病例介紹　患者，男，49 歲。因“反復腹痛、腹脹 3 個月，伴發熱、盜汗 1 個月，嘔吐 1 周”于 2016 年 10 月 26 日入院。患者入院前 3 個月無誘因出現腹痛，為持續性鈍痛，能忍受，腹痛與進食、體位無關，伴腹脹、納差，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉。自服奧美拉唑、莫沙必利等藥物治療（具體不詳），癥狀無緩解；1 個月前開始出現發熱，為持續低熱，最高體溫 38.5℃，伴盜汗、乏力，為進一步診治入當地某醫院就診，行腹部增強 CT 示：“腹膜廣泛呈斑片狀增厚、強化，腹腔少量積液。”擬診為“結核性腹膜炎”，予 HRZE 方案（異煙肼 0.3 g、1 次/d，利福平 0.6 g、1 次/d，吡嗪酰胺 0.75 g、2 次/d，乙胺丁醇 0.75 g、1 次/d）診斷性抗結核治療。1 周前患者出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，3～5 次/d 不等，腹痛、腹脹、發熱等癥狀進行性加重，為進一步診治入四川大學華西醫院。患者病程中體質量下降 10 kg。既往：否認石棉等職業粉塵接觸史。抽煙 30 年，20 支/d。

體格檢查：體溫 38.6℃，脈搏 125 次/min，呼吸 22 次/min，血壓 120/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），貧血貌，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心肺未見異常。腹部膨隆，腹壁靜脈未見曲張，全腹軟，散在壓痛，右下腹明顯，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規：血紅蛋白濃度 71 g/L，白細胞計數 11.68×10⁹/L，中性粒細胞百分比 71%；肝功能：總蛋白 65.3 g/L，白蛋白 29.3 g/L，乳酸脫氫酶 108 U/L；血腫瘤標志物：癌抗原（cancer antigen，CA）-125 300.3 U/mL，甲胎蛋白、癌胚抗原、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、凝血、大小便常規正常。γ-干擾素釋放試驗陰性。腹腔 B 型超聲（B 超）：腹腔包裹性積液。胸部增強 CT：胸廓對稱，雙肺紋理增多、雙下肺見條索及小斑片影，雙側胸腔未見積液。腹部增強 CT：大網膜、腸系膜廣泛增厚，腹盆腔積液，腸系膜區多枚淋巴結顯示，雙腎腎周筋膜增厚（圖 1）。腹水：黃色、透明，有核細胞 11.68×10⁶/L，間皮細胞 24%，乳酸脫氫酶 385 U/L，白蛋白 16.2 g/L，腺苷脫氨酶 9.8 U/L；腹水腫瘤標志物：CA-125 2 350.0 U/mL，CA153>1 000 U/mL，甲胎蛋白、癌胚抗原正常；腹水結核桿菌 DNA （TB-DNA）陰性，腹水培養無致病菌生長。

圖1 2016 年 10 月患者腹部增強 CT 像

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

繼續 HRZE 方案診斷性抗結核治療，期間曾使用頭孢哌酮/舒巴坦 2 周抗感染，患者仍低熱、血象高、貧血、腹水進行性增多，多次腹水脫落細胞查見增生間皮細胞及異形細胞。遂行 B 超引導下腹膜活檢，第 1 次腹膜活檢（左下腹腹膜）病理：查見少許游離上皮樣細胞及巨細胞，廣譜細胞角蛋白（pan-cytokeratin，PCK）（+）、上皮膜抗原（+）、腎母細胞瘤蛋白（Wilms tumor-1，WT-1）（+）、鈣結合蛋白（calretinin，CR）（+）、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6（+）、CD117（–）、Dog1（–）、S100（–）、結蛋白（+ 少數）、CD68PGM1（+），考慮間皮瘤可能。第 2 次腹膜活檢（右下腹腹膜）：查見惡性間皮瘤（上皮樣型），CR（+）、PCK（+）、上皮膜抗原（+）、WT-1（+）、癌胚抗原 M2A（D2-40）（+）、E 鈣黏素（少數 +）、CK5/6（+）、CD34（–）、癌胚抗原（–）、S100（–）、CDX2（–）、肌細胞生成蛋白（–）、結蛋白（+ 少數）、Ki67（+，5%～8%）。確診為腹膜間皮瘤（上皮樣型），患者于 2016 年 12 月 14 日自動出院。

