引用本文： 李娟, 韋赟博, 周莉. 妊娠伴腎衰竭患者接受血液凈化治療的預后研究. 華西醫學, 2018, 33(7): 877-880. doi: 10.7507/1002-0179.201806115 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是威脅全球人類健康的重要慢性疾病之一。目前全球 CKD 的發病率為 9%～12%，中國 CKD 的發生率高達 10.8%[1]。隨著我國二孩政策的全面放開，高齡孕婦隨之增加，進而 CKD 患者合并妊娠或妊娠合并腎臟病的患者也會日益增加。一方面，腎臟病會增加妊娠期的風險；另一方面，妊娠腎臟病可能會加重或遷延成為慢性，均會直接危害母子安全和腎臟的遠期預后。部分妊娠伴腎臟病的患者甚至會嚴重到需要接受血液凈化治療的程度。本研究對接受血液凈化治療的妊娠婦女的臨床特點和預后進行了調查和隨訪，以期為患者的妊娠計劃提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2009 年 1 月—2017 年 2 月四川大學華西醫院（三級甲等綜合醫院，未設置產科）存在妊娠相關狀況（妊娠、引產、產后 7 d 之內）并接受血液凈化（必須含血液透析或血液濾過）的患者。
1.2 研究方法
通過醫院信息系統回顧性查看病歷，并進行 1 次電話隨訪了解患者近期的情況，對患者的臨床和妊娠結局等臨床特征資料（包括年齡、基礎疾病、并發癥、胎兒轉歸、產婦轉歸、腎臟轉歸、輸血、呼吸支持治療等）進行收集和分析。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 25.0 軟件完成統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和百分比表示。行 Fisher 確切概率法進行統計分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本特征
本研究納入妊娠且接受血液凈化治療患者 42 例，年齡 22～42 歲，平均（29.25±0.81）歲。妊娠前存在 CKD 5 例（11.9%），其中孕前伴腎功能不全 4 例；伴系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）3 例（7.2%）。病程中，伴高血壓 24 例（54.8%），伴急性胰腺炎 5 例（11.9%），伴肝衰竭 7 例（14.3%）；輸入血液制品 32 例（76.2%）；接受有創機械通氣治療 12 例（28.6%）；接受血液透析或血液濾過的原因，急性腎衰竭 38 例［均為改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）3 級］，慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）急性加重 3 例，CRF（尿毒癥期）1 例。其中，接受電話隨訪患者 27 例，隨訪 1.7～6.9 年，平均（4.04±1.62）年。
2.2 胎兒轉歸
42 例患者中，雙胎妊娠 5 例（11.9%），單胎妊娠 37 例（88.1%）。自然妊娠結局 28 例，活產率為 82.1%（23/28）；雙胎妊娠活產率僅為 50%（5/10）；活產胎兒中最小胎齡為 28 周。
2.3 患者轉歸
42 例患者中，在圍產期死亡者占 16.7%（7/42），死亡的主要基礎疾病是急性胰腺炎 2 例、狼瘡性腎炎 1 例、急性肝衰竭 3 例和爆發性肺結核 1 例。死亡距結束妊娠時間為 7～20 d，平均（13.2±5.91）d。失訪者（電話未能聯系）占 19.0%（8/42）。
在接受電話隨訪的 27 例患者中，痊愈者占 51.9%（14/27），進入終末期腎臟病（end stage of renal disease，ESRD）者占 37.0%（10/27，其中 3 例既往為 CRF），進入 CKD 1～4 期的患者占 11.1%（3/27，其中既往為 CKD 2 例）。
2.4 轉歸為 ESRD 和新發 CKD（含 ESRD）的因素分析
