引用本文： 閔曉雪, 周思睿, 牟佳, 劉依琳, 張明. 光相干斷層掃描血管成像觀察近視性脈絡膜新生血管病變的研究. 華西醫學, 2018, 33(11): 1382-1387. doi: 10.7507/1002-0179.201806022 復制
近視性脈絡膜新生血管（myopic choroidal neovascularization，mCNV）發生于 5%～10% 的病理性近視（pathologic myopia，PM）患者，是導致 50 歲以下工作人群視力損害的一種重要的疾病[1-3]。mCNV 通常發生在黃斑區，會引起患者中心視力下降、視物變形等癥狀。mCNV 目前有效的治療方式為玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），抗 VEGF 治療后患者需要定期隨訪。過去對于 mCNV 的診斷主要依靠眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）和吲哚青綠血管造影，但兩者均為有創檢查，耗時長，不能頻繁重復，需要注射造影劑，部分患者還存在造影劑過敏的問題[4-5]。1994 年光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）進入臨床，OCT 是一項無創、快速的眼底檢查技術，無需注射造影劑，可以頻繁重復檢查，能夠分層顯示眼底組織結構[6]，但不能顯示眼底的血管形態。近年來在 OCT 基礎上發展起來的 OCT 血管成像（OCT angiography，OCTA）既可以分層顯示眼底血管形態，還可以量化分析病灶大小，彌補了 OCT 無法顯示眼底血管形態的不足，在臨床上得到廣泛應用[7-8]。本研究利用 OCTA 觀察抗 VEGF 治療后 mCNV 患者脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）病灶的早期變化、治療過程中 CNV 病灶形態及大小的細微變化、抗 VEGF 治療對于視網膜微循環的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性收集 2017 年 5 月—12 月就診于四川大學華西醫院眼科的 mCNV 患者 31 例（34 只患眼）納入研究，其中男 9 例（9 只患眼），女 22 例（25 只患眼）；患者年齡 25～65 歲，平均 43.1 歲；患眼平均屈光度（–9.711±1.200） D。納入標準：① 年齡≥18 歲，性別不限；② 屈光度>–6.00 D，且軸距≥26.5 mm；③ 伴有鞏膜、脈絡膜及視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）的特征性退行性改變，有繼發的活動性 CNV；④ 未進行過玻璃體腔抗 VEGF 治療。排除標準：① 視力<0.01；② 屈光介質渾濁、眼球固視差影響眼底成像；③ 合并其他影響視力的眼部疾病。
1.2 研究方法
所有納入患者在抗 VEGF 治療前均接受視力檢查、眼壓檢查、裂隙燈檢查、掃描激光眼底照相檢查（英國歐堡公司）、FFA、頻域 OCT （spectral-domain OCT，SD-OCT）及 OCTA 檢查（Cirrus HD 5 000 V.10.0 AngioPlex Metrix?）。SD-OCT 及 OCTA 在同一臺機器上完成，均采用動眼追蹤模式，盡可能保證圖片清晰，排除含有大片黑色暗區或者影響數據分析的動眼偽影的圖片，并進行重復掃描，納入圖片信號強度≥6 的圖片進行分析。OCTA 采用視網膜血流成像模式，掃描區域分別為黃斑區 3 mm×3 mm、6 mm×6 mm 范圍。OCTA 自動分層為玻璃體視網膜交界面、視網膜淺層、視網膜深層、無血管區、脈絡膜毛細血管層及脈絡膜層。
所有患者選擇康柏西普注射液（0.5 mg/0.05 mL）或者雷珠單抗注射液（0.5 mg/0.05 mL）玻璃體腔注射，并在注射后 1 d、1 周、1 個月及每月復查 SD-OCT 及 OCTA，每次掃描均采用跟蹤模式，保證掃描位置為同一部位，1 個月復查若發現病灶仍有活動性，則重復進行抗 VEGF 治療，共隨訪 3～6 個月。