討論　惡性腹膜間皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma，MPM）是起源于腹膜表面的間皮細胞的惡性腫瘤。1908 年 Miller 首先報道 MPM，其發病率明顯低于惡性胸膜間皮瘤，約 2.2/100 萬，在惡性間皮瘤中占 7%～10%^[1]。在美國每年確診 MPM 病例不到 300 例，屬于罕見病^[2]；國內暫無確切統計數據。MPM 多見于中老年人，男女比例 2∶1～3∶2；其發病原因不清，目前國內外資料認為與石棉暴露，放射治療，BAP1、NF2、CDKN2A 和 CUL1 等基因的缺失、突變及猿猴病毒感染等有關^[3]。MPM 起病隱匿，臨床表現無特異性，在疾病早期可無癥狀，隨疾病進展可出現腹痛、腹脹、腹部包塊、腹水、惡性貧血、消瘦等癥狀。容易誤診為結核性腹膜炎等。

MPM 確診依賴于病理診斷。按大體形態可分為局限型及彌漫型；局限型惡性間皮瘤，邊界清楚，帶蒂或有包膜，質地堅韌，惡性程度較低；彌漫型惡性間皮瘤，受累腹膜彌漫性增厚，表面呈乳頭狀、斑塊狀或結節狀，惡性程度高。按組織學類型可分為上皮樣型、肉瘤/纖維型及雙相型（混合型）；上皮樣型是最常見的類型。MPM 病理診斷困難，目前可通過腹水細胞學、閉式腹膜活檢、腹腔鏡下腹膜活檢、剖腹探查等手段確定診斷。但細胞學檢查陽性率低，且通常無法確定具體病理類型。閉式腹膜活檢為盲檢，其陽性率較細胞病理有所提高，但常需要反復穿刺活檢才能確定診斷。B 超或 CT 引導下腹膜活檢可提高閉式腹膜活檢的陽性率^[4]。腹腔鏡是目前最受歡迎的診斷方法，對惡性間皮瘤的診斷敏感性和特異性均較前兩者高，但費用高且為有創檢查，間皮瘤容易沿腔鏡套管針道種植性轉移等，使腹腔鏡在臨床應用中受到一定限制。本例患者一般情況差，且為腹腔包裹性積液，外科認為不宜行腹腔鏡腹膜活檢，多次腹水細胞學提示為異型細胞，未明確診斷。遂選擇 B 超引導下腹膜活檢，第 2 次腹膜活檢檢出惡性間皮瘤細胞（上皮樣型）。

影像學檢查在 MPM 診斷、鑒別診斷、分期、治療方案選擇、預后判斷等過程中起重要作用。腹部 CT 是評價 MPM 的首選影像檢查方法。MPM 可表現為彌漫型腹膜增厚、大網膜增厚、腹水、腹腔淋巴結腫大等征象^[5]。根據 CT 表現，MPM 分為 4 期，Ⅰ 期腫瘤局限于腹膜，Ⅱ 期腫瘤侵犯腹腔內淋巴結，Ⅲ期腫瘤向腹腔以外淋巴結轉移，Ⅳ 期遠處血行轉移^[6]。綜合分析本患者所有檢查資料應為Ⅱ 期。MRI 及正電子發射計算機斷層顯像雖不作為 MPM 的首選檢查，但在鑒別診斷及判斷遠處轉移中有應用價值。

