引用本文： 陳志文, 唐曉娟, 王蓓蓓, 張勝, 魏甜甜, 代明金. 微量泵補鉀與傳統補鉀在連續性腎臟替代治療中的應用效果比較. 華西醫學, 2018, 33(7): 856-859. doi: 10.7507/1002-0179.201807008 復制
連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱[1]。CRRT 治療過程中通常需要動態監測危重患者的血生化、血常規、凝血功能等檢驗項目[2]。鑒于 CRRT 濾器可自由清除水和電解質，血鉀作為能直接影響心肌細胞功能的重要離子也可以被清除，其濃度水平是 CRRT 治療過程中的一項重要監測指標。CRRT 置換液中不含鉀離子，因此需依據患者血鉀水平經外周補入。CRRT 治療時傳統補鉀方式是直接將氯化鉀溶液加入置換液。近年來，經微量泵輸注補充氯化鉀溶液也在臨床得到了廣泛應用[3]。但微泵補鉀應用于 CRRT 治療補鉀的有效性和安全性尚未得到充分的臨床研究證實。因此，本研究旨在通過隨機對照臨床試驗，探討 CRRT 治療過程中采用微量泵補鉀這一補鉀方式的可行性及應用效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2018 年 3 月—5 月于四川大學華西醫院危重醫學科行 CRRT 患者。納入標準：年齡>18 歲，行 CRRT 治療時間≥8 h，簽署知情同意書患者。排除標準（符合以下任意一項）：CRRT 治療時間<8 h，初測外周血鉀≥6.5 mmol/L，瀕死患者，未簽署知情同意書患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過［2015 年審（30）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 治療方法
所有患者均為股靜脈臨時管置管（德國 GamCath，GDHK-1320，200 mm）；使用 PrismaFlex CRRT 機（瑞典 Gambro），PrismaFlex ST150 型配套管路（瑞典 Gambro），Roche cobasb 123 血氣分析儀進行血氣分析；血液濾過置換液基礎液 4 L/袋（成都青山利康公司），置換液配方中不含鉀離子，其中無水葡萄糖（C6H12O6）10.6 mmol/L，氯離子（Cl–）118 mmol/L，鎂離子（Mg2+） 0.797 mmol/L，鈣離子（Ca2+）1.6 mmol/L，鈉離子（Na+）113 mmol/L。治療模式為連續性靜脈靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF），血流速設定為 150～200 mL/min，置換液及透析液流量設定為 1 000～1 500 mL/h，均采用后稀釋[4]。
1.2.2 分組方法
按隨機數字表法，將入組患者分成微量泵組與傳統補鉀組。患者外周血鉀維持在 4.0～4.5 mmol/L 定義為血鉀控制達標，以此計算血鉀控制達標率（達標率=達標例數/總例數×100%）。
微量泵組：采用 50 mL 注射器抽取所需量 10% 氯化鉀原液置于 PrismaFlex CRRT 機自帶的微量泵內，通過連接管連接至機器配套的側支端，遵醫囑隨時調節泵鉀速度。
傳統補鉀組：遵醫囑將所需量 10% 氯化鉀原液直接注入血液濾過置換液基礎液（4 L/袋）中，通過更換置換液來調節補鉀的速度。
1.3 觀察指標
兩組患者于 CRRT 治療前（0 h）和治療后 2、8、12、24 h 分別測定患者外周血鉀水平、血鉀控制達標率（血鉀 4.0～4.5 mmol/L）；治療中，發生不良事件次數（高鉀血癥、低鉀血癥、酸中毒等）、平均更換液袋次數、平均停泵時間、達成劑量[5]和實際補鉀量；CRRT 治療完成后隨訪 1 周。
