按照常規，美國重癥醫學會與歐洲危重病學會于 2017 年初在《Critical Care Medicine》與《Intensive Care Medicine》共同發表了拯救膿毒癥運動：國際膿毒癥與感染性休克治療指南（2016），這是對 2012 版指南的更新^[1]。本次更新在 Sepsis 3.0 新定義出爐之后，但需要強調的是，指南所作推薦仍基于膿毒癥 1991 年和 2001 年的診斷標準制定，因為指南所依據的證據來自于基于上述標準篩選患者而進行的研究。

通讀本次指南更新并與 2012 版指南進行對比后，不難得出在拯救膿毒癥的道路上，我們還有很長的路需要走。在滿篇的低證據質量和“最佳臨床實踐”的推薦中，只有屈指可數的“反對”推薦意見是高證據質量的。“最佳臨床實踐”代表作為普遍共識而被廣為接受的意見，在臨床實踐中通常是對膿毒癥患者有益的。盡管基于“最佳臨床實踐”所作出的推薦意見常缺乏證據文獻支持，但仍然是指南制定委員會經過充分討論產生的，在本次指南更新中具有最高的推薦級別。因此，在臨床實踐中正確理解新版指南，根據臨床實踐合理運用新版指南是管理膿毒癥，進行精準、有效治療的關鍵。

在指南的五大部分（血流動力學、感染、輔助治療、代謝以及機械通氣）中，如何進行膿毒癥和感染性休克的早期管理是指南推薦的重點。如何指導早期復蘇在本次指南更新中作出了重大調整。在指南的其他主要內容中，例如抗菌藥物治療、血管活性藥物、機械通氣等方面的核心意見均未作出大的修改，主要的更新點是對舊指南中推薦意見的細化與優化。這可能與近年來重癥醫學領域涉及重要治療措施的大型臨床研究均未顯示出治療差異等有關，導致推薦意見的證據不足或缺乏高質量的研究證據，只能以“最佳臨床實踐”的形式呈現。在營養治療方面指南也作了更細化的推薦。此外，本次指南刪去了兒童膿毒癥部分。

全球每年數百萬人罹患膿毒癥，現有的資料顯示膿毒癥患者的病死率仍居高不下，與多發傷、急性心肌梗死及卒中相似。2016 年初，膿毒癥新定義特別小組發布了對膿毒癥定義的更新，摒棄了原先簡單地將核心機制歸咎于全身炎癥反應的說法，采用了機體對抗感染的反應失調一說，指出膿毒癥是因“感染引起宿主反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙”^[2]。膿毒性休克是膿毒癥的一種，伴有循環及細胞/代謝功能異常，其死亡風險較高。但與新定義同時發布的臨床診斷標準被一部分主流學會排斥，還尚有可討論的空間^[3]。

2001 年 Rivers 等^[4]提出的早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）方案在膿毒癥治療史上具有里程碑式的意義，除了早期識別膿毒癥患者和使用抗菌藥物之外，EGDT 方案要求在 6 h 以內根據患者的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動脈壓、尿量、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO₂）的目標來決定液體復蘇、血管活性藥物、輸血以及強心藥物的使用，該措施使當時膿毒癥患者的絕對住院病死率下降了 16%。因此自 2002 年巴塞羅那宣言提出拯救膿毒癥運動的口號之后，2004、2008、2012 年的指南均將 EGDT 這一方案作為膿毒癥早期集束化治療中的重要治療措施^[5]。近年來《新英格蘭醫學雜志》連續發表的 3 項大規模多中心隨機對照研究（ProCESS、ARISE、ProMISe）^[6-8]，將 EGDT 為指導的復蘇方案與常規治療方案相比較，兩組患者病死率差異并無統計學意義。表面上看，這 3 個研究是對指南早期集束化治療中 EGDT 方案的否定，然而仔細分析后不難看出，無論是 EGDT 組還是對照組的患者都在早期進行了抗菌藥物治療以及有效的初始液體復蘇及血管活性藥物等支持治療，只不過對照組并不要求使用連續監測 CVP 和 ScvO₂ 來指導復蘇，而是采取了其他的評估措施。基于上述研究結果，本次指南對原有的早期集束化治療策略進行了更新，將原來要求監測 CVP 和 ScvO₂ 改為在反復評估患者的血流動力學狀態中進行液體復蘇，評價的方法不拘泥于上述 2 個單一的指標，還包括患者的生命體征、詳細的體格檢查以及使用床旁超聲、被動抬腿實驗等多種方法進行靜態指標與動態指標的聯合評價。這是對患者容量狀態評估認識的深化，不局限于某一個指標，而是通過多種方法實現對患者循環功能的全面了解^[9]。總之，本次指南中對于早期復蘇的推薦意見在于及時動態的血流動力學狀態評價與多方位血流動力學狀態的盡早恢復，而不再拘泥于各項具體指標的快速達標。

