引用本文： 戴仲秋, 張雨薇, 鄧勁, 陳知行, 吳思穎, 劉雅, 鄧杰倫, 謝軼. 四川大學華西醫院 2016 年—2018 年結核分枝桿菌耐藥情況分析. 華西醫學, 2018, 33(8): 984-988. doi: 10.7507/1002-0179.201807044 復制
結核病是由結核分枝桿菌復合群（Mycobacterium tuberculosis complex，MTC）引起的一種慢性傳染病。MTC 包括人型、牛型、非洲型和田鼠型結核分枝桿菌，是目前由單一致病菌引起死亡最多的疾病，是全球關心的重大公共衛生問題之一。我國結核病疫情非常嚴重，是全球 22 個結核病高負擔國家之一，也是耐藥結核病疫情最嚴重的國家之一。近年來，全球結核病疫情呈上升趨勢，而且由于 MTC 耐藥性和多重耐藥菌株的出現，結核病對某些國家已構成嚴重的健康威脅，我國形勢尤為嚴峻[1]。為更好地了解四川大學華西醫院（以下簡稱華西醫院）結核分枝桿菌的耐藥變化以及結核病患者診治情況，現對 2016 年 1 月—2018 年 3 月華西醫院實驗醫學科微生物室進行結核分枝桿菌菌種鑒定和藥物敏感性（藥敏）測試的樣本進行分析。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 菌株來源
選擇 2016 年 1 月—2018 年 3 月華西醫院實驗醫學科微生物室臨床分離且進行了結核藥敏試驗的全部抗酸陽性菌患者，并剔除同一時間送檢的重復病例。
1.2 儀器及試劑
主要儀器：BACTECTM MGIT 960（美國 BD 公司）。主要試劑：BBLTMMGITTM 7 mL 培養管（美國 BD 公司 245122）及配套增菌劑（美國 BD 公司 245128）；結核分枝桿菌藥敏試劑盒（中國鄭州安圖生物工程股份有限公司）。按照廠家說明書要求：① 嚴格按照微生物無菌要求操作，在結核負壓實驗室生物安全柜中，將經過抗酸染色確認且無污染的分枝桿菌，制備成 2 個麥氏單位濃度的菌懸液，用移液器將 2 mL 制備好的菌懸液加入一瓶培養液中，充分混勻備用；② 打開藥敏板包裝，揭開板蓋，用無菌吸嘴吸取 0.5 mL 添加有菌懸液的培養液至各個板孔中，蓋蓋，并將藥敏板放入透明自封袋中，密封自封袋，放置 35～37℃ 培養； ③ 培養過程中連續觀察質控孔（C 孔），如果質控孔內出現白色顆粒沉淀且覆蓋板孔底部 1/4～1/3 時，取出藥敏板，逐孔添加顯色劑 A 12 μL、顯色劑 B 25 μL 至各個藥敏測試孔和質控孔，37℃ 培養； ④ 24～48 h 觀察記錄藥敏板中各抗結核藥物高濃度（H 孔）和 低濃度（L 孔）的變色情況（圖 1）。結果判讀標準見表 1。
通過對硝基苯甲酸（PNB）/噻吩-2-羧酸肼（TCH）指示劑初步區分結核分枝桿菌、牛型結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌，記錄結核分枝桿菌藥敏試驗結果，并按照結核分枝桿菌藥敏耐藥表型對耐藥結核進行分類分析，以了解我院近年來結核耐藥情況。
圖1
結核分枝桿菌藥敏板
H 孔：高濃度；L 孔：低濃度；RFP：利福平；INH：異煙肼；SM：鏈霉素；EMB：乙胺丁醇；CPM：卷曲霉素；OFX：氧氟沙星；ETH：乙硫異煙胺；PAS：對氨基水楊酸；LVF：左氧氟沙星；MOF：莫西沙星；RFB：利福布丁；AMI：阿米卡星；KAN：卡那霉素；CLO：氯苯吩嗪；PNB：對硝基苯甲酸；TCH：噻吩-2-羧酸肼；最后一排后兩孔 C 為空白孔
表1
結核分枝桿菌鑒定結果判讀標準
1.3 試驗分組
根據患者的治療情況以及結核分枝桿菌耐藥情況分為初次治療組和重復治療組[2]。
1.4 質量控制
本實驗室通過美國病理學家協會認證、省級實驗室督導，每批試驗用 H37Rv 作為質控菌株，含藥培養基均不生長。
1.5 相關概念
① 初治：從未接受過抗結核藥物的治療或抗結核藥物治療不超過 1 個月的結核病患者。
② 復治：因結核病不合理治療或不規律使用抗結核藥物治療超過 1 個月的患者及初治失敗和復發患者。
③ 單耐藥結核病（mono-drug resistant tuberculosis，MR-TB）：結核病患者感染的結核分枝桿菌被體外藥敏試驗證實對 1 種一線抗結核藥物耐藥[3]。
