高鈉血癥是危重癥患者常見的電解質紊亂之一。重度高鈉血癥發生率為 0.6%～1.0%，然而病死率為 58%～87%。傳統治療主要是限制鈉的攝入及根據缺水和持續失水程度補充無鹽液體。然而對于部分等容量和高容量高鈉血癥患者，傳統治療不能有效降低血鈉濃度。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠有效清除鈉離子，降低血鈉濃度，而關于 CRRT 治療高鈉血癥的研究較少。該文從高鈉血癥的流行病學和危害、傳統治療及不足、CRRT 治療的優勢和現狀、CRRT 治療高鈉血癥的經驗 4 個方面介紹高鈉血癥的 CRRT 治療。
引用本文： 馬峰, 柏明, 孫世仁. 高鈉血癥的連續性腎臟替代治療. 華西醫學, 2018, 33(7): 887-891. doi: 10.7507/1002-0179.201806078 復制
危重癥患者多合并有水、電解質紊亂，而高鈉血癥是常見電解質紊亂之一。重度高鈉血癥的發生率低，但病死率高。急性高鈉血癥導致血漿滲透壓快速升高，水從細胞內轉移到細胞外，引起細胞皺縮，體積縮小，機體通過快適應和慢適應調節細胞內外的滲透壓，使細胞體積恢復正常。細胞脫水在腦細胞突出，表現為腦水腫、顱內高壓，甚至腦出血及死亡。因此有效、平穩地降低血鈉，避免血漿滲透壓急劇變化是治療的關鍵。然而對于部分等容量和高容量高鈉血癥患者，傳統治療不能有效降低血鈉濃度。這部分患者往往采用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠有效清除鈉離子、降低血鈉濃度。因此，本文從高鈉血癥的流行病學和危害、傳統治療及不足、CRRT 治療的優勢和現狀、CRRT 治療高鈉血癥的經驗 4 個方面介紹高鈉血癥的 CRRT 治療。
1 高鈉血癥的流行病學及其危害
高鈉血癥（血清鈉>145 mmol/L）是危重癥患者常見的電解質紊亂之一[1]。高鈉血癥的發生率為 4%～26%[2-9]，重度高鈉血癥（血清鈉≥160 mmol/L）的發生率僅有 0.6%～1.0%[3, 8-10]，發生高鈉血癥后的短期病死率為 58%～87%[2, 8-9, 11-12]，無論是入住重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）時患者有高鈉血癥，還是入住 ICU 后新出現的高鈉血癥均是住院死亡的獨立危險因素[2, 7, 13-16]。
血鈉濃度超過正常范圍以后，血漿滲透壓隨之增加。急性期導致水快速從細胞內進入組織液中，引起細胞脫水的表現（體積減小、細胞皺縮）。細胞脫水的表現在腦細胞中尤其突出，腦細胞脫水引起腦體積的縮小以及頭暈、嘔吐、意識損傷等一系列中樞神經系統癥狀[17-18]。血清鈉增高 9～12 h 后，血清中的部分晶體滲透壓慢慢被膠體滲透壓取代，一般在 2～7 d 以后達到平衡狀態，也預示著患者進入慢性高鈉血癥病程。所以，根據高鈉血癥發生的速度及病程，可以分為急性高鈉血癥（≤48 h 內發生的高鈉血癥）和慢性高鈉血癥（>48 h 內發生的高鈉血癥）[19]。
危重癥患者出現高鈉血癥后，病死率會顯著增加[12, 18, 20]。主要因為高鈉血癥會引起包括神經、免疫、內分泌、循環等多系統功能失常。尤其是患者出現神經系統損傷的相關癥狀后，患者住院時間和住院病死率會顯著增加[21]。另有研究顯示，危重患者合并高鈉血癥時，短期病死率為 58%～87%。而相比正常血鈉和輕度高鈉血癥，重度高鈉血癥（血清鈉≥160 mmol/L）是危重癥患者近期死亡的獨立危險因素[7]。
