該文報道了一例患有痛風、糖尿病等多種疾病的高齡男性患者，院外診斷涂陽敏感肺結核并給予抗結核治療，但呼吸困難癥狀加重、肺部影像學未改善。多學科討論認為患者系免疫受損宿主，不排除合并細菌、真菌及特殊病原體感染，因此選擇敏感抗生素治療并合用奧司他韋和磺胺覆蓋病毒及卡氏孢子菌、奴卡菌等病原體。痰菌延長培養發現皮疽奴卡菌生長，證實患者系肺結核合并肺奴卡菌病，經上述治療患者呼吸衰竭好轉。
引用本文： 樊濤, 張宇, 戴仲秋, 陳雪融. 如何診治繼發性肺結核合并肺奴卡菌病. 華西醫學, 2018, 33(8): 1042-1045. doi: 10.7507/1002-0179.201807110 復制
1 病例介紹
患者，男，77 歲。因“反復咳嗽、咳痰、呼吸困難 4+個月”于 2018 年 6 月 4 日入院。入院前 4+個月患者“受涼”后出現咳嗽、咳黃色黏痰，伴活動時呼吸困難，無畏寒、發熱、胸悶、胸痛、咯血、腹痛、腹瀉，于外院就診，胸部 CT 檢查提示“雙肺部分間質纖維化，雙肺多葉段支氣管擴張，雙側胸膜增厚粘連”，痰涂片查見抗酸桿菌，痰培養提示鮑曼不動桿菌、霍氏腸桿菌、光滑念珠菌。診斷為“雙肺繼發性肺結核、結核性胸膜炎？結核性支氣管擴張、肺真菌病？”給予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星（HL2ELfx 方案）抗結核治療及美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、伏立康唑等抗細菌、真菌感染，患者仍訴咳嗽、咳黃白色黏痰，伴呼吸困難、精神食欲差，無胸痛、咯血、腹痛、腹瀉。遂就診于四川大學華西醫院。
患者 10 年前診斷“2 型糖尿病”，長期服用阿卡波糖控制血糖。2 年前發現“高血壓病”，最高收縮壓 180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服厄貝沙坦降壓。有 20+年“痛風”病史，未正規治療。患者吸煙 30+年，20 支/d，戒煙 10 年。
體格檢查：體溫 36.1℃，脈搏 116 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 132/82 mm Hg。神清，急性病容，全身淺表淋巴結不大。心腹部體格檢查未見異常。雙肺呼吸音清，雙肺均可聞及濕啰音，右肺明顯。雙下肢中度凹陷性水腫。
院外輔助檢查：2018 年 5 月 2 日胸部 CT（圖 1a～1c）：雙肺見斑片、條索、網狀及蜂窩狀影，感染可能性大，結核待排，雙側胸腔少量積液。2018 年 5 月 13 日痰涂片示抗酸桿菌（+），空腹血糖 7.97 mmol/L。
入院后輔助檢查：血常規：紅細胞計數 3.3×1012/L，血紅蛋白 92 g/L，白細胞計數 3.65×109/L，中性粒細胞百分比 79.9%。生化：白蛋白 27.4 g/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 49 U/L，尿酸 513.0 μmol/L。血氣分析：pH 值 7.343，氧分壓 58.2 mm Hg，二氧化碳分壓 45.7 mm Hg。糖化血紅蛋白 6.1%。尿鈉素 1 284 pg/mL。C 反應蛋白 116 mg/L，降鈣素原 1.71 ng/mL。