引用本文： 張凌, 李佩蕓, 魏甜甜, 楊瑩瑩, 陳志文, 林麗, 付平. 簡化枸櫞酸抗凝技術在持續緩慢低效血液透析中的臨床應用. 華西醫學, 2018, 33(7): 838-842. doi: 10.7507/1002-0179.201807011 復制
持續緩慢低效血液透析（sustained low efficiency dialysis，SLED）是一種新型的雜合式腎臟替代治療模式，是介于連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）與間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）之間的“中間”模式，其目的是為了結合 CRRT 及 IHD 的優勢，用價格低廉的普通血液透析機達到平穩、高效的腎臟替代治療效果[1]。我們前期 Meta 分析發現，SLED 治療重癥急性腎損傷的生存率及腎臟存活率與 CRRT 相當[2]。局部枸櫞酸抗凝具有價格低廉、安全有效等多方面優勢，是目前血液凈化較為推崇的抗凝方式，我們前期研究也發現枸櫞酸抗凝技術可安全應用于 SLED，而且其抗凝效果與普通肝素相當，并且可以顯著減少出血并發癥[3-4]。但該研究使用的是無鈣透析液，在臨床中不易獲取，極大地限制了該抗凝方式的臨床應用。我們前期已成功報道了采用含鈣置換液的簡化枸櫞酸抗凝技術[5]，可安全有效地應用于 CRRT，該技術通過使用商品化的含鈣置換液，不再需要配置無鈣置換液，而且不再需要靜脈端鈣劑的持續泵入，極大簡化了操作流程。然而，采用含鈣透析液的簡化枸櫞酸抗凝技術是否適用于 SLED 尚無報道。本研究將通過前瞻性分析我院 2017 年 3 月—2018 年 5 月采用 SLED 治療的 62 例急性腎損傷或終末期腎臟疾病患者，評價采用含鈣透析液的簡化枸櫞酸抗凝應用于 SLED 的安全性及有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性分析四川大學華西醫院 2017 年 3 月—2018 年 5 月收治的需行腎臟替代治療的急性腎損傷或終末期腎臟疾病患者。納入標準（同時滿足）：① 已年滿 18 周歲，并接受至少 1 次簡化枸櫞酸抗凝的 SLED 治療；② 2 名以上的臨床醫師評估不能耐受 IHD 的患者（如呼吸衰竭、心功能不全、容量控制不佳、血流動力學不穩定及年齡>80 歲的高齡患者）。排除標準（滿足其一）：嚴重的肝功能障礙、嚴重乳酸酸中毒（血乳酸>4 mmol/L）、難以糾正的低氧血癥［氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PO2）<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］、低血壓（血壓<90/60 mm Hg）或高鈣血癥（血鈣>2.8 mmol/L）。
對最終納入患者，詳細記錄其基本信息，收集血液樣本及臨床指標以及 SLED 治療參數，包括血流速度、枸櫞酸泵入速度、透析液流速和體外循環凝血等相關參數。本研究方案已在中國臨床實驗中心注冊（ChiCTR-IPR-17012629），并獲得四川大學華西醫院倫理審查委員會批準［2017 年審（102）號］，并事先取得了患者或其委托人的書面同意。
1.2 研究方法
接受 SLED 治療的患者的血管通路均采用頸/股靜脈留置雙腔導管（百特 GDHK），機器采用費森尤斯 4008s ARrTplus 透析機，每次治療 8～10 h，透析器采用 Polyflux 14L（百特）。4% 枸櫞酸鈉（200 mL/袋，成都青山利康藥業有限公司）以 300 mL/h 由動脈端泵入體外循環，根據濾器后游離鈣水平，以 10 mL/h 為單位調整枸櫞酸鈉速度，根據表 1，通過調整枸櫞酸鈉補入速度及血流量，使濾器后鈣離子水平維持在 0.25～0.40 mmol/L。