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 19.0 軟件進行分析。本研究涉及的定量資料應用均數±標準差進行統計描述，服從正態分布，滿足方差齊性，采用 t 檢驗進行分析；計數資料應用例數和百分比表示，采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
本研究共納入患者 60 例，每組各 30 例。微量泵組，男 20 例，女 10 例；文化程度：大學 3 例，高中 5 例，初中 10 例，小學 12 例；平均年齡（63.39±16.61）歲；疾病構成：急性腎衰竭 20 例，重癥急性胰腺炎 2 例，感染性休克 2 例，腎移植術后 1 例，肺部感染 2 例，其他 3 例。傳統補鉀組，男 21 例，女 9 例；文化程度：大學 4 例，高中 6 例，初中 7 例，小學 13 例；平均年齡（61.27±14.65）歲；疾病構成：急性腎衰竭 18 例，重癥急性胰腺炎 2 例，感染性休克 1 例，腎移植術后 1 例，肺部感染 4 例，其他 4 例。兩組性別、年齡、文化程度、疾病構成比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
60 例患者 CRRT 治療完成后隨訪 1 周，微量泵組及傳統補鉀組各死亡 2 例，死亡原因均與行 CRRT 時補鉀操作無關。兩組患者中，微量泵組行持續 CRRT（治療時間≥24 h）12 例，行間斷 CRRT（治療時間 8～10 h）18 例；傳統補鉀組行持續 CRRT 11 例，行間斷 CRRT 19 例；兩組治療模式相比，差異無統計學意義（χ2=0.071，P=0.791）。
2.2 外周血鉀水平及血鉀控制達標率比較
兩組患者于 CRRT 治療前（0 h）和治療后 2、8、12、24 h 的外周血鉀水平及血鉀控制達標率差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1、2。
表1
治療前后兩組血鉀水平比較（n=30，mmol/L，
）
表2
治療前后兩組患者血鉀控制達標率比較［n=30，例（%）］
2.3 不良事件發生率比較
微量泵組未出現不良事件；傳統補鉀組出現低鉀血癥 3 例（在治療過程中，護士忘記加 10% 氯化鉀入置換液導致）、高鉀血癥 3 例（在治療過程中，護士處理其他 CRRT 機報警后，加入 2 倍處方劑量的 10% 氯化鉀入置換液導致 1 例；護士操作欠規范，即護士欲用完少量含有原鉀濃度的置換液再更換含有調整后鉀濃度的置換液導致 2 例），總不良事件發生率為 20%。兩組不良事件發生率差異有統計學意義（P=0.024）。
2.4 平均更換液袋次數及平均停泵時間比較
兩組患者平均更換液袋次數［微量泵組為（0.30±0.09）次/h，傳統補鉀組為（0.41±0.13）次/h］和平均停泵時間［微量泵組為（1.56±0.53）min/h，傳統補鉀組為（2.13±0.48）min/h］比較，差異均有統計學意義（t=–2.199，P=0.032；t=–2.887，P=0.005）。
2.5 達成劑量比較
微量泵組平均治療初始設置劑量為（30.91±3.04）mL/（kg·h），最終達成劑量為（29.28±2.74）mL/（kg·h）；傳統補鉀組平均治療初始設置劑量（31.00±3.25）mL/（kg·h），最終達成劑量為（28.31±4.02）mL/（kg·h）；兩組初始（t=0.111，P=0.932）及達成（t=1.092，P=0.324）劑量比較，差異均無統計學意義。
2.6 實際補鉀量比較
CRRT 治療過程中的實際補鉀量，微量泵組為（6.90±3.46）mL/h，傳統補鉀組為（9.29±1.21）mL/h（12.78 mL/4L），差異有統計學意義（t=–3.569，P<0.001）。
3 討論
鉀離子是細胞內的主要陽離子，維持著機體細胞內外電荷平衡，有許多重要的生理功能[6]。目前，較多臨床研究已證實高濃度氯化鉀微量泵注射的可行性[3, 7-13]。