從本例腹膜間皮瘤患者臨床特點看，其發熱、盜汗、腹痛腹脹的全身癥狀及消化系癥狀，腹腔 CT 所提示腹腔積液、腹腔網膜腸系膜的增厚、包裹性腹腔積液，以及滲出性腹水，均與腹腔結核酷似，故易于誤診為腹腔結核。但以下 3 點有助于排除結核：① γ-干擾素釋放試驗陰性對于排除結核病的診斷價值較大；② 患者中度貧血且白細胞高，抗感染治療后血象亦無改善（通常結核病患者為輕度貧血且白細胞不高）；③ 診斷性抗結核治療 2 個月無效可進一步除外結核。最終診斷有賴于反復的腹膜活檢，通過免疫組織化學技術而確診。患者因放棄治療，未能進一步行基因診斷以確定是否可行靶向治療。

國內外文獻顯示：MPM 因起病隱匿，惡性程度高，臨床表現缺乏特異性，預后極差。其預后與分期、病理組織學類型相關，而與大體類型無關；上皮樣型、Ⅰ、Ⅱ 期預后相對較好^[7]。手術、化學治療（化療）、生物治療等是目前可選擇的治療手段。確診時，僅不到 30% 的患者可行手術治療，45% 的患者需行化療，一線方案選擇鉑類（卡鉑或順鉑）+培美曲塞，化療可延長患者的總生存 5～7 個月^[8]。國外文獻報道：MPM 患者存在 EGFR、ALK 基因突變，此類患者可從靶向治療中獲益，但尚缺乏大樣本的臨床研究^[9-10]。本患者確診時，已無手術指征，一般情況較差，化療不一定能獲益。

綜上所述，MPM 為少見病，起病隱匿，臨床表現無特異性，就診時已較晚，且容易誤診，確診后治療效果差，總生存短。診斷中 MPM 一定要注意與腹腔結核鑒別，診斷性抗結核治療至多 2 個月需評估療效，并力求行有創檢查取得病理學證據。

病例介紹　患者，男，49 歲。因“反復腹痛、腹脹 3 個月，伴發熱、盜汗 1 個月，嘔吐 1 周”于 2016 年 10 月 26 日入院。患者入院前 3 個月無誘因出現腹痛，為持續性鈍痛，能忍受，腹痛與進食、體位無關，伴腹脹、納差，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉。自服奧美拉唑、莫沙必利等藥物治療（具體不詳），癥狀無緩解；1 個月前開始出現發熱，為持續低熱，最高體溫 38.5℃，伴盜汗、乏力，為進一步診治入當地某醫院就診，行腹部增強 CT 示：“腹膜廣泛呈斑片狀增厚、強化，腹腔少量積液。”擬診為“結核性腹膜炎”，予 HRZE 方案（異煙肼 0.3 g、1 次/d，利福平 0.6 g、1 次/d，吡嗪酰胺 0.75 g、2 次/d，乙胺丁醇 0.75 g、1 次/d）診斷性抗結核治療。1 周前患者出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，3～5 次/d 不等，腹痛、腹脹、發熱等癥狀進行性加重，為進一步診治入四川大學華西醫院。患者病程中體質量下降 10 kg。既往：否認石棉等職業粉塵接觸史。抽煙 30 年，20 支/d。