1.3 觀察指標
1.3.1 基礎指標
視力、CNV 檢測率。
1.3.2 CNV 病灶的變化指標
CNV 形態及 CNV 面積。
1.3.3 視網膜微循環變化指標
中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注。
視力測量采用 E 字視力表，視力記錄采用小數視力進行記錄，換算成 LogMAR 視力進行視力描述及統計分析。
CNV 病灶采用手動分層，因黃斑區 3 mm×3 mm 范圍對細節顯示相對于黃斑區 6 mm×6 mm 的范圍更清晰，若黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍可涵蓋全部 CNV 病灶，則選取該患者每次隨訪的黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍進行 CNV 病灶手動分層后計算，若黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍不能涵蓋全部 CNV 病灶，則選取該患者每次隨訪的黃斑區 6 mm×6 mm 的范圍進行 CNV 病灶手動分層后計算，對于同一個患者，每次隨訪選取的分層圖片為同一掃描范圍。對于治療前的基線 CNV 病灶，以能顯示最大、最清晰的 CNV 病灶為標準進行分層，此后隨訪過程中的 CNV 病灶分層線與基線 CNV 病灶的分層線相同，所有圖片利用機器自帶的去除上方血管投影功能除掉 CNV 病灶上方的血管投影，分離出清晰 CNV 病灶。CNV 病灶面積的定量分析采用 ImageJ 軟件的定量分析功能人工進行測量，首先圈出 CNV 病灶的范圍，計算圈出范圍內的像素面積，即為 CNV 病灶的血管面積。
淺層視網膜的毛細血管可由機器進行自動分層，自動測量分析，提取黃斑中心凹旁范圍內的淺層血管進行分析，分析中心凹旁淺層血管密度及淺層血流灌注的變化。中心凹旁淺層視網膜的血管范圍包括以黃斑為中心，以 2.5 mm 為直徑的范圍內除去中心凹的范圍。血管密度指標利用血管長度密度來分析，通過描繪血管的線性長度，計算區域內血管長度密度值；血流灌注指標利用血管寬度密度來分析，通過描繪血管直徑寬度，計算區域內血管覆蓋的密度值。
1.4 統計學方法
所有數據統計分析均采用 SPSS 21.0 統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差進行描述，各時間點的比較采用重復測量方差分析，進行對應的 Mauchly 球型檢驗，如不符合球型檢驗，則對其統計學結果進行相應的校正。對各測量指標變化的相關性分析，對于正態分布的定量資料采用 Pearson 相關系數法，對于非正態分布的定量資料采用 Spearman 相關系數法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共納入初次就診的 mCNV 患者 31 例（34 只眼），隨訪時間 3～6 個月，平均（4.25±1.40）個月；平均注射抗 VEGF 藥物（1.3±0.6）針，其中選擇注射康柏西普 3 例，選擇注射雷珠單抗 28 例；CNV 的檢出率為 88.2%（30/34）。
2.1 mCNV 患者治療前后視力變化分析
患者視力均采用 LogMAR 視力進行描述及統計分析，患者術前基線及術后第 1 個月、第 2 個月、第 3 個月、最后一次隨訪視力分別為 0.83±0.51、0.64±0.52、0.58±0.52、0.58±0.53、0.55±0.53。術后第 1、2、3 個月視力與術前視力比較，差異無統計學意義（P=0.138、0.055、0.052），最后一次隨訪的視力與術前比較差異有統計學意義（P=0.029）。
2.2 mCNV 患者治療前后形態學變化分析
本組 mCNV 患者 CNV 病灶在 OCTA 上的形態主要分為 2 種：一種為小圓形血管團或血管環，這類 CNV 病灶通常較小，新生血管分化還未成熟，在經過抗 VEGF 后血管容易消退（圖 1）；另一種為中等大小的血管網，這類 CNV 病灶相對較大，血管網密集，包括粗大血管、分支血管及毛細血管，在經過抗 VEGF 治療后，小分支血管及毛細血管易消退，而粗大血管則不易消退（圖 2）。