有學者認為使用微量泵補鉀可保證其持續、恒定、精確、微量地輸注，而心電監護和快速電解質分析儀也會提供足夠信息，保證補鉀的安全性[14-15]。至于在補鉀通道的選擇上，有學者研究認為，微量泵補鉀時應選擇大靜脈或中心靜脈置管，既可減少局部刺激和并發癥，又可保證補鉀輸注通路的通暢[16]。但是，此方法用于 CRRT 治療補鉀的有效性和安全性尚未得到充分的臨床研究證實。本研究涉及的兩種補鉀方式，輸注的 10% 氯化鉀均可以迅速被置換液和（或）血流稀釋，均避免了對患者外周血管的刺激，減少了疼痛、靜脈炎、組織壞死等并發癥。本研究比較了兩組患者于 CRRT 治療前（0 h）和治療后 2、8、12、24 h 外周血鉀水平及血鉀控制達標率，其差異均無統計學意義（P>0.05）。60 例患者治療后隨訪 1 周，兩組各死亡 2 例，死亡原因均與行 CRRT 時補鉀操作無關。以上結果表明，兩種補鉀方式均可保證補鉀的安全性及有效性。
至于兩種補鉀方式哪種在治療安全性方面更具臨床優勢，本研究也作了進一步的探討。兩組在不良事件發生率方面差異有統計學意義（P<0.05），即微量泵組未發生不良事件，傳統補鉀組發生不良事件 6 例，其中低鉀血癥 3 例、高鉀血癥 3 例，總不良事件發生率為 20%；以上研究結果表明，在治療安全性方面，微量泵組優于傳統補鉀組。
另外，從微量泵組與傳統補鉀組平均更換液袋次數［（0.30±0.09）vs. （0.41±0.13）次/h］、平均停泵時間［（1.56±0.53） vs. （2.13±0.48） min/h］比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能為：傳統補鉀組必須暫停治療才能更換置換液，耗時較長。微量泵組無須暫停治療，直接調節微量泵參數，耗時較少。同時，微量泵組減少護士反復消毒置換液加鉀、反復更換置換液的實際工作量，減少了由此帶來的治療污染，從而降低患者感染率。但我們也發現到，微量泵組與傳統補鉀組在初始及達成劑量上的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。可能跟本研究樣本量太少，治療時間≥24 h 的患者樣本量較少有關系。雖然微量泵組較傳統補鉀組在達成劑量上無明顯差異，但在平均更換液袋次數及平均停泵時間的優勢足以給患者帶來更多的治療益處。
此外，微量泵組與傳統補鉀組補鉀方式相比優勢還體現在以下 3 個方面：① 微量泵組可以根據血氣分析測得的血鉀濃度，隨時調整補鉀的劑量。傳統補鉀組卻較難靈活地隨時進行調整。理由是微量泵組通過調節微量泵參數，無須停止治療更換置換液，傳統補鉀組為了保證鉀離子濃度的準確性，必須先停止治療，整袋置換液加鉀進行更換，存在浪費醫療資源的可能。本研究實際補鉀量方面，微量泵組為（6.90±3.46）mL/h，傳統補鉀組為（9.29±1.21）mL/h，差異有統計學意義（t=–3.569，P<0.001）。此結果表明，在補鉀達標的前提下，微量泵組較傳統補鉀組更節約鉀的用量。② 臨床上需要調節補鉀劑量時，護士可能會根據個人的經驗評估剩余的置換液量，然后大概地加入一定量的鉀；在加鉀入置換液的時候，極有可能因為其他事情打斷加鉀的操作，忘記加鉀及反復加鉀，以上兩種情況均可導致劑量不準確，給患者的治療帶來安全隱患。本研究中兩組不良事件發生率差異有統計學意義（P<0.05）已充分說明傳統補鉀組補鉀方式存在的風險性。③ 為保持治療的連續性，傳統補鉀組加鉀入置換液后一般會立即使用，此時鉀尚未均勻分布于置換液中，可能導致患者血鉀波動較大。而微量泵組補鉀速度相對就更加平穩，劑量更加準確。
綜上所述，微量泵補鉀在 CRRT 患者治療中的應用具備可行性及安全性，且較傳統補鉀方式更具優勢。需要提醒的是：不管是使用 CRRT 機器自帶，還是另外單獨的微量泵，都應嚴格按照規范做好各項臨床操作，保障治療的安全性及有效性。當然，本研究不足之處在于納入患者樣本總量及治療時間≥24 h 的患者樣本量相對較少，因此，仍可增加納入患者樣本量及延長患者治療時間來作進一步的探討。
