病例介紹　患者 1，男，23 歲。因“咳嗽伴痰血 5 個月”于 2017 年 6 月 15 日入院。患者入院前 5 個月出現咳嗽、咳痰、痰中帶血，伴隨輕微胸痛，無發熱、氣急。胸部 X 線片提示左肺下葉斑片、結節影，給予抗炎治療后病灶無好轉，入院前 2 個月患者痰血增加，加強抗炎、抗真菌治療 2 個月，復查胸部 CT 提示左肺下葉病灶較前進一步增大（圖 1）。

圖1 患者 1 胸部 CT 像

可見左肺下葉后基底段斑片、結節影

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

入院體格檢查（查體）：神志清楚，對答切題，自由體位，左下肺呼吸音略低。入院檢查：血常規提示白細胞計數 5.58×10⁹/L，中性粒細胞百分比 64.4%，淋巴細胞百分比 26.2%，血小板計數 253×10⁹/L。痰抗酸染色鏡檢：陰性 6 次，痰結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）培養（美國 BD 醫療器械有限公司，Bactec MGIT 960）陰性，痰 RNA 實時熒光恒溫擴增檢測（simultaneous amplification and testing，SAT-TB）陰性，痰 MTB-DNA 陰性。痰細菌培養陰性，結核感染 T 細胞斑點試驗 A 抗原 35，B 抗原 10。血干擾素、白細胞介素-1β、白細胞介素-6、可溶性白細胞介素-2 受體均正常，腫瘤壞死因子-α 97.8 pg/mL，紅細胞沉降率 16 mm/h，肺炎支原體抗體免疫球蛋白 M 陽性（+），血清結核抗體陽性。氣管鏡：各葉管腔通暢，未見新生物及壞死物。氣管鏡刷檢：抗酸染色鏡檢陰性，未見惡性細胞，支氣管鏡肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）抗酸染色鏡檢陰性。CT 引導下經皮肺穿刺：組織細胞及少許炎細胞。BALF 檢測 SAT-TB 陽性。BALF 檢測 Gene Xpert MTB/RIF（以下簡稱 Xpert MTB/RIF）：陽性，利福平耐藥未檢出。診斷：左肺結核。2 個月后 BALF MTB 培養（美國 BD 醫療器械有限公司，Bactec MGIT 960）提示：MTB 復合群，證實入院時的診斷結果。

患者 2，女，22 歲。因“反復咳嗽、咳痰 2 年”于 2017 年 7 月 20 日入院。患者入院前 2 年無明顯誘因出現咳痰癥狀，癥狀較輕，痰為白色黏痰，曾診斷支氣管炎，給予抗炎治療癥狀可好轉，停抗炎藥物癥狀易反復，胸部 CT 提示：左肺下葉外后基底段見結節狀陰影（圖 2）。多次查痰 MTB 涂片陰性，當地醫院建議患者診斷性抗結核治療，患者有顧慮。

圖2 患者 2 胸部 CT 像

可見左肺下葉外后基底段斑片、結節影

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

入院查體：神志清楚，對答切題，自由體位，兩肺呼吸音清，未聞及啰音。入院后檢查：血生化檢測各項指標正常。血常規正常。凝血功能：凝血酶時間 17.3 s，纖維蛋白原 1.54 g/L（參考值 2.38～4.98 g/L）。紅細胞沉降率 3 mm/h。血免疫風濕全套陰性。痰抗酸染色鏡檢及 MTB 培養陰性，痰細菌培養陰性。氣管鏡：左下葉外后基底段口狹窄，未見明顯肉芽腫及新生物，黏膜腫脹，余雙側各葉段管腔通暢，黏膜光整。氣管鏡刷檢：抗酸染色鏡檢陰性，未見惡性細胞。BALF 抗酸染色鏡檢陰性。BALF 檢測 SAT-TB 陽性。BALF 檢測 Xpert MTB/RIF 陰性。診斷：左肺結核，左側支氣管結核。2 個月后 BALF MTB 培養（美國 BD 醫療器械有限公司，Bactec MGIT 960）結果提示：MTB 復合群，證實診斷。

2 例胸 CT 提示肺部陰影的患者，通過常規影像學、細菌學、免疫學檢查難以確診，經 BALF 檢測 SAT-TB 和（或）Xpert MTB/RIF，提示陽性結果，擬診結核病。2 個月后 BALF MTB 培養證實肺結核病的診斷。