在 27 例電話隨訪的患者中，進入 ESRD 10 例（37.0%），ESRD 與高血壓有關（P=0.001）。既往有 CRF 的患者，75% （3/4）亦進入 ESRD，高于既往無 CRF 的患者進入 ESRD 的比例（30.4%，7/23），但差異無統計學意義（P=0.128）。除妊娠前 CKD 5 例，另有新入 CKD 8 例，但未發現與新發 CKD 相關的因素。
3 討論
CKD 是妊娠的危險因素之一。隨著我國二孩政策的全面放開和高齡孕婦的增加，病理妊娠和 CKD 伴妊娠的患者日益增多，且繼續妊娠的意愿增強。妊娠與 CKD 日益成為腎臟科及產科醫師面臨的共同挑戰。目前，國外已積累了較多的臨床經驗，隨著對胎兒影響較小的新型腎臟病治療藥物的應用，2016 年意大利腎臟與妊娠研究組實踐聲明[2]、2016 年歐洲抗風濕聯盟對妊娠及哺乳期抗風濕藥物使用最新建議[3]、2016 年妊娠期及哺乳期使用抗風濕病藥物的最新英國推薦意見[4]等指南，紛紛對妊娠合并腎臟病的患者如何選擇合適妊娠時機、合并妊娠時的部分用藥指導、腎臟替代治療及其各自對母親及胎兒影響進行了推薦。我國也在 2017 年發布了慢性腎臟病患者妊娠管理指南[5]。盡管孕期腎內科醫生就預后和患者進行了充分的溝通，但患者仍然對最嚴重的預后，如急性腎衰竭、提前進入 ESRD 和死亡的預后意識不足。故本研究對我院妊娠并接受血液凈化（必須含血液透析或血液濾過）的患者的資料和預后進行了回顧性的分析和總結。
3.1 胎兒轉歸
既往研究提示 CKD 雙胞胎妊娠也是妊娠風險之一，其新生兒加圍產期的死亡率為 6.6%[6]。本研究有自然妊娠結局的患者中，胎兒夭折率高。胎兒活產率僅為 82.1%。雙胎活產率僅為 50%。活產患者中最低胎兒周數為 28 周。當孕婦腎功能惡化，已經接近或已經接受血液凈化治療，對產科和腎臟科醫生來說，是否結束妊娠是一個關鍵的決定。鑒于該部分患者胎兒夭折率高，結束妊娠可能是一個更明智的選擇。《慢性腎臟病患者妊娠管理指南》[5]提出終止妊娠的指征為：CKD 患者妊娠 32 周前孕婦或胎兒情況出現嚴重惡化，或妊娠 32 周后孕婦或胎兒情況出現不太嚴重的惡化均應終止妊娠。當今，由于產科和新生兒科技術的進步，出于對母親安全的考慮，對于孕周超過 28 周的胎兒，還是很有希望通過提前終止妊娠娩出活胎，并通過新生兒監護室的喂養健康成長。
3.2 患者死亡風險
孕婦病死率極低。CKD 孕婦病死率也較低，有報道 CKD 孕婦病死率約為 0.4%[6] 。但在危重妊娠患者，孕婦的死亡風險明顯增加。在一個為期 3 年的前瞻性研究中[7]，重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）伴 AKI 的妊娠患者病死率為 31.3%。在 Bouaziz 等[8]的回顧性研究中，ICU 伴 AKI 的妊娠患者病死率為 9.3%。在本組接受血液凈化治療的 42 例患者中，急性腎衰竭 38 例（均為 KDIGO AKI 3 級），CRF 急性加重 3 例，CRF（尿毒癥期）1 例。圍產期死亡（包括急性胰腺炎、狼瘡性腎炎、急性肝衰竭和爆發性肺結核） 的患者占 16.7%。這些誘發因素與既往研究相似[7-9]。既往研究提示雙胞胎妊娠也是妊娠風險之一[6]。本研究中 5 例雙胎妊娠雖然母親都存活，但其在接受透析的妊娠患者中的高比例也提示其風險性極大。因此，我們在臨床工作中，遇到伴發急性胰腺炎、狼瘡性腎炎、急性肝衰竭、爆發性肺結核和雙胎妊娠，均應提高警惕，密切監測血壓、尿蛋白、腎功能和其他臨床指標，及時對癥治療。
3.3 ESRD 的風險
急性腎衰竭在妊娠患者中，有極少的機會進入急性腎臟病/CKD，進而成為 ESRD。Bouaziz 等[8]在 ICU 伴 AKI 存活的妊娠患者的隨訪中，僅 0.4% 的患者進入 ESRD。本研究患者腎臟病損傷更重，達到血液透析的程度，且包含既往 CKD/CRF 的患者，故進入 ESRD 的比例很高（37.0%）。本研究結果提示 ESRD 與高血壓相關，提示我們在搶救和治療過程中，應積極控制血壓。雖然本研究未顯示 CRF 病史與 ESRD 的統計學意義，但考慮可能與樣本量小有關，對有 CRF 病史患者，孕前要做好充分的溝通和思想準備，妊娠中應密切觀察腎功能，出現腎功能惡化，應積極治療，必要時及時終止妊娠以盡量保全母親的腎臟功能。故對既往有 CRF 的患者，詳細的孕前咨詢、風險告知、周密的妊娠計劃、優化替代治療計劃和選擇合適的妊娠時機是必要的。如果沒有妊娠計劃，建議采取嚴格避孕措施。
