引用本文： 宋千, 郭小葉, 祁磊, 梁晨, 王拓, 鮑剛, 李瑞春. 系統化呼吸訓練對輕中度顱腦損傷患者肺功能影響評價. 華西醫學, 2018, 33(6): 732-735. doi: 10.7507/1002-0179.201805188 復制
創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）已成為發達國家青壯年死亡的首位病因[1]。隨著我國國民經濟和交通等發展，TBI 的發生率以及致殘、致死的傷員也逐年增加。研究發現，嚴重顱腦損傷是急性肺損傷發病最重要的誘因之一[2]。TBI 早期即出現肺部病理性損傷，以傷后 6 h 為重，可持續到傷后 72 h[3-4]。由此導致肺部感染、呼吸抑制、肺內分流和神經源性肺水腫等多種形式的呼吸功能障礙，如不能及時作出正確的診斷和治療，很容易發展成為呼吸衰竭，增加患者的住院時間、住院費用、恢復時間和病死率，TBI 所致呼吸障礙的病死率為 35%～85%[5-6]。對顱腦損傷合并呼吸功能障礙者，單純應用藥物效果欠佳，我院應用系統化呼吸功能訓練法，在傷后早期即進行干預，促進患者肺功能的恢復，明顯改善患者的預后，提高了臨床治療效果。我們將本科室內采用系統化呼吸訓練的 TBI 患者，與采用常規康復訓練患者的臨床療效進行對比分析，以評估創傷后早期行系統化呼吸訓練對輕中度 TBI 患者肺功能影響以及應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 1 月—2017 年 6 月入院行保守治療的輕中度 TBI 患者共 60 例，其中男 36 例，女 24 例；致傷原因：車禍傷 38 例（63.3%），打擊傷 11 例（18.3%），摔傷 7 例（11.7%），其他 4 例（6.7%）。納入標準：① 有明確外傷病史，可行保守治療，不需手術治療；② 格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）>8 分，各項生命體征平穩，入選時可行簡單運動；③ 無嚴重基礎疾病且年齡≥18 周歲；④ 患者及其家屬積極配合訓練，并簽署知情同意書。排除標準：① 合并胸腹部創傷外傷者；② 顱腦外傷引起肢體活動障礙者；③ 嚴重高級智能活動障礙不能配合訓練者；④ 既往有心肺及肝腎基礎疾病者；⑤ 既往有運動功能障礙、呼吸道疾病、精神疾病史者；⑥ 患者及其家屬因故拒絕行呼吸訓練者。
按隨機數字表法將患者分為呼吸訓練組和常規訓練組，各 30 例。兩組患者在性別、年齡、心率、收縮壓、GCS 評分等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較（n=30）
1.2 方法
呼吸訓練組給予系統化呼吸功能訓練，常規訓練組給予常規治療和訓練。兩組患者在入院后均給予營養神經、抗感染、抑酸、脫水降顱壓、吸氧、止血、預防性抗癲癇等保守治療，未行手術治療。
常規訓練：對患者進行基礎的機體功能活動，包括早期的翻身拍背，按摩和被動活動，保持肢體功能位等。呼吸功能訓練方法：① 體位：患者頭部、軀干部抬高 20～30°，雙下肢屈髖屈膝，類似休克時所用體位，可減輕呼吸負擔，利于呼吸訓練的進行。② 胸腹式呼吸訓練：患者家屬站在患者一側，雙手分別置于患者下部胸廓肋間肌、腹直肌上，在患者深吸氣時有明顯的胸廓起伏或腹腔膨脹感，同時給予適當阻力，保證患者完成正常吸氣即可；呼氣時家屬雙手向頭部方向推壓，輔助呼氣，促進氣體呼出。每次呼吸為 1 組，每小時做 3 組，每組間間隔 5 min，4 次/d。③ 縮唇呼吸、深呼吸訓練：在胸腹式呼吸訓練的同時要盡量加大呼吸動度，呈深呼吸樣呼吸；同時，呼氣時嘴唇微張或特意減慢呼氣速度，慢慢呼氣，將吸氣、呼氣時間比例調整在 1∶3 左右。
1.3 觀察指標