通過監測外周血氣結果，調整設置的堿剩余（base excess，BE）（起始 BE 設置在–3 mmol/L），使 pH 值維持在 7.35～7.45。血流量 150 mL/min，低鈣透析液（鈣 1.25 mmol/L，威高血液凈化制品有限公司）配置，透析濃縮液 A、B 液與純化水按 1∶1.225∶32.775 比例混合后的電解質濃度分別為：鈉 138.0 mmol/L，鉀 2.0 mmol/L，鈣 1.25 mmol/L，鎂 0.5 mmol/L，氯 106.0 mmol/L，碳酸氫根 35.0 mmol/L，醋酸根3.0 mmol/L，流量 200 mL/min。維持外周血游離鈣水平在 0.95～1.20 mmol/L，若患者出現低鈣血癥，給予 10% 葡萄糖酸鈣以 10 mL 為單位臨時靜脈端緩慢推注。10% 的氯化鉀溶液根據需要由靜脈端泵入，以 2 mL 為單位調整補鉀速度，維持外周血鉀水平于 4.0～4.2 mmol/L。治療結束前 15 min 停止枸櫞酸鈉的輸注，并將血流速度調整至 200～250 mL/min。臨床醫師根據患者需求個體化設定超濾量。
分別在 SLED 治療 0、2、6 h 測定外周血氣，并測定外周血及透析器后血清游離鈣水平（羅氏，cobas b 123 血氣分析儀）。并采用高效液相色譜法測定 0 h 外周血及 2、6 h 外周血的枸櫞酸濃度。治療前和治療 6 h 分別檢測外周血凝血指標［凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）］（美國 Medtronic 公司）。同時，記錄患者的臨床資料及血生化指標并進行統計學分析。
表1
4% 枸櫞酸鈉及血流量處方調整
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。所有計量資料正態數據用均數±標準差表示，采用 1-Sample K-S 檢驗數據是否為正態分布，如呈非正態分布，則通過對數值進行數據轉換后進行比較。組間比較使用單因素重復變量方差分析，如存在總體差異，兩兩比較采用 SNK 檢驗；否則采用 Mann-Whitney U 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
62 例患者納入本次研究，其中男 38 例，女 24 例；平均年齡（52.6±15.1）歲；急性腎損傷 16 例（25.8%），終末期腎臟疾病 46 例（74.2%）；合并代謝性酸中毒 43 例（69.4%），合并容量控制不佳 33 例（53.2%），合并高鉀血癥（血鉀>5.0 mmol/L）21 例（33.9%），合并血流動力學不穩定 20 例（32.3%），合并呼吸衰竭 15 例（24.2%），合并心功能不全 13 例（21%）；老年患者（年齡>60 歲）12 例（19.4%）。
62 例患者中，經 SLED 治療后均好轉出院或轉為門診規律血液透析治療 55 例（88.7%），住院期間死亡 7 例（11.3%），死亡原因為多器官功能衰竭 5 例，感染性休克 2 例，經病案討論分析死亡原因均與枸櫞酸抗凝并發癥無關。此外，4 例（7.8%）患者至少完成 1 次枸櫞酸抗凝的 SLED 治療后，由于出現嚴重低氧血癥或者多臟器功能衰竭，轉成低分子肝素抗凝的 SLED 或 CRRT 治療。
2.2 抗凝效果
62 例患者共進行 185 例次枸櫞酸抗凝的 SLED 治療，除 2 例在治療過程中共發生 3 次（1.6%）濾器凝血（4～7 h）提前終止治療外，余 182 例次（98.4%）SLED 治療均順利完成。
