引用本文： 張春樂, 金嵐菲, 于洋, 崔天蕾, 付平. 異位中心靜脈穿刺再置管在纖維蛋白鞘相關透析導管功能障礙中的臨床研究. 華西醫學, 2018, 33(7): 852-855. doi: 10.7507/1002-0179.201806113 復制
血液透析血管通路是終末期腎臟病血液透析患者的生命線。帶隧道帶滌綸套透析導管（tunnel cuffed dialysis catheter，TCC）作為過渡性血管通路已在臨床中廣泛應用；對于低血壓、嚴重心力衰竭或血管條件差無法建立動靜脈通路的患者，其需使用 TCC 作為長期性血管通路[1]。長期留置 TCC 形成導管纖維蛋白鞘的發生率為 42%～100%，是血管通路最棘手的并發癥之一，可直接導致透析導管功能障礙，增加導管相關性感染與中心靜脈閉塞性疾病的風險[2-4]。纖維蛋白鞘引發的導管功能障礙目前暫無理想的治療手段，我們近年來采用重新異位穿刺中心靜脈留置 TCC 的策略，取得了不錯的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集于 2016 年 6 月—2017 年 6 月在四川大學華西醫院因導管功能障礙就診伴有纖維蛋白鞘重新異位中心靜脈穿刺留置 TCC 的 14 例維持性血液透析患者。其中男 5 例，女 9 例；年齡（63.4±14.2）歲；糖尿病腎病 6 例，慢性腎炎 5 例，多囊腎 2 例，狼瘡性腎炎 1 例。所有患者目前均使用 TCC 作為長期血管通路，透析齡中位數（25% 百分位數，75% 百分位數）為 57（16，147）個月。導管功能障礙患者術前完善頸內靜脈超聲與胸部血管三維重建 CT 血管造影評估中心靜脈病變情況，其中右頸內靜脈閉塞 11 例，右頸內靜脈重度狹窄 2 例，右無名靜脈閉塞 5 例，右無名靜脈中-重度狹窄 6 例，上腔靜脈中-重度狹窄 5 例。本研究經過四川大學華西醫院倫理委員會批準（2017204）。
1.2 手術方法
患者術前均簽署手術知情同意書。手術操作均由同一組介入腎臟病醫師在介入手術室完成。囑患者取平臥位，安置心電監護，常規消毒鋪巾，充分暴露插管側的頸部皮膚，頭偏向對側，沿導管走行做一縱行切口，分離滌綸套。對于導管腔回流不暢的患者，可回撤導管經原導管行中心靜脈造影評估中心靜脈病變；對于導管完全阻塞的患者，可經股靜脈途徑行中心靜脈造影以進一步評估中心靜脈走行。常規 TCC 導管更換術者，可經原導管交換置入加硬導絲至下腔靜脈，移除原導管，于 X 線引導下交換植入 TCC（HemoStar 長期透析導管，美國 Bard 公司），經透視或造影確認導管尖端位置。對于上腔靜脈下段或右心房伴有明顯纖維蛋白鞘者，以原導管或造影導管作為參考，使用微穿刺套件（美國 COOK 公司）或 18G 套管穿刺針（日本泰爾茂株式會社）于 X 線引導下經右側鎖骨上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣外側向下方深部行無名靜脈或上腔靜脈穿刺，回抽確認穿刺進入靜脈，逐級交換導絲，常規建立皮下隧道，于 X 線引導下置入 TCC，并拔除原 TCC（圖 1）。常規壓迫止血，患者術后安返病房。術后予心電監護監測患者基本生命體征，觀察并記錄有無血氣胸、皮下血腫等異常征象。
圖1
右頸內靜脈 TCC 導管功能障礙伴纖維蛋白鞘的 X 線片
a. 回撤 TCC 導管造影示管周纖維蛋白鞘包繞，自右頸內靜脈延伸至右心房；b. 基于原導管做參照點，經右鎖骨上窩直接穿刺右無名靜脈并交換導絲；c. 拔除原 TCC 導管，重新置入 TCC 導管于右心房