連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱[1]。CRRT 治療過程中通常需要動態監測危重患者的血生化、血常規、凝血功能等檢驗項目[2]。鑒于 CRRT 濾器可自由清除水和電解質，血鉀作為能直接影響心肌細胞功能的重要離子也可以被清除，其濃度水平是 CRRT 治療過程中的一項重要監測指標。CRRT 置換液中不含鉀離子，因此需依據患者血鉀水平經外周補入。CRRT 治療時傳統補鉀方式是直接將氯化鉀溶液加入置換液。近年來，經微量泵輸注補充氯化鉀溶液也在臨床得到了廣泛應用[3]。但微泵補鉀應用于 CRRT 治療補鉀的有效性和安全性尚未得到充分的臨床研究證實。因此，本研究旨在通過隨機對照臨床試驗，探討 CRRT 治療過程中采用微量泵補鉀這一補鉀方式的可行性及應用效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2018 年 3 月—5 月于四川大學華西醫院危重醫學科行 CRRT 患者。納入標準：年齡>18 歲，行 CRRT 治療時間≥8 h，簽署知情同意書患者。排除標準（符合以下任意一項）：CRRT 治療時間<8 h，初測外周血鉀≥6.5 mmol/L，瀕死患者，未簽署知情同意書患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過［2015 年審（30）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 治療方法
所有患者均為股靜脈臨時管置管（德國 GamCath，GDHK-1320，200 mm）；使用 PrismaFlex CRRT 機（瑞典 Gambro），PrismaFlex ST150 型配套管路（瑞典 Gambro），Roche cobasb 123 血氣分析儀進行血氣分析；血液濾過置換液基礎液 4 L/袋（成都青山利康公司），置換液配方中不含鉀離子，其中無水葡萄糖（C6H12O6）10.6 mmol/L，氯離子（Cl–）118 mmol/L，鎂離子（Mg2+） 0.797 mmol/L，鈣離子（Ca2+）1.6 mmol/L，鈉離子（Na+）113 mmol/L。治療模式為連續性靜脈靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF），血流速設定為 150～200 mL/min，置換液及透析液流量設定為 1 000～1 500 mL/h，均采用后稀釋[4]。
1.2.2 分組方法
按隨機數字表法，將入組患者分成微量泵組與傳統補鉀組。患者外周血鉀維持在 4.0～4.5 mmol/L 定義為血鉀控制達標，以此計算血鉀控制達標率（達標率=達標例數/總例數×100%）。
微量泵組：采用 50 mL 注射器抽取所需量 10% 氯化鉀原液置于 PrismaFlex CRRT 機自帶的微量泵內，通過連接管連接至機器配套的側支端，遵醫囑隨時調節泵鉀速度。
傳統補鉀組：遵醫囑將所需量 10% 氯化鉀原液直接注入血液濾過置換液基礎液（4 L/袋）中，通過更換置換液來調節補鉀的速度。
1.3 觀察指標
兩組患者于 CRRT 治療前（0 h）和治療后 2、8、12、24 h 分別測定患者外周血鉀水平、血鉀控制達標率（血鉀 4.0～4.5 mmol/L）；治療中，發生不良事件次數（高鉀血癥、低鉀血癥、酸中毒等）、平均更換液袋次數、平均停泵時間、達成劑量[5]和實際補鉀量；CRRT 治療完成后隨訪 1 周。
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 19.0 軟件進行分析。本研究涉及的定量資料應用均數±標準差進行統計描述，服從正態分布，滿足方差齊性，采用 t 檢驗進行分析；計數資料應用例數和百分比表示，采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