圖1
mCNV 患者伴發小圓形血管團病灶圖
a. 眼底彩照，可見眼底 PM 退行性改變，黃斑區小圓形灰白色病灶（白箭）；b. FFA 早期，可見點狀輕微熒光素滲漏（白箭）；c. FFA 晚期，熒光素滲漏明顯（白箭）；d. SD-OCT 圖片，可見突破 RPE 的高反射信號（白箭）；e～h. 分別為患者抗 VEGF 治療前和抗 VEGF 治療后 1 d、1 個月及 6 個月的 OCTA 的表現，均為黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍，治療前可見未分化好的小團狀血管（白箭），抗 VEGF 治療后 1 d 明顯縮小（白箭），1 個月及 6 個月 OCTA 幾乎探測不到病灶（白箭）
圖2
mCNV 患者伴發中等大小血管網病灶圖
a. 眼底彩照，可見眼底 PM 退行性改變，黃斑區灰白色病灶（白箭）；b. FFA 早期，可見團狀輕微熒光素滲漏（白箭）；c. FFA 晚期，熒光素滲漏明顯（白箭）；d. SD-OCT 圖片，可見突破 RPE 的高反射信號（白箭）；e～h. 分別為患者抗 VEGF 治療前、抗 VEGF 治療后 1 d、1 個月及 6 個月的 OCTA 的表現，均為黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍，治療前可見密集的血管網，包括中等大小的血管及毛細血管（白箭），抗 VEGF 治療后 1 d 分支血管及毛細血管消退，中等大小的血管依然存在（白箭），1 個月及 6 個月病灶剩下枯樹枝樣血管（白箭），病灶穩定
2.3 mCNV 患者治療前后病灶面積定量分析
30 只 mCNV 患眼可以清楚檢測到 CNV 病灶，將其納入分析研究。患者術前基線及術后各觀察時間點的病灶面積見表 1。采用重復測量方差分析，結果顯示各個時間點差異有統計學意義（P<0.05），兩兩比較結果顯示術后 1 周及 1 個月隨訪的病灶面積與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。mCNV 患者注射抗 VEGF 藥物治療后，術后 1 d即可以看到病灶面積縮小，1 周時病灶面積明顯降低。
2.4 mCNV 患者治療前后中心凹旁淺層視網膜血管密度變化定量分析
20 只 mCNV 患眼淺層血管自動分層準確，將其納入中心凹旁淺層視網膜血管密度的分析研究。患者術前基線及術后各觀察時間點的中心凹旁淺層視網膜血管密度見表 1。采用重復測量方差分析，結果顯示各個時間點中心凹旁淺層視網膜血管密度差異有統計學意義（P<0.05），兩兩比較結果顯示術后 1 d、1 周、1 個月及 3 個月隨訪的中心凹旁淺層視網膜血管密度與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。mCNV 患者注射抗 VEGF 藥物治療后 1 d 即可以看到中心凹旁淺層視網膜血管密度有所下降，在術后 1 周時，中心凹旁淺層視網膜血管密度明顯降低，1 個月時中心凹旁淺層視網膜血管密度有所回升。初始中心凹旁淺層視網膜血管密度與屈光度呈負相關（r=–0.568，P=0.011）。
2.5 mCNV 患者治療前后中心凹旁淺層視網膜血流灌注變化定量分析
20 只 mCNV 患眼淺層血管自動分層準確，將其納入中心凹旁淺層視網膜血流灌注的分析研究。患者術前基線及術后各觀察時間點的中心凹旁淺層視網膜血流灌注見表 1。采用重復測量方差分析，結果顯示各個時間點中心凹旁淺層視網膜血流灌注差異有統計學意義（P<0.05），兩兩比較結果顯示術后 1 d、1 周、1 個月、3 個月及最后一次隨訪的中心凹旁淺層視網膜血流灌注與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。mCNV 患者注射抗 VEGF 藥物治療后 1 d 即可以看到中心凹旁淺層視網膜血流灌注有所下降，在術后 1 周時，中心凹旁淺層視網膜血流灌注明顯降低，此后中心凹旁淺層視網膜血流灌注有所回升。初始中心凹旁淺層視網膜血流灌注與屈光度呈負相關（r=–0.577，P=0.010）。