體格檢查：體溫 38.6℃，脈搏 125 次/min，呼吸 22 次/min，血壓 120/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），貧血貌，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心肺未見異常。腹部膨隆，腹壁靜脈未見曲張，全腹軟，散在壓痛，右下腹明顯，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規：血紅蛋白濃度 71 g/L，白細胞計數 11.68×10⁹/L，中性粒細胞百分比 71%；肝功能：總蛋白 65.3 g/L，白蛋白 29.3 g/L，乳酸脫氫酶 108 U/L；血腫瘤標志物：癌抗原（cancer antigen，CA）-125 300.3 U/mL，甲胎蛋白、癌胚抗原、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、凝血、大小便常規正常。γ-干擾素釋放試驗陰性。腹腔 B 型超聲（B 超）：腹腔包裹性積液。胸部增強 CT：胸廓對稱，雙肺紋理增多、雙下肺見條索及小斑片影，雙側胸腔未見積液。腹部增強 CT：大網膜、腸系膜廣泛增厚，腹盆腔積液，腸系膜區多枚淋巴結顯示，雙腎腎周筋膜增厚（圖 1）。腹水：黃色、透明，有核細胞 11.68×10⁶/L，間皮細胞 24%，乳酸脫氫酶 385 U/L，白蛋白 16.2 g/L，腺苷脫氨酶 9.8 U/L；腹水腫瘤標志物：CA-125 2 350.0 U/mL，CA153>1 000 U/mL，甲胎蛋白、癌胚抗原正常；腹水結核桿菌 DNA （TB-DNA）陰性，腹水培養無致病菌生長。

圖1 2016 年 10 月患者腹部增強 CT 像

圖選項

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繼續 HRZE 方案診斷性抗結核治療，期間曾使用頭孢哌酮/舒巴坦 2 周抗感染，患者仍低熱、血象高、貧血、腹水進行性增多，多次腹水脫落細胞查見增生間皮細胞及異形細胞。遂行 B 超引導下腹膜活檢，第 1 次腹膜活檢（左下腹腹膜）病理：查見少許游離上皮樣細胞及巨細胞，廣譜細胞角蛋白（pan-cytokeratin，PCK）（+）、上皮膜抗原（+）、腎母細胞瘤蛋白（Wilms tumor-1，WT-1）（+）、鈣結合蛋白（calretinin，CR）（+）、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6（+）、CD117（–）、Dog1（–）、S100（–）、結蛋白（+ 少數）、CD68PGM1（+），考慮間皮瘤可能。第 2 次腹膜活檢（右下腹腹膜）：查見惡性間皮瘤（上皮樣型），CR（+）、PCK（+）、上皮膜抗原（+）、WT-1（+）、癌胚抗原 M2A（D2-40）（+）、E 鈣黏素（少數 +）、CK5/6（+）、CD34（–）、癌胚抗原（–）、S100（–）、CDX2（–）、肌細胞生成蛋白（–）、結蛋白（+ 少數）、Ki67（+，5%～8%）。確診為腹膜間皮瘤（上皮樣型），患者于 2016 年 12 月 14 日自動出院。

討論　惡性腹膜間皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma，MPM）是起源于腹膜表面的間皮細胞的惡性腫瘤。1908 年 Miller 首先報道 MPM，其發病率明顯低于惡性胸膜間皮瘤，約 2.2/100 萬，在惡性間皮瘤中占 7%～10%^[1]。在美國每年確診 MPM 病例不到 300 例，屬于罕見病^[2]；國內暫無確切統計數據。MPM 多見于中老年人，男女比例 2∶1～3∶2；其發病原因不清，目前國內外資料認為與石棉暴露，放射治療，BAP1、NF2、CDKN2A 和 CUL1 等基因的缺失、突變及猿猴病毒感染等有關^[3]。MPM 起病隱匿，臨床表現無特異性，在疾病早期可無癥狀，隨疾病進展可出現腹痛、腹脹、腹部包塊、腹水、惡性貧血、消瘦等癥狀。容易誤診為結核性腹膜炎等。