免疫全套：CD3 細胞亞群 47.30%，CD4 細胞亞群 15.80%，CD8 細胞亞群 27.30%，CD4/CD8 比值 0.58，抗核抗體 1∶100 胞漿型，余抗體為陰性，免疫球蛋白 G、免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 M、免疫球蛋白 E 結果正常。凝血因子 Ⅷ、Ⅸ 未見明顯異常。G 試驗、GM 試驗均陰性。痰結核分枝桿菌基因擴增檢測（TB-DNA）陽性。結核分枝桿菌耐藥基因檢測（線性探針法）：利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇均敏感。多次痰涂片未查見抗酸桿菌。痰培養：陰溝腸桿菌生長，培養 6 周未見分枝桿菌生長。6 月 29 日復查頭胸部 CT（圖 1d～1f）：雙肺多發實變，斑片影，結節及索條網格影，右肺上葉厚壁空洞，雙肺支氣管擴張，考慮感染性病變：結核？縱隔右移，心臟飽滿，肺動脈干增粗，心包少量積液或增厚，雙側胸腔少量積液。腦萎縮，腦白質脫髓鞘改變，雙側腦室前后角間質性水腫可能，中線結構未見偏移。
圖1
患者胸部 CT 像
a～c. 2018 年 5 月 2 日院外胸部 CT 像，可見雙肺多發實變、斑片影，結節及索條網格影，右肺上葉厚壁空洞，雙肺支氣管擴張；d～f. 2018 年 6 月 29 日復查胸部 CT 像，可見雙肺病灶較前增多
2 專家意見
2.1 胸部影像學的改變提示什么？
白紅利教授（四川大學華西醫院影像醫學科）：患者胸部 CT 檢查最初提示雙肺多發斑片、空洞、結節影以及支氣管擴張，首先考慮結核病。抗結核治療后患者雙上肺、右下肺實變均有增加，并出現雙側胸腔積液，且變化較快。故單純用結核病難以解釋，應考慮合并細菌、真菌以及特殊病原體感染。
2.2 如何處理患者的呼吸困難？
陳雪融教授（四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科）：結合易患因素（糖尿病）、癥狀、胸部 CT 多形性表現、細菌學結果可確診為涂陽敏感肺結核。治療方案 HL2ELfx，即用左氧氟沙星替代鏈霉素，是考慮患者高齡，存在痛風、糖尿病等諸多臨床情況后作出的個體化診療。目前的問題是經過 4 個月正規抗結核治療，為何患者呼吸困難加重，肺部影像學未見好轉？考慮原因：① 合并其他病原體感染如細菌、真菌、病毒及奴卡菌等特殊病原體。因患者為免疫抑制宿主，貧血、白細胞低、營養不良。② 耐藥結核？考慮患者分子藥物敏感性（藥敏）試驗提示一線抗結核藥物敏感，且抗結核治療后痰抗酸桿菌涂片陰轉，此種可能難以成立。③ 心功能不全患者重癥感染可誘使心功能惡化，且有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎疾病，尿鈉素增高，故應考慮。建議檢測血病毒抗體、痰肺孢子 DNA、細菌真菌培養，可使用無創呼吸機呼吸支持，繼續原方案抗結核治療，根據細菌藥敏報告選擇敏感抗生素治療，合用奧司他韋和磺胺覆蓋病毒及卡氏孢子菌、奴卡菌等病原體，控制入量，適當利尿。作為結核專業的醫生不時會遇到合并其他臨床情況的患者，應有大局觀，臨床視野不能僅僅局限于結核病本身。
2.3 如何處理患者的代謝性疾病
