擴張術、腹腔鏡或外科手術等有創操作 [7-8]，其中微創手術最優，但還需進一步積累經驗。
總之，我們描述了一個亞急性血行播散性肺結核播散至十二指腸、脾臟、腹膜、腹腔淋巴結的病例，該病例發生在地震災區，主要癥狀和消化系統有關。本病例提示地震災區的醫生要有發現結核病例的意識。