④ 泛耐藥結核病（pan-drug resistant tuberculosis ，PDR-TB）：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外藥敏試驗證實對 1 種以上的一線抗結核藥物耐藥（但不包括同時對異煙肼、利福平耐藥）[3]。
⑤ 多重耐藥結核病（multi-drug resistanttuberculosis，MDR-TB）：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實至少同時對異煙肼和利福平抗結核藥物耐藥[3]。
⑥ 廣泛耐多藥結核病（extensive drug resistanttuberculosis，XDR-TB）：指結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實除同時對異煙肼和利福平耐藥以外，還對包括任何氟喹諾酮類藥物，以及二線 3 種注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）中至少 1 種同時耐藥[3]。
⑦ 全耐藥結核病（totally resistanttuberculosis，TDR-TB）：指結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實對現有一線抗結核藥物和進行藥敏試驗的所有二線抗結核藥物均耐藥[3]。
耐藥率=結核病耐藥菌株總數/試驗菌株數×100%，多重耐藥率=MDR-TB 菌株數/試驗菌株數×100%，廣泛耐多藥率=XDR-TB 菌株數/試驗菌株數×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 15.0 統計分析軟件進行統計學分析。計量資料采用最小值、最大值和中位數表示；計數資料采用例數和百分比表示，初治和復治患者組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 菌型鑒定
2016 年 1 月—2018 年 3 月，我院共計開展結核分枝桿菌培養 8 199 例，培養陽性菌株 460 例，剔除重復菌株且進行結核分枝桿菌藥敏試驗的有 130 例（菌株 130 株）。其中，初治患者 82 例（菌株 82 株），復治患者 48 例（菌株 48 株）；年齡 14～88 歲，中位年齡 46 歲；男 74 例，女 56 例；漢族 112 例，藏族 18 例。
130 例患者分離的結核分枝桿菌經 PNB/TCH 鑒定得出，牛型結核分枝桿菌 10 株（7.69%），結核分枝桿菌 120 株（92.31%）。患者來源前三的科室為結核科（58 株、44.62%），門診（35 株、26.92%），呼吸內科（16 株、12.31%）。樣本來源中，呼吸道樣本（痰液+肺泡灌洗液）102 例（78.46%），穿刺液 14 例（10.77%），腦脊液 4 例（3.08%），胸腹水 4 例（3.08%），其他來源 6 例（4.62%）。
2.2 耐藥率
130 株 MTC 中，耐藥菌株 49 株，總耐藥率為 37.69%；初治患者的 82 株菌株中，耐藥菌株 23 株，耐藥率為 28.05%；復治患者的 48 株菌株中，耐藥菌株 26 株，耐藥率為 54.17%；初治患者耐藥率明顯低于復治患者耐藥率，且差異統計學有意義（χ2=8.794，P=0.003）。
2.3 耐藥類型
130 株 MTC 中，MR-TB 13 株（10.00%）、PDR-TB 14 株（10.77%）、MDR-TB 17 株（13.08%）、XDR-TB 5 株（3.84%），其余均為全敏感菌株，未發現 TDR-TB。初治患者的 23 株耐藥菌株中，MR-TB、PDR-TB、MDR-TB、XDR-TB 菌株分別為 8 株（9.76%）、9 株（10.98%）、5 株（6.10%）、1 株（1.22%）；復治患者的 26 株耐藥菌株中，MR-TB、PDR-TB、MDR-TB、XDR-TB 分別為 5 株（10.42%）、5 株（10.42%）、12 株（25.00%）、4 株（8.33%）。初治患者的多重耐藥率（6.10%）和廣泛耐多藥率（1.22%）明顯低于復治患者（25.00%、8.33%），前者差異有統計學意義（χ2= 9.517，P=0.002），后者無統計學意義（χ2=2.443，P=0.118）。