表1
mCNV 患者 CNV 病灶面積、中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注變化（
）
3 討論
本研究利用 OCTA 觀察 mCNV 患者抗 VEGF 治療前后 CNV 病灶形態和大小、中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注的改變。本組患者中，OCTA 可以檢測出大部分 mCNV 患者的 CNV 病灶，檢出率為 88.2%（30/34）；本組患者對抗 VEGF 治療有效，在平均 4.25 個月的隨訪時間中，患者視力有改善趨勢，與以往的研究[9]一致。
在 SD-OCT 時代，CNV 的檢測及活動性的判斷主要依靠 OCT 上呈現的 RPE 上或 RPE 下的高反射信號、視網膜層間積液、視網膜神經上皮層下積液及 RPE 下積液等[10-11]，不能直接顯示 CNV 病灶的細微結構，而 OCTA 可以探測 CNV 病灶的細微結構，通過分析血管形態了解病灶的活動性。本組 mCNV 患者中，OCTA 主要檢測到兩種類型的 CNV 病灶，一種表現為小圓形血管團或血管環，這類 CNV 病灶通常較小，新生血管分化還未成熟，在經過抗 VEGF 后血管容易消退，另一種表現為中等大小血管網，這類 CNV 病灶相對較大，新生血管包括粗大血管、分支血管及毛細血管，在經過抗 VEGF 治療后，小分支血管和毛細血管易消退，而動脈化的大血管和分支血管則不易消退，最后剩下分支結構稀疏的枯樹枝樣結構，病灶穩定，這與以往的研究[12-13]基本一致。提示可以利用 OCTA 直接探測 CNV 病灶的血管形態，進而分析病灶的活動性，給臨床提供了一個新的判斷病灶活動性及預測抗 VEGF 療效的可靠指標。
在 SD-OCT 時代，CNV 病灶在經過抗 VEGF 治療后通常需要 1 周或者更長時間才能看到積液的吸收及中心黃斑厚度的下降。既往有研究顯示抗 VEGF 治療后 1 d 即可通過 OCTA 檢測到 CNV 病灶形態變化和面積縮小[14-15]，本組 mCNV 患者 CNV 病灶在抗 VEGF 治療后 1 d 即可觀察到形態的變化及面積的縮小，OCTA 可以觀察病灶的細微結構，更早地檢測到病灶形態變化和面積縮小。此外 OCTA 可以定量檢測 CNV 病灶的大小變化，為臨床提供了一個新的定量分析抗 VEGF 療效的有效指標。
Mastropasqua 等[16]發現新生血管性年齡相關性黃斑變性患者在經過阿柏西普玻璃體腔注射后 1 個月，中心凹周圍淺層視網膜血管密度降低。本研究發現 mCNV 患者抗 VEGF 治療后視網膜微循環也會受到影響，抗 VEGF 治療后 1 d，即可觀察到中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注明顯降低，1 個月時有所回升，證實了在 mCNV 患者中抗 VEGF 治療會對視網膜微循環的影響。此外本研究發現 mCNV 患者初始中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注與屈光度呈現負相關性，說明 PM 可能會對視網膜微循環產生影響，這與以往研究結果[17-18]一致。OCTA 可以定量分析淺層視網膜血管密度及血流灌注，為臨床提供了一個新的定量分析抗 VEGF 治療對于視網膜微循環影響的有效指標。
本研究的不足：樣本量不夠大，觀察時間不夠長；在 CNV 病灶面積的定量分析中，所有的 CNV 病灶均為手工分層、人工測量，難免出現人為誤差。
總的來說，抗 VEGF 治療對 mCNV 有效，OCTA 可以快速、直觀、有效地探測 mCNV 患者的 CNV 病灶，并且可以定量分析抗 VEGF 治療的療效及抗 VEGF 治療對視網膜微循環的影響，在 mCNV 患者的病情監測及指導治療方面有重要的臨床應用價值。未來的研究可以考慮擴大樣本量，延長隨訪時間，利用 OCTA 探索 mCNV 患者抗 VEGF 治療的最佳治療周期、抗 VEGF 的療效及抗 VEGF 對視網膜微循環的影響以及探索抗 VEGF 治療對于視網膜微循環的影響所帶來的長期效應及如何降低其不利影響。