2 高鈉血癥的傳統治療及不足
傳統治療主要是限制鈉的攝入并根據缺水和持續失水程度補充無鹽液體[18, 22-23]。一般而言，高鈉血癥發生的病程決定了治療的靶目標（血鈉糾正速率）。急性重度高鈉血癥需快速補充 5% 葡萄糖，臨床指南建議的血鈉糾正速率可高達 2 mmol/（L·h）直至血鈉降至 145 mmol/L 以下；對于慢性重度高鈉血癥，建議血鈉糾正速率不能太快，以避免中樞神經系統脫髓鞘和導致不可逆的腦損傷；建議兒童血鈉糾正速率<0.3 mmol/（L·h），成人血鈉糾正速率<0.5 mmol/（L·h），每天血鈉濃度下降不超過 10 mmol/L[18, 24-25]。然而既往的研究報道，傳統補液治療高鈉血癥的血鈉糾正速率為 0.11～0.36 mmol/（L·h）[25-27]。因此，對于大多數急性重度高鈉血癥患者，傳統限鹽和補液治療無法有效地在 24～48 h 內把血清鈉降低到正常范圍；對于大多數慢性重度高鈉血癥患者，傳統治療 72 h 后血鈉糾正率也僅有 19%[26]。傳統治療的有效性依賴于準確估算已丟失量和繼續丟失量，并且能夠攝入足夠無鹽水以補充丟失量。而目前估算丟失量的公式準確性欠佳，在危重癥患者治療后預期值和實際血鈉濃度變化值可達 10 mmol/L[4]。不夠精確的計算結果會導致補液不足或補液過度。另外，大部分危重癥患者因伴隨有其他嚴重的疾病（心力衰竭、高血容量、老年、血流動力學不穩定、腎功能衰竭等）而不能耐受大量補液治療，導致傳統治療無法滿足嚴重急性高鈉血癥患者的治療需求。
3 CRRT 治療的優勢及現狀
CRRT 是為重癥患者提供器官支持的重要血液凈化方式之一，治療技術成熟，治療過程對患者創傷相對較小。CRRT 治療通過頸內靜脈或股靜脈置入雙腔管，建立血液通路，將血液引流至體外循環，將患者的靜脈血導入血液透析機后，通過濾膜與置換液進行物質交換，達到清除毒素、調節電解質平衡的目的。高鈉血癥患者血液通過濾器時，鈉離子能通過彌散和濾過快速穿過濾膜，從濃度較高的血液側進入濃度較低的透析液側，同時通過補充含有相對低濃度鈉的置換液后將血液回輸入患者體內。同時，CRRT 治療過程中，可以通過調節置換量、透析液流量、血流量等有效控制清除速率。從工作原理上，能有效、可控地降低血清鈉濃度。
國際上使用 CRRT 治療高鈉血癥的循證醫學證據僅限于一些病例報道[28-30]。1990 年 Moss 等[30]首次報道采用連續性動脈靜脈血液濾過（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）治療 1 例 4 歲女童，該患兒診斷為高鈉血癥、少尿型急性腎損傷和肺水腫，CAVH 治療前血鈉為 189 mmol/L，置換液鈉濃度為 132 mmol/L，平均血鈉下降速率約為 10 mmol/（L·d）。2005 年 Yang 等[28]報道連續性靜脈靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）治療 1 例高鈉血癥，置換液鈉濃度為 143.2 mmol/L，前 6 h 血鈉糾正速率為 2.8 mmol/（L·h），后調整治療方案為置換液鈉濃度較血鈉濃度低 2 mmol/L，之后血鈉糾正速率約 0.5 mmol/（L·h）。國際上，病例報道中采用不同的 CRRT 模式均能有效降低血鈉濃度，糾正高鈉血癥[29, 31]。國內報道的相關研究多采用固定置換液鈉濃度的 CRRT 方案，平均血鈉糾正速率為 1 mmol/（L·h）左右[32-34]，但并未對血鈉下降過程中是否出現血鈉糾正過快的情況，以及出現這種情況時采取的處理措施進行很好的闡述。