患者治療過程中 0、2、6 h 的外周血游離鈣比較，差異無統計學意義（P>0.05）；2、6 h 濾器后游離鈣水平較外周血游離鈣水平明顯下降（P<0.01），但 2、6 h 組間比較差異無統計學意義。4% 枸櫞酸鈉的實際用量為（287.4±32.1）mL/h（260～330 mL/h），患者 0 h 外周血枸櫞酸濃度為（0.21±0.05）mmol/L，患者治療過程中 2、6 h 外周血枸櫞酸濃度分別為（0.82±0.31）、（0.86±0.31）mmol/L，雖較基礎值（0 h）均有輕度上升（P<0.01），但 6 h 外周血枸櫞酸濃度與 2 h 相比較并沒有進一步上升趨勢（P=0.21）。2、6 h 的跨膜壓間比較，差異無統計學（P=0.42）。6 h 測定患者外周血 PT 及 APTT 與治療前相比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
62 例枸櫞酸抗凝-SLED 抗凝相關參數指標（
）
2.3 治療效果
62 例患者經 SLED 治療后，臨床癥狀均有不同程度好轉。高鉀血癥及代謝性酸中毒均得到控制。經過 6 h 治療，患者血肌酐水平治療后均顯著下降［（413.2±234.7）vs.（197.3±84.4）μmol/L，P<0.01］；血鉀水平明顯低于治療前水平［（5.35±0.76）vs.（4.12±0.31）mmol/L，P=0.01］；pH 值較治療前明顯回升［（7.31±0.06）vs.（7.43±0.04）mmol/L，P=0.02］；碳酸氫根亦明顯回升至正常水平［（17.3±5.2）vs.（27.9±5.4）mmol/L，P<0.01］。治療過程中，患者 2、6 h 血鈉水平穩定，與基礎值（0 h）比較差異無統計學意義［（138.4±4.2）vs.（138.1±2.5）vs.（138.2±3.1）mmol/L，P>0.05］。見表 2。
2.4 不良反應
在 SLED 治療過程中 4 例次（2.2%）患者出現輕度代謝性堿中毒（pH 值>7.45），均在治療結束 4 h 后自行恢復，pH 值下降至正常水平，患者未出現特殊不適。其次，2 例（3.2%）患者在治療過程中出現口唇發麻，給予鈣劑緩慢推注后癥狀緩解。除此之外，治療過程中未出現活動性出血、血小板減少、心律失常、高鈉血癥及低血壓事件。
3 討論
SLED 是一種新型的雜合式血液凈化治療方式，通過使用普通的血液透析機、延長治療時間、降低透析強度、降低血流速度等手段提高患者透析耐受性，可根據臨床需求靈活調整治療時間，對于血流動力學不穩定的危重患者尤為適用。一項 Meta 分析納入了 7 項隨機對照研究及 10 項觀察性研究，觀察 SLED 治療急性腎損傷的療效并不弱于 CRRT，甚至在觀察性研究中還發現 SLED 能提高患者的存活率[2]。近期的研究也證實 SLED 可成功應用于重癥 AKI 患者的救治[6-7]。2012 年改善全球腎臟病預后組織頒布的 AKI 指南[8]中指出，對于 CRRT 應該首選枸櫞酸抗凝，對于 IHD，應該首選肝素為主的抗凝方式；在 2016 年國際急性透析質量倡議發布的 CRRT 專家共識[9]也認同枸櫞酸抗凝在 CRRT 抗凝中的重要地位。然而，上述指南并沒有對 SLED 的抗凝方式作出推薦。
SLED 的傳統抗凝方式包括肝素、低分子肝素及無抗凝劑方式，其中肝素由于具有價格低廉、抗凝效果易于監測、操作簡便等優勢，仍然為最主要的抗凝模式。然而，肝素在臨床中的使用常伴隨著一系列的問題：其一，活動性出血或者出血高危的患者無法使用；其二，由于 SLED 的治療時間較 IHD 長，長時間的使用會導致患者的肝素相關的出血時間及肝素相關性血小板減少癥的發生增加[10-11]。此外，對于出血高危的患者，傳統 SLED 常采用無抗凝劑的治療方式，雖然避免了出血時間，但長時間的 SLED 治療會導致患者體外循環凝血事件的發生率顯著增加，繼而出現血紅蛋白及血小板的消耗，對 SLED 的治療效果及患者的整體預后都會造成影響。對于指南青睞的局部枸櫞酸抗凝方式是否適用于 SLED，國內鮮有報道[12]。