本研究共納入患者 60 例，每組各 30 例。微量泵組，男 20 例，女 10 例；文化程度：大學 3 例，高中 5 例，初中 10 例，小學 12 例；平均年齡（63.39±16.61）歲；疾病構成：急性腎衰竭 20 例，重癥急性胰腺炎 2 例，感染性休克 2 例，腎移植術后 1 例，肺部感染 2 例，其他 3 例。傳統補鉀組，男 21 例，女 9 例；文化程度：大學 4 例，高中 6 例，初中 7 例，小學 13 例；平均年齡（61.27±14.65）歲；疾病構成：急性腎衰竭 18 例，重癥急性胰腺炎 2 例，感染性休克 1 例，腎移植術后 1 例，肺部感染 4 例，其他 4 例。兩組性別、年齡、文化程度、疾病構成比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
60 例患者 CRRT 治療完成后隨訪 1 周，微量泵組及傳統補鉀組各死亡 2 例，死亡原因均與行 CRRT 時補鉀操作無關。兩組患者中，微量泵組行持續 CRRT（治療時間≥24 h）12 例，行間斷 CRRT（治療時間 8～10 h）18 例；傳統補鉀組行持續 CRRT 11 例，行間斷 CRRT 19 例；兩組治療模式相比，差異無統計學意義（χ2=0.071，P=0.791）。
2.2 外周血鉀水平及血鉀控制達標率比較
兩組患者于 CRRT 治療前（0 h）和治療后 2、8、12、24 h 的外周血鉀水平及血鉀控制達標率差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1、2。
表1
治療前后兩組血鉀水平比較（n=30，mmol/L，
）
表2
治療前后兩組患者血鉀控制達標率比較［n=30，例（%）］
2.3 不良事件發生率比較
微量泵組未出現不良事件；傳統補鉀組出現低鉀血癥 3 例（在治療過程中，護士忘記加 10% 氯化鉀入置換液導致）、高鉀血癥 3 例（在治療過程中，護士處理其他 CRRT 機報警后，加入 2 倍處方劑量的 10% 氯化鉀入置換液導致 1 例；護士操作欠規范，即護士欲用完少量含有原鉀濃度的置換液再更換含有調整后鉀濃度的置換液導致 2 例），總不良事件發生率為 20%。兩組不良事件發生率差異有統計學意義（P=0.024）。
2.4 平均更換液袋次數及平均停泵時間比較
兩組患者平均更換液袋次數［微量泵組為（0.30±0.09）次/h，傳統補鉀組為（0.41±0.13）次/h］和平均停泵時間［微量泵組為（1.56±0.53）min/h，傳統補鉀組為（2.13±0.48）min/h］比較，差異均有統計學意義（t=–2.199，P=0.032；t=–2.887，P=0.005）。
2.5 達成劑量比較
微量泵組平均治療初始設置劑量為（30.91±3.04）mL/（kg·h），最終達成劑量為（29.28±2.74）mL/（kg·h）；傳統補鉀組平均治療初始設置劑量（31.00±3.25）mL/（kg·h），最終達成劑量為（28.31±4.02）mL/（kg·h）；兩組初始（t=0.111，P=0.932）及達成（t=1.092，P=0.324）劑量比較，差異均無統計學意義。
2.6 實際補鉀量比較
CRRT 治療過程中的實際補鉀量，微量泵組為（6.90±3.46）mL/h，傳統補鉀組為（9.29±1.21）mL/h（12.78 mL/4L），差異有統計學意義（t=–3.569，P<0.001）。
3 討論
鉀離子是細胞內的主要陽離子，維持著機體細胞內外電荷平衡，有許多重要的生理功能[6]。目前，較多臨床研究已證實高濃度氯化鉀微量泵注射的可行性[3, 7-13]。
