慢性病患者出院后從醫院過渡至家庭的過渡期健康管理面臨嚴峻挑戰，如缺乏充分的出院準備度、出院后用藥錯誤增加、自我管理能力不足，無法參與健康照護決策等，這些均可導致出院患者的再入院率增加，危及患者安全。該文對國內外慢性病患者過渡期管理的定義、過渡期管理單成分干預策略、過渡期管理多成分干預策略進行了綜述，以期為我國開展安全、有效的慢性病患者過渡期健康管理干預提供參考和借鑒。
引用本文： 曹曉翼, 陳林, 石梅, 蔣曉蓮. 慢性病患者過渡期管理干預的研究進展. 華西醫學, 2018, 33(8): 1037-1041. doi: 10.7507/1002-0179.201609264 復制
自 Rosenthal 等[1]1979 年提出“連續性照護”的概念以來，學者們圍繞如何為患者提供連續性健康管理、改善醫療與護理服務質量、提高患者滿意度、確保出院患者安全等方面開展了諸多研究，但仍未找到有效的解決辦法。慢性病患者出院后經常發生用藥改變，自我管理需求增加，但許多患者往往缺乏充分的出院準備度及對居家自我管理知識和技能的理解與掌握，無法參與健康照護決策等，這些均對出院患者和家屬參與從醫院過渡至家庭的延續健康管理提出新的挑戰[2]。本文通過綜述國內外慢性病患者過渡期管理的現狀，以期為我國慢性病患者提供連續健康管理，促進安全順利過渡提供參考。
1 過渡期管理定義
美國科羅拉多大學 Coleman 學者首次提出“健康管理過渡”的概念，指患有急性或慢性疾病的患者根據自身病情和健康管理需求在不同的健康管理者和健康照護組織間的流動[3]。美國老年協會對“過渡期管理”（transitional care）作出如下定義：患者在不同的健康照護機構和（或）同一機構的不同健康照護部門間流動時，為確保健康管理協調和延續而采取的一系列行為[4]。過渡期是改善健康管理連續性和減少出院后負性事件的有力時機。
2 過渡期管理干預策略
過渡期管理分為單成分干預和多成分干預，單成分干預針對過渡期管理過程中存在的某一問題如藥物問題、自我管理知識缺乏等；多成分干預策略為單成分干預措施的整合優化與資源互補。
2.1 過渡期管理單成分干預策略
2.1.1 藥物協調和管理
患者用藥錯誤可增加其病死率、再入院率和醫療花費。研究表明，有 5%～6% 的患者再入院與用藥錯誤相關，其中近一半的用藥錯誤是可以預防與避免的[5]。相關研究指出，加強多學科協作、重視護士的藥物管理角色、加強對護士的藥物知識培訓、增加護士對藥物管理的責任意識對促進藥物協調與管理具有非常重要的作用[6]。另有研究提示，建立國家藥物管理指南、采用標準化、規范化的藥物管理清單、建立醫療機構的藥物認證標準是優化藥物管理的有效措施[7]。
2.1.2 多學科協作管理
過渡期管理研究強調有效的多學科小組溝通和協作以改善患者安全和健康管理質量。多學科管理模型通過綜合性的醫療和社區管理，連續性監測病情變化，經過不同學科的專家協調共同制定照護計劃，促進患者行為改變，保持健康管理連續性。既往研究顯示，醫院、社區協作的多學科管理對提高慢性病患者的用藥依從性、提高其疾病自我管理效能、降低其出院后的再入院具有積極作用[8]。Couppé等[9]研究亦指出，醫生、護士和康復治療師間的相互協作可顯著改善患者的生活質量。
2.1.3 早期出院隨訪
慢性病患者從醫院至家庭的過渡階段，用藥經常發生改變，容易發生出院后用藥錯誤；患者回到家中，從住院期間由醫護人員管理疾病到需要居家自我疾病管理，容易產生各種問題，如不能按醫囑服藥，飲食和運動依從性較差等。因此，需要醫護人員加強慢性病患者的出院后支持，早期家庭和（或）電話隨訪可幫助患者和家屬適應從醫院過渡到家庭的變化，解決過渡期出現的各種新問題，降低再入院風險。一項對冠心病患者的研究顯示，出院后接受早期隨訪的患者，其出院后 30 d 內和 90 d 內的再入院率均明顯降低，提示出院后早期隨訪的必要性[8]。