2.4 患者對 4 種一線抗結核藥物的耐藥情況
4 種一線抗結核藥物耐藥率中，異煙肼總體耐藥率（31.54%）最高，利福平總體耐藥率第二（20.77%）。見表 2。
表2
130 例患者對 4 種一線抗結核藥物的耐藥情況［例（%）］
2.5 患者對 10 種二線抗結核藥物的耐藥情況
10 種二線抗結核藥物的耐藥情況中，氟喹諾酮類耐藥率最為嚴重，分別為氧氟沙星 20.77%、莫西沙星 15.34%、左氧氟沙星 12.31%，其次為利福布丁 13.85%、乙硫異煙胺 11.54%、卷曲霉素 10.77%。初治患者對氧氟沙星、莫西沙星、利福布丁和乙硫異煙胺的耐藥率（9.76%、8.54%、7.31%、4.88%）均明顯低于復治患者（39.58%、27.08%、25.00%、22.92%），差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
130 例患者對 10 種二線抗結核藥物的耐藥情況［例（%）］
3 討論
目前，耐藥結核尤其是多重耐藥結核已成為中國嚴重的公共衛生問題。據世界衛生組織 2012 年全球結核病報告報道，中國是全世界結核病第二高負擔國家，MDR-TB 病例數居世界首位[4]。MTC 高耐藥和耐多藥問題是結核病病情惡化和死亡率增加的重要原因，已成為當前結核病臨床和防治工作的難題。在結核病的控制工作中適宜地進行耐藥性的監測及分析，有利于掌握一個地區耐藥性的嚴重程度和趨勢，為調整治療對策提供信息和依據。
2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，全國總耐藥率為 42.1%，耐多藥率為 6.8%，廣泛耐藥率為 2.1%，對一線抗結核藥物的耐藥率，異煙肼（28.6%）>鏈霉素（19.6%）>利福平（8.9%）>乙胺丁醇（6.8%），其中西部地區患病率高于中部和東部地區，鄉村患病率高于城鎮[5]。四川地區結核病耐藥調查報告顯示：四川地區總耐藥率為 30.37%，對一線抗結核藥物的耐藥率，異煙肼（15.64%）>利福平（15.03%）>鏈霉素（9.51%）>乙胺丁醇（6.13%）[6]。重慶地區結核病耐藥調查報告顯示：重慶地區總耐藥率為 35.6%，耐多藥率為 23.8%，復治涂陽肺結核患者的總耐藥率和耐多藥率分別為 44.3% 和 28.8%，對一線抗結核藥物的耐藥率，利福平（36.6%）>異煙肼（36.4%）>鏈霉素（19.2%）>乙胺丁醇（5.8%）[7]。海南結核病耐藥調查報告顯示：海南地區總耐藥率為 43.6%，總耐多藥率為 25.5%，對一線抗結核藥物的耐藥率，利福平（32.07%）>異煙肼（31.87%）>鏈霉素（21.71%）>乙胺丁醇（7.97%）[8]。在本研究中，總耐藥率為 37.69%，與全國結核病耐藥性基線調查報告 37.79%[9]一致；一線抗結核藥物耐藥率：異煙肼（31.54%）>利福平（20.77%）>鏈霉素（15.34%）>乙胺丁醇（14.62%），一線抗結核藥物耐藥情況中異煙肼耐藥率最高，與全國耐藥調查報告[5]一致，而海南和重慶的結核耐藥率最高的一線抗結核藥物是利福平，可能是地區流行病學及抗結核治療首選方案差異所致。我院結核病耐藥情況與 2010 年四川結核病耐藥調查報告[6]相比增高較多，提示近幾年我院對一線抗結核藥物的控制情況不佳，耐藥形勢嚴峻，需要進一步加強對耐藥結核的控制，這可能與我院為西南醫療中心，患者流動性大，以及四川特殊地理位置有關。
130 例患者中，初治耐藥率為 28.05%，高于鹽城、衢州、福建及四川報告的 28.00%、17.14%、17.90% 及 26.09%，低于哈爾濱報告的 47.06%；復治耐藥率為 54.17%，高于鹽城、福建、四川報告的 46.43%、44.00% 和 37.82%，低于衢州和哈爾濱報告的 56.41% 和 79.63%[6, 10-13]。初治耐藥率高低可反映一個國家或地區過去整體結核病防治政策好壞或工作落實的成效，而復治耐藥率高低則可反映該地區現行結核病防治政策的好壞和落實與否，亦可作為化學治療成效的評價。可見，形勢不容樂觀。