有學者認為使用微量泵補鉀可保證其持續、恒定、精確、微量地輸注，而心電監護和快速電解質分析儀也會提供足夠信息，保證補鉀的安全性[14-15]。至于在補鉀通道的選擇上，有學者研究認為，微量泵補鉀時應選擇大靜脈或中心靜脈置管，既可減少局部刺激和并發癥，又可保證補鉀輸注通路的通暢[16]。但是，此方法用于 CRRT 治療補鉀的有效性和安全性尚未得到充分的臨床研究證實。本研究涉及的兩種補鉀方式，輸注的 10% 氯化鉀均可以迅速被置換液和（或）血流稀釋，均避免了對患者外周血管的刺激，減少了疼痛、靜脈炎、組織壞死等并發癥。本研究比較了兩組患者于 CRRT 治療前（0 h）和治療后 2、8、12、24 h 外周血鉀水平及血鉀控制達標率，其差異均無統計學意義（P>0.05）。60 例患者治療后隨訪 1 周，兩組各死亡 2 例，死亡原因均與行 CRRT 時補鉀操作無關。以上結果表明，兩種補鉀方式均可保證補鉀的安全性及有效性。
至于兩種補鉀方式哪種在治療安全性方面更具臨床優勢，本研究也作了進一步的探討。兩組在不良事件發生率方面差異有統計學意義（P<0.05），即微量泵組未發生不良事件，傳統補鉀組發生不良事件 6 例，其中低鉀血癥 3 例、高鉀血癥 3 例，總不良事件發生率為 20%；以上研究結果表明，在治療安全性方面，微量泵組優于傳統補鉀組。
另外，從微量泵組與傳統補鉀組平均更換液袋次數［（0.30±0.09）vs. （0.41±0.13）次/h］、平均停泵時間［（1.56±0.53） vs. （2.13±0.48） min/h］比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能為：傳統補鉀組必須暫停治療才能更換置換液，耗時較長。微量泵組無須暫停治療，直接調節微量泵參數，耗時較少。同時，微量泵組減少護士反復消毒置換液加鉀、反復更換置換液的實際工作量，減少了由此帶來的治療污染，從而降低患者感染率。但我們也發現到，微量泵組與傳統補鉀組在初始及達成劑量上的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。可能跟本研究樣本量太少，治療時間≥24 h 的患者樣本量較少有關系。雖然微量泵組較傳統補鉀組在達成劑量上無明顯差異，但在平均更換液袋次數及平均停泵時間的優勢足以給患者帶來更多的治療益處。
此外，微量泵組與傳統補鉀組補鉀方式相比優勢還體現在以下 3 個方面：① 微量泵組可以根據血氣分析測得的血鉀濃度，隨時調整補鉀的劑量。傳統補鉀組卻較難靈活地隨時進行調整。理由是微量泵組通過調節微量泵參數，無須停止治療更換置換液，傳統補鉀組為了保證鉀離子濃度的準確性，必須先停止治療，整袋置換液加鉀進行更換，存在浪費醫療資源的可能。本研究實際補鉀量方面，微量泵組為（6.90±3.46）mL/h，傳統補鉀組為（9.29±1.21）mL/h，差異有統計學意義（t=–3.569，P<0.001）。此結果表明，在補鉀達標的前提下，微量泵組較傳統補鉀組更節約鉀的用量。② 臨床上需要調節補鉀劑量時，護士可能會根據個人的經驗評估剩余的置換液量，然后大概地加入一定量的鉀；在加鉀入置換液的時候，極有可能因為其他事情打斷加鉀的操作，忘記加鉀及反復加鉀，以上兩種情況均可導致劑量不準確，給患者的治療帶來安全隱患。本研究中兩組不良事件發生率差異有統計學意義（P<0.05）已充分說明傳統補鉀組補鉀方式存在的風險性。③ 為保持治療的連續性，傳統補鉀組加鉀入置換液后一般會立即使用，此時鉀尚未均勻分布于置換液中，可能導致患者血鉀波動較大。而微量泵組補鉀速度相對就更加平穩，劑量更加準確。
綜上所述，微量泵補鉀在 CRRT 患者治療中的應用具備可行性及安全性，且較傳統補鉀方式更具優勢。需要提醒的是：不管是使用 CRRT 機器自帶，還是另外單獨的微量泵，都應嚴格按照規范做好各項臨床操作，保障治療的安全性及有效性。當然，本研究不足之處在于納入患者樣本總量及治療時間≥24 h 的患者樣本量相對較少，因此，仍可增加納入患者樣本量及延長患者治療時間來作進一步的探討。