近視性脈絡膜新生血管（myopic choroidal neovascularization，mCNV）發生于 5%～10% 的病理性近視（pathologic myopia，PM）患者，是導致 50 歲以下工作人群視力損害的一種重要的疾病[1-3]。mCNV 通常發生在黃斑區，會引起患者中心視力下降、視物變形等癥狀。mCNV 目前有效的治療方式為玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），抗 VEGF 治療后患者需要定期隨訪。過去對于 mCNV 的診斷主要依靠眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）和吲哚青綠血管造影，但兩者均為有創檢查，耗時長，不能頻繁重復，需要注射造影劑，部分患者還存在造影劑過敏的問題[4-5]。1994 年光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）進入臨床，OCT 是一項無創、快速的眼底檢查技術，無需注射造影劑，可以頻繁重復檢查，能夠分層顯示眼底組織結構[6]，但不能顯示眼底的血管形態。近年來在 OCT 基礎上發展起來的 OCT 血管成像（OCT angiography，OCTA）既可以分層顯示眼底血管形態，還可以量化分析病灶大小，彌補了 OCT 無法顯示眼底血管形態的不足，在臨床上得到廣泛應用[7-8]。本研究利用 OCTA 觀察抗 VEGF 治療后 mCNV 患者脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）病灶的早期變化、治療過程中 CNV 病灶形態及大小的細微變化、抗 VEGF 治療對于視網膜微循環的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性收集 2017 年 5 月—12 月就診于四川大學華西醫院眼科的 mCNV 患者 31 例（34 只患眼）納入研究，其中男 9 例（9 只患眼），女 22 例（25 只患眼）；患者年齡 25～65 歲，平均 43.1 歲；患眼平均屈光度（–9.711±1.200） D。納入標準：① 年齡≥18 歲，性別不限；② 屈光度>–6.00 D，且軸距≥26.5 mm；③ 伴有鞏膜、脈絡膜及視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）的特征性退行性改變，有繼發的活動性 CNV；④ 未進行過玻璃體腔抗 VEGF 治療。排除標準：① 視力<0.01；② 屈光介質渾濁、眼球固視差影響眼底成像；③ 合并其他影響視力的眼部疾病。
1.2 研究方法
所有納入患者在抗 VEGF 治療前均接受視力檢查、眼壓檢查、裂隙燈檢查、掃描激光眼底照相檢查（英國歐堡公司）、FFA、頻域 OCT （spectral-domain OCT，SD-OCT）及 OCTA 檢查（Cirrus HD 5 000 V.10.0 AngioPlex Metrix?）。SD-OCT 及 OCTA 在同一臺機器上完成，均采用動眼追蹤模式，盡可能保證圖片清晰，排除含有大片黑色暗區或者影響數據分析的動眼偽影的圖片，并進行重復掃描，納入圖片信號強度≥6 的圖片進行分析。OCTA 采用視網膜血流成像模式，掃描區域分別為黃斑區 3 mm×3 mm、6 mm×6 mm 范圍。OCTA 自動分層為玻璃體視網膜交界面、視網膜淺層、視網膜深層、無血管區、脈絡膜毛細血管層及脈絡膜層。
所有患者選擇康柏西普注射液（0.5 mg/0.05 mL）或者雷珠單抗注射液（0.5 mg/0.05 mL）玻璃體腔注射，并在注射后 1 d、1 周、1 個月及每月復查 SD-OCT 及 OCTA，每次掃描均采用跟蹤模式，保證掃描位置為同一部位，1 個月復查若發現病灶仍有活動性，則重復進行抗 VEGF 治療，共隨訪 3～6 個月。