3.4 CKD 的風險
隨著醫學的進步，CKD 女性患者妊娠率較前升高，總體胎兒活產率明顯增加。但 CKD 患者妊娠仍存在較大風險：孕婦不良結局包括原有的腎臟損害加重、發生急性腎損害和妊娠相關腎臟病、蛋白尿增加、血壓升高、并發子癇前期等；胎兒不良結局包括死胎、胎兒生長受限和早產等。
另一方面，重癥妊娠患者可能面臨新發 CKD 風險。趙郁虹等[10]對 ICU 358 例妊娠重癥患者預后中 CKD 發病情況及相關影響因素進行分析，隨訪中 56 例患者發生 CKD （15.6%）。研究發現妊娠重癥患者發生 CKD 的主要病因為先兆子癇、妊娠高血壓綜合征和胎盤早剝。高齡、妊娠時間短、妊娠合并 AKI、心臟病、高血壓、圍生兒死亡是妊娠重癥患者預后中發生 CKD 的危險因素。CKD 也是妊娠婦女發生子癇前期重要的危險因素[11-13] 。本研究中主要觀察的是接受過血液凈化治療的重癥妊娠患者，新發并慢性遷延成為 CKD 患者 8 例。
3.5 妊娠患者的血壓控制
根據指南，妊娠婦女降壓目標建議謹慎維持妊娠期血壓在 130～140/80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尤其注意血壓平穩下降，降壓幅度不能太大，以免血壓過低造成胎盤灌注過低而影響胎兒生長[2]。
血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑都具有致胎兒畸形的作用，不宜使用。妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長效硝苯地平。但前兩種藥物藥房不易購買，可能會影響妊娠婦女門診隨訪期血壓的達標。對妊娠婦女高血壓的積極控制，對于減少子癇及其并發癥的產生也有積極的作用。
綜上，本小樣本研究提示，妊娠伴腎衰竭需要血液凈化患者的胎兒夭折率高。并發急性胰腺炎、重癥狼瘡、肝衰竭的患者死亡風險較高。病程中伴高血壓和既往存在 CRF 患者，進展為 ESRD 的風險增高。提示對這部分患者積極降壓和保護腎功能，可能有利于減少患者進入 ESRD。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是威脅全球人類健康的重要慢性疾病之一。目前全球 CKD 的發病率為 9%～12%，中國 CKD 的發生率高達 10.8%[1]。隨著我國二孩政策的全面放開，高齡孕婦隨之增加，進而 CKD 患者合并妊娠或妊娠合并腎臟病的患者也會日益增加。一方面，腎臟病會增加妊娠期的風險；另一方面，妊娠腎臟病可能會加重或遷延成為慢性，均會直接危害母子安全和腎臟的遠期預后。部分妊娠伴腎臟病的患者甚至會嚴重到需要接受血液凈化治療的程度。本研究對接受血液凈化治療的妊娠婦女的臨床特點和預后進行了調查和隨訪，以期為患者的妊娠計劃提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2009 年 1 月—2017 年 2 月四川大學華西醫院（三級甲等綜合醫院，未設置產科）存在妊娠相關狀況（妊娠、引產、產后 7 d 之內）并接受血液凈化（必須含血液透析或血液濾過）的患者。
1.2 研究方法
通過醫院信息系統回顧性查看病歷，并進行 1 次電話隨訪了解患者近期的情況，對患者的臨床和妊娠結局等臨床特征資料（包括年齡、基礎疾病、并發癥、胎兒轉歸、產婦轉歸、腎臟轉歸、輸血、呼吸支持治療等）進行收集和分析。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 25.0 軟件完成統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和百分比表示。行 Fisher 確切概率法進行統計分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本特征
