心腎疾病常互相存在，心力衰竭和腎臟疾病共同存在并互相惡化的臨床情況被稱為心腎綜合征（cardio-renal syndrome，CRS）。2008 年急性透析質量倡議小組將 CRS 分為 5 個亞型。該文主要聚焦于狹義的 CRS，從流行病學、新型生物標志物、藥物治療和腎臟替代治療的角度闡述Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的診治，并強調多學科合作和個體化評估，實現目標導向性腎臟替代治療。
引用本文： 丁小強, 謝燁卿. Ⅰ型和Ⅱ型心腎綜合征的診治和腎臟替代治療. 華西醫學, 2018, 33(7): 892-895. doi: 10.7507/1002-0179.201807004 復制
因心臟和腎臟疾病有眾多共同的危險因素，并受血流動力學機制影響大，故心腎疾病常共同存在。心力衰竭和腎臟疾病共同存在并互相惡化的臨床情況被稱為心腎綜合征（cardio-renal syndrome，CRS）[1]。罹患嚴重心臟疾病的患者大多存在心腎共病現象，且這一現象正得到越來越多的關注。
1 定義和流行病學
急性透析質量倡議小組于 2008 年根據 CRS 不同基礎病因、臨床表現、病理生理學和診療方案，將 CRS 分為 5 個亞型[2]：Ⅰ型 CRS 是心源性休克或急性心力衰竭導致的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）；Ⅱ型 CRS 是慢性心力衰竭導致的慢性進行性腎功能減退；Ⅲ型 CRS 是 AKI 導致的急性心力衰竭、心律失常等；Ⅳ型 CRS 是慢性腎臟病導致的心臟肥厚、慢性心力衰竭等；Ⅴ型 CRS 是由于系統性全身疾病，如膿毒癥休克等，導致心臟和腎臟同時受損。但該 CRS 分型僅以主要受損器官及起病快慢劃分，且心腎疾病常互為因果，臨床往往難以識別，給治療帶來困難。因此，Hatamizadeh 等[3]提出一種 CRS 新分型，共分為 7 種亞型：① 血流動力學型；② 尿毒癥型；③ 血管型；④ 神經內分泌型；⑤ 貧血/鐵代謝相關型；⑥ 礦物質代謝型；⑦ 能量消耗型。這是一種功能性分型，名稱直接與治療相對應，更有助于指導臨床治療。
狹義的 CRS，即Ⅰ型和Ⅱ型 CRS，指的是急慢性心力衰竭所引起的進行性腎功能減退、利尿劑抵抗和心臟容量高負荷，最終又反過來導致心力衰竭的惡化。Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 目前被認為是心力衰竭患者預后不良的重要原因之一。本文主要聚焦于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的機制和腎臟替代治療。
美國等國家，Ⅰ型 CRS 發病率為 25%～40%，在慢性心力衰竭時慢性腎臟病發病率為 25%～63%[4-5]。國內復旦大學附屬中山醫院報道心臟手術后 AKI 發病率為 31.2%，心臟疾病冠狀動脈造影后 AKI 發病率為 3%[6]；廣東南方醫院在 1 005 例心力衰竭患者中發現Ⅰ型 CRS 發病率為 32%～44%[7]；北京安貞醫院則發現急性心力衰竭、心肌梗死、心臟術后和造影術后 AKI 發病率分別為 32.2%、14.7%、40.2% 和 4.5%[8]。臨床研究認為，腎功能受損明顯增加心力衰竭患者病死率，血肌酐每升高 0.5 mg/dL，病死率增加 15%；而估計腎小球濾過率每降低 10 mL/min，病死率增加 7%[2]。CHARM 研究在 2 680 例北美患者中發現，無論是射血分數保留或射血分數下降的慢性心力衰竭患者，腎小球濾過率下降均是心力衰竭不良預后的獨立危險因素[9]。
狹義的 CRS 主要是由于各種心臟損傷，如急慢性心力衰竭、心臟手術、急性冠狀動脈綜合征等，引起動脈灌注不足和（或）靜脈回流受阻，血流動力學紊亂，使腎臟灌注減少、腎血管阻力增加，激活交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致腎小球濾過率降低、腎小管缺血，管球反饋導致腎臟早期的功能性 AKI。進而免疫系統的激活、氧化應激等，促進炎性因子如白細胞介素-6 等的分泌，進一步導致腎小球和腎小管細胞死亡/凋亡及纖維化，引起慢性腎功能減退[10]。