本研究分離菌株中多重耐藥率為 13.08%，高于全國第五次結核病流行病學抽樣調查的 6.8%[5]、衢州報告的 5.74%[7]、新疆報告的 4.67%[14]、深圳報告的 5.5%[15]和廣東報告的 9.0%[16]，略低于鹽城報告的 13.48%[10]和江西報告的 17.6%[17]，明顯低于海南報告的 25.5%[8]，說明華西醫院 MTC 的多重耐藥率情況比較嚴重。且華西醫院 MTC 多重耐藥率在初治患者和復治患者體內有明顯差異（P<0.05），與蘭萍等[18]的研究結果一致，提示在對復治患者進行診治時更應該注意 MTC 的多重耐藥情況。
本研究顯示，二線抗結核藥物耐藥率，氧氟沙星（20.77%）>莫西沙星（15.34%）>利福布丁（13.85%）>左氧氟沙星（12.31%）>乙硫異煙胺（11.54%）>卷曲霉素（10.77%）>對氨基水楊酸（6.92%）>氯苯吩嗪（4.62%）>阿米卡星（3.08%）>卡那霉素（1.54%）。二線抗結核藥物中氧氟沙星耐藥率最高，為 20.77%。在重慶[7]、海南[8]和鹽城[13]的報告中氧氟沙星耐藥率也遠遠高于其他二線抗結核藥物。說明氧氟沙星在人群中有較高的耐藥率，提示臨床醫生應謹慎用藥；且氧氟沙星、莫西沙星、利福布丁和乙硫異煙胺的耐藥率在初治和復治患者中也有明顯差異，提示臨床醫生在對初/復治患者的治療中應當注意用藥方案的選擇。
綜上所述，華西醫院結核耐藥情況嚴峻，需要進一步加強結核耐藥的控制。對于結核病初治患者開展結核病健康教育，讓患者了解結核病的危害積極配合治療，提高患者依從性，合理選擇化學治療方案，杜絕不規則和不規律的治療，避免結核病的再次復發。而對于復治結核病患者，由于其耐藥性較高，應盡可能地早日進行結核菌藥敏監測，根據藥敏結果和既往用藥病史制定出個性化的治療方案，這對提高復治患者的治愈率有重要的意義。本次研究中并未發現 TDR-TB，可能是我院結核分枝桿菌藥敏試驗數據較少所致。
結核病是由結核分枝桿菌復合群（Mycobacterium tuberculosis complex，MTC）引起的一種慢性傳染病。MTC 包括人型、牛型、非洲型和田鼠型結核分枝桿菌，是目前由單一致病菌引起死亡最多的疾病，是全球關心的重大公共衛生問題之一。我國結核病疫情非常嚴重，是全球 22 個結核病高負擔國家之一，也是耐藥結核病疫情最嚴重的國家之一。近年來，全球結核病疫情呈上升趨勢，而且由于 MTC 耐藥性和多重耐藥菌株的出現，結核病對某些國家已構成嚴重的健康威脅，我國形勢尤為嚴峻[1]。為更好地了解四川大學華西醫院（以下簡稱華西醫院）結核分枝桿菌的耐藥變化以及結核病患者診治情況，現對 2016 年 1 月—2018 年 3 月華西醫院實驗醫學科微生物室進行結核分枝桿菌菌種鑒定和藥物敏感性（藥敏）測試的樣本進行分析。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 菌株來源
選擇 2016 年 1 月—2018 年 3 月華西醫院實驗醫學科微生物室臨床分離且進行了結核藥敏試驗的全部抗酸陽性菌患者，并剔除同一時間送檢的重復病例。
1.2 儀器及試劑
主要儀器：BACTECTM MGIT 960（美國 BD 公司）。主要試劑：BBLTMMGITTM 7 mL 培養管（美國 BD 公司 245122）及配套增菌劑（美國 BD 公司 245128）；結核分枝桿菌藥敏試劑盒（中國鄭州安圖生物工程股份有限公司）。按照廠家說明書要求：① 嚴格按照微生物無菌要求操作，在結核負壓實驗室生物安全柜中，將經過抗酸染色確認且無污染的分枝桿菌，制備成 2 個麥氏單位濃度的菌懸液，用移液器將 2 mL 制備好的菌懸液加入一瓶培養液中，充分混勻備用；② 打開藥敏板包裝，揭開板蓋，用無菌吸嘴吸取 0.5 mL 添加有菌懸液的培養液至各個板孔中，蓋蓋，并將藥敏板放入透明自封袋中，密封自封袋，放置 35～37℃ 培養； ③ 培養過程中連續觀察質控孔（C 孔），如果質控孔內出現白色顆粒沉淀且覆蓋板孔底部 1/4～1/3 時，取出藥敏板，逐孔添加顯色劑 A 12 μL、顯色劑 B 25 μL 至各個藥敏測試孔和質控孔，37℃ 培養； ④ 24～48 h 觀察記錄藥敏板中各抗結核藥物高濃度（H 孔）和 低濃度（L 孔）的變色情況（圖 1）。結果判讀標準見表 1。