本研究納入妊娠且接受血液凈化治療患者 42 例，年齡 22～42 歲，平均（29.25±0.81）歲。妊娠前存在 CKD 5 例（11.9%），其中孕前伴腎功能不全 4 例；伴系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）3 例（7.2%）。病程中，伴高血壓 24 例（54.8%），伴急性胰腺炎 5 例（11.9%），伴肝衰竭 7 例（14.3%）；輸入血液制品 32 例（76.2%）；接受有創機械通氣治療 12 例（28.6%）；接受血液透析或血液濾過的原因，急性腎衰竭 38 例［均為改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）3 級］，慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）急性加重 3 例，CRF（尿毒癥期）1 例。其中，接受電話隨訪患者 27 例，隨訪 1.7～6.9 年，平均（4.04±1.62）年。
2.2 胎兒轉歸
42 例患者中，雙胎妊娠 5 例（11.9%），單胎妊娠 37 例（88.1%）。自然妊娠結局 28 例，活產率為 82.1%（23/28）；雙胎妊娠活產率僅為 50%（5/10）；活產胎兒中最小胎齡為 28 周。
2.3 患者轉歸
42 例患者中，在圍產期死亡者占 16.7%（7/42），死亡的主要基礎疾病是急性胰腺炎 2 例、狼瘡性腎炎 1 例、急性肝衰竭 3 例和爆發性肺結核 1 例。死亡距結束妊娠時間為 7～20 d，平均（13.2±5.91）d。失訪者（電話未能聯系）占 19.0%（8/42）。
在接受電話隨訪的 27 例患者中，痊愈者占 51.9%（14/27），進入終末期腎臟病（end stage of renal disease，ESRD）者占 37.0%（10/27，其中 3 例既往為 CRF），進入 CKD 1～4 期的患者占 11.1%（3/27，其中既往為 CKD 2 例）。
2.4 轉歸為 ESRD 和新發 CKD（含 ESRD）的因素分析
在 27 例電話隨訪的患者中，進入 ESRD 10 例（37.0%），ESRD 與高血壓有關（P=0.001）。既往有 CRF 的患者，75% （3/4）亦進入 ESRD，高于既往無 CRF 的患者進入 ESRD 的比例（30.4%，7/23），但差異無統計學意義（P=0.128）。除妊娠前 CKD 5 例，另有新入 CKD 8 例，但未發現與新發 CKD 相關的因素。
3 討論
CKD 是妊娠的危險因素之一。隨著我國二孩政策的全面放開和高齡孕婦的增加，病理妊娠和 CKD 伴妊娠的患者日益增多，且繼續妊娠的意愿增強。妊娠與 CKD 日益成為腎臟科及產科醫師面臨的共同挑戰。目前，國外已積累了較多的臨床經驗，隨著對胎兒影響較小的新型腎臟病治療藥物的應用，2016 年意大利腎臟與妊娠研究組實踐聲明[2]、2016 年歐洲抗風濕聯盟對妊娠及哺乳期抗風濕藥物使用最新建議[3]、2016 年妊娠期及哺乳期使用抗風濕病藥物的最新英國推薦意見[4]等指南，紛紛對妊娠合并腎臟病的患者如何選擇合適妊娠時機、合并妊娠時的部分用藥指導、腎臟替代治療及其各自對母親及胎兒影響進行了推薦。我國也在 2017 年發布了慢性腎臟病患者妊娠管理指南[5]。盡管孕期腎內科醫生就預后和患者進行了充分的溝通，但患者仍然對最嚴重的預后，如急性腎衰竭、提前進入 ESRD 和死亡的預后意識不足。故本研究對我院妊娠并接受血液凈化（必須含血液透析或血液濾過）的患者的資料和預后進行了回顧性的分析和總結。
3.1 胎兒轉歸
既往研究提示 CKD 雙胞胎妊娠也是妊娠風險之一，其新生兒加圍產期的死亡率為 6.6%[6]。本研究有自然妊娠結局的患者中，胎兒夭折率高。胎兒活產率僅為 82.1%。雙胎活產率僅為 50%。活產患者中最低胎兒周數為 28 周。當孕婦腎功能惡化，已經接近或已經接受血液凈化治療，對產科和腎臟科醫生來說，是否結束妊娠是一個關鍵的決定。鑒于該部分患者胎兒夭折率高，結束妊娠可能是一個更明智的選擇。《慢性腎臟病患者妊娠管理指南》[5]提出終止妊娠的指征為：CKD 患者妊娠 32 周前孕婦或胎兒情況出現嚴重惡化，或妊娠 32 周后孕婦或胎兒情況出現不太嚴重的惡化均應終止妊娠。當今，由于產科和新生兒科技術的進步，出于對母親安全的考慮，對于孕周超過 28 周的胎兒，還是很有希望通過提前終止妊娠娩出活胎，并通過新生兒監護室的喂養健康成長。