筆者中心 2011 年在國內首次提出了采用低劑量枸櫞酸抗凝（4% 枸櫞酸、130 mL/h）進行 SLED 的治療模式，發現抗凝效果充分，無患者出現出血并發癥；而且隨之通過與肝素抗凝的 SLED 進行比較，發現抗凝效果相當，而且能顯著減低出血并發癥[3-4]。然而，當時采用的透析液是無鈣透析液，在臨床實踐中并不能常規購置，極大地限制了該項抗凝技術在 SLED 中的應用。本研究在國內首次報道了采用常規的含鈣透析液（鈣 1.25 mmol/L）進行枸櫞酸抗凝的 SLED 治療，由于透析液中存在游離鈣，在進行枸櫞酸抗凝時可能會彌散到血管內，導致血液中游離鈣升高，影響抗凝效果。因此，本次研究使用的 4% 的枸櫞酸劑量偏大，選擇的是 300 mL/h 的起始量，可對血液中的游離鈣進行充分絡合，達到良好的抗凝效果。由于枸櫞酸鈉屬于小分子物質（相對分子質量為 294），大量枸櫞酸經過透析器時，會通過彌散作用清除到體外，僅有少量枸櫞酸會進入體內，理論上不會造成患者體內枸櫞酸大量蓄積的問題。且 SLED 治療劑量（200 mL/min） 遠大于 CRRT 常規劑量［25 mL/（kg·h）］，因此 SLED 對枸櫞酸的清除效率要遠高于 CRRT，更不易發生枸櫞酸蓄積。從我們的研究結果中也發現，患者在治療過程中，雖然體內枸櫞酸濃度較基礎值偏高，但 6 h 較 2 h 并沒有差異，說明體內的枸櫞酸濃度非常穩定，并沒有出現枸櫞酸蓄積的征象，同時，外周血游離鈣的相對恒定也印證了這一點。
此外，為防止治療結束后枸櫞酸代謝產生過量的堿基導致患者出現代謝性堿中毒，本研究組在治療結束前 15 min 停止枸櫞酸輸注，改為無抗凝劑治療方式，即使患者存在輕度的代謝性堿中毒，也可以被立即糾正。而且從研究結果中也發現，雖然有 3 次 SLED 治療發生透析器的提前凝血，均發生在治療 4～7 h，并不是在結束前 15 min，因此，提前 15 min 停止枸櫞酸輸注并沒有對體外循環壽命造成影響。雖然本研究中有 4 次（2.2%）治療結束后患者出現輕度代謝性堿中毒（pH 值>7.45），但均在治療結束 4 h 后自行恢復。
綜上，本研究組提出的簡化枸櫞酸抗凝方式在 SLED 中的應用是安全有效的。但由于本研究屬于觀察性研究，今后還需要進行大樣本、多中心的隨機對照研究來證實該簡化枸櫞酸抗凝方式的優越性。簡化枸櫞酸抗凝技術在 SLED 應用中安全有效，在使用常規含鈣透析液的前提下仍然能夠充分抗凝，并且不影響體內的凝血功能，為臨床醫生提供了一種新型的 SLED 抗凝方式。
持續緩慢低效血液透析（sustained low efficiency dialysis，SLED）是一種新型的雜合式腎臟替代治療模式，是介于連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）與間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）之間的“中間”模式，其目的是為了結合 CRRT 及 IHD 的優勢，用價格低廉的普通血液透析機達到平穩、高效的腎臟替代治療效果[1]。我們前期 Meta 分析發現，SLED 治療重癥急性腎損傷的生存率及腎臟存活率與 CRRT 相當[2]。局部枸櫞酸抗凝具有價格低廉、安全有效等多方面優勢，是目前血液凈化較為推崇的抗凝方式，我們前期研究也發現枸櫞酸抗凝技術可安全應用于 SLED，而且其抗凝效果與普通肝素相當，并且可以顯著減少出血并發癥[3-4]。但該研究使用的是無鈣透析液，在臨床中不易獲取，極大地限制了該抗凝方式的臨床應用。我們前期已成功報道了采用含鈣置換液的簡化枸櫞酸抗凝技術[5]，可安全有效地應用于 CRRT，該技術通過使用商品化的含鈣置換液，不再需要配置無鈣置換液，而且不再需要靜脈端鈣劑的持續泵入，極大簡化了操作流程。然而，采用含鈣透析液的簡化枸櫞酸抗凝技術是否適用于 SLED 尚無報道。本研究將通過前瞻性分析我院 2017 年 3 月—2018 年 5 月采用 SLED 治療的 62 例急性腎損傷或終末期腎臟疾病患者，評價采用含鈣透析液的簡化枸櫞酸抗凝應用于 SLED 的安全性及有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性分析四川大學華西醫院 2017 年 3 月—2018 年 5 月收治的需行腎臟替代治療的急性腎損傷或終末期腎臟疾病患者。