通過對硝基苯甲酸（PNB）/噻吩-2-羧酸肼（TCH）指示劑初步區分結核分枝桿菌、牛型結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌，記錄結核分枝桿菌藥敏試驗結果，并按照結核分枝桿菌藥敏耐藥表型對耐藥結核進行分類分析，以了解我院近年來結核耐藥情況。
圖1
結核分枝桿菌藥敏板
H 孔：高濃度；L 孔：低濃度；RFP：利福平；INH：異煙肼；SM：鏈霉素；EMB：乙胺丁醇；CPM：卷曲霉素；OFX：氧氟沙星；ETH：乙硫異煙胺；PAS：對氨基水楊酸；LVF：左氧氟沙星；MOF：莫西沙星；RFB：利福布丁；AMI：阿米卡星；KAN：卡那霉素；CLO：氯苯吩嗪；PNB：對硝基苯甲酸；TCH：噻吩-2-羧酸肼；最后一排后兩孔 C 為空白孔
表1
結核分枝桿菌鑒定結果判讀標準
1.3 試驗分組
根據患者的治療情況以及結核分枝桿菌耐藥情況分為初次治療組和重復治療組[2]。
1.4 質量控制
本實驗室通過美國病理學家協會認證、省級實驗室督導，每批試驗用 H37Rv 作為質控菌株，含藥培養基均不生長。
1.5 相關概念
① 初治：從未接受過抗結核藥物的治療或抗結核藥物治療不超過 1 個月的結核病患者。
② 復治：因結核病不合理治療或不規律使用抗結核藥物治療超過 1 個月的患者及初治失敗和復發患者。
③ 單耐藥結核病（mono-drug resistant tuberculosis，MR-TB）：結核病患者感染的結核分枝桿菌被體外藥敏試驗證實對 1 種一線抗結核藥物耐藥[3]。
④ 泛耐藥結核病（pan-drug resistant tuberculosis ，PDR-TB）：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外藥敏試驗證實對 1 種以上的一線抗結核藥物耐藥（但不包括同時對異煙肼、利福平耐藥）[3]。
⑤ 多重耐藥結核病（multi-drug resistanttuberculosis，MDR-TB）：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實至少同時對異煙肼和利福平抗結核藥物耐藥[3]。
⑥ 廣泛耐多藥結核病（extensive drug resistanttuberculosis，XDR-TB）：指結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實除同時對異煙肼和利福平耐藥以外，還對包括任何氟喹諾酮類藥物，以及二線 3 種注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）中至少 1 種同時耐藥[3]。
⑦ 全耐藥結核病（totally resistanttuberculosis，TDR-TB）：指結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實對現有一線抗結核藥物和進行藥敏試驗的所有二線抗結核藥物均耐藥[3]。
耐藥率=結核病耐藥菌株總數/試驗菌株數×100%，多重耐藥率=MDR-TB 菌株數/試驗菌株數×100%，廣泛耐多藥率=XDR-TB 菌株數/試驗菌株數×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 15.0 統計分析軟件進行統計學分析。計量資料采用最小值、最大值和中位數表示；計數資料采用例數和百分比表示，初治和復治患者組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 菌型鑒定