李建薇教授（四川大學華西醫院內分泌代謝科）：該患者有多年的糖尿病、痛風、高血壓病史，隨著病程的延長，患者出現了糖尿病視網膜病變、神經病變、慢性腎病等多種慢性并發癥。值得注意的是，通過回溯病史發現，患者近年痛風性關節炎發作頻繁，治療過程中累計使用糖皮質激素的時間較長、劑量較大。上述高危因素削弱患者免疫功能，導致機會性感染，應控制患者血糖到安全范圍，減少高血糖導致急性并發癥的風險，合理使用胰島素，減少感染機會，避免慢性并發癥的進行性加重。
2.4 如何處理該患者面臨的感染性疾病
葉慧副教授（四川大學華西醫院感染性疾病中心）：本例患者以咳嗽、咯痰、呼吸困難為主要表現，影像學檢查提示有多發的實變、斑片影及空洞形成，經抗結核治療病灶增加，應注意排除非結核分枝桿菌、奴卡菌、隱球菌、曲霉菌等病原體感染可能；結合患者白細胞低，頭部 CT 提示可疑的顱內病灶，還應懷疑奴卡菌病可能。為了明確診斷，反復的病原學診斷尤為重要，需取痰液、支氣管灌洗液、血液進行病原菌培養（延長培養時間），為了快速明確診斷，還可以結合分子生物學檢測和特異性的血清學檢查（如隱球菌抗原檢測及曲霉菌半乳甘露聚糖檢測等）。
3 本例患者實際診治和管理
入院后予無創呼吸機輔助通氣、哌拉西林/他唑巴坦抗感染抗感染、糾正心功能不全、維持電解質穩定、營養支持、糾正凝血功能障礙等治療。7 月 13 日檢驗科報告患者痰菌培養與鑒定（延長培養）：皮疽奴卡菌生長（圖 2）。診斷考慮：① 雙肺上中下繼發性肺結核，涂（+）DNA（+）敏感（H，R，S，E）初治；② 肺奴卡菌病；③ 細菌性肺炎；④ 呼吸衰竭；⑤ 糖尿病；⑥ 原發性高血壓；⑦ 痛風；⑧ 營養不良。7 月 14 日起予美羅培南抗感染，7 月 16 日調整方案為異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗結核（因白細胞過少暫停用利福噴丁），并聯合磺胺甲噁唑（2 片，3 次/d）治療肺奴卡菌病。經上述治療，目前患者呼吸衰竭好轉。
圖2
患者痰培養標本（弱抗酸染色 ×1 000）
a. 奴卡菌弱陽性；b. 奴卡菌強陽性
4 討論
本文報道的是一例少見的肺結核合并肺奴卡菌等混合感染的病例，診治過程頗為曲折。奴卡菌病是奴卡菌屬引起的局限或播散性化膿性感染和肉芽腫性病變，屬于機會性感染，多見于免疫受損宿主[1]。一項回顧性研究顯示，50 例奴卡菌感染病例中，僅有 6 例平素身體健康，其余 44 例大多數為免疫功能低下者、曾使用糖皮質激素或免疫抑制劑者[2]。
結核病在結核高負擔的中國頗為常見，但奴卡菌病較為罕見，近年發病有增加[3]。本例患者長期罹患糖尿病、痛風等慢性疾病，曾較長時間使用糖皮質激素，營養狀況不佳，屬于免疫受損宿主，是機會性感染包括結核、奴卡菌感染的高危人群。另外，抗結核藥物也可能導致白細胞下降，增加奴卡菌病發病的機會[4]。對這類可疑病例應盡快進行痰或血液培養甚至病理學檢查以增加檢出率，對有高危因素病例診斷的警惕性和及時的治療是改善本病預后的關鍵。