觀察患者肺部感染情況、住院天數、肺功能測定指標（肺活量、最大通氣量百分比、患者血氧飽和度、氧合指數）和呼吸力學指標（氣道峰壓、氣道阻力）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件對本研究中所得相關數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本 t 檢驗，組內治療前后比較采用配對t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者肺部感染情況、住院天數比較
呼吸訓練組肺部感染情況［3 例（10.0%）］和住院天數［（8.17±0.99）d］明顯少于常規訓練組［10 例（33.3%），（12.67±0.99）d］，差異均有統計學意義（P<0.05）。
2.2 兩組患者肺功能測定指標比較
訓練前，兩組患者肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度和氧合指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。訓練后，呼吸訓練組的肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度和氧合指數較訓練前及常規訓練組改善明顯（P<0.05），常規訓練組相關指標則較訓練前改善不明顯（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者肺功能測定指標比較（n=30，
）
2.3 兩組患者呼吸力學指標比較
兩組患者訓練前氣道峰壓、氣道阻力比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。訓練后，呼吸訓練組氣道峰壓、氣道阻力較訓練前及常規訓練組改善明顯（P<0.05），常規訓練組則較訓練前改善不明顯（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者呼吸力學指標比較（n=30，
）
3 討論
TBI 是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷[7]。隨著經濟社會的發展，其發病率呈逐年遞增的趨勢。研究表明，TBI 患者由于損傷嚴重、機體免疫能力下降等因素，常合并有各種呼吸功能障礙，如不能及時診治，可發展成為呼吸衰竭[8]。其中肺部感染是 TBI 晚期主要的并發癥，患者外傷后免疫力下降、咳嗽反射下降，常合并誤吸，使細菌進入下呼吸道并生長繁殖，引起肺部炎癥，炎癥又可導致高熱、高代謝、血流動力學紊亂及免疫力下降，從而加重感染[9-10]。針對 TBI 患者易出現肺部癥狀，我們在 TBI 早期給予胸腹式呼吸、縮唇呼吸、深呼吸訓練相結合的形式進行訓練，充分鍛煉各呼吸肌，預防肺部癥狀的出現。而加強呼吸道管理，在外傷早期進行呼吸訓練，可保持呼吸道通暢，切斷缺氧的惡性循環，遏制呼吸衰竭及腦缺氧、水腫的進展[11-12]。本課題組在患者外傷早期進行呼吸訓練，使肋間肌、腹直肌、腹斜肌得到鍛煉，在呼吸訓練的同時加強了對軀干肌的訓練，從而改善患者的運動功能，提高了日常生活能力。
本研究采用胸腹式呼吸、深呼吸、縮唇呼吸訓練相結合的形式進行。胸腹式呼吸兼腹式呼吸與胸式呼吸之長，摒棄兩者之短，深呼吸、縮唇呼吸為輔，貫穿始終。胸腹式呼吸是胸廓擴張收縮、膈肌升降相結合進行的呼吸，在胸廓擴大的同時膈肌下降，可使吸氣量最大；深呼吸訓練，使肺容量增加，胸腔擴張充分；縮唇呼吸通過增加呼氣阻力，鍛煉呼吸肌肌力，改善肺通氣和換氣，減少肺內殘氣量[13]。本研究呼吸訓練組患者肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數較常規訓練組改善明顯，且較訓練前也有明顯改善（P<0.05）。同時，呼吸訓練組呼吸力學指標（氣道峰壓、氣道阻力）較常規訓練組明顯降低（P<0.05），呼吸訓練組肺部感染較常規訓練組明顯減少（P<0.05），住院天數也明顯少于常規訓練組（P<0.05）。我們在呼吸訓練時采用循序漸進的方式，根據患者功能的恢復逐漸增加訓練強度，對功能恢復較差的患者減慢運動強度增加的速度，同時，在呼吸訓練前后均給予吸氧呼吸訓練前吸氧，類似于鍛煉前的熱身運動，增加氧氣儲備，可以提高進行呼吸訓練的耐力；運動后的吸氧可對運動時的“氧債”進行補償[14-15]。