抗菌藥物是膿毒癥治療的關鍵。早期運用（診斷膿毒癥后 1 h 內）抗菌譜盡可能覆蓋所有可能的致病微生物（細菌和/或真菌或病毒）的一種或多種抗菌藥物仍是指南最主要的推薦意見。對大多數的嚴重感染情況，指南推薦抗菌藥物治療療程為 7～10 d，并需要每日評估抗菌藥物降階梯的可能性。對于感染源病灶已得到控制并且臨床癥狀迅速緩解的患者，建議適當縮短抗菌藥物治療療程。對處于高炎癥狀態的患者（非感染因素）不建議持續全身性抗菌藥物給藥。對于大部分非膿毒性休克患者，包括粒細胞缺乏患者，不建議進行常規抗菌藥物聯合治療。而對于膿毒性休克患者，建議進行經驗性抗菌藥物聯合治療。但這里的聯合治療并不是指為了擴大抗菌譜范圍而進行的多種抗菌藥物聯合給藥，而是指使用對可能的病原體均敏感的至少 2 類具有不同抗菌機制的抗菌藥物。降鈣素原水平不作為使用抗菌藥物的依據，但可通過監測降鈣素原水平來指導抗菌藥物的停藥時機。

在營養治療方面，指南進一步強調了腸內營養的重要性：在可耐受的情況下，盡早啟動滋養/低能量腸內營養或足量腸內營養，反對早期腸外營養；并對 ω-3 脂肪酸、靜脈補硒、精氨酸、谷氨酰胺等提出了明確的不推薦意見。

總體而言，在本次指南推薦意見中，推薦級別較前明顯提升，但證據質量仍較低。不論是膿毒癥定義的更新，或對早期復蘇過程及目標的修改，均體現本次指南更傾向于從膿毒癥時機體內的病理生理過程出發。本次指南還充分考慮到全球膿毒癥治療的地域差異，推薦意見以治療原則為主，使各層級重癥醫師能在指南推薦的治療方向下，基于本地化臨床實踐進行膿毒癥患者的救治。因此，充分而正確地理解指南的內涵是提高膿毒癥救治成功率的前提；實際臨床工作紛繁復雜，患者也不如教科書般典型，切不可一味盲從指南，治療方式僵化，要充分結合指南推薦意見和臨床實踐與患者的實際情況，才能最大程度地提高膿毒癥患者治療的成功率。

按照常規，美國重癥醫學會與歐洲危重病學會于 2017 年初在《Critical Care Medicine》與《Intensive Care Medicine》共同發表了拯救膿毒癥運動：國際膿毒癥與感染性休克治療指南（2016），這是對 2012 版指南的更新^[1]。本次更新在 Sepsis 3.0 新定義出爐之后，但需要強調的是，指南所作推薦仍基于膿毒癥 1991 年和 2001 年的診斷標準制定，因為指南所依據的證據來自于基于上述標準篩選患者而進行的研究。

通讀本次指南更新并與 2012 版指南進行對比后，不難得出在拯救膿毒癥的道路上，我們還有很長的路需要走。在滿篇的低證據質量和“最佳臨床實踐”的推薦中，只有屈指可數的“反對”推薦意見是高證據質量的。“最佳臨床實踐”代表作為普遍共識而被廣為接受的意見，在臨床實踐中通常是對膿毒癥患者有益的。盡管基于“最佳臨床實踐”所作出的推薦意見常缺乏證據文獻支持，但仍然是指南制定委員會經過充分討論產生的，在本次指南更新中具有最高的推薦級別。因此，在臨床實踐中正確理解新版指南，根據臨床實踐合理運用新版指南是管理膿毒癥，進行精準、有效治療的關鍵。

在指南的五大部分（血流動力學、感染、輔助治療、代謝以及機械通氣）中，如何進行膿毒癥和感染性休克的早期管理是指南推薦的重點。如何指導早期復蘇在本次指南更新中作出了重大調整。在指南的其他主要內容中，例如抗菌藥物治療、血管活性藥物、機械通氣等方面的核心意見均未作出大的修改，主要的更新點是對舊指南中推薦意見的細化與優化。這可能與近年來重癥醫學領域涉及重要治療措施的大型臨床研究均未顯示出治療差異等有關，導致推薦意見的證據不足或缺乏高質量的研究證據，只能以“最佳臨床實踐”的形式呈現。在營養治療方面指南也作了更細化的推薦。此外，本次指南刪去了兒童膿毒癥部分。