糖尿病宿主的結核病臨床表現已為人熟知：起病急，發熱、盜汗等結核全身癥狀不常見，肺部病灶不典型但發展快。肺部奴卡菌病可呈急性、亞急性或慢性（3 周以上）經過，以慢性多見[5]。該病的癥狀、體征、影像學表現無特異性，診斷較為困難。研究發現，發熱、咳嗽、咯痰是肺奴卡菌病最常見的癥狀，與常見肺部感染性疾病并無區別[6]。肺奴卡菌病的胸部影像學表現多樣，可以發現中等密度以上的小片狀或大片狀浸潤性病變、實變、單個或多個結節陰影，經常有膿腫形成且伴空洞，偶形成厚壁空洞；也可有彌漫性結節灶、網狀、粟粒樣病變；肺門淋巴結常腫大，但很少形成鈣化，通常無纖維化；胸膜受累時可有胸膜增厚、胸腔積液或液氣胸等表現[7]。對于免疫功能低下患者，由于可能同時存在多種病原體導致的機會性感染，與肺奴卡菌病的臨床癥狀、影像學表現相互重疊，使診斷更為困難。PubMed 上搜索可見新近尚有奴卡菌病與結核病復燃混淆的報道[8]。因此，對于肺部的亞急性或慢性感染，如果經普通抗感染治療或抗結核治療無效時，應考慮本病的可能。本病例為免疫抑制宿主，結核病及奴卡菌病均可發生，最初痰抗酸桿菌涂片陽性也可以分別發生于兩病；在影像學表現不具有診斷特異性的情況下，應考慮該患者是奴卡菌病誤診為結核病抑或兩病并存。回溯病歷發現，患者痰結核菌 DNA 陽性，抗結核治療后痰抗酸菌涂片陰轉，故肺結核診斷明確，應考慮結核病合并奴卡菌病。另患者痰細菌培養還有陰溝腸桿菌生長，還應診斷細菌性肺炎。
痰結核菌 DNA 檢測的重要性在本例中毋庸置疑，及時的分子藥敏結果也幫助臨床醫生判斷了結核病類型、堅定了對抗結核方案的信心。奴卡菌的檢測也有別于普通細菌之處。由于奴卡菌生長緩慢、培養周期較長，為避免漏診，應對可疑病例標本培養的時間盡可能延長，至少 4 周[9]。相對于傳統細菌培養方法，聚合酶鏈反應、16S rDNA 測序或質譜分析均可快速、精確地鑒定出奴卡菌株，大大縮短診斷周期[10]。
本病例的抗結核、抗細菌治療均按照藥敏結果選用，奴卡菌病選用磺胺治療。肺奴卡菌病的首選藥物是磺胺嘧啶（6～10 g/d，分 4 次口服，病情控制后可減量至 4 g/d，療程至少 3～6 個月，必要時可延長至 1 年）。還可選用復方磺胺甲噁唑［甲氧芐胺嘧啶 10～20 mg/（kg·d）、磺胺甲噁唑 50～100 mg/（kg·d），分 2 次口服］。磺胺過敏或有禁忌的病例可以使用米諾環素（100～200 mg，2 次/d）[1]。選藥后需特別注意監測多種抗微生物藥物作用下的不良反應：肝腎損害、胃腸道反應、骨髓抑制等。
1 病例介紹
患者，男，77 歲。因“反復咳嗽、咳痰、呼吸困難 4+個月”于 2018 年 6 月 4 日入院。入院前 4+個月患者“受涼”后出現咳嗽、咳黃色黏痰，伴活動時呼吸困難，無畏寒、發熱、胸悶、胸痛、咯血、腹痛、腹瀉，于外院就診，胸部 CT 檢查提示“雙肺部分間質纖維化，雙肺多葉段支氣管擴張，雙側胸膜增厚粘連”，痰涂片查見抗酸桿菌，痰培養提示鮑曼不動桿菌、霍氏腸桿菌、光滑念珠菌。診斷為“雙肺繼發性肺結核、結核性胸膜炎？結核性支氣管擴張、肺真菌病？”給予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星（HL2ELfx 方案）抗結核治療及美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、伏立康唑等抗細菌、真菌感染，患者仍訴咳嗽、咳黃白色黏痰，伴呼吸困難、精神食欲差，無胸痛、咯血、腹痛、腹瀉。遂就診于四川大學華西醫院。
患者 10 年前診斷“2 型糖尿病”，長期服用阿卡波糖控制血糖。2 年前發現“高血壓病”，最高收縮壓 180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服厄貝沙坦降壓。有 20+年“痛風”病史，未正規治療。患者吸煙 30+年，20 支/d，戒煙 10 年。