討論　目前，我國結核病的實驗室診斷多依賴涂片抗酸染色鏡檢和 MTB 培養，涂片鏡檢法陽性率低、MTB 培養耗時長，均難以實現對結核病的早期快速診斷^[1]。隨著分子生物學診斷技術的不斷發展，Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 的出現，提高了 MTB 檢出效率和陽性率，這些檢測方法適用于痰、BALF、細針穿刺液、膿液、腦脊液等多種標本^[2]，它們的應用使痰涂片鏡檢陰性、影像學表現不典型的結核病得到了早期快速的診斷。

Xpert MTB/RIF 是一種利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術，該檢測方法針對 MTB ropB 基因 81 bp 利福平耐藥區間設計引物和探針，檢測其是否發生突變。Xpert MTB/RIF 檢測技術將核酸準備、擴增、實時檢測整合為一體，并進行完全自動化檢測，操作簡單方便、快捷，2.5 h 內即可診斷患者是否感染 MTB 及其是否對利福平耐藥^[3]。2010 年 Boehme 等^[4]對 Xpert MTB/RIF 診斷肺結核進行了全面的評估，并與傳統涂片、培養、藥物敏感性試驗及傳統核酸擴增檢測方法進行了比較，結果提示：① 對于培養陽性、涂片陽性的臨床標本，Xpert MTB/RIF 的檢出率為 98.2%；對于培養陽性、涂片陰性的標本，Xpert MTB/RIF 第 1 次檢出率 72.1%；如果復檢 2 或 3 次，可使培養陽性、涂片陰性的患者的檢出率分別達到 85.1% 和 90.2%。② Xpert MTB/RIF 對于非結核患者檢測的特異度達到 87%。2010 年 12 月世界衛生組織發表聲明，認可并推薦 Xpert MTB/RIF 在肺結核診斷中應用^[5]。2011 年 Boehme 等^[6]對 6 648 例疑似感染結核患者進行檢測，再一次證實了 Xpert MTB/RIF 對肺結核診斷和利福平耐藥判斷的準確性和有效性。

MTB SAT-TB 是以 MTB 特異的 16s 核糖體 RNA 為靶標，通過恒溫 RNA 擴增技術，快速準確判斷待檢樣本中是否有 MTB 存在，檢測過程中由于擴增的起始靶標及擴增產物都是 RNA，因此 SAT-TB 檢測為樣本中活菌的量^[7]，減少標本中死菌引起的假陽性率，具有優勢（MTB 涂片、MTB DNA 檢測等均無法鑒定細菌的死活）。SAT-TB 檢測快速，操作時間為 1.5～2.0 h，方便了臨床快速診斷。

回顧 Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 對肺結核病診斷效能評估的文獻，發現檢測方法的靈敏度和特異度隨檢驗樣本的不同而存在差異。痰液 Xpert MTB/RIF 檢測，對痰涂片抗酸染色鏡檢陰性的肺結核患者，診斷靈敏度為 61%～81%^[8-9]。BALF 的 Xpert MTB/RIF 檢測，對痰涂片抗酸染色鏡檢陰性的肺結核患者，診斷靈敏度為 80%～93%，特異度為 96%～98.6%^[10-11]。BALF 的 SAT-TB 檢測，對痰涂片抗酸染色鏡檢陰性的肺結核患者，診斷靈敏度為 81%，特異度 96.9%^[12-13]。

對痰涂片抗酸染色鏡檢陰性、臨床診斷困難的疑似結核病患者，同時完成痰液及 BALF MTB 培養、Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 聯合檢測，可增加肺結核患者的檢出率。Fan 等^[14]對 258 例臨床疑診肺結核患者，同時收集痰及 BALF MTB 培養、Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 聯合檢測，其中 221 例（85.66%）得到了確診，診斷效率高于單一樣本的單一方法檢測。經過 6 個月隨訪之后，所有 258 例患者治療效果良好，提示診斷的可靠性。

本文 2 例患者痰 MTB 培養陰性，痰 SAT-TB 陰性，胸部 CT 未見典型的結核病灶的影像學改變特征，反復抗炎治療病灶無好轉，臨床診斷困難。入院后完善氣管鏡檢查，在氣管鏡下對病灶部分進行肺泡灌洗術，收集 BALF 行 Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 檢測，檢測結果快速返回，使疾病得到了快速診斷。2 個月后經 BALF MTB 培養結果進一步確認診斷。上述結果提示 BALF MTB 培養、Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 聯合檢測，是提高疑難、涂陰肺結核患者的快速診斷水平的頗有價值的方法之一。

因此，對痰 MTB 涂片陰性的患者，進行痰液及 BALF MTB 培養、Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 聯合檢測，有助于結核病的快速診斷和治療。