1.3 觀察指標
1.3.1 基礎指標
視力、CNV 檢測率。
1.3.2 CNV 病灶的變化指標
CNV 形態及 CNV 面積。
1.3.3 視網膜微循環變化指標
中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注。
視力測量采用 E 字視力表，視力記錄采用小數視力進行記錄，換算成 LogMAR 視力進行視力描述及統計分析。
CNV 病灶采用手動分層，因黃斑區 3 mm×3 mm 范圍對細節顯示相對于黃斑區 6 mm×6 mm 的范圍更清晰，若黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍可涵蓋全部 CNV 病灶，則選取該患者每次隨訪的黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍進行 CNV 病灶手動分層后計算，若黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍不能涵蓋全部 CNV 病灶，則選取該患者每次隨訪的黃斑區 6 mm×6 mm 的范圍進行 CNV 病灶手動分層后計算，對于同一個患者，每次隨訪選取的分層圖片為同一掃描范圍。對于治療前的基線 CNV 病灶，以能顯示最大、最清晰的 CNV 病灶為標準進行分層，此后隨訪過程中的 CNV 病灶分層線與基線 CNV 病灶的分層線相同，所有圖片利用機器自帶的去除上方血管投影功能除掉 CNV 病灶上方的血管投影，分離出清晰 CNV 病灶。CNV 病灶面積的定量分析采用 ImageJ 軟件的定量分析功能人工進行測量，首先圈出 CNV 病灶的范圍，計算圈出范圍內的像素面積，即為 CNV 病灶的血管面積。
淺層視網膜的毛細血管可由機器進行自動分層，自動測量分析，提取黃斑中心凹旁范圍內的淺層血管進行分析，分析中心凹旁淺層血管密度及淺層血流灌注的變化。中心凹旁淺層視網膜的血管范圍包括以黃斑為中心，以 2.5 mm 為直徑的范圍內除去中心凹的范圍。血管密度指標利用血管長度密度來分析，通過描繪血管的線性長度，計算區域內血管長度密度值；血流灌注指標利用血管寬度密度來分析，通過描繪血管直徑寬度，計算區域內血管覆蓋的密度值。
1.4 統計學方法
所有數據統計分析均采用 SPSS 21.0 統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差進行描述，各時間點的比較采用重復測量方差分析，進行對應的 Mauchly 球型檢驗，如不符合球型檢驗，則對其統計學結果進行相應的校正。對各測量指標變化的相關性分析，對于正態分布的定量資料采用 Pearson 相關系數法，對于非正態分布的定量資料采用 Spearman 相關系數法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共納入初次就診的 mCNV 患者 31 例（34 只眼），隨訪時間 3～6 個月，平均（4.25±1.40）個月；平均注射抗 VEGF 藥物（1.3±0.6）針，其中選擇注射康柏西普 3 例，選擇注射雷珠單抗 28 例；CNV 的檢出率為 88.2%（30/34）。
2.1 mCNV 患者治療前后視力變化分析
患者視力均采用 LogMAR 視力進行描述及統計分析，患者術前基線及術后第 1 個月、第 2 個月、第 3 個月、最后一次隨訪視力分別為 0.83±0.51、0.64±0.52、0.58±0.52、0.58±0.53、0.55±0.53。術后第 1、2、3 個月視力與術前視力比較，差異無統計學意義（P=0.138、0.055、0.052），最后一次隨訪的視力與術前比較差異有統計學意義（P=0.029）。
2.2 mCNV 患者治療前后形態學變化分析
本組 mCNV 患者 CNV 病灶在 OCTA 上的形態主要分為 2 種：一種為小圓形血管團或血管環，這類 CNV 病灶通常較小，新生血管分化還未成熟，在經過抗 VEGF 后血管容易消退（圖 1）；另一種為中等大小的血管網，這類 CNV 病灶相對較大，血管網密集，包括粗大血管、分支血管及毛細血管，在經過抗 VEGF 治療后，小分支血管及毛細血管易消退，而粗大血管則不易消退（圖 2）。