MPM 確診依賴于病理診斷。按大體形態可分為局限型及彌漫型；局限型惡性間皮瘤，邊界清楚，帶蒂或有包膜，質地堅韌，惡性程度較低；彌漫型惡性間皮瘤，受累腹膜彌漫性增厚，表面呈乳頭狀、斑塊狀或結節狀，惡性程度高。按組織學類型可分為上皮樣型、肉瘤/纖維型及雙相型（混合型）；上皮樣型是最常見的類型。MPM 病理診斷困難，目前可通過腹水細胞學、閉式腹膜活檢、腹腔鏡下腹膜活檢、剖腹探查等手段確定診斷。但細胞學檢查陽性率低，且通常無法確定具體病理類型。閉式腹膜活檢為盲檢，其陽性率較細胞病理有所提高，但常需要反復穿刺活檢才能確定診斷。B 超或 CT 引導下腹膜活檢可提高閉式腹膜活檢的陽性率^[4]。腹腔鏡是目前最受歡迎的診斷方法，對惡性間皮瘤的診斷敏感性和特異性均較前兩者高，但費用高且為有創檢查，間皮瘤容易沿腔鏡套管針道種植性轉移等，使腹腔鏡在臨床應用中受到一定限制。本例患者一般情況差，且為腹腔包裹性積液，外科認為不宜行腹腔鏡腹膜活檢，多次腹水細胞學提示為異型細胞，未明確診斷。遂選擇 B 超引導下腹膜活檢，第 2 次腹膜活檢檢出惡性間皮瘤細胞（上皮樣型）。

影像學檢查在 MPM 診斷、鑒別診斷、分期、治療方案選擇、預后判斷等過程中起重要作用。腹部 CT 是評價 MPM 的首選影像檢查方法。MPM 可表現為彌漫型腹膜增厚、大網膜增厚、腹水、腹腔淋巴結腫大等征象^[5]。根據 CT 表現，MPM 分為 4 期，Ⅰ 期腫瘤局限于腹膜，Ⅱ 期腫瘤侵犯腹腔內淋巴結，Ⅲ期腫瘤向腹腔以外淋巴結轉移，Ⅳ 期遠處血行轉移^[6]。綜合分析本患者所有檢查資料應為Ⅱ 期。MRI 及正電子發射計算機斷層顯像雖不作為 MPM 的首選檢查，但在鑒別診斷及判斷遠處轉移中有應用價值。

從本例腹膜間皮瘤患者臨床特點看，其發熱、盜汗、腹痛腹脹的全身癥狀及消化系癥狀，腹腔 CT 所提示腹腔積液、腹腔網膜腸系膜的增厚、包裹性腹腔積液，以及滲出性腹水，均與腹腔結核酷似，故易于誤診為腹腔結核。但以下 3 點有助于排除結核：① γ-干擾素釋放試驗陰性對于排除結核病的診斷價值較大；② 患者中度貧血且白細胞高，抗感染治療后血象亦無改善（通常結核病患者為輕度貧血且白細胞不高）；③ 診斷性抗結核治療 2 個月無效可進一步除外結核。最終診斷有賴于反復的腹膜活檢，通過免疫組織化學技術而確診。患者因放棄治療，未能進一步行基因診斷以確定是否可行靶向治療。

國內外文獻顯示：MPM 因起病隱匿，惡性程度高，臨床表現缺乏特異性，預后極差。其預后與分期、病理組織學類型相關，而與大體類型無關；上皮樣型、Ⅰ、Ⅱ 期預后相對較好^[7]。手術、化學治療（化療）、生物治療等是目前可選擇的治療手段。確診時，僅不到 30% 的患者可行手術治療，45% 的患者需行化療，一線方案選擇鉑類（卡鉑或順鉑）+培美曲塞，化療可延長患者的總生存 5～7 個月^[8]。國外文獻報道：MPM 患者存在 EGFR、ALK 基因突變，此類患者可從靶向治療中獲益，但尚缺乏大樣本的臨床研究^[9-10]。本患者確診時，已無手術指征，一般情況較差，化療不一定能獲益。

綜上所述，MPM 為少見病，起病隱匿，臨床表現無特異性，就診時已較晚，且容易誤診，確診后治療效果差，總生存短。診斷中 MPM 一定要注意與腹腔結核鑒別，診斷性抗結核治療至多 2 個月需評估療效，并力求行有創檢查取得病理學證據。