2.1.4 自我管理支持
提高慢性病患者和家屬的居家自我管理能力是醫護人員在患者出院前必須關注的問題。患者自我健康管理能力的培養應從入院時開始，納入患者和家屬共同制定健康管理計劃，根據患者和家屬的需求發展個性化的照護計劃。患者的出院健康教育一般由護士實施，采用召開教育會議、小組討論、一對一交流等方法促進患者對自我管理知識與技能的理解。患者的自我管理教育有利于患者加強對疾病的監測，識別病情變化的征兆及發展對藥物、飲食、運動治療的依從性。改善患者的出院教育可能降低再入院風險，如慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理教育可顯著降低其出院后 30 d 的再入院率，提高其疾病自我管理知識和應對技能[10]。涵蓋護士教育、患者行為改變和心理社會改變的自我管理項目可明顯提高慢性充血性心力衰竭患者的治療依從性、生活質量，降低其再入院率[11]。
2.1.5 細化出院指南，實施“teach-back”策略
改善慢性病患者過渡期管理質量和生活質量的主要成分是患者自我管理，但患者較差的健康文化是影響患者過渡期管理的主要問題。較差的健康文化可為患者帶來一系列問題，如對出院指導理解不足，不能理解和解釋用藥指導、隨訪計劃、疾病自我管理知識等，導致治療依從性較差、再入院風險較高、醫療資源消耗過多[12]。因此，細化出院指南，使用“teach-back”方法（患者復述）對促進患者掌握疾病管理知識和技能至關重要。當為健康文化較差的患者制定出院指南時，Williams 等[13]提出以下建議：① 最好采用表格和圖片的形式；② 使用多種媒介（文字材料、音頻、視頻等）提供出院指導；③ 避免使用行話、專業術語、縮寫或簡寫詞；④ 句子簡單、簡短；⑤ 字體足夠大易于閱讀，避免全部使用大寫和斜體，如果采用手寫體，字跡應足夠大且字跡清晰；⑥ 采用粗體或副標題強調重要內容。一項系統評價研究表明，使用“teach-back”策略可有效改善慢性病患者的疾病管理知識、治療依從性與疾病自我管理效能[14]。
2.1.6 綜合性的出院計劃
出院計劃是患者從醫院過渡至家庭后行居家自我管理及社區醫護人員實施隨訪管理需遵循的書面指導。美國國家質量論壇提出的“健康管理的安全實踐指南”指出，根據患者健康文化和語言情況，應在出院前為患者和家屬提供具體的、可理解的出院計劃，包括住院原因、出院用藥、病情惡化時處理方法、隨訪安排、患者出院時尚未獲取的醫院檢查結果[15]。出院計劃最好包括以下部分：入院原因、藥物清單（藥名、劑量、頻率、服用時間、方式，最好標注哪種藥物為以前使用過，哪些為新藥，哪些藥物發生改變，哪些藥物不應繼續服用）、可能出現的并發癥和處理辦法、隨訪安排（時間、地點）和隨訪人員聯系信息[16]。
2.2 過渡期管理多成分干預策略
過渡期管理模式是單成分干預策略的整合與優勢互補。目前應用較為廣泛的過渡期管理模式包括過渡期管理模型（Transitional Care Model，TCM）、過渡期管理項目（Care Transition Program，CTP）、重新設計的出院項目（Re-EngineeringDischarge，RED）、經安全過渡改善老年人的健康結局項目（BetterOutcomes for Older Adults through SafeTransitions，BOOST）等。