2 診斷與新型生物標志物
尋找比傳統的腎損傷標志物如血肌酐、尿量等更為敏感的指標，是實現早期干預的關鍵。近年來已發現 20 余種有價值的生物標志物，包括反映腎小球濾過的胱抑素 C，反映腎小管損傷的中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、腎損傷分子-1、組織金屬蛋白酶抑制劑-2（tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2）等[11]。然而這些預測標志物雖然有助于早期診斷、判斷預后，但大多數為小樣本研究，未真正投入大規模的臨床使用。近年來，復旦大學附屬中山醫院納入 57 例心臟術后患者，聯合檢測術后不同時間點尿液中 TIMP-2 和胰島素樣生長因子結合蛋白 7（ insulin-like growth factor-binding protein 7，IGFBP7）水平，發現聯合使用尿液中 TIMP-2 和 IGFBP7 能夠更加有效診斷心臟術后 AKI[12]。可見，相對于單一標志物而言，標志物的聯合應用可能有助于提高診斷的敏感性和特異性，但仍需要更多證據進一步明確。
除了采用新型的血/尿標志物預測 AKI，近年來筆者單位于國際上率先建立并采用動態模型智能預估心臟術后Ⅰ型 CRS 的發病[13]。我們納入 2010 年—2013 年 7 233 例心臟術后患者，分別收集患者術前、進入監護室以及進入監護室 24 h 后的基本信息、疾病和手術相關指標，發現男性、高齡、既往腎臟疾病病史、美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級>2 級、既往心臟手術史、術中體外循環、輸血量以及術后 24 h 內出現低心排出量綜合征等，為心臟術后 AKI 的獨立危險因素，且在依據危險因素建立的預測模型在預測心臟術后Ⅰ型 CRS 發病方面具有較好的分辨力和矯正度；同時我們還證實隨著時間的推進，加入更多疾病與手術相關的危險因素，可以使模型的預測效力不斷提高，見文獻[13]。因此，在缺乏有效的新型標志物的情況下，采用動態預測模型也可以準確預測心臟術后 AKI 的發病并作出有效防治。
3 治療
關于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的治療，首要針對病因進行治療，積極控制誘發心臟損傷的各種危險因素。重要的是，要根據“5B”原則準確積極評估體液狀態、外周血流灌注和充盈情況，包括：液體平衡（balance of fluids），血壓（blood pressure），生物標志物（biomarkers），外周血容量（blood volume），生物電阻抗（bioimpedace），以期在心臟前負荷和腎臟灌注之間保持微妙的平衡[14]。
3.1 藥物治療
袢利尿劑和血管擴張劑是常用的減輕液體潴留和心臟負荷的藥物；腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物和 β-受體阻滯劑在除外禁忌證后，也是首選藥物，但在使用中應密切監測腎功能。近年，新出現的奈西立肽、托伐普坦及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑 LCZ696[15]等，在腎功能不全合并心力衰竭的患者中其有效性和安全性仍待于大型臨床研究證實。此外，還須強調對腎臟的保護，避免使用腎毒性藥物，并保持腎臟灌注壓。
3.2 超濾和腎臟替代治療
對于有利尿劑抵抗及容量過負荷的Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 患者，尤其是腎損傷患者，可采用腎臟替代治療。