我中心擁有近 20 年的 CRRT 治療經驗，目前常規運行的 CRRT 機 16 臺，每年為全院重癥患者提供 CRRT 治療高達 4 萬 h。基于國內外前期的研究及我中心 CRRT 治療高鈉血癥的經驗，目前我中心治療高鈉血癥的 CRRT 方案如下：血流速度為 200 mL/min，置換量為 2 L/h，起始置換液濃度比血清鈉濃度低 8 mmol/L。置換液血清鈉原始濃度通過加入 3% 的氯化鈉進行調節。調節置換液鈉濃度計算公式為：y=480×（x+0.9）/（4+x）+34.5，其中 y 為置換液鈉濃度（單位：mmol/L），x 為加入的氯化鈉體積 （單位：L）。此后，每 4 小時降低置換液鈉濃度 2 mmol/L，并可依據患者血鈉濃度的變化調整置換液鈉濃度。
我們應用該 CVVH 降鈉方案對 9 例嚴重燒傷合并嚴重高鈉血癥并傳統治療無效的患者進行治療，有效、平穩地降低了患者血清鈉濃度，平均血鈉糾正速率為（0.67±0.13）mmol/（L·h），為患者接受其他治療提供了機會。其中 8 例患者經過有效的綜合治療后存活，住院病死率僅為 11.11%[35]。此后，我們回顧性比較了接受 CVVH 治療（n=43）與傳統治療（n=52）的急性重度高鈉血癥患者之間血鈉糾正速率、治療相關并發癥和長期預后等指標。研究結果顯示，CVVH 組中位血鈉糾正速率為 0.78（0.63～1.00）mmol/（L·h），顯著高于傳統治療組［0.13（0.009～0.330）mmol/（L·h）］；治療期間，兩組并發癥無明顯差異；傳統治療組 7、28 d 累積生存率分別為 56.8% 和 32.6%，而 CVVH 治療組 7、28 d 累積生存率分別為 72.1% 和 41.9%（P=0.029）；研究結果表明 CVVH 較傳統治療更能夠有效、平穩地降低血鈉，改善急重度高鈉血癥患者預后[8]。兩組的出血發生率無明顯差異（傳統治療 vs. CRRT：4% vs. 10%，P=0.276），傳統治療組 4 例患者出現充血性心力衰竭，而 CRRT 組未出現充血性心力衰竭。CRRT 組未發生導管感染、血栓并發癥。我們并未分析兩組間住院期間的花費情況，因此需要進一步的研究對兩種治療策略的經濟效益情況進行研究和探索。另外，我們分析了 CVVH 治療合并急重度高鈉血癥的危重癥患者的死亡危險因素，結果表明除急性生理與慢性健康評分Ⅱ、血管活性藥物外，血鈉糾正速率>1 mmol/（L·h）也是患者死亡的獨立危險因素；血鈉糾正速率超過 1 mmol/（L·h）的患者，28 d 病死率高達 66.7%；在 CRRT 治療危重癥患者合并急重度高鈉血癥患者時，血鈉糾正速率過快也會增加患者病死率[9]。而國際上推薦的急性高鈉血癥患者血鈉糾正速率為 2 mmol/（L·h），我們的研究結果對這個血鈉糾正速率提出了質疑。當然需要進一步、大樣本、前瞻性，甚至是隨機對照的研究對急重度高鈉血癥患者的血鈉糾正速率進行進一步的評估。
4 我中心使用 CRRT 治療高鈉血癥的經驗
4.1 CRRT 時機