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的連續性變量以均數±標準差表示，不符合正態分布的連續型變量以中位數（25% 百分位數，75% 百分位數）表示，定性資料以頻數（頻率）表示。
2 結果
14 例患者均成功異位靜脈重新穿刺留置 TCC，技術成功率 100%，其中 3 例為原位更換導管后即刻出現導管回流不暢，遂行異位中心靜脈穿刺途徑重新置入 TCC。異位穿刺中心靜脈入路選擇：右頸內靜脈穿刺 2 例，右頸外靜脈穿刺 1 例，右無名靜脈穿刺 7 例，上腔靜脈穿刺 4 例。所有患者術后均未出現氣胸、血胸、靜脈撕裂、心包填塞等嚴重并發癥，置管后均順利完成血液透析治療（導管血流量>240 mL/min）；1 例術后訴置管區域疼痛明顯，臨時給予鎮痛藥后緩解。
在隨訪期間［中位隨訪時間 13.6（10，21）個月］，1 例患者在術后 5 個月出現導管功能障礙，經尿激酶封管 3 d 后好轉，后未再出現不適；1 例患者在術后 8 個月出現導管功能障礙，于數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下行原位 TCC 導管更換術后好轉；1 例患者在術后 9 個月出現導管滌綸套脫出，經 DSA 引導下原位更換 TCC。余患者透析導管血流量均在 200～260 mL/min，未出現導管功能障礙及導管相關性感染。
3 討論
隨著人口老齡化、肥胖以及糖尿病患者的持續增加，動靜脈透析內瘺的建立日益困難，TCC 作為長期血液透析血管通路具有重要臨床價值。導管功能障礙伴有導管纖維蛋白鞘形成，是血管通路領域較為棘手的遠期并發癥之一。所有植入體內的中心靜脈通路裝置均可導致纖維蛋白鞘形成，纖維鞘包裹于導管表面，為細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物，在導管置入后即開始形成并逐漸包繞導管[2, 5]。纖維蛋白鞘的形成機制至今仍不確切，Xiang 等[6]對置入硅膠導管 Wistar 大鼠進行病理觀察研究發現，置管 7 d 后逐漸有平滑肌細胞從損傷的靜脈壁通過管周血栓向導管側遷移，形成由平滑肌細胞和膠原蛋白為主體、由內皮細胞覆蓋表面、沿導管壁向遠端生長的纖維蛋白鞘；而拔除導管后，纖維鞘仍附著在靜脈壁上，不能被纖溶系統溶解。
纖維蛋白鞘導致的導管功能障礙目前暫無理想治療手段。采用尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑等抗血栓藥物持續管腔滴注可溶解部分管周血栓改善導管功能，但導管易因纖維鞘貼壁導致早期或反復出現功能障礙；采用原位更換導管或圈套器、球囊導管撕裂纖維鞘的方法均可短期改善導管功能，但透析通路中長期通暢率欠佳[7-10]。美國腎臟疾病患者生存質量指南建議導管血流量<300 mL/min 即為導管功能障礙，而國人因體型及透析充分性差異，通常考慮血流量持續<200 mL/min，才確診為導管功能障礙[11-12]，這使得國人 TCC 導管留置時間明顯延長的同時，也使導管纖維蛋白鞘及伴發導管功能障礙的發生率顯著增加。