目前大型臨床研究對超濾治療的意見不一：RIPAD 試驗納入 40 例伴有明顯液體過負荷的慢性心力衰竭的患者，隨機分配至藥物組和每日 8 h 超濾組，監測入組后 24 h 患者體重下降情況，發現在慢性心力衰竭伴有明顯液體過負荷的患者早期開始超濾治療，有助于積極改善呼吸及心力衰竭癥狀[16]；UNLOAD 試驗納入 200 例急性心力衰竭患者，隨機分配至超濾組或靜脈利尿劑使用組，隨訪 90 d，觀察入組后 48 h 內體重下降和呼吸困難改善情況以及 90 d 因心力衰竭的再次入院率，證實超濾治療在急性心力衰竭患者是安全而有效的，有助于減少心力衰竭的再次入院率[17]；然而 CARESS 試驗納入 188 例急性失代償性心力衰竭合并腎功能不全的患者，隨機分配至藥物治療組或者超濾組，觀察入組后 96 h 肌酐和體重的變化并隨訪 60 d，顯示在急性失代償性心力衰竭合并腎功能不全的患者中，藥物治療比超濾更有優勢[18]。不同的臨床試驗，由于研究時間跨度長短不一、納入的研究對象差異，終點事件也略有不同，每日超濾速率以及超濾時間等也不盡相同，因此其結論更有待于進一步的研究證實。從已經發表的研究結果看，超濾對液體潴留和容量過負荷患者具有更好的療效[19]。
2016 年歐洲心臟病學會心力衰竭指南明確了心力衰竭的超濾適應證：存在利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭患者（Ⅱb 類，B 級）[20]。2017 年中國急性心力衰竭指南指出，腎臟替代治療急性心力衰竭患者減輕容量負荷很有效，但不建議代替袢利尿劑而作為急性心力衰竭患者的一線治療（Ⅱa，C 級）；對于難治性容量負荷過重，或對液體復蘇無效的少尿，建議進行腎臟替代治療（Ⅱb，B 級）[21]。但是仍遺留下許多問題，諸如當出現代謝性酸中毒、高鉀血癥、血肌酐升高等，是否可以使用其他腎臟替代治療模式？何時開始超濾治療最為合適？腎臟替代治療并發癥如何？
腎臟替代治療模式多樣，除了超濾之外，還有如血液濾過、血液透析、血液透析濾過、血液灌流等；既可以維持容量穩定、減輕心臟負荷，又可以維持水電解質平衡、清除代謝產物和炎癥介質。2017 年發表的單中心研究納入 120 例Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的患者，隨機進入血液濾過治療組（CVVH）和超濾治療組（SCUF），隨訪 24 個月，觀察兩組間生存時間的不同；研究顯示，與 SCUF 相比，CVVH 明顯提高心肌病合并充血性心力衰竭患者的生存率[22]。推測與心肌病心力衰竭發作時炎癥因子分泌增多相關，但仍需要更大型臨床研究觀察。
目前腎臟替代治療更趨于精準化。復旦大學附屬中山醫院腎內科自 2008 年起即開展目標導向性腎臟替代治療（goal-directed approach to renal replacement therapy，GDRRT），跳出以往常規腎臟替代治療模式，以個體化的方案治療 CRS。GDRRT 分別以容量、溶質控制、電解質及酸堿平衡及血流動力學穩定為目標值，見文獻[23]。回顧性臨床研究納入 2002 年—2010 年心外科術后接受腎臟替代治療的患者，分為單純超濾治療組（DHF 組）和GDRRT 組，各 70 例，行性別、年齡匹配后，納入患者基本信息、基礎心臟疾病、合并癥及并發癥、腎臟替代治療指征、臨床預后、腎臟預后、血流動力學指標等。發現與 DHF 組相比，GDRRT 組腎臟替代治療時間、重癥監護病房住院時間、住院費用、少尿持續時間、腎臟恢復時間患者出院時血肌酐、血鉀、心律失常發生的概率等，GDRRT 組明顯優于 DHF 組，表明在心臟術后Ⅰ型 CRS 患者中，GDRRT 有助于改善患者腎臟預后、人均治療時間與治療費用也明顯減少[23]。究其原因，GDRRT 整個治療階段采用多學科合作模式，共同制定治療目標值，涵蓋幾乎所有腎臟替代治療的常規模式；治療過程中密切監測患者生命體征、血流動力學及實驗室指標等，隨時調整替代治療的處方，以實現個體化、實時化、多學科團隊協作的方案治療 CRS。