圖1
mCNV 患者伴發小圓形血管團病灶圖
a. 眼底彩照，可見眼底 PM 退行性改變，黃斑區小圓形灰白色病灶（白箭）；b. FFA 早期，可見點狀輕微熒光素滲漏（白箭）；c. FFA 晚期，熒光素滲漏明顯（白箭）；d. SD-OCT 圖片，可見突破 RPE 的高反射信號（白箭）；e～h. 分別為患者抗 VEGF 治療前和抗 VEGF 治療后 1 d、1 個月及 6 個月的 OCTA 的表現，均為黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍，治療前可見未分化好的小團狀血管（白箭），抗 VEGF 治療后 1 d 明顯縮小（白箭），1 個月及 6 個月 OCTA 幾乎探測不到病灶（白箭）
圖2
mCNV 患者伴發中等大小血管網病灶圖
a. 眼底彩照，可見眼底 PM 退行性改變，黃斑區灰白色病灶（白箭）；b. FFA 早期，可見團狀輕微熒光素滲漏（白箭）；c. FFA 晚期，熒光素滲漏明顯（白箭）；d. SD-OCT 圖片，可見突破 RPE 的高反射信號（白箭）；e～h. 分別為患者抗 VEGF 治療前、抗 VEGF 治療后 1 d、1 個月及 6 個月的 OCTA 的表現，均為黃斑區 3 mm×3 mm 的范圍，治療前可見密集的血管網，包括中等大小的血管及毛細血管（白箭），抗 VEGF 治療后 1 d 分支血管及毛細血管消退，中等大小的血管依然存在（白箭），1 個月及 6 個月病灶剩下枯樹枝樣血管（白箭），病灶穩定
2.3 mCNV 患者治療前后病灶面積定量分析
30 只 mCNV 患眼可以清楚檢測到 CNV 病灶，將其納入分析研究。患者術前基線及術后各觀察時間點的病灶面積見表 1。采用重復測量方差分析，結果顯示各個時間點差異有統計學意義（P<0.05），兩兩比較結果顯示術后 1 周及 1 個月隨訪的病灶面積與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。mCNV 患者注射抗 VEGF 藥物治療后，術后 1 d即可以看到病灶面積縮小，1 周時病灶面積明顯降低。
2.4 mCNV 患者治療前后中心凹旁淺層視網膜血管密度變化定量分析
20 只 mCNV 患眼淺層血管自動分層準確，將其納入中心凹旁淺層視網膜血管密度的分析研究。患者術前基線及術后各觀察時間點的中心凹旁淺層視網膜血管密度見表 1。采用重復測量方差分析，結果顯示各個時間點中心凹旁淺層視網膜血管密度差異有統計學意義（P<0.05），兩兩比較結果顯示術后 1 d、1 周、1 個月及 3 個月隨訪的中心凹旁淺層視網膜血管密度與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。mCNV 患者注射抗 VEGF 藥物治療后 1 d 即可以看到中心凹旁淺層視網膜血管密度有所下降，在術后 1 周時，中心凹旁淺層視網膜血管密度明顯降低，1 個月時中心凹旁淺層視網膜血管密度有所回升。初始中心凹旁淺層視網膜血管密度與屈光度呈負相關（r=–0.568，P=0.011）。
2.5 mCNV 患者治療前后中心凹旁淺層視網膜血流灌注變化定量分析
20 只 mCNV 患眼淺層血管自動分層準確，將其納入中心凹旁淺層視網膜血流灌注的分析研究。患者術前基線及術后各觀察時間點的中心凹旁淺層視網膜血流灌注見表 1。采用重復測量方差分析，結果顯示各個時間點中心凹旁淺層視網膜血流灌注差異有統計學意義（P<0.05），兩兩比較結果顯示術后 1 d、1 周、1 個月、3 個月及最后一次隨訪的中心凹旁淺層視網膜血流灌注與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。mCNV 患者注射抗 VEGF 藥物治療后 1 d 即可以看到中心凹旁淺層視網膜血流灌注有所下降，在術后 1 周時，中心凹旁淺層視網膜血流灌注明顯降低，此后中心凹旁淺層視網膜血流灌注有所回升。初始中心凹旁淺層視網膜血流灌注與屈光度呈負相關（r=–0.577，P=0.010）。