原位更換 TCC 術是目前最常用的治療手段之一，通過更換新透析導管，使導管頭端越過纖維鞘，必要時可通過球囊導管撕裂纖維蛋白鞘，以減少纖維鞘的影響；但新留置的導管仍被纖維鞘包裹中，短期內易因血流抽吸及靜脈損傷使得纖維鞘重新堵塞側孔而出現導管功能障礙。更為棘手的情況是，TCC 導管頭端多留置于上腔靜脈與右心房交界處或右心房中上部，長期使用或反復更換導管后其所致的纖維鞘多已延伸至右心房，再重新選擇合適導管頭端位置的空間極為有限。本研究中，有 3 例患者，雖伴有中心靜脈病變與纖維蛋白鞘，根據常規診治策略與安全性的角度，首選進行原位 TCC 導管更換術，導管多次調整位置仍出現導管流量欠佳，造影顯示抽吸導管時纖維蛋白鞘致導管貼壁，流量不佳；遂立即進行異位中心靜脈重新穿刺置管，導管頭端留置位置與之前相近，但因未被導管纖維鞘包繞，從而獲得了不錯的導管血流量。對于伴有中心靜脈閉塞導致通路資源耗竭的透析患者，往往需使用經閉塞靜脈、經腰上腔靜脈、經肝靜脈入路置入 TCC 建立透析通路[13]。近年來，筆者所在團隊在國內外率先報道對于伴有中心靜脈閉塞性疾病的疑難血管通路患者，DSA 引導下經皮無名靜脈或上腔靜脈直接穿刺入路置入 TCC，可安全有效地建立過渡性或長期血管通路[14-16]。因導管長期留置易導致中心靜脈狹窄或閉塞，往往無法通過常規穿刺右頸內靜脈重新置入 TCC；本研究中，通過經皮無名靜脈或上腔靜脈穿刺微創介入技術的應用，為重新異位中心靜脈穿刺途經提供了可能，保護剩余的中心靜脈資源，且并未增加操作相關并發癥的發生，尤其對于無法通過原位更換導管獲益的疑難血管通路患者可作為重要的替代治療手段。本研究為單中心回顧性研究，觀察病例數較少，尚需進一步前瞻性對照研究來比較不同介入技術在繼發于纖維蛋白鞘的透析導管功能障礙中的最佳治療策略。
綜上所述，隨著終末期腎臟病患者壽命的延長和血管通路的建立與維護愈發困難，中心靜脈資源的保護顯得尤為重要。對于長期透析導管功能障礙合并導管纖維鞘的患者，基于經皮無名靜脈或上腔靜脈穿刺技術行異位中心靜脈穿刺置入 TCC，為疑難血管通路患者再次建立生命線的一種安全有效的方法，值得進一步臨床研究與推廣。
血液透析血管通路是終末期腎臟病血液透析患者的生命線。帶隧道帶滌綸套透析導管（tunnel cuffed dialysis catheter，TCC）作為過渡性血管通路已在臨床中廣泛應用；對于低血壓、嚴重心力衰竭或血管條件差無法建立動靜脈通路的患者，其需使用 TCC 作為長期性血管通路[1]。長期留置 TCC 形成導管纖維蛋白鞘的發生率為 42%～100%，是血管通路最棘手的并發癥之一，可直接導致透析導管功能障礙，增加導管相關性感染與中心靜脈閉塞性疾病的風險[2-4]。纖維蛋白鞘引發的導管功能障礙目前暫無理想的治療手段，我們近年來采用重新異位穿刺中心靜脈留置 TCC 的策略，取得了不錯的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集于 2016 年 6 月—2017 年 6 月在四川大學華西醫院因導管功能障礙就診伴有纖維蛋白鞘重新異位中心靜脈穿刺留置 TCC 的 14 例維持性血液透析患者。其中男 5 例，女 9 例；年齡（63.4±14.2）歲；糖尿病腎病 6 例，慢性腎炎 5 例，多囊腎 2 例，狼瘡性腎炎 1 例。所有患者目前均使用 TCC 作為長期血管通路，透析齡中位數（25% 百分位數，75% 百分位數）為 57（16，147）個月。導管功能障礙患者術前完善頸內靜脈超聲與胸部血管三維重建 CT 血管造影評估中心靜脈病變情況，其中右頸內靜脈閉塞 11 例，右頸內靜脈重度狹窄 2 例，右無名靜脈閉塞 5 例，右無名靜脈中-重度狹窄 6 例，上腔靜脈中-重度狹窄 5 例。本研究經過四川大學華西醫院倫理委員會批準（2017204）。