此外，腎臟替代治療開始的最佳時機也是目前尚存在爭議的問題。開始腎臟替代治療的明確指征包括嚴重的代謝性酸中毒、高鉀血癥、容量過負荷以及嚴重的氮質血癥等，一般監護室多根據血肌酐和尿素氮、尿量、容量負荷及 AKI 分期等指標來界定。但是尿量減少和容量過負荷是困擾Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 患者主要問題。既往有團隊回顧性分析了難治性的Ⅰ型 CRS、接受腎臟替代治療的患者，依據對腎臟替代治療的依賴性，分為腎臟替代治療非依賴組、腎臟替代治療依賴組和死亡組，收集患者基礎心臟疾病、合并癥和和并發癥、開始接受替代治療前后使用的藥物等，并聚焦這 3 組患者開始行替代治療時尿量和液體負荷情況，發現非依賴組開始替代治療時尿量最多（約 800 mL/d）、液體負荷最少（約 167 mL/d），而死亡組的尿量最少（約 345 mL/d）、液體負荷最多（約 1 270 mL/d）[24]。據此，該研究作者認為當Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 患者出現液體容量負荷增多即可開始啟動腎臟替代治療，但仍需要前瞻性隊列研究加以證實。筆者單位的研究則顯示，對于心臟手術后 AKI 患者，容量過負荷是重要死亡原因，行腎臟替代治療時體液潴留超過 7.2% 的患者 90 d 病死率明顯增高，預后不良[25]。
根據目前的臨床研究和指南，對于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 而言，當出現難治性容量超負荷且對利尿劑反應無效、患者生命體征穩定時，需積極考慮腎臟替代治療；對于臨床醫師而言，需要考慮更廣泛的臨床背景，個體化地評估病情的嚴重程度和發展趨勢，權衡利弊，開展 GDRRT，見文獻[23, 26]。然而由于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 發病機制的復雜性，仍有許多問題亟待解決，如新型腎損傷標志物的聯合應用、新藥的治療指征、腎臟替代治療的時機、超濾率和治療時程等。因此，需強化臨床和基礎研究，進一步明確Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 發病機制，強調多學科合作和個體化治療，以期在 CRS 診治上取得更大突破。
4 結語
總之，由于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 發病原因和發病機制的復雜性、心臟和腎臟之間存在著血流動力學和神經內分泌的交互作用，Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的診治頗具挑戰性。但目前臨床上仍遺留有許多問題亟待明確，且缺乏大型的有說服力的臨床研究加以證實。因此，更需強調個體化評估與多學科協作，強化Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的臨床和基礎研究，有助于 CRS 的診治變得更為系統、完善。
因心臟和腎臟疾病有眾多共同的危險因素，并受血流動力學機制影響大，故心腎疾病常共同存在。心力衰竭和腎臟疾病共同存在并互相惡化的臨床情況被稱為心腎綜合征（cardio-renal syndrome，CRS）[1]。罹患嚴重心臟疾病的患者大多存在心腎共病現象，且這一現象正得到越來越多的關注。
1 定義和流行病學
急性透析質量倡議小組于 2008 年根據 CRS 不同基礎病因、臨床表現、病理生理學和診療方案，將 CRS 分為 5 個亞型[2]：Ⅰ型 CRS 是心源性休克或急性心力衰竭導致的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）；Ⅱ型 CRS 是慢性心力衰竭導致的慢性進行性腎功能減退；Ⅲ型 CRS 是 AKI 導致的急性心力衰竭、心律失常等；Ⅳ型 CRS 是慢性腎臟病導致的心臟肥厚、慢性心力衰竭等；Ⅴ型 CRS 是由于系統性全身疾病，如膿毒癥休克等，導致心臟和腎臟同時受損。但該 CRS 分型僅以主要受損器官及起病快慢劃分，且心腎疾病常互為因果，臨床往往難以識別，給治療帶來困難。因此，Hatamizadeh 等[3]提出一種 CRS 新分型，共分為 7 種亞型：① 血流動力學型；② 尿毒癥型；③ 血管型；④ 神經內分泌型；⑤ 貧血/鐵代謝相關型；⑥ 礦物質代謝型；⑦ 能量消耗型。這是一種功能性分型，名稱直接與治療相對應，更有助于指導臨床治療。