納入標準（同時滿足）：① 已年滿 18 周歲，并接受至少 1 次簡化枸櫞酸抗凝的 SLED 治療；② 2 名以上的臨床醫師評估不能耐受 IHD 的患者（如呼吸衰竭、心功能不全、容量控制不佳、血流動力學不穩定及年齡>80 歲的高齡患者）。排除標準（滿足其一）：嚴重的肝功能障礙、嚴重乳酸酸中毒（血乳酸>4 mmol/L）、難以糾正的低氧血癥［氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PO2）<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］、低血壓（血壓<90/60 mm Hg）或高鈣血癥（血鈣>2.8 mmol/L）。
對最終納入患者，詳細記錄其基本信息，收集血液樣本及臨床指標以及 SLED 治療參數，包括血流速度、枸櫞酸泵入速度、透析液流速和體外循環凝血等相關參數。本研究方案已在中國臨床實驗中心注冊（ChiCTR-IPR-17012629），并獲得四川大學華西醫院倫理審查委員會批準［2017 年審（102）號］，并事先取得了患者或其委托人的書面同意。
1.2 研究方法
接受 SLED 治療的患者的血管通路均采用頸/股靜脈留置雙腔導管（百特 GDHK），機器采用費森尤斯 4008s ARrTplus 透析機，每次治療 8～10 h，透析器采用 Polyflux 14L（百特）。4% 枸櫞酸鈉（200 mL/袋，成都青山利康藥業有限公司）以 300 mL/h 由動脈端泵入體外循環，根據濾器后游離鈣水平，以 10 mL/h 為單位調整枸櫞酸鈉速度，根據表 1，通過調整枸櫞酸鈉補入速度及血流量，使濾器后鈣離子水平維持在 0.25～0.40 mmol/L。通過監測外周血氣結果，調整設置的堿剩余（base excess，BE）（起始 BE 設置在–3 mmol/L），使 pH 值維持在 7.35～7.45。血流量 150 mL/min，低鈣透析液（鈣 1.25 mmol/L，威高血液凈化制品有限公司）配置，透析濃縮液 A、B 液與純化水按 1∶1.225∶32.775 比例混合后的電解質濃度分別為：鈉 138.0 mmol/L，鉀 2.0 mmol/L，鈣 1.25 mmol/L，鎂 0.5 mmol/L，氯 106.0 mmol/L，碳酸氫根 35.0 mmol/L，醋酸根3.0 mmol/L，流量 200 mL/min。維持外周血游離鈣水平在 0.95～1.20 mmol/L，若患者出現低鈣血癥，給予 10% 葡萄糖酸鈣以 10 mL 為單位臨時靜脈端緩慢推注。10% 的氯化鉀溶液根據需要由靜脈端泵入，以 2 mL 為單位調整補鉀速度，維持外周血鉀水平于 4.0～4.2 mmol/L。治療結束前 15 min 停止枸櫞酸鈉的輸注，并將血流速度調整至 200～250 mL/min。臨床醫師根據患者需求個體化設定超濾量。
分別在 SLED 治療 0、2、6 h 測定外周血氣，并測定外周血及透析器后血清游離鈣水平（羅氏，cobas b 123 血氣分析儀）。并采用高效液相色譜法測定 0 h 外周血及 2、6 h 外周血的枸櫞酸濃度。治療前和治療 6 h 分別檢測外周血凝血指標［凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）］（美國 Medtronic 公司）。同時，記錄患者的臨床資料及血生化指標并進行統計學分析。
表1
4% 枸櫞酸鈉及血流量處方調整
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。所有計量資料正態數據用均數±標準差表示，采用 1-Sample K-S 檢驗數據是否為正態分布，如呈非正態分布，則通過對數值進行數據轉換后進行比較。組間比較使用單因素重復變量方差分析，如存在總體差異，兩兩比較采用 SNK 檢驗；否則采用 Mann-Whitney U 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