病例介紹　患者 1，男，23 歲。因“咳嗽伴痰血 5 個月”于 2017 年 6 月 15 日入院。患者入院前 5 個月出現咳嗽、咳痰、痰中帶血，伴隨輕微胸痛，無發熱、氣急。胸部 X 線片提示左肺下葉斑片、結節影，給予抗炎治療后病灶無好轉，入院前 2 個月患者痰血增加，加強抗炎、抗真菌治療 2 個月，復查胸部 CT 提示左肺下葉病灶較前進一步增大（圖 1）。

圖1 患者 1 胸部 CT 像

可見左肺下葉后基底段斑片、結節影

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

入院體格檢查（查體）：神志清楚，對答切題，自由體位，左下肺呼吸音略低。入院檢查：血常規提示白細胞計數 5.58×10⁹/L，中性粒細胞百分比 64.4%，淋巴細胞百分比 26.2%，血小板計數 253×10⁹/L。痰抗酸染色鏡檢：陰性 6 次，痰結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）培養（美國 BD 醫療器械有限公司，Bactec MGIT 960）陰性，痰 RNA 實時熒光恒溫擴增檢測（simultaneous amplification and testing，SAT-TB）陰性，痰 MTB-DNA 陰性。痰細菌培養陰性，結核感染 T 細胞斑點試驗 A 抗原 35，B 抗原 10。血干擾素、白細胞介素-1β、白細胞介素-6、可溶性白細胞介素-2 受體均正常，腫瘤壞死因子-α 97.8 pg/mL，紅細胞沉降率 16 mm/h，肺炎支原體抗體免疫球蛋白 M 陽性（+），血清結核抗體陽性。氣管鏡：各葉管腔通暢，未見新生物及壞死物。氣管鏡刷檢：抗酸染色鏡檢陰性，未見惡性細胞，支氣管鏡肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）抗酸染色鏡檢陰性。CT 引導下經皮肺穿刺：組織細胞及少許炎細胞。BALF 檢測 SAT-TB 陽性。BALF 檢測 Gene Xpert MTB/RIF（以下簡稱 Xpert MTB/RIF）：陽性，利福平耐藥未檢出。診斷：左肺結核。2 個月后 BALF MTB 培養（美國 BD 醫療器械有限公司，Bactec MGIT 960）提示：MTB 復合群，證實入院時的診斷結果。

患者 2，女，22 歲。因“反復咳嗽、咳痰 2 年”于 2017 年 7 月 20 日入院。患者入院前 2 年無明顯誘因出現咳痰癥狀，癥狀較輕，痰為白色黏痰，曾診斷支氣管炎，給予抗炎治療癥狀可好轉，停抗炎藥物癥狀易反復，胸部 CT 提示：左肺下葉外后基底段見結節狀陰影（圖 2）。多次查痰 MTB 涂片陰性，當地醫院建議患者診斷性抗結核治療，患者有顧慮。

圖2 患者 2 胸部 CT 像

可見左肺下葉外后基底段斑片、結節影

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

入院查體：神志清楚，對答切題，自由體位，兩肺呼吸音清，未聞及啰音。入院后檢查：血生化檢測各項指標正常。血常規正常。凝血功能：凝血酶時間 17.3 s，纖維蛋白原 1.54 g/L（參考值 2.38～4.98 g/L）。紅細胞沉降率 3 mm/h。血免疫風濕全套陰性。痰抗酸染色鏡檢及 MTB 培養陰性，痰細菌培養陰性。氣管鏡：左下葉外后基底段口狹窄，未見明顯肉芽腫及新生物，黏膜腫脹，余雙側各葉段管腔通暢，黏膜光整。氣管鏡刷檢：抗酸染色鏡檢陰性，未見惡性細胞。BALF 抗酸染色鏡檢陰性。BALF 檢測 SAT-TB 陽性。BALF 檢測 Xpert MTB/RIF 陰性。診斷：左肺結核，左側支氣管結核。2 個月后 BALF MTB 培養（美國 BD 醫療器械有限公司，Bactec MGIT 960）結果提示：MTB 復合群，證實診斷。

2 例胸 CT 提示肺部陰影的患者，通過常規影像學、細菌學、免疫學檢查難以確診，經 BALF 檢測 SAT-TB 和（或）Xpert MTB/RIF，提示陽性結果，擬診結核病。2 個月后 BALF MTB 培養證實肺結核病的診斷。