CRRT 治療重度高鈉血癥的指征：① 傳統治療 24 h 血鈉無變化或升高；② 高容量或等容量性高鈉血癥合并少尿，或心功能不全，或肺水腫，或藥物難以糾正的高鉀血癥及代謝性酸中毒；③ 高鈉血癥并發神經系統癥狀（排除其他原因），藥物治療后無明顯改善；④ 終末期腎病合并高鈉血癥。既往研究也證實，血鈉糾正速率過慢是高鈉血癥患者死亡的獨立危險因素[13, 26-27]。因此，我中心對傳統治療 24 h 后血鈉未明顯下降或繼續升高的重度高鈉血癥患者會盡快行 CRRT 治療，及時糾正高鈉血癥及高滲狀態，為進一步治療原發病提供機會。同時，CRRT 治療能改善患者的內環境、緩解容量負荷、清除炎癥介質、調節電解質和酸堿平衡以及提供營養支持，這些優勢均可為危重癥合并高鈉血癥患者帶來一定的臨床獲益[36]。
4.2 CRRT 治療模式
既往研究報道采用的模式包括連續性靜脈靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）、CVVH 和連續性靜脈靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）。鈉是小分子溶質，上述 3 種模式都能夠有效清除鈉離子。然而 3 種模式對溶質的清除各有優缺點。丁峰等[37]在體外實驗中研究了不同治療劑量的 CVVHD、CVVH 和 CVVHDF 對各種溶質的清除效率。其研究結果表明 CVVHD 對各種相對分子質量大小溶質的清除率隨著透析液流量的增大而升高。而無論是前稀釋還是后稀釋模式，CVVH 和 CVVHDF 對各種溶質的清除率均隨著置換量的增加而提高，在置換量達 4 L/h 時清除率達到平臺期。在相同置換量下，后稀釋溶質清除率明顯高于前稀釋。龔德華等[38]研究表明不同治療劑量下測得的 CVVH 和 CVVHD 對小分子清除率計算值與理論推測值之間呈非常顯著線性相關（P<0.001）。相同血流量和置換液流量下，CVVH 對 β2-M 清除效果好，而 CVVHD 對尿素氮、肌酐、尿酸及磷清除效果好。因此 CVVH、CVVHD 對大、小分子溶質的清除各有所長，在使用 CRRT 治療高鈉血癥時，要考慮上述因素對血鈉清除效率的影響。然而，目前還沒有直接證據明確 3 種模式對血鈉清除效果哪個更好，需要進一步研究去評估。臨床工作中，高鈉血癥常見于危重癥患者，其中發熱患者占到了 79.1%[8]，多合并炎癥反應綜合征等情況，因此選擇 CVVH 模式或能在有效降低血鈉濃度的同時清除炎性介質、改善內環境穩態，為患者帶來潛在的臨床獲益。
4.3 CRRT 治療過程中血鈉濃度監測
CRRT 治療過程中應每 4 小時監測血鈉濃度，計算血鈉糾正速率，避免血鈉糾正過快或過慢。采用置換液鈉濃度梯度的方法能有效、平穩地降低大部分患者血鈉濃度[8]。然而，在我們的研究中，1/3 的患者的血鈉糾正速率>1 mmol/（L·h），與血鈉糾正速率<1 mmol/（L·h）的患者相比，這些患者接受血管活性藥物比例較高，且存在 CRRT 治療過程中補液量大的情況。急性重度高鈉血癥患者出入液量應盡可能地平衡，避免 CRRT 治療期間過多補液（多數是因為進行 CRRT 治療后未調整之前傳統降鈉治療所進行的補充無鈉液體的速度）所導致的過高的降鈉速率。當然，CRRT 治療對置換液中鈉濃度的調整也至關重要，如置換液鈉濃度設置或調整不當也會導致過高的降鈉速率。當發現血鈉糾正速率>1 mmol/（L·h）時，可調整置換液鈉濃度接近于血鈉濃度，同時停止或減慢補液量。對于明確的慢性高鈉血癥患者，CRRT 治療過程中應密切監測血鈉濃度，血鈉糾正速率最好不超過 0.5 mmol/（L·h），每天血鈉濃度降低不超過 10 mmol/L。