2.2.1 TCM
TCM 是經美國國家衛生部資助，由賓夕法尼亞大學研究小組測試和提煉超過 20 年，經健康管理護士引導的多學科小組干預模型，旨在為因內科和外科疾病入院的高危老年患者提供綜合性的院內健康照護以及出院后家庭和電話隨訪［17］。該模型的核心實施者是過渡期管理護士，關注增強患者和家屬的居家自我健康管理能力。TCM 的核心內容在于：① 藥物協調和管理；② 幫助患者管理健康問題和預防病情變化，關注患者和家屬對教育信息的理解；③ 幫助患者和家屬發展預防疾病惡化、獲取減少再入院風險的知識、技能和資源；④ 通過與社區醫護人員溝通促進健康照護傳遞，幫助患者從醫院到家庭的順利過渡[17]。TCM 強調通過患者、家屬、護士和醫生的積極參與和協作以保證健康管理的協調和連續性，預防和避免并發癥[18]。
2.2.2 CTP
CTP 是由美國科羅拉多大學 Eric Coleman 等發展的旨在改善社區老年患者的自我管理技能、促進健康管理過渡的自我管理模型。該項目實施時間持續 4 周，涵蓋 4 個主要成分：① 動態地以患者為中心的記錄：患者能夠理解和使用個性化的健康記錄，促進健康照護過渡中的多學科溝通和健康管理連續性；② 藥物自我管理：幫助患者和家屬了解用藥情況、協助入院和出院時的藥物協調；③ 社區醫生隨訪：制定隨訪時刻表，建議患者預約隨訪；④ “紅標簽”（警示癥狀和體征）的相關知識和應對方法[3]。過渡教練在該項目中扮演重要角色，其在項目實施過程中并不直接為患者提供照護，而是作為授權促進者，通過舉辦患者自我激勵和管理會議，為促進患者和家屬從醫院到家庭的安全有效過渡提供必要的指導和信息，使患者和家屬相信自己能夠成功應對過渡期管理的常見問題，改善疾病自我管理技能[19]。
2.2.3 RED
RED 是由美國波士頓治療中心的臨床醫生發展的一種旨在改善現存出院流程的干預策略。該項目由一名經過專業培訓的出院指導者實施。對于健康文化較差的患者，項目研究人員采用虛擬對話技術發展了虛擬的出院指導者“路易斯”（Virtual Discharge Advocate，or Louise），模仿出院指導者的語言和非語言行為與患者進行面對面的溝通，幫助患者解決問題，促進其從醫院到家庭的順利過渡[20]。美國國家質量論壇將 RED 作為過渡期管理的安全實踐之一。該項目經由出院指導者通過采取 11 種干預措施以改善患者的過渡期管理質量：① 住院期間對患者進行疾病診斷教育；② 與患者和家屬溝通，安排患者出院后的社區隨訪計劃；③ 安排患者出院時尚未獲取的檢查結果的追蹤；④ 安排出院后患者所需的服務，如醫療器械等；⑤ 藥物協調；⑥ 制定出院計劃；⑦ 幫助患者識別出院后病情惡化的征兆和處理辦法；⑧ 促進出院記錄在醫院醫生和社區醫生間的有效傳遞；⑨ 確保患者對出院計劃的理解；⑩ 出院時為患者發放詳細的書面出院計劃和社區隨訪安排計劃；? 出院指導者在患者出院后 2～3 d 實施電話隨訪，增強患者對出院計劃的理解[20]。
2.2.4 BOOST
BOOST 由美國內科協會倡導開展，旨在優化出院流程，改善老年患者從醫院過渡至家庭的健康管理質量。BOOST 的核心內容包括 5 個方面：① 多學科專家小組發展循證干預措施；② 根據項目實施步驟，設計工作流程和計劃，評價干預效果；③ 通過各種方式（如面對面培訓課程、在線研討會或專家監督）培訓出院指導者；④ 通過視頻會議等方式促進各社區參與點間的相互交流協作；⑤ 建立 BOOST 網絡數據中心，促進各社區參與點儲存數據和產生報告[21]。此外，該研究小組還發展了一系列 BOOST 工具包，例如老年患者再入院的風險識別工具、藥物協調的入院與出院表格、患者出院教育工具等，幫助研究人員加強過程管理[21]。