3.2 患者死亡風險
孕婦病死率極低。CKD 孕婦病死率也較低，有報道 CKD 孕婦病死率約為 0.4%[6] 。但在危重妊娠患者，孕婦的死亡風險明顯增加。在一個為期 3 年的前瞻性研究中[7]，重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）伴 AKI 的妊娠患者病死率為 31.3%。在 Bouaziz 等[8]的回顧性研究中，ICU 伴 AKI 的妊娠患者病死率為 9.3%。在本組接受血液凈化治療的 42 例患者中，急性腎衰竭 38 例（均為 KDIGO AKI 3 級），CRF 急性加重 3 例，CRF（尿毒癥期）1 例。圍產期死亡（包括急性胰腺炎、狼瘡性腎炎、急性肝衰竭和爆發性肺結核） 的患者占 16.7%。這些誘發因素與既往研究相似[7-9]。既往研究提示雙胞胎妊娠也是妊娠風險之一[6]。本研究中 5 例雙胎妊娠雖然母親都存活，但其在接受透析的妊娠患者中的高比例也提示其風險性極大。因此，我們在臨床工作中，遇到伴發急性胰腺炎、狼瘡性腎炎、急性肝衰竭、爆發性肺結核和雙胎妊娠，均應提高警惕，密切監測血壓、尿蛋白、腎功能和其他臨床指標，及時對癥治療。
3.3 ESRD 的風險
急性腎衰竭在妊娠患者中，有極少的機會進入急性腎臟病/CKD，進而成為 ESRD。Bouaziz 等[8]在 ICU 伴 AKI 存活的妊娠患者的隨訪中，僅 0.4% 的患者進入 ESRD。本研究患者腎臟病損傷更重，達到血液透析的程度，且包含既往 CKD/CRF 的患者，故進入 ESRD 的比例很高（37.0%）。本研究結果提示 ESRD 與高血壓相關，提示我們在搶救和治療過程中，應積極控制血壓。雖然本研究未顯示 CRF 病史與 ESRD 的統計學意義，但考慮可能與樣本量小有關，對有 CRF 病史患者，孕前要做好充分的溝通和思想準備，妊娠中應密切觀察腎功能，出現腎功能惡化，應積極治療，必要時及時終止妊娠以盡量保全母親的腎臟功能。故對既往有 CRF 的患者，詳細的孕前咨詢、風險告知、周密的妊娠計劃、優化替代治療計劃和選擇合適的妊娠時機是必要的。如果沒有妊娠計劃，建議采取嚴格避孕措施。
3.4 CKD 的風險
隨著醫學的進步，CKD 女性患者妊娠率較前升高，總體胎兒活產率明顯增加。但 CKD 患者妊娠仍存在較大風險：孕婦不良結局包括原有的腎臟損害加重、發生急性腎損害和妊娠相關腎臟病、蛋白尿增加、血壓升高、并發子癇前期等；胎兒不良結局包括死胎、胎兒生長受限和早產等。
另一方面，重癥妊娠患者可能面臨新發 CKD 風險。趙郁虹等[10]對 ICU 358 例妊娠重癥患者預后中 CKD 發病情況及相關影響因素進行分析，隨訪中 56 例患者發生 CKD （15.6%）。研究發現妊娠重癥患者發生 CKD 的主要病因為先兆子癇、妊娠高血壓綜合征和胎盤早剝。高齡、妊娠時間短、妊娠合并 AKI、心臟病、高血壓、圍生兒死亡是妊娠重癥患者預后中發生 CKD 的危險因素。CKD 也是妊娠婦女發生子癇前期重要的危險因素[11-13] 。本研究中主要觀察的是接受過血液凈化治療的重癥妊娠患者，新發并慢性遷延成為 CKD 患者 8 例。
3.5 妊娠患者的血壓控制
根據指南，妊娠婦女降壓目標建議謹慎維持妊娠期血壓在 130～140/80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尤其注意血壓平穩下降，降壓幅度不能太大，以免血壓過低造成胎盤灌注過低而影響胎兒生長[2]。
血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑都具有致胎兒畸形的作用，不宜使用。妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長效硝苯地平。但前兩種藥物藥房不易購買，可能會影響妊娠婦女門診隨訪期血壓的達標。對妊娠婦女高血壓的積極控制，對于減少子癇及其并發癥的產生也有積極的作用。
綜上，本小樣本研究提示，妊娠伴腎衰竭需要血液凈化患者的胎兒夭折率高。并發急性胰腺炎、重癥狼瘡、肝衰竭的患者死亡風險較高。病程中伴高血壓和既往存在 CRF 患者，進展為 ESRD 的風險增高。提示對這部分患者積極降壓和保護腎功能，可能有利于減少患者進入 ESRD。