全球每年數百萬人罹患膿毒癥，現有的資料顯示膿毒癥患者的病死率仍居高不下，與多發傷、急性心肌梗死及卒中相似。2016 年初，膿毒癥新定義特別小組發布了對膿毒癥定義的更新，摒棄了原先簡單地將核心機制歸咎于全身炎癥反應的說法，采用了機體對抗感染的反應失調一說，指出膿毒癥是因“感染引起宿主反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙”^[2]。膿毒性休克是膿毒癥的一種，伴有循環及細胞/代謝功能異常，其死亡風險較高。但與新定義同時發布的臨床診斷標準被一部分主流學會排斥，還尚有可討論的空間^[3]。

2001 年 Rivers 等^[4]提出的早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）方案在膿毒癥治療史上具有里程碑式的意義，除了早期識別膿毒癥患者和使用抗菌藥物之外，EGDT 方案要求在 6 h 以內根據患者的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動脈壓、尿量、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO₂）的目標來決定液體復蘇、血管活性藥物、輸血以及強心藥物的使用，該措施使當時膿毒癥患者的絕對住院病死率下降了 16%。因此自 2002 年巴塞羅那宣言提出拯救膿毒癥運動的口號之后，2004、2008、2012 年的指南均將 EGDT 這一方案作為膿毒癥早期集束化治療中的重要治療措施^[5]。近年來《新英格蘭醫學雜志》連續發表的 3 項大規模多中心隨機對照研究（ProCESS、ARISE、ProMISe）^[6-8]，將 EGDT 為指導的復蘇方案與常規治療方案相比較，兩組患者病死率差異并無統計學意義。表面上看，這 3 個研究是對指南早期集束化治療中 EGDT 方案的否定，然而仔細分析后不難看出，無論是 EGDT 組還是對照組的患者都在早期進行了抗菌藥物治療以及有效的初始液體復蘇及血管活性藥物等支持治療，只不過對照組并不要求使用連續監測 CVP 和 ScvO₂ 來指導復蘇，而是采取了其他的評估措施。基于上述研究結果，本次指南對原有的早期集束化治療策略進行了更新，將原來要求監測 CVP 和 ScvO₂ 改為在反復評估患者的血流動力學狀態中進行液體復蘇，評價的方法不拘泥于上述 2 個單一的指標，還包括患者的生命體征、詳細的體格檢查以及使用床旁超聲、被動抬腿實驗等多種方法進行靜態指標與動態指標的聯合評價。這是對患者容量狀態評估認識的深化，不局限于某一個指標，而是通過多種方法實現對患者循環功能的全面了解^[9]。總之，本次指南中對于早期復蘇的推薦意見在于及時動態的血流動力學狀態評價與多方位血流動力學狀態的盡早恢復，而不再拘泥于各項具體指標的快速達標。

抗菌藥物是膿毒癥治療的關鍵。早期運用（診斷膿毒癥后 1 h 內）抗菌譜盡可能覆蓋所有可能的致病微生物（細菌和/或真菌或病毒）的一種或多種抗菌藥物仍是指南最主要的推薦意見。對大多數的嚴重感染情況，指南推薦抗菌藥物治療療程為 7～10 d，并需要每日評估抗菌藥物降階梯的可能性。對于感染源病灶已得到控制并且臨床癥狀迅速緩解的患者，建議適當縮短抗菌藥物治療療程。對處于高炎癥狀態的患者（非感染因素）不建議持續全身性抗菌藥物給藥。對于大部分非膿毒性休克患者，包括粒細胞缺乏患者，不建議進行常規抗菌藥物聯合治療。而對于膿毒性休克患者，建議進行經驗性抗菌藥物聯合治療。但這里的聯合治療并不是指為了擴大抗菌譜范圍而進行的多種抗菌藥物聯合給藥，而是指使用對可能的病原體均敏感的至少 2 類具有不同抗菌機制的抗菌藥物。降鈣素原水平不作為使用抗菌藥物的依據，但可通過監測降鈣素原水平來指導抗菌藥物的停藥時機。

在營養治療方面，指南進一步強調了腸內營養的重要性：在可耐受的情況下，盡早啟動滋養/低能量腸內營養或足量腸內營養，反對早期腸外營養；并對 ω-3 脂肪酸、靜脈補硒、精氨酸、谷氨酰胺等提出了明確的不推薦意見。

總體而言，在本次指南推薦意見中，推薦級別較前明顯提升，但證據質量仍較低。不論是膿毒癥定義的更新，或對早期復蘇過程及目標的修改，均體現本次指南更傾向于從膿毒癥時機體內的病理生理過程出發。本次指南還充分考慮到全球膿毒癥治療的地域差異，推薦意見以治療原則為主，使各層級重癥醫師能在指南推薦的治療方向下，基于本地化臨床實踐進行膿毒癥患者的救治。因此，充分而正確地理解指南的內涵是提高膿毒癥救治成功率的前提；實際臨床工作紛繁復雜，患者也不如教科書般典型，切不可一味盲從指南，治療方式僵化，要充分結合指南推薦意見和臨床實踐與患者的實際情況，才能最大程度地提高膿毒癥患者治療的成功率。