2.2.5 其他模式
引導管理模型（Guided Care Model，GCM）由美國約翰霍普金斯大學發展，由醫院護士主導，與社區醫護人員共同協作負責實施，持續時間 12 個月。該模型的干預內容包括病情評估和管理、循證照護、自我健康管理、生活方式調整、促進健康管理過渡、家屬支持、幫助獲取社區資源及每月監測癥狀和依從性，旨在改善社區慢性病老年患者的生活質量、功能狀態、照護質量和衛生服務利用度[22]。
香港理工大學黃金月研究團隊通過對慢性阻塞性肺疾病開展一系列研究，發展了“4C”的延續護理模式，其核心內容包括：① 個體的整體健康由生理、心理、社會、精神 4 個部分組成；② 個體可激活內在資源，若運用恰當，可有效提升整體健康水平；③ 社會資源如醫護人員、家庭和社區支持亦可促進整體健康；④ 與醫護人員、家庭和社區建立伙伴關系可優化過渡期管理效果[23]。該模型由護士主導實施，具體干預措施包括出院前健康教育和出院后家庭與電話隨訪相結合，已用于終末期腎病、哮喘、糖尿病等的臨床實踐。
3 對我國慢性病患者過渡期管理干預的啟示
雖然我國學者近幾年開始借鑒國外成熟的過渡期管理模式或自行研制過渡期管理干預方案促進慢性病患者出院后健康管理的連續性，但干預時間點均從出院前開始，對緊急出院或住院時間較短的患者難以實施；干預對象均為患者，無納入家屬作為干預對象的研究報道；干預內容缺乏理論支撐而整體性、系統性不足；干預策略均以醫院為基礎，患者出院后的健康管理均通過醫院延伸服務（醫院護士家庭隨訪和電話隨訪）完成，缺乏多學科小組管理協作及醫院與社區間協同管理[24-26]。借鑒相關研究成果，本文提出以下思考。
3.1 加強醫院社區相結合的多學科協作過渡期管理干預研究
以國外相關研究為基石，探討符合我國國情和醫療衛生體制的慢性病患者過渡期管理干預方案，采用多學科合作、醫護一體、醫院社區一體的方式標準化慢性病患者的過渡期管理流程、方式、評價指標體系，對促進患者從醫院到家庭的安全順利過渡，增強醫院、社區衛生資源的整合與優勢互補，降低患者出院后近期的再入院率有非常重要的現實意義和應用推廣價值。
3.2 加強過渡期管理的理論研究，規范過渡期管理干預策略
不同研究的干預措施、強度、持續時間差異較大，且我國過渡期管理干預策略缺乏理論支撐和循證依據，使得干預趨于經驗化、多樣化。因此，發展慢性病患者過渡期管理理論或借鑒已有的過渡理論，并借鑒國外相關成熟的過渡期管理模式和理念（入院即開始為出院準備），以循證依據為基礎形成統一規范的慢性病患者過渡期管理指南非常有必要。
3.3 調動家屬參與過渡期管理的積極性和主動性，促進“醫院-社區-家庭”三元互動
國內外鮮有研究將慢性病患者和家屬共同作為過渡期管理的干預對象。家屬是患者健康的主要管理者和監督者，其在患者的居家照護中扮演重要的監督和協助角色。充足的家庭支持對提高患者的治療依從性，預防出院后負性事件的發生，促進患者有效的居家健康管理，維護患者的健康水平具有非常重要的作用。因此，充分調動家屬參與過渡期管理的積極性和主動性，將患者和家屬共同作為過渡期管理干預的對象，幫助其掌握健康管理相關知識，與醫院和社區的醫護人員共同參與慢性病患者的健康管理，形成“醫院-社區-家庭”三元互動的過渡期管理干預非常有必要。
4 結語