5 結語
總之，對于傳統治療 24 h 血鈉未下降或反而升高的高鈉血癥患者，或伴有容量超負荷、藥物不能糾正的高鉀血癥和代謝性酸中毒的高鈉血癥患者應盡快行 CRRT 治療，采用梯度鈉的置換液 CVVH 方案平穩、有效降低血鈉濃度，及時解除高鈉血癥患者的高滲狀態，為患者接受其他治療提供機會，改善患者預后。CRRT 過程中應密切監測血鈉濃度，避免血鈉糾正速率過慢和過快。
危重癥患者多合并有水、電解質紊亂，而高鈉血癥是常見電解質紊亂之一。重度高鈉血癥的發生率低，但病死率高。急性高鈉血癥導致血漿滲透壓快速升高，水從細胞內轉移到細胞外，引起細胞皺縮，體積縮小，機體通過快適應和慢適應調節細胞內外的滲透壓，使細胞體積恢復正常。細胞脫水在腦細胞突出，表現為腦水腫、顱內高壓，甚至腦出血及死亡。因此有效、平穩地降低血鈉，避免血漿滲透壓急劇變化是治療的關鍵。然而對于部分等容量和高容量高鈉血癥患者，傳統治療不能有效降低血鈉濃度。這部分患者往往采用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠有效清除鈉離子、降低血鈉濃度。因此，本文從高鈉血癥的流行病學和危害、傳統治療及不足、CRRT 治療的優勢和現狀、CRRT 治療高鈉血癥的經驗 4 個方面介紹高鈉血癥的 CRRT 治療。
1 高鈉血癥的流行病學及其危害
高鈉血癥（血清鈉>145 mmol/L）是危重癥患者常見的電解質紊亂之一[1]。高鈉血癥的發生率為 4%～26%[2-9]，重度高鈉血癥（血清鈉≥160 mmol/L）的發生率僅有 0.6%～1.0%[3, 8-10]，發生高鈉血癥后的短期病死率為 58%～87%[2, 8-9, 11-12]，無論是入住重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）時患者有高鈉血癥，還是入住 ICU 后新出現的高鈉血癥均是住院死亡的獨立危險因素[2, 7, 13-16]。
血鈉濃度超過正常范圍以后，血漿滲透壓隨之增加。急性期導致水快速從細胞內進入組織液中，引起細胞脫水的表現（體積減小、細胞皺縮）。細胞脫水的表現在腦細胞中尤其突出，腦細胞脫水引起腦體積的縮小以及頭暈、嘔吐、意識損傷等一系列中樞神經系統癥狀[17-18]。血清鈉增高 9～12 h 后，血清中的部分晶體滲透壓慢慢被膠體滲透壓取代，一般在 2～7 d 以后達到平衡狀態，也預示著患者進入慢性高鈉血癥病程。所以，根據高鈉血癥發生的速度及病程，可以分為急性高鈉血癥（≤48 h 內發生的高鈉血癥）和慢性高鈉血癥（>48 h 內發生的高鈉血癥）[19]。
危重癥患者出現高鈉血癥后，病死率會顯著增加[12, 18, 20]。主要因為高鈉血癥會引起包括神經、免疫、內分泌、循環等多系統功能失常。尤其是患者出現神經系統損傷的相關癥狀后，患者住院時間和住院病死率會顯著增加[21]。另有研究顯示，危重患者合并高鈉血癥時，短期病死率為 58%～87%。而相比正常血鈉和輕度高鈉血癥，重度高鈉血癥（血清鈉≥160 mmol/L）是危重癥患者近期死亡的獨立危險因素[7]。
2 高鈉血癥的傳統治療及不足