62 例患者納入本次研究，其中男 38 例，女 24 例；平均年齡（52.6±15.1）歲；急性腎損傷 16 例（25.8%），終末期腎臟疾病 46 例（74.2%）；合并代謝性酸中毒 43 例（69.4%），合并容量控制不佳 33 例（53.2%），合并高鉀血癥（血鉀>5.0 mmol/L）21 例（33.9%），合并血流動力學不穩定 20 例（32.3%），合并呼吸衰竭 15 例（24.2%），合并心功能不全 13 例（21%）；老年患者（年齡>60 歲）12 例（19.4%）。
62 例患者中，經 SLED 治療后均好轉出院或轉為門診規律血液透析治療 55 例（88.7%），住院期間死亡 7 例（11.3%），死亡原因為多器官功能衰竭 5 例，感染性休克 2 例，經病案討論分析死亡原因均與枸櫞酸抗凝并發癥無關。此外，4 例（7.8%）患者至少完成 1 次枸櫞酸抗凝的 SLED 治療后，由于出現嚴重低氧血癥或者多臟器功能衰竭，轉成低分子肝素抗凝的 SLED 或 CRRT 治療。
2.2 抗凝效果
62 例患者共進行 185 例次枸櫞酸抗凝的 SLED 治療，除 2 例在治療過程中共發生 3 次（1.6%）濾器凝血（4～7 h）提前終止治療外，余 182 例次（98.4%）SLED 治療均順利完成。
患者治療過程中 0、2、6 h 的外周血游離鈣比較，差異無統計學意義（P>0.05）；2、6 h 濾器后游離鈣水平較外周血游離鈣水平明顯下降（P<0.01），但 2、6 h 組間比較差異無統計學意義。4% 枸櫞酸鈉的實際用量為（287.4±32.1）mL/h（260～330 mL/h），患者 0 h 外周血枸櫞酸濃度為（0.21±0.05）mmol/L，患者治療過程中 2、6 h 外周血枸櫞酸濃度分別為（0.82±0.31）、（0.86±0.31）mmol/L，雖較基礎值（0 h）均有輕度上升（P<0.01），但 6 h 外周血枸櫞酸濃度與 2 h 相比較并沒有進一步上升趨勢（P=0.21）。2、6 h 的跨膜壓間比較，差異無統計學（P=0.42）。6 h 測定患者外周血 PT 及 APTT 與治療前相比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
62 例枸櫞酸抗凝-SLED 抗凝相關參數指標（
）
2.3 治療效果
62 例患者經 SLED 治療后，臨床癥狀均有不同程度好轉。高鉀血癥及代謝性酸中毒均得到控制。經過 6 h 治療，患者血肌酐水平治療后均顯著下降［（413.2±234.7）vs.（197.3±84.4）μmol/L，P<0.01］；血鉀水平明顯低于治療前水平［（5.35±0.76）vs.（4.12±0.31）mmol/L，P=0.01］；pH 值較治療前明顯回升［（7.31±0.06）vs.（7.43±0.04）mmol/L，P=0.02］；碳酸氫根亦明顯回升至正常水平［（17.3±5.2）vs.（27.9±5.4）mmol/L，P<0.01］。治療過程中，患者 2、6 h 血鈉水平穩定，與基礎值（0 h）比較差異無統計學意義［（138.4±4.2）vs.（138.1±2.5）vs.（138.2±3.1）mmol/L，P>0.05］。見表 2。
2.4 不良反應
在 SLED 治療過程中 4 例次（2.2%）患者出現輕度代謝性堿中毒（pH 值>7.45），均在治療結束 4 h 后自行恢復，pH 值下降至正常水平，患者未出現特殊不適。其次，2 例（3.2%）患者在治療過程中出現口唇發麻，給予鈣劑緩慢推注后癥狀緩解。除此之外，治療過程中未出現活動性出血、血小板減少、心律失常、高鈉血癥及低血壓事件。
3 討論