慢性病患者出院后從醫院過渡至家庭的過渡期管理面臨嚴峻挑戰，如出院后用藥錯誤增加、自我管理能力不足等，均可導致出院患者的再入院率增加，危及患者安全。目前慢性病患者的過渡期管理干預策略主要包括單成分干預和將單成分干預整合優化的多成分干預，但干預內容往往缺乏理論支撐；干預策略以醫院為基礎，缺乏多學科小組管理協作及醫院與社區間協同管理。因此，今后過渡期管理的干預研究需加強理論借鑒并以循證依據為基礎，同時加強醫院和社區協作，形成“醫院-社區-家庭”一體化的過渡期管理模式。
自 Rosenthal 等[1]1979 年提出“連續性照護”的概念以來，學者們圍繞如何為患者提供連續性健康管理、改善醫療與護理服務質量、提高患者滿意度、確保出院患者安全等方面開展了諸多研究，但仍未找到有效的解決辦法。慢性病患者出院后經常發生用藥改變，自我管理需求增加，但許多患者往往缺乏充分的出院準備度及對居家自我管理知識和技能的理解與掌握，無法參與健康照護決策等，這些均對出院患者和家屬參與從醫院過渡至家庭的延續健康管理提出新的挑戰[2]。本文通過綜述國內外慢性病患者過渡期管理的現狀，以期為我國慢性病患者提供連續健康管理，促進安全順利過渡提供參考。
1 過渡期管理定義
美國科羅拉多大學 Coleman 學者首次提出“健康管理過渡”的概念，指患有急性或慢性疾病的患者根據自身病情和健康管理需求在不同的健康管理者和健康照護組織間的流動[3]。美國老年協會對“過渡期管理”（transitional care）作出如下定義：患者在不同的健康照護機構和（或）同一機構的不同健康照護部門間流動時，為確保健康管理協調和延續而采取的一系列行為[4]。過渡期是改善健康管理連續性和減少出院后負性事件的有力時機。
2 過渡期管理干預策略
過渡期管理分為單成分干預和多成分干預，單成分干預針對過渡期管理過程中存在的某一問題如藥物問題、自我管理知識缺乏等；多成分干預策略為單成分干預措施的整合優化與資源互補。
2.1 過渡期管理單成分干預策略
2.1.1 藥物協調和管理
患者用藥錯誤可增加其病死率、再入院率和醫療花費。研究表明，有 5%～6% 的患者再入院與用藥錯誤相關，其中近一半的用藥錯誤是可以預防與避免的[5]。相關研究指出，加強多學科協作、重視護士的藥物管理角色、加強對護士的藥物知識培訓、增加護士對藥物管理的責任意識對促進藥物協調與管理具有非常重要的作用[6]。另有研究提示，建立國家藥物管理指南、采用標準化、規范化的藥物管理清單、建立醫療機構的藥物認證標準是優化藥物管理的有效措施[7]。
2.1.2 多學科協作管理
過渡期管理研究強調有效的多學科小組溝通和協作以改善患者安全和健康管理質量。多學科管理模型通過綜合性的醫療和社區管理，連續性監測病情變化，經過不同學科的專家協調共同制定照護計劃，促進患者行為改變，保持健康管理連續性。既往研究顯示，醫院、社區協作的多學科管理對提高慢性病患者的用藥依從性、提高其疾病自我管理效能、降低其出院后的再入院具有積極作用[8]。Couppé等[9]研究亦指出，醫生、護士和康復治療師間的相互協作可顯著改善患者的生活質量。
2.1.3 早期出院隨訪
慢性病患者從醫院至家庭的過渡階段，用藥經常發生改變，容易發生出院后用藥錯誤；患者回到家中，從住院期間由醫護人員管理疾病到需要居家自我疾病管理，容易產生各種問題，如不能按醫囑服藥，飲食和運動依從性較差等。因此，需要醫護人員加強慢性病患者的出院后支持，早期家庭和（或）電話隨訪可幫助患者和家屬適應從醫院過渡到家庭的變化，解決過渡期出現的各種新問題，降低再入院風險。一項對冠心病患者的研究顯示，出院后接受早期隨訪的患者，其出院后 30 d 內和 90 d 內的再入院率均明顯降低，提示出院后早期隨訪的必要性[8]。
2.1.4 自我管理支持