綜上所述，呼吸訓練明顯改善了患者的呼吸功能，避免了缺氧所致的腦損害和腦水腫，利于 TBI 的恢復；反過來，又減少了 TBI 對呼吸功能的影響。對長時間臥床、伴有顱內壓增高、免疫力低下、咳嗽反射減弱等的 TBI 患者，可明顯減少患者肺部感染、神經源性肺水腫等并發癥的發生，減少患者的住院時間、治療難度及費用。由于本研究主要針對輕中度 TBI 患者進行呼吸訓練，對于重度 TBI 合并呼吸困難患者，常需給予相應對癥處理，盡早恢復呼吸功能，減少并發癥的發生。
創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）已成為發達國家青壯年死亡的首位病因[1]。隨著我國國民經濟和交通等發展，TBI 的發生率以及致殘、致死的傷員也逐年增加。研究發現，嚴重顱腦損傷是急性肺損傷發病最重要的誘因之一[2]。TBI 早期即出現肺部病理性損傷，以傷后 6 h 為重，可持續到傷后 72 h[3-4]。由此導致肺部感染、呼吸抑制、肺內分流和神經源性肺水腫等多種形式的呼吸功能障礙，如不能及時作出正確的診斷和治療，很容易發展成為呼吸衰竭，增加患者的住院時間、住院費用、恢復時間和病死率，TBI 所致呼吸障礙的病死率為 35%～85%[5-6]。對顱腦損傷合并呼吸功能障礙者，單純應用藥物效果欠佳，我院應用系統化呼吸功能訓練法，在傷后早期即進行干預，促進患者肺功能的恢復，明顯改善患者的預后，提高了臨床治療效果。我們將本科室內采用系統化呼吸訓練的 TBI 患者，與采用常規康復訓練患者的臨床療效進行對比分析，以評估創傷后早期行系統化呼吸訓練對輕中度 TBI 患者肺功能影響以及應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 1 月—2017 年 6 月入院行保守治療的輕中度 TBI 患者共 60 例，其中男 36 例，女 24 例；致傷原因：車禍傷 38 例（63.3%），打擊傷 11 例（18.3%），摔傷 7 例（11.7%），其他 4 例（6.7%）。納入標準：① 有明確外傷病史，可行保守治療，不需手術治療；② 格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）>8 分，各項生命體征平穩，入選時可行簡單運動；③ 無嚴重基礎疾病且年齡≥18 周歲；④ 患者及其家屬積極配合訓練，并簽署知情同意書。排除標準：① 合并胸腹部創傷外傷者；② 顱腦外傷引起肢體活動障礙者；③ 嚴重高級智能活動障礙不能配合訓練者；④ 既往有心肺及肝腎基礎疾病者；⑤ 既往有運動功能障礙、呼吸道疾病、精神疾病史者；⑥ 患者及其家屬因故拒絕行呼吸訓練者。
按隨機數字表法將患者分為呼吸訓練組和常規訓練組，各 30 例。兩組患者在性別、年齡、心率、收縮壓、GCS 評分等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較（n=30）
1.2 方法
呼吸訓練組給予系統化呼吸功能訓練，常規訓練組給予常規治療和訓練。兩組患者在入院后均給予營養神經、抗感染、抑酸、脫水降顱壓、吸氧、止血、預防性抗癲癇等保守治療，未行手術治療。
常規訓練：對患者進行基礎的機體功能活動，包括早期的翻身拍背，按摩和被動活動，保持肢體功能位等。呼吸功能訓練方法：① 體位：患者頭部、軀干部抬高 20～30°，雙下肢屈髖屈膝，類似休克時所用體位，可減輕呼吸負擔，利于呼吸訓練的進行。② 胸腹式呼吸訓練：患者家屬站在患者一側，雙手分別置于患者下部胸廓肋間肌、腹直肌上，在患者深吸氣時有明顯的胸廓起伏或腹腔膨脹感，同時給予適當阻力，保證患者完成正常吸氣即可；呼氣時家屬雙手向頭部方向推壓，輔助呼氣，促進氣體呼出。每次呼吸為 1 組，每小時做 3 組，每組間間隔 5 min，4 次/d。③ 縮唇呼吸、深呼吸訓練：在胸腹式呼吸訓練的同時要盡量加大呼吸動度，呈深呼吸樣呼吸；同時，呼氣時嘴唇微張或特意減慢呼氣速度，慢慢呼氣，將吸氣、呼氣時間比例調整在 1∶3 左右。