狹義的 CRS，即Ⅰ型和Ⅱ型 CRS，指的是急慢性心力衰竭所引起的進行性腎功能減退、利尿劑抵抗和心臟容量高負荷，最終又反過來導致心力衰竭的惡化。Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 目前被認為是心力衰竭患者預后不良的重要原因之一。本文主要聚焦于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的機制和腎臟替代治療。
美國等國家，Ⅰ型 CRS 發病率為 25%～40%，在慢性心力衰竭時慢性腎臟病發病率為 25%～63%[4-5]。國內復旦大學附屬中山醫院報道心臟手術后 AKI 發病率為 31.2%，心臟疾病冠狀動脈造影后 AKI 發病率為 3%[6]；廣東南方醫院在 1 005 例心力衰竭患者中發現Ⅰ型 CRS 發病率為 32%～44%[7]；北京安貞醫院則發現急性心力衰竭、心肌梗死、心臟術后和造影術后 AKI 發病率分別為 32.2%、14.7%、40.2% 和 4.5%[8]。臨床研究認為，腎功能受損明顯增加心力衰竭患者病死率，血肌酐每升高 0.5 mg/dL，病死率增加 15%；而估計腎小球濾過率每降低 10 mL/min，病死率增加 7%[2]。CHARM 研究在 2 680 例北美患者中發現，無論是射血分數保留或射血分數下降的慢性心力衰竭患者，腎小球濾過率下降均是心力衰竭不良預后的獨立危險因素[9]。
狹義的 CRS 主要是由于各種心臟損傷，如急慢性心力衰竭、心臟手術、急性冠狀動脈綜合征等，引起動脈灌注不足和（或）靜脈回流受阻，血流動力學紊亂，使腎臟灌注減少、腎血管阻力增加，激活交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致腎小球濾過率降低、腎小管缺血，管球反饋導致腎臟早期的功能性 AKI。進而免疫系統的激活、氧化應激等，促進炎性因子如白細胞介素-6 等的分泌，進一步導致腎小球和腎小管細胞死亡/凋亡及纖維化，引起慢性腎功能減退[10]。
2 診斷與新型生物標志物
尋找比傳統的腎損傷標志物如血肌酐、尿量等更為敏感的指標，是實現早期干預的關鍵。近年來已發現 20 余種有價值的生物標志物，包括反映腎小球濾過的胱抑素 C，反映腎小管損傷的中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、腎損傷分子-1、組織金屬蛋白酶抑制劑-2（tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2）等[11]。然而這些預測標志物雖然有助于早期診斷、判斷預后，但大多數為小樣本研究，未真正投入大規模的臨床使用。近年來，復旦大學附屬中山醫院納入 57 例心臟術后患者，聯合檢測術后不同時間點尿液中 TIMP-2 和胰島素樣生長因子結合蛋白 7（ insulin-like growth factor-binding protein 7，IGFBP7）水平，發現聯合使用尿液中 TIMP-2 和 IGFBP7 能夠更加有效診斷心臟術后 AKI[12]。可見，相對于單一標志物而言，標志物的聯合應用可能有助于提高診斷的敏感性和特異性，但仍需要更多證據進一步明確。
除了采用新型的血/尿標志物預測 AKI，近年來筆者單位于國際上率先建立并采用動態模型智能預估心臟術后Ⅰ型 CRS 的發病[13]。我們納入 2010 年—2013 年 7 233 例心臟術后患者，分別收集患者術前、進入監護室以及進入監護室 24 h 后的基本信息、疾病和手術相關指標，發現男性、高齡、既往腎臟疾病病史、美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級>2 級、既往心臟手術史、術中體外循環、輸血量以及術后 24 h 內出現低心排出量綜合征等，為心臟術后 AKI 的獨立危險因素，且在依據危險因素建立的預測模型在預測心臟術后Ⅰ型 CRS 發病方面具有較好的分辨力和矯正度；同時我們還證實隨著時間的推進，加入更多疾病與手術相關的危險因素，可以使模型的預測效力不斷提高，見文獻[13]。因此，在缺乏有效的新型標志物的情況下，采用動態預測模型也可以準確預測心臟術后 AKI 的發病并作出有效防治。
3 治療