1.2 手術方法
患者術前均簽署手術知情同意書。手術操作均由同一組介入腎臟病醫師在介入手術室完成。囑患者取平臥位，安置心電監護，常規消毒鋪巾，充分暴露插管側的頸部皮膚，頭偏向對側，沿導管走行做一縱行切口，分離滌綸套。對于導管腔回流不暢的患者，可回撤導管經原導管行中心靜脈造影評估中心靜脈病變；對于導管完全阻塞的患者，可經股靜脈途徑行中心靜脈造影以進一步評估中心靜脈走行。常規 TCC 導管更換術者，可經原導管交換置入加硬導絲至下腔靜脈，移除原導管，于 X 線引導下交換植入 TCC（HemoStar 長期透析導管，美國 Bard 公司），經透視或造影確認導管尖端位置。對于上腔靜脈下段或右心房伴有明顯纖維蛋白鞘者，以原導管或造影導管作為參考，使用微穿刺套件（美國 COOK 公司）或 18G 套管穿刺針（日本泰爾茂株式會社）于 X 線引導下經右側鎖骨上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣外側向下方深部行無名靜脈或上腔靜脈穿刺，回抽確認穿刺進入靜脈，逐級交換導絲，常規建立皮下隧道，于 X 線引導下置入 TCC，并拔除原 TCC（圖 1）。常規壓迫止血，患者術后安返病房。術后予心電監護監測患者基本生命體征，觀察并記錄有無血氣胸、皮下血腫等異常征象。
圖1
右頸內靜脈 TCC 導管功能障礙伴纖維蛋白鞘的 X 線片
a. 回撤 TCC 導管造影示管周纖維蛋白鞘包繞，自右頸內靜脈延伸至右心房；b. 基于原導管做參照點，經右鎖骨上窩直接穿刺右無名靜脈并交換導絲；c. 拔除原 TCC 導管，重新置入 TCC 導管于右心房
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的連續性變量以均數±標準差表示，不符合正態分布的連續型變量以中位數（25% 百分位數，75% 百分位數）表示，定性資料以頻數（頻率）表示。
2 結果
14 例患者均成功異位靜脈重新穿刺留置 TCC，技術成功率 100%，其中 3 例為原位更換導管后即刻出現導管回流不暢，遂行異位中心靜脈穿刺途徑重新置入 TCC。異位穿刺中心靜脈入路選擇：右頸內靜脈穿刺 2 例，右頸外靜脈穿刺 1 例，右無名靜脈穿刺 7 例，上腔靜脈穿刺 4 例。所有患者術后均未出現氣胸、血胸、靜脈撕裂、心包填塞等嚴重并發癥，置管后均順利完成血液透析治療（導管血流量>240 mL/min）；1 例術后訴置管區域疼痛明顯，臨時給予鎮痛藥后緩解。
在隨訪期間［中位隨訪時間 13.6（10，21）個月］，1 例患者在術后 5 個月出現導管功能障礙，經尿激酶封管 3 d 后好轉，后未再出現不適；1 例患者在術后 8 個月出現導管功能障礙，于數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下行原位 TCC 導管更換術后好轉；1 例患者在術后 9 個月出現導管滌綸套脫出，經 DSA 引導下原位更換 TCC。余患者透析導管血流量均在 200～260 mL/min，未出現導管功能障礙及導管相關性感染。
3 討論