提高慢性病患者和家屬的居家自我管理能力是醫護人員在患者出院前必須關注的問題。患者自我健康管理能力的培養應從入院時開始，納入患者和家屬共同制定健康管理計劃，根據患者和家屬的需求發展個性化的照護計劃。患者的出院健康教育一般由護士實施，采用召開教育會議、小組討論、一對一交流等方法促進患者對自我管理知識與技能的理解。患者的自我管理教育有利于患者加強對疾病的監測，識別病情變化的征兆及發展對藥物、飲食、運動治療的依從性。改善患者的出院教育可能降低再入院風險，如慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理教育可顯著降低其出院后 30 d 的再入院率，提高其疾病自我管理知識和應對技能[10]。涵蓋護士教育、患者行為改變和心理社會改變的自我管理項目可明顯提高慢性充血性心力衰竭患者的治療依從性、生活質量，降低其再入院率[11]。
2.1.5 細化出院指南，實施“teach-back”策略
改善慢性病患者過渡期管理質量和生活質量的主要成分是患者自我管理，但患者較差的健康文化是影響患者過渡期管理的主要問題。較差的健康文化可為患者帶來一系列問題，如對出院指導理解不足，不能理解和解釋用藥指導、隨訪計劃、疾病自我管理知識等，導致治療依從性較差、再入院風險較高、醫療資源消耗過多[12]。因此，細化出院指南，使用“teach-back”方法（患者復述）對促進患者掌握疾病管理知識和技能至關重要。當為健康文化較差的患者制定出院指南時，Williams 等[13]提出以下建議：① 最好采用表格和圖片的形式；② 使用多種媒介（文字材料、音頻、視頻等）提供出院指導；③ 避免使用行話、專業術語、縮寫或簡寫詞；④ 句子簡單、簡短；⑤ 字體足夠大易于閱讀，避免全部使用大寫和斜體，如果采用手寫體，字跡應足夠大且字跡清晰；⑥ 采用粗體或副標題強調重要內容。一項系統評價研究表明，使用“teach-back”策略可有效改善慢性病患者的疾病管理知識、治療依從性與疾病自我管理效能[14]。
2.1.6 綜合性的出院計劃
出院計劃是患者從醫院過渡至家庭后行居家自我管理及社區醫護人員實施隨訪管理需遵循的書面指導。美國國家質量論壇提出的“健康管理的安全實踐指南”指出，根據患者健康文化和語言情況，應在出院前為患者和家屬提供具體的、可理解的出院計劃，包括住院原因、出院用藥、病情惡化時處理方法、隨訪安排、患者出院時尚未獲取的醫院檢查結果[15]。出院計劃最好包括以下部分：入院原因、藥物清單（藥名、劑量、頻率、服用時間、方式，最好標注哪種藥物為以前使用過，哪些為新藥，哪些藥物發生改變，哪些藥物不應繼續服用）、可能出現的并發癥和處理辦法、隨訪安排（時間、地點）和隨訪人員聯系信息[16]。
2.2 過渡期管理多成分干預策略
過渡期管理模式是單成分干預策略的整合與優勢互補。目前應用較為廣泛的過渡期管理模式包括過渡期管理模型（Transitional Care Model，TCM）、過渡期管理項目（Care Transition Program，CTP）、重新設計的出院項目（Re-EngineeringDischarge，RED）、經安全過渡改善老年人的健康結局項目（BetterOutcomes for Older Adults through SafeTransitions，BOOST）等。
2.2.1 TCM