關于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的治療，首要針對病因進行治療，積極控制誘發心臟損傷的各種危險因素。重要的是，要根據“5B”原則準確積極評估體液狀態、外周血流灌注和充盈情況，包括：液體平衡（balance of fluids），血壓（blood pressure），生物標志物（biomarkers），外周血容量（blood volume），生物電阻抗（bioimpedace），以期在心臟前負荷和腎臟灌注之間保持微妙的平衡[14]。
3.1 藥物治療
袢利尿劑和血管擴張劑是常用的減輕液體潴留和心臟負荷的藥物；腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物和 β-受體阻滯劑在除外禁忌證后，也是首選藥物，但在使用中應密切監測腎功能。近年，新出現的奈西立肽、托伐普坦及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑 LCZ696[15]等，在腎功能不全合并心力衰竭的患者中其有效性和安全性仍待于大型臨床研究證實。此外，還須強調對腎臟的保護，避免使用腎毒性藥物，并保持腎臟灌注壓。
3.2 超濾和腎臟替代治療
對于有利尿劑抵抗及容量過負荷的Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 患者，尤其是腎損傷患者，可采用腎臟替代治療。目前大型臨床研究對超濾治療的意見不一：RIPAD 試驗納入 40 例伴有明顯液體過負荷的慢性心力衰竭的患者，隨機分配至藥物組和每日 8 h 超濾組，監測入組后 24 h 患者體重下降情況，發現在慢性心力衰竭伴有明顯液體過負荷的患者早期開始超濾治療，有助于積極改善呼吸及心力衰竭癥狀[16]；UNLOAD 試驗納入 200 例急性心力衰竭患者，隨機分配至超濾組或靜脈利尿劑使用組，隨訪 90 d，觀察入組后 48 h 內體重下降和呼吸困難改善情況以及 90 d 因心力衰竭的再次入院率，證實超濾治療在急性心力衰竭患者是安全而有效的，有助于減少心力衰竭的再次入院率[17]；然而 CARESS 試驗納入 188 例急性失代償性心力衰竭合并腎功能不全的患者，隨機分配至藥物治療組或者超濾組，觀察入組后 96 h 肌酐和體重的變化并隨訪 60 d，顯示在急性失代償性心力衰竭合并腎功能不全的患者中，藥物治療比超濾更有優勢[18]。不同的臨床試驗，由于研究時間跨度長短不一、納入的研究對象差異，終點事件也略有不同，每日超濾速率以及超濾時間等也不盡相同，因此其結論更有待于進一步的研究證實。從已經發表的研究結果看，超濾對液體潴留和容量過負荷患者具有更好的療效[19]。
2016 年歐洲心臟病學會心力衰竭指南明確了心力衰竭的超濾適應證：存在利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭患者（Ⅱb 類，B 級）[20]。2017 年中國急性心力衰竭指南指出，腎臟替代治療急性心力衰竭患者減輕容量負荷很有效，但不建議代替袢利尿劑而作為急性心力衰竭患者的一線治療（Ⅱa，C 級）；對于難治性容量負荷過重，或對液體復蘇無效的少尿，建議進行腎臟替代治療（Ⅱb，B 級）[21]。但是仍遺留下許多問題，諸如當出現代謝性酸中毒、高鉀血癥、血肌酐升高等，是否可以使用其他腎臟替代治療模式？何時開始超濾治療最為合適？腎臟替代治療并發癥如何？
腎臟替代治療模式多樣，除了超濾之外，還有如血液濾過、血液透析、血液透析濾過、血液灌流等；既可以維持容量穩定、減輕心臟負荷，又可以維持水電解質平衡、清除代謝產物和炎癥介質。2017 年發表的單中心研究納入 120 例Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的患者，隨機進入血液濾過治療組（CVVH）和超濾治療組（SCUF），隨訪 24 個月，觀察兩組間生存時間的不同；研究顯示，與 SCUF 相比，CVVH 明顯提高心肌病合并充血性心力衰竭患者的生存率[22]。推測與心肌病心力衰竭發作時炎癥因子分泌增多相關，但仍需要更大型臨床研究觀察。