表1
mCNV 患者 CNV 病灶面積、中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注變化（
）
3 討論
本研究利用 OCTA 觀察 mCNV 患者抗 VEGF 治療前后 CNV 病灶形態和大小、中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注的改變。本組患者中，OCTA 可以檢測出大部分 mCNV 患者的 CNV 病灶，檢出率為 88.2%（30/34）；本組患者對抗 VEGF 治療有效，在平均 4.25 個月的隨訪時間中，患者視力有改善趨勢，與以往的研究[9]一致。
在 SD-OCT 時代，CNV 的檢測及活動性的判斷主要依靠 OCT 上呈現的 RPE 上或 RPE 下的高反射信號、視網膜層間積液、視網膜神經上皮層下積液及 RPE 下積液等[10-11]，不能直接顯示 CNV 病灶的細微結構，而 OCTA 可以探測 CNV 病灶的細微結構，通過分析血管形態了解病灶的活動性。本組 mCNV 患者中，OCTA 主要檢測到兩種類型的 CNV 病灶，一種表現為小圓形血管團或血管環，這類 CNV 病灶通常較小，新生血管分化還未成熟，在經過抗 VEGF 后血管容易消退，另一種表現為中等大小血管網，這類 CNV 病灶相對較大，新生血管包括粗大血管、分支血管及毛細血管，在經過抗 VEGF 治療后，小分支血管和毛細血管易消退，而動脈化的大血管和分支血管則不易消退，最后剩下分支結構稀疏的枯樹枝樣結構，病灶穩定，這與以往的研究[12-13]基本一致。提示可以利用 OCTA 直接探測 CNV 病灶的血管形態，進而分析病灶的活動性，給臨床提供了一個新的判斷病灶活動性及預測抗 VEGF 療效的可靠指標。
在 SD-OCT 時代，CNV 病灶在經過抗 VEGF 治療后通常需要 1 周或者更長時間才能看到積液的吸收及中心黃斑厚度的下降。既往有研究顯示抗 VEGF 治療后 1 d 即可通過 OCTA 檢測到 CNV 病灶形態變化和面積縮小[14-15]，本組 mCNV 患者 CNV 病灶在抗 VEGF 治療后 1 d 即可觀察到形態的變化及面積的縮小，OCTA 可以觀察病灶的細微結構，更早地檢測到病灶形態變化和面積縮小。此外 OCTA 可以定量檢測 CNV 病灶的大小變化，為臨床提供了一個新的定量分析抗 VEGF 療效的有效指標。
Mastropasqua 等[16]發現新生血管性年齡相關性黃斑變性患者在經過阿柏西普玻璃體腔注射后 1 個月，中心凹周圍淺層視網膜血管密度降低。本研究發現 mCNV 患者抗 VEGF 治療后視網膜微循環也會受到影響，抗 VEGF 治療后 1 d，即可觀察到中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注明顯降低，1 個月時有所回升，證實了在 mCNV 患者中抗 VEGF 治療會對視網膜微循環的影響。此外本研究發現 mCNV 患者初始中心凹旁淺層視網膜血管密度及血流灌注與屈光度呈現負相關性，說明 PM 可能會對視網膜微循環產生影響，這與以往研究結果[17-18]一致。OCTA 可以定量分析淺層視網膜血管密度及血流灌注，為臨床提供了一個新的定量分析抗 VEGF 治療對于視網膜微循環影響的有效指標。
本研究的不足：樣本量不夠大，觀察時間不夠長；在 CNV 病灶面積的定量分析中，所有的 CNV 病灶均為手工分層、人工測量，難免出現人為誤差。
總的來說，抗 VEGF 治療對 mCNV 有效，OCTA 可以快速、直觀、有效地探測 mCNV 患者的 CNV 病灶，并且可以定量分析抗 VEGF 治療的療效及抗 VEGF 治療對視網膜微循環的影響，在 mCNV 患者的病情監測及指導治療方面有重要的臨床應用價值。未來的研究可以考慮擴大樣本量，延長隨訪時間，利用 OCTA 探索 mCNV 患者抗 VEGF 治療的最佳治療周期、抗 VEGF 的療效及抗 VEGF 對視網膜微循環的影響以及探索抗 VEGF 治療對于視網膜微循環的影響所帶來的長期效應及如何降低其不利影響。