SLED 是一種新型的雜合式血液凈化治療方式，通過使用普通的血液透析機、延長治療時間、降低透析強度、降低血流速度等手段提高患者透析耐受性，可根據臨床需求靈活調整治療時間，對于血流動力學不穩定的危重患者尤為適用。一項 Meta 分析納入了 7 項隨機對照研究及 10 項觀察性研究，觀察 SLED 治療急性腎損傷的療效并不弱于 CRRT，甚至在觀察性研究中還發現 SLED 能提高患者的存活率[2]。近期的研究也證實 SLED 可成功應用于重癥 AKI 患者的救治[6-7]。2012 年改善全球腎臟病預后組織頒布的 AKI 指南[8]中指出，對于 CRRT 應該首選枸櫞酸抗凝，對于 IHD，應該首選肝素為主的抗凝方式；在 2016 年國際急性透析質量倡議發布的 CRRT 專家共識[9]也認同枸櫞酸抗凝在 CRRT 抗凝中的重要地位。然而，上述指南并沒有對 SLED 的抗凝方式作出推薦。
SLED 的傳統抗凝方式包括肝素、低分子肝素及無抗凝劑方式，其中肝素由于具有價格低廉、抗凝效果易于監測、操作簡便等優勢，仍然為最主要的抗凝模式。然而，肝素在臨床中的使用常伴隨著一系列的問題：其一，活動性出血或者出血高危的患者無法使用；其二，由于 SLED 的治療時間較 IHD 長，長時間的使用會導致患者的肝素相關的出血時間及肝素相關性血小板減少癥的發生增加[10-11]。此外，對于出血高危的患者，傳統 SLED 常采用無抗凝劑的治療方式，雖然避免了出血時間，但長時間的 SLED 治療會導致患者體外循環凝血事件的發生率顯著增加，繼而出現血紅蛋白及血小板的消耗，對 SLED 的治療效果及患者的整體預后都會造成影響。對于指南青睞的局部枸櫞酸抗凝方式是否適用于 SLED，國內鮮有報道[12]。
筆者中心 2011 年在國內首次提出了采用低劑量枸櫞酸抗凝（4% 枸櫞酸、130 mL/h）進行 SLED 的治療模式，發現抗凝效果充分，無患者出現出血并發癥；而且隨之通過與肝素抗凝的 SLED 進行比較，發現抗凝效果相當，而且能顯著減低出血并發癥[3-4]。然而，當時采用的透析液是無鈣透析液，在臨床實踐中并不能常規購置，極大地限制了該項抗凝技術在 SLED 中的應用。本研究在國內首次報道了采用常規的含鈣透析液（鈣 1.25 mmol/L）進行枸櫞酸抗凝的 SLED 治療，由于透析液中存在游離鈣，在進行枸櫞酸抗凝時可能會彌散到血管內，導致血液中游離鈣升高，影響抗凝效果。因此，本次研究使用的 4% 的枸櫞酸劑量偏大，選擇的是 300 mL/h 的起始量，可對血液中的游離鈣進行充分絡合，達到良好的抗凝效果。由于枸櫞酸鈉屬于小分子物質（相對分子質量為 294），大量枸櫞酸經過透析器時，會通過彌散作用清除到體外，僅有少量枸櫞酸會進入體內，理論上不會造成患者體內枸櫞酸大量蓄積的問題。且 SLED 治療劑量（200 mL/min） 遠大于 CRRT 常規劑量［25 mL/（kg·h）］，因此 SLED 對枸櫞酸的清除效率要遠高于 CRRT，更不易發生枸櫞酸蓄積。從我們的研究結果中也發現，患者在治療過程中，雖然體內枸櫞酸濃度較基礎值偏高，但 6 h 較 2 h 并沒有差異，說明體內的枸櫞酸濃度非常穩定，并沒有出現枸櫞酸蓄積的征象，同時，外周血游離鈣的相對恒定也印證了這一點。
此外，為防止治療結束后枸櫞酸代謝產生過量的堿基導致患者出現代謝性堿中毒，本研究組在治療結束前 15 min 停止枸櫞酸輸注，改為無抗凝劑治療方式，即使患者存在輕度的代謝性堿中毒，也可以被立即糾正。而且從研究結果中也發現，雖然有 3 次 SLED 治療發生透析器的提前凝血，均發生在治療 4～7 h，并不是在結束前 15 min，因此，提前 15 min 停止枸櫞酸輸注并沒有對體外循環壽命造成影響。雖然本研究中有 4 次（2.2%）治療結束后患者出現輕度代謝性堿中毒（pH 值>7.45），但均在治療結束 4 h 后自行恢復。
綜上，本研究組提出的簡化枸櫞酸抗凝方式在 SLED 中的應用是安全有效的。但由于本研究屬于觀察性研究，今后還需要進行大樣本、多中心的隨機對照研究來證實該簡化枸櫞酸抗凝方式的優越性。簡化枸櫞酸抗凝技術在 SLED 應用中安全有效，在使用常規含鈣透析液的前提下仍然能夠充分抗凝，并且不影響體內的凝血功能，為臨床醫生提供了一種新型的 SLED 抗凝方式。