目前腎臟替代治療更趨于精準化。復旦大學附屬中山醫院腎內科自 2008 年起即開展目標導向性腎臟替代治療（goal-directed approach to renal replacement therapy，GDRRT），跳出以往常規腎臟替代治療模式，以個體化的方案治療 CRS。GDRRT 分別以容量、溶質控制、電解質及酸堿平衡及血流動力學穩定為目標值，見文獻[23]。回顧性臨床研究納入 2002 年—2010 年心外科術后接受腎臟替代治療的患者，分為單純超濾治療組（DHF 組）和GDRRT 組，各 70 例，行性別、年齡匹配后，納入患者基本信息、基礎心臟疾病、合并癥及并發癥、腎臟替代治療指征、臨床預后、腎臟預后、血流動力學指標等。發現與 DHF 組相比，GDRRT 組腎臟替代治療時間、重癥監護病房住院時間、住院費用、少尿持續時間、腎臟恢復時間患者出院時血肌酐、血鉀、心律失常發生的概率等，GDRRT 組明顯優于 DHF 組，表明在心臟術后Ⅰ型 CRS 患者中，GDRRT 有助于改善患者腎臟預后、人均治療時間與治療費用也明顯減少[23]。究其原因，GDRRT 整個治療階段采用多學科合作模式，共同制定治療目標值，涵蓋幾乎所有腎臟替代治療的常規模式；治療過程中密切監測患者生命體征、血流動力學及實驗室指標等，隨時調整替代治療的處方，以實現個體化、實時化、多學科團隊協作的方案治療 CRS。
此外，腎臟替代治療開始的最佳時機也是目前尚存在爭議的問題。開始腎臟替代治療的明確指征包括嚴重的代謝性酸中毒、高鉀血癥、容量過負荷以及嚴重的氮質血癥等，一般監護室多根據血肌酐和尿素氮、尿量、容量負荷及 AKI 分期等指標來界定。但是尿量減少和容量過負荷是困擾Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 患者主要問題。既往有團隊回顧性分析了難治性的Ⅰ型 CRS、接受腎臟替代治療的患者，依據對腎臟替代治療的依賴性，分為腎臟替代治療非依賴組、腎臟替代治療依賴組和死亡組，收集患者基礎心臟疾病、合并癥和和并發癥、開始接受替代治療前后使用的藥物等，并聚焦這 3 組患者開始行替代治療時尿量和液體負荷情況，發現非依賴組開始替代治療時尿量最多（約 800 mL/d）、液體負荷最少（約 167 mL/d），而死亡組的尿量最少（約 345 mL/d）、液體負荷最多（約 1 270 mL/d）[24]。據此，該研究作者認為當Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 患者出現液體容量負荷增多即可開始啟動腎臟替代治療，但仍需要前瞻性隊列研究加以證實。筆者單位的研究則顯示，對于心臟手術后 AKI 患者，容量過負荷是重要死亡原因，行腎臟替代治療時體液潴留超過 7.2% 的患者 90 d 病死率明顯增高，預后不良[25]。
根據目前的臨床研究和指南，對于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 而言，當出現難治性容量超負荷且對利尿劑反應無效、患者生命體征穩定時，需積極考慮腎臟替代治療；對于臨床醫師而言，需要考慮更廣泛的臨床背景，個體化地評估病情的嚴重程度和發展趨勢，權衡利弊，開展 GDRRT，見文獻[23, 26]。然而由于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 發病機制的復雜性，仍有許多問題亟待解決，如新型腎損傷標志物的聯合應用、新藥的治療指征、腎臟替代治療的時機、超濾率和治療時程等。因此，需強化臨床和基礎研究，進一步明確Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 發病機制，強調多學科合作和個體化治療，以期在 CRS 診治上取得更大突破。
4 結語
總之，由于Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 發病原因和發病機制的復雜性、心臟和腎臟之間存在著血流動力學和神經內分泌的交互作用，Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的診治頗具挑戰性。但目前臨床上仍遺留有許多問題亟待明確，且缺乏大型的有說服力的臨床研究加以證實。因此，更需強調個體化評估與多學科協作，強化Ⅰ型和Ⅱ型 CRS 的臨床和基礎研究，有助于 CRS 的診治變得更為系統、完善。