TCM 是經美國國家衛生部資助，由賓夕法尼亞大學研究小組測試和提煉超過 20 年，經健康管理護士引導的多學科小組干預模型，旨在為因內科和外科疾病入院的高危老年患者提供綜合性的院內健康照護以及出院后家庭和電話隨訪［17］。該模型的核心實施者是過渡期管理護士，關注增強患者和家屬的居家自我健康管理能力。TCM 的核心內容在于：① 藥物協調和管理；② 幫助患者管理健康問題和預防病情變化，關注患者和家屬對教育信息的理解；③ 幫助患者和家屬發展預防疾病惡化、獲取減少再入院風險的知識、技能和資源；④ 通過與社區醫護人員溝通促進健康照護傳遞，幫助患者從醫院到家庭的順利過渡[17]。TCM 強調通過患者、家屬、護士和醫生的積極參與和協作以保證健康管理的協調和連續性，預防和避免并發癥[18]。
2.2.2 CTP
CTP 是由美國科羅拉多大學 Eric Coleman 等發展的旨在改善社區老年患者的自我管理技能、促進健康管理過渡的自我管理模型。該項目實施時間持續 4 周，涵蓋 4 個主要成分：① 動態地以患者為中心的記錄：患者能夠理解和使用個性化的健康記錄，促進健康照護過渡中的多學科溝通和健康管理連續性；② 藥物自我管理：幫助患者和家屬了解用藥情況、協助入院和出院時的藥物協調；③ 社區醫生隨訪：制定隨訪時刻表，建議患者預約隨訪；④ “紅標簽”（警示癥狀和體征）的相關知識和應對方法[3]。過渡教練在該項目中扮演重要角色，其在項目實施過程中并不直接為患者提供照護，而是作為授權促進者，通過舉辦患者自我激勵和管理會議，為促進患者和家屬從醫院到家庭的安全有效過渡提供必要的指導和信息，使患者和家屬相信自己能夠成功應對過渡期管理的常見問題，改善疾病自我管理技能[19]。
2.2.3 RED
RED 是由美國波士頓治療中心的臨床醫生發展的一種旨在改善現存出院流程的干預策略。該項目由一名經過專業培訓的出院指導者實施。對于健康文化較差的患者，項目研究人員采用虛擬對話技術發展了虛擬的出院指導者“路易斯”（Virtual Discharge Advocate，or Louise），模仿出院指導者的語言和非語言行為與患者進行面對面的溝通，幫助患者解決問題，促進其從醫院到家庭的順利過渡[20]。美國國家質量論壇將 RED 作為過渡期管理的安全實踐之一。該項目經由出院指導者通過采取 11 種干預措施以改善患者的過渡期管理質量：① 住院期間對患者進行疾病診斷教育；② 與患者和家屬溝通，安排患者出院后的社區隨訪計劃；③ 安排患者出院時尚未獲取的檢查結果的追蹤；④ 安排出院后患者所需的服務，如醫療器械等；⑤ 藥物協調；⑥ 制定出院計劃；⑦ 幫助患者識別出院后病情惡化的征兆和處理辦法；⑧ 促進出院記錄在醫院醫生和社區醫生間的有效傳遞；⑨ 確保患者對出院計劃的理解；⑩ 出院時為患者發放詳細的書面出院計劃和社區隨訪安排計劃；? 出院指導者在患者出院后 2～3 d 實施電話隨訪，增強患者對出院計劃的理解[20]。
2.2.4 BOOST
BOOST 由美國內科協會倡導開展，旨在優化出院流程，改善老年患者從醫院過渡至家庭的健康管理質量。BOOST 的核心內容包括 5 個方面：① 多學科專家小組發展循證干預措施；② 根據項目實施步驟，設計工作流程和計劃，評價干預效果；③ 通過各種方式（如面對面培訓課程、在線研討會或專家監督）培訓出院指導者；④ 通過視頻會議等方式促進各社區參與點間的相互交流協作；⑤ 建立 BOOST 網絡數據中心，促進各社區參與點儲存數據和產生報告[21]。此外，該研究小組還發展了一系列 BOOST 工具包，例如老年患者再入院的風險識別工具、藥物協調的入院與出院表格、患者出院教育工具等，幫助研究人員加強過程管理[21]。
2.2.5 其他模式