隨著人口老齡化、肥胖以及糖尿病患者的持續增加，動靜脈透析內瘺的建立日益困難，TCC 作為長期血液透析血管通路具有重要臨床價值。導管功能障礙伴有導管纖維蛋白鞘形成，是血管通路領域較為棘手的遠期并發癥之一。所有植入體內的中心靜脈通路裝置均可導致纖維蛋白鞘形成，纖維鞘包裹于導管表面，為細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物，在導管置入后即開始形成并逐漸包繞導管[2, 5]。纖維蛋白鞘的形成機制至今仍不確切，Xiang 等[6]對置入硅膠導管 Wistar 大鼠進行病理觀察研究發現，置管 7 d 后逐漸有平滑肌細胞從損傷的靜脈壁通過管周血栓向導管側遷移，形成由平滑肌細胞和膠原蛋白為主體、由內皮細胞覆蓋表面、沿導管壁向遠端生長的纖維蛋白鞘；而拔除導管后，纖維鞘仍附著在靜脈壁上，不能被纖溶系統溶解。
纖維蛋白鞘導致的導管功能障礙目前暫無理想治療手段。采用尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑等抗血栓藥物持續管腔滴注可溶解部分管周血栓改善導管功能，但導管易因纖維鞘貼壁導致早期或反復出現功能障礙；采用原位更換導管或圈套器、球囊導管撕裂纖維鞘的方法均可短期改善導管功能，但透析通路中長期通暢率欠佳[7-10]。美國腎臟疾病患者生存質量指南建議導管血流量<300 mL/min 即為導管功能障礙，而國人因體型及透析充分性差異，通常考慮血流量持續<200 mL/min，才確診為導管功能障礙[11-12]，這使得國人 TCC 導管留置時間明顯延長的同時，也使導管纖維蛋白鞘及伴發導管功能障礙的發生率顯著增加。
原位更換 TCC 術是目前最常用的治療手段之一，通過更換新透析導管，使導管頭端越過纖維鞘，必要時可通過球囊導管撕裂纖維蛋白鞘，以減少纖維鞘的影響；但新留置的導管仍被纖維鞘包裹中，短期內易因血流抽吸及靜脈損傷使得纖維鞘重新堵塞側孔而出現導管功能障礙。更為棘手的情況是，TCC 導管頭端多留置于上腔靜脈與右心房交界處或右心房中上部，長期使用或反復更換導管后其所致的纖維鞘多已延伸至右心房，再重新選擇合適導管頭端位置的空間極為有限。本研究中，有 3 例患者，雖伴有中心靜脈病變與纖維蛋白鞘，根據常規診治策略與安全性的角度，首選進行原位 TCC 導管更換術，導管多次調整位置仍出現導管流量欠佳，造影顯示抽吸導管時纖維蛋白鞘致導管貼壁，流量不佳；遂立即進行異位中心靜脈重新穿刺置管，導管頭端留置位置與之前相近，但因未被導管纖維鞘包繞，從而獲得了不錯的導管血流量。對于伴有中心靜脈閉塞導致通路資源耗竭的透析患者，往往需使用經閉塞靜脈、經腰上腔靜脈、經肝靜脈入路置入 TCC 建立透析通路[13]。近年來，筆者所在團隊在國內外率先報道對于伴有中心靜脈閉塞性疾病的疑難血管通路患者，DSA 引導下經皮無名靜脈或上腔靜脈直接穿刺入路置入 TCC，可安全有效地建立過渡性或長期血管通路[14-16]。因導管長期留置易導致中心靜脈狹窄或閉塞，往往無法通過常規穿刺右頸內靜脈重新置入 TCC；本研究中，通過經皮無名靜脈或上腔靜脈穿刺微創介入技術的應用，為重新異位中心靜脈穿刺途經提供了可能，保護剩余的中心靜脈資源，且并未增加操作相關并發癥的發生，尤其對于無法通過原位更換導管獲益的疑難血管通路患者可作為重要的替代治療手段。本研究為單中心回顧性研究，觀察病例數較少，尚需進一步前瞻性對照研究來比較不同介入技術在繼發于纖維蛋白鞘的透析導管功能障礙中的最佳治療策略。
綜上所述，隨著終末期腎臟病患者壽命的延長和血管通路的建立與維護愈發困難，中心靜脈資源的保護顯得尤為重要。對于長期透析導管功能障礙合并導管纖維鞘的患者，基于經皮無名靜脈或上腔靜脈穿刺技術行異位中心靜脈穿刺置入 TCC，為疑難血管通路患者再次建立生命線的一種安全有效的方法，值得進一步臨床研究與推廣。