2016 年 1 月—2018 年 3 月，我院共計開展結核分枝桿菌培養 8 199 例，培養陽性菌株 460 例，剔除重復菌株且進行結核分枝桿菌藥敏試驗的有 130 例（菌株 130 株）。其中，初治患者 82 例（菌株 82 株），復治患者 48 例（菌株 48 株）；年齡 14～88 歲，中位年齡 46 歲；男 74 例，女 56 例；漢族 112 例，藏族 18 例。
130 例患者分離的結核分枝桿菌經 PNB/TCH 鑒定得出，牛型結核分枝桿菌 10 株（7.69%），結核分枝桿菌 120 株（92.31%）。患者來源前三的科室為結核科（58 株、44.62%），門診（35 株、26.92%），呼吸內科（16 株、12.31%）。樣本來源中，呼吸道樣本（痰液+肺泡灌洗液）102 例（78.46%），穿刺液 14 例（10.77%），腦脊液 4 例（3.08%），胸腹水 4 例（3.08%），其他來源 6 例（4.62%）。
2.2 耐藥率
130 株 MTC 中，耐藥菌株 49 株，總耐藥率為 37.69%；初治患者的 82 株菌株中，耐藥菌株 23 株，耐藥率為 28.05%；復治患者的 48 株菌株中，耐藥菌株 26 株，耐藥率為 54.17%；初治患者耐藥率明顯低于復治患者耐藥率，且差異統計學有意義（χ2=8.794，P=0.003）。
2.3 耐藥類型
130 株 MTC 中，MR-TB 13 株（10.00%）、PDR-TB 14 株（10.77%）、MDR-TB 17 株（13.08%）、XDR-TB 5 株（3.84%），其余均為全敏感菌株，未發現 TDR-TB。初治患者的 23 株耐藥菌株中，MR-TB、PDR-TB、MDR-TB、XDR-TB 菌株分別為 8 株（9.76%）、9 株（10.98%）、5 株（6.10%）、1 株（1.22%）；復治患者的 26 株耐藥菌株中，MR-TB、PDR-TB、MDR-TB、XDR-TB 分別為 5 株（10.42%）、5 株（10.42%）、12 株（25.00%）、4 株（8.33%）。初治患者的多重耐藥率（6.10%）和廣泛耐多藥率（1.22%）明顯低于復治患者（25.00%、8.33%），前者差異有統計學意義（χ2= 9.517，P=0.002），后者無統計學意義（χ2=2.443，P=0.118）。
2.4 患者對 4 種一線抗結核藥物的耐藥情況
4 種一線抗結核藥物耐藥率中，異煙肼總體耐藥率（31.54%）最高，利福平總體耐藥率第二（20.77%）。見表 2。
表2
130 例患者對 4 種一線抗結核藥物的耐藥情況［例（%）］
2.5 患者對 10 種二線抗結核藥物的耐藥情況
10 種二線抗結核藥物的耐藥情況中，氟喹諾酮類耐藥率最為嚴重，分別為氧氟沙星 20.77%、莫西沙星 15.34%、左氧氟沙星 12.31%，其次為利福布丁 13.85%、乙硫異煙胺 11.54%、卷曲霉素 10.77%。初治患者對氧氟沙星、莫西沙星、利福布丁和乙硫異煙胺的耐藥率（9.76%、8.54%、7.31%、4.88%）均明顯低于復治患者（39.58%、27.08%、25.00%、22.92%），差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
130 例患者對 10 種二線抗結核藥物的耐藥情況［例（%）］
3 討論
目前，耐藥結核尤其是多重耐藥結核已成為中國嚴重的公共衛生問題。據世界衛生組織 2012 年全球結核病報告報道，中國是全世界結核病第二高負擔國家，MDR-TB 病例數居世界首位[4]。MTC 高耐藥和耐多藥問題是結核病病情惡化和死亡率增加的重要原因，已成為當前結核病臨床和防治工作的難題。在結核病的控制工作中適宜地進行耐藥性的監測及分析，有利于掌握一個地區耐藥性的嚴重程度和趨勢，為調整治療對策提供信息和依據。