引導管理模型（Guided Care Model，GCM）由美國約翰霍普金斯大學發展，由醫院護士主導，與社區醫護人員共同協作負責實施，持續時間 12 個月。該模型的干預內容包括病情評估和管理、循證照護、自我健康管理、生活方式調整、促進健康管理過渡、家屬支持、幫助獲取社區資源及每月監測癥狀和依從性，旨在改善社區慢性病老年患者的生活質量、功能狀態、照護質量和衛生服務利用度[22]。
香港理工大學黃金月研究團隊通過對慢性阻塞性肺疾病開展一系列研究，發展了“4C”的延續護理模式，其核心內容包括：① 個體的整體健康由生理、心理、社會、精神 4 個部分組成；② 個體可激活內在資源，若運用恰當，可有效提升整體健康水平；③ 社會資源如醫護人員、家庭和社區支持亦可促進整體健康；④ 與醫護人員、家庭和社區建立伙伴關系可優化過渡期管理效果[23]。該模型由護士主導實施，具體干預措施包括出院前健康教育和出院后家庭與電話隨訪相結合，已用于終末期腎病、哮喘、糖尿病等的臨床實踐。
3 對我國慢性病患者過渡期管理干預的啟示
雖然我國學者近幾年開始借鑒國外成熟的過渡期管理模式或自行研制過渡期管理干預方案促進慢性病患者出院后健康管理的連續性，但干預時間點均從出院前開始，對緊急出院或住院時間較短的患者難以實施；干預對象均為患者，無納入家屬作為干預對象的研究報道；干預內容缺乏理論支撐而整體性、系統性不足；干預策略均以醫院為基礎，患者出院后的健康管理均通過醫院延伸服務（醫院護士家庭隨訪和電話隨訪）完成，缺乏多學科小組管理協作及醫院與社區間協同管理[24-26]。借鑒相關研究成果，本文提出以下思考。
3.1 加強醫院社區相結合的多學科協作過渡期管理干預研究
以國外相關研究為基石，探討符合我國國情和醫療衛生體制的慢性病患者過渡期管理干預方案，采用多學科合作、醫護一體、醫院社區一體的方式標準化慢性病患者的過渡期管理流程、方式、評價指標體系，對促進患者從醫院到家庭的安全順利過渡，增強醫院、社區衛生資源的整合與優勢互補，降低患者出院后近期的再入院率有非常重要的現實意義和應用推廣價值。
3.2 加強過渡期管理的理論研究，規范過渡期管理干預策略
不同研究的干預措施、強度、持續時間差異較大，且我國過渡期管理干預策略缺乏理論支撐和循證依據，使得干預趨于經驗化、多樣化。因此，發展慢性病患者過渡期管理理論或借鑒已有的過渡理論，并借鑒國外相關成熟的過渡期管理模式和理念（入院即開始為出院準備），以循證依據為基礎形成統一規范的慢性病患者過渡期管理指南非常有必要。
3.3 調動家屬參與過渡期管理的積極性和主動性，促進“醫院-社區-家庭”三元互動
國內外鮮有研究將慢性病患者和家屬共同作為過渡期管理的干預對象。家屬是患者健康的主要管理者和監督者，其在患者的居家照護中扮演重要的監督和協助角色。充足的家庭支持對提高患者的治療依從性，預防出院后負性事件的發生，促進患者有效的居家健康管理，維護患者的健康水平具有非常重要的作用。因此，充分調動家屬參與過渡期管理的積極性和主動性，將患者和家屬共同作為過渡期管理干預的對象，幫助其掌握健康管理相關知識，與醫院和社區的醫護人員共同參與慢性病患者的健康管理，形成“醫院-社區-家庭”三元互動的過渡期管理干預非常有必要。
4 結語
慢性病患者出院后從醫院過渡至家庭的過渡期管理面臨嚴峻挑戰，如出院后用藥錯誤增加、自我管理能力不足等，均可導致出院患者的再入院率增加，危及患者安全。目前慢性病患者的過渡期管理干預策略主要包括單成分干預和將單成分干預整合優化的多成分干預，但干預內容往往缺乏理論支撐；干預策略以醫院為基礎，缺乏多學科小組管理協作及醫院與社區間協同管理。因此，今后過渡期管理的干預研究需加強理論借鑒并以循證依據為基礎，同時加強醫院和社區協作，形成“醫院-社區-家庭”一體化的過渡期管理模式。