體格檢查：體溫 36.1℃，脈搏 116 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 132/82 mm Hg。神清，急性病容，全身淺表淋巴結不大。心腹部體格檢查未見異常。雙肺呼吸音清，雙肺均可聞及濕啰音，右肺明顯。雙下肢中度凹陷性水腫。
院外輔助檢查：2018 年 5 月 2 日胸部 CT（圖 1a～1c）：雙肺見斑片、條索、網狀及蜂窩狀影，感染可能性大，結核待排，雙側胸腔少量積液。2018 年 5 月 13 日痰涂片示抗酸桿菌（+），空腹血糖 7.97 mmol/L。
入院后輔助檢查：血常規：紅細胞計數 3.3×1012/L，血紅蛋白 92 g/L，白細胞計數 3.65×109/L，中性粒細胞百分比 79.9%。生化：白蛋白 27.4 g/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 49 U/L，尿酸 513.0 μmol/L。血氣分析：pH 值 7.343，氧分壓 58.2 mm Hg，二氧化碳分壓 45.7 mm Hg。糖化血紅蛋白 6.1%。尿鈉素 1 284 pg/mL。C 反應蛋白 116 mg/L，降鈣素原 1.71 ng/mL。免疫全套：CD3 細胞亞群 47.30%，CD4 細胞亞群 15.80%，CD8 細胞亞群 27.30%，CD4/CD8 比值 0.58，抗核抗體 1∶100 胞漿型，余抗體為陰性，免疫球蛋白 G、免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 M、免疫球蛋白 E 結果正常。凝血因子 Ⅷ、Ⅸ 未見明顯異常。G 試驗、GM 試驗均陰性。痰結核分枝桿菌基因擴增檢測（TB-DNA）陽性。結核分枝桿菌耐藥基因檢測（線性探針法）：利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇均敏感。多次痰涂片未查見抗酸桿菌。痰培養：陰溝腸桿菌生長，培養 6 周未見分枝桿菌生長。6 月 29 日復查頭胸部 CT（圖 1d～1f）：雙肺多發實變，斑片影，結節及索條網格影，右肺上葉厚壁空洞，雙肺支氣管擴張，考慮感染性病變：結核？縱隔右移，心臟飽滿，肺動脈干增粗，心包少量積液或增厚，雙側胸腔少量積液。腦萎縮，腦白質脫髓鞘改變，雙側腦室前后角間質性水腫可能，中線結構未見偏移。
圖1
患者胸部 CT 像
a～c. 2018 年 5 月 2 日院外胸部 CT 像，可見雙肺多發實變、斑片影，結節及索條網格影，右肺上葉厚壁空洞，雙肺支氣管擴張；d～f. 2018 年 6 月 29 日復查胸部 CT 像，可見雙肺病灶較前增多
2 專家意見
2.1 胸部影像學的改變提示什么？
白紅利教授（四川大學華西醫院影像醫學科）：患者胸部 CT 檢查最初提示雙肺多發斑片、空洞、結節影以及支氣管擴張，首先考慮結核病。抗結核治療后患者雙上肺、右下肺實變均有增加，并出現雙側胸腔積液，且變化較快。故單純用結核病難以解釋，應考慮合并細菌、真菌以及特殊病原體感染。
2.2 如何處理患者的呼吸困難？