討論　目前，我國結核病的實驗室診斷多依賴涂片抗酸染色鏡檢和 MTB 培養，涂片鏡檢法陽性率低、MTB 培養耗時長，均難以實現對結核病的早期快速診斷^[1]。隨著分子生物學診斷技術的不斷發展，Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 的出現，提高了 MTB 檢出效率和陽性率，這些檢測方法適用于痰、BALF、細針穿刺液、膿液、腦脊液等多種標本^[2]，它們的應用使痰涂片鏡檢陰性、影像學表現不典型的結核病得到了早期快速的診斷。

Xpert MTB/RIF 是一種利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術，該檢測方法針對 MTB ropB 基因 81 bp 利福平耐藥區間設計引物和探針，檢測其是否發生突變。Xpert MTB/RIF 檢測技術將核酸準備、擴增、實時檢測整合為一體，并進行完全自動化檢測，操作簡單方便、快捷，2.5 h 內即可診斷患者是否感染 MTB 及其是否對利福平耐藥^[3]。2010 年 Boehme 等^[4]對 Xpert MTB/RIF 診斷肺結核進行了全面的評估，并與傳統涂片、培養、藥物敏感性試驗及傳統核酸擴增檢測方法進行了比較，結果提示：① 對于培養陽性、涂片陽性的臨床標本，Xpert MTB/RIF 的檢出率為 98.2%；對于培養陽性、涂片陰性的標本，Xpert MTB/RIF 第 1 次檢出率 72.1%；如果復檢 2 或 3 次，可使培養陽性、涂片陰性的患者的檢出率分別達到 85.1% 和 90.2%。② Xpert MTB/RIF 對于非結核患者檢測的特異度達到 87%。2010 年 12 月世界衛生組織發表聲明，認可并推薦 Xpert MTB/RIF 在肺結核診斷中應用^[5]。2011 年 Boehme 等^[6]對 6 648 例疑似感染結核患者進行檢測，再一次證實了 Xpert MTB/RIF 對肺結核診斷和利福平耐藥判斷的準確性和有效性。

MTB SAT-TB 是以 MTB 特異的 16s 核糖體 RNA 為靶標，通過恒溫 RNA 擴增技術，快速準確判斷待檢樣本中是否有 MTB 存在，檢測過程中由于擴增的起始靶標及擴增產物都是 RNA，因此 SAT-TB 檢測為樣本中活菌的量^[7]，減少標本中死菌引起的假陽性率，具有優勢（MTB 涂片、MTB DNA 檢測等均無法鑒定細菌的死活）。SAT-TB 檢測快速，操作時間為 1.5～2.0 h，方便了臨床快速診斷。

回顧 Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 對肺結核病診斷效能評估的文獻，發現檢測方法的靈敏度和特異度隨檢驗樣本的不同而存在差異。痰液 Xpert MTB/RIF 檢測，對痰涂片抗酸染色鏡檢陰性的肺結核患者，診斷靈敏度為 61%～81%^[8-9]。BALF 的 Xpert MTB/RIF 檢測，對痰涂片抗酸染色鏡檢陰性的肺結核患者，診斷靈敏度為 80%～93%，特異度為 96%～98.6%^[10-11]。BALF 的 SAT-TB 檢測，對痰涂片抗酸染色鏡檢陰性的肺結核患者，診斷靈敏度為 81%，特異度 96.9%^[12-13]。

對痰涂片抗酸染色鏡檢陰性、臨床診斷困難的疑似結核病患者，同時完成痰液及 BALF MTB 培養、Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 聯合檢測，可增加肺結核患者的檢出率。Fan 等^[14]對 258 例臨床疑診肺結核患者，同時收集痰及 BALF MTB 培養、Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 聯合檢測，其中 221 例（85.66%）得到了確診，診斷效率高于單一樣本的單一方法檢測。經過 6 個月隨訪之后，所有 258 例患者治療效果良好，提示診斷的可靠性。

本文 2 例患者痰 MTB 培養陰性，痰 SAT-TB 陰性，胸部 CT 未見典型的結核病灶的影像學改變特征，反復抗炎治療病灶無好轉，臨床診斷困難。入院后完善氣管鏡檢查，在氣管鏡下對病灶部分進行肺泡灌洗術，收集 BALF 行 Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 檢測，檢測結果快速返回，使疾病得到了快速診斷。2 個月后經 BALF MTB 培養結果進一步確認診斷。上述結果提示 BALF MTB 培養、Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 聯合檢測，是提高疑難、涂陰肺結核患者的快速診斷水平的頗有價值的方法之一。

因此，對痰 MTB 涂片陰性的患者，進行痰液及 BALF MTB 培養、Xpert MTB/RIF 和 SAT-TB 聯合檢測，有助于結核病的快速診斷和治療。