傳統治療主要是限制鈉的攝入并根據缺水和持續失水程度補充無鹽液體[18, 22-23]。一般而言，高鈉血癥發生的病程決定了治療的靶目標（血鈉糾正速率）。急性重度高鈉血癥需快速補充 5% 葡萄糖，臨床指南建議的血鈉糾正速率可高達 2 mmol/（L·h）直至血鈉降至 145 mmol/L 以下；對于慢性重度高鈉血癥，建議血鈉糾正速率不能太快，以避免中樞神經系統脫髓鞘和導致不可逆的腦損傷；建議兒童血鈉糾正速率<0.3 mmol/（L·h），成人血鈉糾正速率<0.5 mmol/（L·h），每天血鈉濃度下降不超過 10 mmol/L[18, 24-25]。然而既往的研究報道，傳統補液治療高鈉血癥的血鈉糾正速率為 0.11～0.36 mmol/（L·h）[25-27]。因此，對于大多數急性重度高鈉血癥患者，傳統限鹽和補液治療無法有效地在 24～48 h 內把血清鈉降低到正常范圍；對于大多數慢性重度高鈉血癥患者，傳統治療 72 h 后血鈉糾正率也僅有 19%[26]。傳統治療的有效性依賴于準確估算已丟失量和繼續丟失量，并且能夠攝入足夠無鹽水以補充丟失量。而目前估算丟失量的公式準確性欠佳，在危重癥患者治療后預期值和實際血鈉濃度變化值可達 10 mmol/L[4]。不夠精確的計算結果會導致補液不足或補液過度。另外，大部分危重癥患者因伴隨有其他嚴重的疾病（心力衰竭、高血容量、老年、血流動力學不穩定、腎功能衰竭等）而不能耐受大量補液治療，導致傳統治療無法滿足嚴重急性高鈉血癥患者的治療需求。
3 CRRT 治療的優勢及現狀
CRRT 是為重癥患者提供器官支持的重要血液凈化方式之一，治療技術成熟，治療過程對患者創傷相對較小。CRRT 治療通過頸內靜脈或股靜脈置入雙腔管，建立血液通路，將血液引流至體外循環，將患者的靜脈血導入血液透析機后，通過濾膜與置換液進行物質交換，達到清除毒素、調節電解質平衡的目的。高鈉血癥患者血液通過濾器時，鈉離子能通過彌散和濾過快速穿過濾膜，從濃度較高的血液側進入濃度較低的透析液側，同時通過補充含有相對低濃度鈉的置換液后將血液回輸入患者體內。同時，CRRT 治療過程中，可以通過調節置換量、透析液流量、血流量等有效控制清除速率。從工作原理上，能有效、可控地降低血清鈉濃度。
國際上使用 CRRT 治療高鈉血癥的循證醫學證據僅限于一些病例報道[28-30]。1990 年 Moss 等[30]首次報道采用連續性動脈靜脈血液濾過（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）治療 1 例 4 歲女童，該患兒診斷為高鈉血癥、少尿型急性腎損傷和肺水腫，CAVH 治療前血鈉為 189 mmol/L，置換液鈉濃度為 132 mmol/L，平均血鈉下降速率約為 10 mmol/（L·d）。2005 年 Yang 等[28]報道連續性靜脈靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）治療 1 例高鈉血癥，置換液鈉濃度為 143.2 mmol/L，前 6 h 血鈉糾正速率為 2.8 mmol/（L·h），后調整治療方案為置換液鈉濃度較血鈉濃度低 2 mmol/L，之后血鈉糾正速率約 0.5 mmol/（L·h）。國際上，病例報道中采用不同的 CRRT 模式均能有效降低血鈉濃度，糾正高鈉血癥[29, 31]。國內報道的相關研究多采用固定置換液鈉濃度的 CRRT 方案，平均血鈉糾正速率為 1 mmol/（L·h）左右[32-34]，但并未對血鈉下降過程中是否出現血鈉糾正過快的情況，以及出現這種情況時采取的處理措施進行很好的闡述。