陳雪融教授（四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科）：結合易患因素（糖尿病）、癥狀、胸部 CT 多形性表現、細菌學結果可確診為涂陽敏感肺結核。治療方案 HL2ELfx，即用左氧氟沙星替代鏈霉素，是考慮患者高齡，存在痛風、糖尿病等諸多臨床情況后作出的個體化診療。目前的問題是經過 4 個月正規抗結核治療，為何患者呼吸困難加重，肺部影像學未見好轉？考慮原因：① 合并其他病原體感染如細菌、真菌、病毒及奴卡菌等特殊病原體。因患者為免疫抑制宿主，貧血、白細胞低、營養不良。② 耐藥結核？考慮患者分子藥物敏感性（藥敏）試驗提示一線抗結核藥物敏感，且抗結核治療后痰抗酸桿菌涂片陰轉，此種可能難以成立。③ 心功能不全患者重癥感染可誘使心功能惡化，且有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎疾病，尿鈉素增高，故應考慮。建議檢測血病毒抗體、痰肺孢子 DNA、細菌真菌培養，可使用無創呼吸機呼吸支持，繼續原方案抗結核治療，根據細菌藥敏報告選擇敏感抗生素治療，合用奧司他韋和磺胺覆蓋病毒及卡氏孢子菌、奴卡菌等病原體，控制入量，適當利尿。作為結核專業的醫生不時會遇到合并其他臨床情況的患者，應有大局觀，臨床視野不能僅僅局限于結核病本身。
2.3 如何處理患者的代謝性疾病
李建薇教授（四川大學華西醫院內分泌代謝科）：該患者有多年的糖尿病、痛風、高血壓病史，隨著病程的延長，患者出現了糖尿病視網膜病變、神經病變、慢性腎病等多種慢性并發癥。值得注意的是，通過回溯病史發現，患者近年痛風性關節炎發作頻繁，治療過程中累計使用糖皮質激素的時間較長、劑量較大。上述高危因素削弱患者免疫功能，導致機會性感染，應控制患者血糖到安全范圍，減少高血糖導致急性并發癥的風險，合理使用胰島素，減少感染機會，避免慢性并發癥的進行性加重。
2.4 如何處理該患者面臨的感染性疾病
葉慧副教授（四川大學華西醫院感染性疾病中心）：本例患者以咳嗽、咯痰、呼吸困難為主要表現，影像學檢查提示有多發的實變、斑片影及空洞形成，經抗結核治療病灶增加，應注意排除非結核分枝桿菌、奴卡菌、隱球菌、曲霉菌等病原體感染可能；結合患者白細胞低，頭部 CT 提示可疑的顱內病灶，還應懷疑奴卡菌病可能。為了明確診斷，反復的病原學診斷尤為重要，需取痰液、支氣管灌洗液、血液進行病原菌培養（延長培養時間），為了快速明確診斷，還可以結合分子生物學檢測和特異性的血清學檢查（如隱球菌抗原檢測及曲霉菌半乳甘露聚糖檢測等）。
3 本例患者實際診治和管理
入院后予無創呼吸機輔助通氣、哌拉西林/他唑巴坦抗感染抗感染、糾正心功能不全、維持電解質穩定、營養支持、糾正凝血功能障礙等治療。7 月 13 日檢驗科報告患者痰菌培養與鑒定（延長培養）：皮疽奴卡菌生長（圖 2）。診斷考慮：① 雙肺上中下繼發性肺結核，涂（+）DNA（+）敏感（H，R，S，E）初治；② 肺奴卡菌病；③ 細菌性肺炎；④ 呼吸衰竭；⑤ 糖尿病；⑥ 原發性高血壓；⑦ 痛風；⑧ 營養不良。7 月 14 日起予美羅培南抗感染，7 月 16 日調整方案為異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗結核（因白細胞過少暫停用利福噴丁），并聯合磺胺甲噁唑（2 片，3 次/d）治療肺奴卡菌病。經上述治療，目前患者呼吸衰竭好轉。
圖2
患者痰培養標本（弱抗酸染色 ×1 000）
a. 奴卡菌弱陽性；b. 奴卡菌強陽性
4 討論