2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，全國總耐藥率為 42.1%，耐多藥率為 6.8%，廣泛耐藥率為 2.1%，對一線抗結核藥物的耐藥率，異煙肼（28.6%）>鏈霉素（19.6%）>利福平（8.9%）>乙胺丁醇（6.8%），其中西部地區患病率高于中部和東部地區，鄉村患病率高于城鎮[5]。四川地區結核病耐藥調查報告顯示：四川地區總耐藥率為 30.37%，對一線抗結核藥物的耐藥率，異煙肼（15.64%）>利福平（15.03%）>鏈霉素（9.51%）>乙胺丁醇（6.13%）[6]。重慶地區結核病耐藥調查報告顯示：重慶地區總耐藥率為 35.6%，耐多藥率為 23.8%，復治涂陽肺結核患者的總耐藥率和耐多藥率分別為 44.3% 和 28.8%，對一線抗結核藥物的耐藥率，利福平（36.6%）>異煙肼（36.4%）>鏈霉素（19.2%）>乙胺丁醇（5.8%）[7]。海南結核病耐藥調查報告顯示：海南地區總耐藥率為 43.6%，總耐多藥率為 25.5%，對一線抗結核藥物的耐藥率，利福平（32.07%）>異煙肼（31.87%）>鏈霉素（21.71%）>乙胺丁醇（7.97%）[8]。在本研究中，總耐藥率為 37.69%，與全國結核病耐藥性基線調查報告 37.79%[9]一致；一線抗結核藥物耐藥率：異煙肼（31.54%）>利福平（20.77%）>鏈霉素（15.34%）>乙胺丁醇（14.62%），一線抗結核藥物耐藥情況中異煙肼耐藥率最高，與全國耐藥調查報告[5]一致，而海南和重慶的結核耐藥率最高的一線抗結核藥物是利福平，可能是地區流行病學及抗結核治療首選方案差異所致。我院結核病耐藥情況與 2010 年四川結核病耐藥調查報告[6]相比增高較多，提示近幾年我院對一線抗結核藥物的控制情況不佳，耐藥形勢嚴峻，需要進一步加強對耐藥結核的控制，這可能與我院為西南醫療中心，患者流動性大，以及四川特殊地理位置有關。
130 例患者中，初治耐藥率為 28.05%，高于鹽城、衢州、福建及四川報告的 28.00%、17.14%、17.90% 及 26.09%，低于哈爾濱報告的 47.06%；復治耐藥率為 54.17%，高于鹽城、福建、四川報告的 46.43%、44.00% 和 37.82%，低于衢州和哈爾濱報告的 56.41% 和 79.63%[6, 10-13]。初治耐藥率高低可反映一個國家或地區過去整體結核病防治政策好壞或工作落實的成效，而復治耐藥率高低則可反映該地區現行結核病防治政策的好壞和落實與否，亦可作為化學治療成效的評價。可見，形勢不容樂觀。
本研究分離菌株中多重耐藥率為 13.08%，高于全國第五次結核病流行病學抽樣調查的 6.8%[5]、衢州報告的 5.74%[7]、新疆報告的 4.67%[14]、深圳報告的 5.5%[15]和廣東報告的 9.0%[16]，略低于鹽城報告的 13.48%[10]和江西報告的 17.6%[17]，明顯低于海南報告的 25.5%[8]，說明華西醫院 MTC 的多重耐藥率情況比較嚴重。且華西醫院 MTC 多重耐藥率在初治患者和復治患者體內有明顯差異（P<0.05），與蘭萍等[18]的研究結果一致，提示在對復治患者進行診治時更應該注意 MTC 的多重耐藥情況。
本研究顯示，二線抗結核藥物耐藥率，氧氟沙星（20.77%）>莫西沙星（15.34%）>利福布丁（13.85%）>左氧氟沙星（12.31%）>乙硫異煙胺（11.54%）>卷曲霉素（10.77%）>對氨基水楊酸（6.92%）>氯苯吩嗪（4.62%）>阿米卡星（3.08%）>卡那霉素（1.54%）。二線抗結核藥物中氧氟沙星耐藥率最高，為 20.77%。在重慶[7]、海南[8]和鹽城[13]的報告中氧氟沙星耐藥率也遠遠高于其他二線抗結核藥物。說明氧氟沙星在人群中有較高的耐藥率，提示臨床醫生應謹慎用藥；且氧氟沙星、莫西沙星、利福布丁和乙硫異煙胺的耐藥率在初治和復治患者中也有明顯差異，提示臨床醫生在對初/復治患者的治療中應當注意用藥方案的選擇。
綜上所述，華西醫院結核耐藥情況嚴峻，需要進一步加強結核耐藥的控制。對于結核病初治患者開展結核病健康教育，讓患者了解結核病的危害積極配合治療，提高患者依從性，合理選擇化學治療方案，杜絕不規則和不規律的治療，避免結核病的再次復發。而對于復治結核病患者，由于其耐藥性較高，應盡可能地早日進行結核菌藥敏監測，根據藥敏結果和既往用藥病史制定出個性化的治療方案，這對提高復治患者的治愈率有重要的意義。本次研究中并未發現 TDR-TB，可能是我院結核分枝桿菌藥敏試驗數據較少所致。