我中心擁有近 20 年的 CRRT 治療經驗，目前常規運行的 CRRT 機 16 臺，每年為全院重癥患者提供 CRRT 治療高達 4 萬 h。基于國內外前期的研究及我中心 CRRT 治療高鈉血癥的經驗，目前我中心治療高鈉血癥的 CRRT 方案如下：血流速度為 200 mL/min，置換量為 2 L/h，起始置換液濃度比血清鈉濃度低 8 mmol/L。置換液血清鈉原始濃度通過加入 3% 的氯化鈉進行調節。調節置換液鈉濃度計算公式為：y=480×（x+0.9）/（4+x）+34.5，其中 y 為置換液鈉濃度（單位：mmol/L），x 為加入的氯化鈉體積 （單位：L）。此后，每 4 小時降低置換液鈉濃度 2 mmol/L，并可依據患者血鈉濃度的變化調整置換液鈉濃度。
我們應用該 CVVH 降鈉方案對 9 例嚴重燒傷合并嚴重高鈉血癥并傳統治療無效的患者進行治療，有效、平穩地降低了患者血清鈉濃度，平均血鈉糾正速率為（0.67±0.13）mmol/（L·h），為患者接受其他治療提供了機會。其中 8 例患者經過有效的綜合治療后存活，住院病死率僅為 11.11%[35]。此后，我們回顧性比較了接受 CVVH 治療（n=43）與傳統治療（n=52）的急性重度高鈉血癥患者之間血鈉糾正速率、治療相關并發癥和長期預后等指標。研究結果顯示，CVVH 組中位血鈉糾正速率為 0.78（0.63～1.00）mmol/（L·h），顯著高于傳統治療組［0.13（0.009～0.330）mmol/（L·h）］；治療期間，兩組并發癥無明顯差異；傳統治療組 7、28 d 累積生存率分別為 56.8% 和 32.6%，而 CVVH 治療組 7、28 d 累積生存率分別為 72.1% 和 41.9%（P=0.029）；研究結果表明 CVVH 較傳統治療更能夠有效、平穩地降低血鈉，改善急重度高鈉血癥患者預后[8]。兩組的出血發生率無明顯差異（傳統治療 vs. CRRT：4% vs. 10%，P=0.276），傳統治療組 4 例患者出現充血性心力衰竭，而 CRRT 組未出現充血性心力衰竭。CRRT 組未發生導管感染、血栓并發癥。我們并未分析兩組間住院期間的花費情況，因此需要進一步的研究對兩種治療策略的經濟效益情況進行研究和探索。另外，我們分析了 CVVH 治療合并急重度高鈉血癥的危重癥患者的死亡危險因素，結果表明除急性生理與慢性健康評分Ⅱ、血管活性藥物外，血鈉糾正速率>1 mmol/（L·h）也是患者死亡的獨立危險因素；血鈉糾正速率超過 1 mmol/（L·h）的患者，28 d 病死率高達 66.7%；在 CRRT 治療危重癥患者合并急重度高鈉血癥患者時，血鈉糾正速率過快也會增加患者病死率[9]。而國際上推薦的急性高鈉血癥患者血鈉糾正速率為 2 mmol/（L·h），我們的研究結果對這個血鈉糾正速率提出了質疑。當然需要進一步、大樣本、前瞻性，甚至是隨機對照的研究對急重度高鈉血癥患者的血鈉糾正速率進行進一步的評估。
4 我中心使用 CRRT 治療高鈉血癥的經驗
4.1 CRRT 時機
CRRT 治療重度高鈉血癥的指征：① 傳統治療 24 h 血鈉無變化或升高；② 高容量或等容量性高鈉血癥合并少尿，或心功能不全，或肺水腫，或藥物難以糾正的高鉀血癥及代謝性酸中毒；③ 高鈉血癥并發神經系統癥狀（排除其他原因），藥物治療后無明顯改善；④ 終末期腎病合并高鈉血癥。既往研究也證實，血鈉糾正速率過慢是高鈉血癥患者死亡的獨立危險因素[13, 26-27]。因此，我中心對傳統治療 24 h 后血鈉未明顯下降或繼續升高的重度高鈉血癥患者會盡快行 CRRT 治療，及時糾正高鈉血癥及高滲狀態，為進一步治療原發病提供機會。同時，CRRT 治療能改善患者的內環境、緩解容量負荷、清除炎癥介質、調節電解質和酸堿平衡以及提供營養支持，這些優勢均可為危重癥合并高鈉血癥患者帶來一定的臨床獲益[36]。