本文報道的是一例少見的肺結核合并肺奴卡菌等混合感染的病例，診治過程頗為曲折。奴卡菌病是奴卡菌屬引起的局限或播散性化膿性感染和肉芽腫性病變，屬于機會性感染，多見于免疫受損宿主[1]。一項回顧性研究顯示，50 例奴卡菌感染病例中，僅有 6 例平素身體健康，其余 44 例大多數為免疫功能低下者、曾使用糖皮質激素或免疫抑制劑者[2]。
結核病在結核高負擔的中國頗為常見，但奴卡菌病較為罕見，近年發病有增加[3]。本例患者長期罹患糖尿病、痛風等慢性疾病，曾較長時間使用糖皮質激素，營養狀況不佳，屬于免疫受損宿主，是機會性感染包括結核、奴卡菌感染的高危人群。另外，抗結核藥物也可能導致白細胞下降，增加奴卡菌病發病的機會[4]。對這類可疑病例應盡快進行痰或血液培養甚至病理學檢查以增加檢出率，對有高危因素病例診斷的警惕性和及時的治療是改善本病預后的關鍵。
糖尿病宿主的結核病臨床表現已為人熟知：起病急，發熱、盜汗等結核全身癥狀不常見，肺部病灶不典型但發展快。肺部奴卡菌病可呈急性、亞急性或慢性（3 周以上）經過，以慢性多見[5]。該病的癥狀、體征、影像學表現無特異性，診斷較為困難。研究發現，發熱、咳嗽、咯痰是肺奴卡菌病最常見的癥狀，與常見肺部感染性疾病并無區別[6]。肺奴卡菌病的胸部影像學表現多樣，可以發現中等密度以上的小片狀或大片狀浸潤性病變、實變、單個或多個結節陰影，經常有膿腫形成且伴空洞，偶形成厚壁空洞；也可有彌漫性結節灶、網狀、粟粒樣病變；肺門淋巴結常腫大，但很少形成鈣化，通常無纖維化；胸膜受累時可有胸膜增厚、胸腔積液或液氣胸等表現[7]。對于免疫功能低下患者，由于可能同時存在多種病原體導致的機會性感染，與肺奴卡菌病的臨床癥狀、影像學表現相互重疊，使診斷更為困難。PubMed 上搜索可見新近尚有奴卡菌病與結核病復燃混淆的報道[8]。因此，對于肺部的亞急性或慢性感染，如果經普通抗感染治療或抗結核治療無效時，應考慮本病的可能。本病例為免疫抑制宿主，結核病及奴卡菌病均可發生，最初痰抗酸桿菌涂片陽性也可以分別發生于兩病；在影像學表現不具有診斷特異性的情況下，應考慮該患者是奴卡菌病誤診為結核病抑或兩病并存。回溯病歷發現，患者痰結核菌 DNA 陽性，抗結核治療后痰抗酸菌涂片陰轉，故肺結核診斷明確，應考慮結核病合并奴卡菌病。另患者痰細菌培養還有陰溝腸桿菌生長，還應診斷細菌性肺炎。
痰結核菌 DNA 檢測的重要性在本例中毋庸置疑，及時的分子藥敏結果也幫助臨床醫生判斷了結核病類型、堅定了對抗結核方案的信心。奴卡菌的檢測也有別于普通細菌之處。由于奴卡菌生長緩慢、培養周期較長，為避免漏診，應對可疑病例標本培養的時間盡可能延長，至少 4 周[9]。相對于傳統細菌培養方法，聚合酶鏈反應、16S rDNA 測序或質譜分析均可快速、精確地鑒定出奴卡菌株，大大縮短診斷周期[10]。
本病例的抗結核、抗細菌治療均按照藥敏結果選用，奴卡菌病選用磺胺治療。肺奴卡菌病的首選藥物是磺胺嘧啶（6～10 g/d，分 4 次口服，病情控制后可減量至 4 g/d，療程至少 3～6 個月，必要時可延長至 1 年）。還可選用復方磺胺甲噁唑［甲氧芐胺嘧啶 10～20 mg/（kg·d）、磺胺甲噁唑 50～100 mg/（kg·d），分 2 次口服］。磺胺過敏或有禁忌的病例可以使用米諾環素（100～200 mg，2 次/d）[1]。選藥后需特別注意監測多種抗微生物藥物作用下的不良反應：肝腎損害、胃腸道反應、骨髓抑制等。