4.2 CRRT 治療模式
既往研究報道采用的模式包括連續性靜脈靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）、CVVH 和連續性靜脈靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）。鈉是小分子溶質，上述 3 種模式都能夠有效清除鈉離子。然而 3 種模式對溶質的清除各有優缺點。丁峰等[37]在體外實驗中研究了不同治療劑量的 CVVHD、CVVH 和 CVVHDF 對各種溶質的清除效率。其研究結果表明 CVVHD 對各種相對分子質量大小溶質的清除率隨著透析液流量的增大而升高。而無論是前稀釋還是后稀釋模式，CVVH 和 CVVHDF 對各種溶質的清除率均隨著置換量的增加而提高，在置換量達 4 L/h 時清除率達到平臺期。在相同置換量下，后稀釋溶質清除率明顯高于前稀釋。龔德華等[38]研究表明不同治療劑量下測得的 CVVH 和 CVVHD 對小分子清除率計算值與理論推測值之間呈非常顯著線性相關（P<0.001）。相同血流量和置換液流量下，CVVH 對 β2-M 清除效果好，而 CVVHD 對尿素氮、肌酐、尿酸及磷清除效果好。因此 CVVH、CVVHD 對大、小分子溶質的清除各有所長，在使用 CRRT 治療高鈉血癥時，要考慮上述因素對血鈉清除效率的影響。然而，目前還沒有直接證據明確 3 種模式對血鈉清除效果哪個更好，需要進一步研究去評估。臨床工作中，高鈉血癥常見于危重癥患者，其中發熱患者占到了 79.1%[8]，多合并炎癥反應綜合征等情況，因此選擇 CVVH 模式或能在有效降低血鈉濃度的同時清除炎性介質、改善內環境穩態，為患者帶來潛在的臨床獲益。
4.3 CRRT 治療過程中血鈉濃度監測
CRRT 治療過程中應每 4 小時監測血鈉濃度，計算血鈉糾正速率，避免血鈉糾正過快或過慢。采用置換液鈉濃度梯度的方法能有效、平穩地降低大部分患者血鈉濃度[8]。然而，在我們的研究中，1/3 的患者的血鈉糾正速率>1 mmol/（L·h），與血鈉糾正速率<1 mmol/（L·h）的患者相比，這些患者接受血管活性藥物比例較高，且存在 CRRT 治療過程中補液量大的情況。急性重度高鈉血癥患者出入液量應盡可能地平衡，避免 CRRT 治療期間過多補液（多數是因為進行 CRRT 治療后未調整之前傳統降鈉治療所進行的補充無鈉液體的速度）所導致的過高的降鈉速率。當然，CRRT 治療對置換液中鈉濃度的調整也至關重要，如置換液鈉濃度設置或調整不當也會導致過高的降鈉速率。當發現血鈉糾正速率>1 mmol/（L·h）時，可調整置換液鈉濃度接近于血鈉濃度，同時停止或減慢補液量。對于明確的慢性高鈉血癥患者，CRRT 治療過程中應密切監測血鈉濃度，血鈉糾正速率最好不超過 0.5 mmol/（L·h），每天血鈉濃度降低不超過 10 mmol/L。
5 結語
總之，對于傳統治療 24 h 血鈉未下降或反而升高的高鈉血癥患者，或伴有容量超負荷、藥物不能糾正的高鉀血癥和代謝性酸中毒的高鈉血癥患者應盡快行 CRRT 治療，采用梯度鈉的置換液 CVVH 方案平穩、有效降低血鈉濃度，及時解除高鈉血癥患者的高滲狀態，為患者接受其他治療提供機會，改善患者預后。CRRT 過程中應密切監測血鈉濃度，避免血鈉糾正速率過慢和過快。