1.3 觀察指標
觀察患者肺部感染情況、住院天數、肺功能測定指標（肺活量、最大通氣量百分比、患者血氧飽和度、氧合指數）和呼吸力學指標（氣道峰壓、氣道阻力）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件對本研究中所得相關數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本 t 檢驗，組內治療前后比較采用配對t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者肺部感染情況、住院天數比較
呼吸訓練組肺部感染情況［3 例（10.0%）］和住院天數［（8.17±0.99）d］明顯少于常規訓練組［10 例（33.3%），（12.67±0.99）d］，差異均有統計學意義（P<0.05）。
2.2 兩組患者肺功能測定指標比較
訓練前，兩組患者肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度和氧合指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。訓練后，呼吸訓練組的肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度和氧合指數較訓練前及常規訓練組改善明顯（P<0.05），常規訓練組相關指標則較訓練前改善不明顯（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者肺功能測定指標比較（n=30，
）
2.3 兩組患者呼吸力學指標比較
兩組患者訓練前氣道峰壓、氣道阻力比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。訓練后，呼吸訓練組氣道峰壓、氣道阻力較訓練前及常規訓練組改善明顯（P<0.05），常規訓練組則較訓練前改善不明顯（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者呼吸力學指標比較（n=30，
）
3 討論
TBI 是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷[7]。隨著經濟社會的發展，其發病率呈逐年遞增的趨勢。研究表明，TBI 患者由于損傷嚴重、機體免疫能力下降等因素，常合并有各種呼吸功能障礙，如不能及時診治，可發展成為呼吸衰竭[8]。其中肺部感染是 TBI 晚期主要的并發癥，患者外傷后免疫力下降、咳嗽反射下降，常合并誤吸，使細菌進入下呼吸道并生長繁殖，引起肺部炎癥，炎癥又可導致高熱、高代謝、血流動力學紊亂及免疫力下降，從而加重感染[9-10]。針對 TBI 患者易出現肺部癥狀，我們在 TBI 早期給予胸腹式呼吸、縮唇呼吸、深呼吸訓練相結合的形式進行訓練，充分鍛煉各呼吸肌，預防肺部癥狀的出現。而加強呼吸道管理，在外傷早期進行呼吸訓練，可保持呼吸道通暢，切斷缺氧的惡性循環，遏制呼吸衰竭及腦缺氧、水腫的進展[11-12]。本課題組在患者外傷早期進行呼吸訓練，使肋間肌、腹直肌、腹斜肌得到鍛煉，在呼吸訓練的同時加強了對軀干肌的訓練，從而改善患者的運動功能，提高了日常生活能力。
本研究采用胸腹式呼吸、深呼吸、縮唇呼吸訓練相結合的形式進行。胸腹式呼吸兼腹式呼吸與胸式呼吸之長，摒棄兩者之短，深呼吸、縮唇呼吸為輔，貫穿始終。胸腹式呼吸是胸廓擴張收縮、膈肌升降相結合進行的呼吸，在胸廓擴大的同時膈肌下降，可使吸氣量最大；深呼吸訓練，使肺容量增加，胸腔擴張充分；縮唇呼吸通過增加呼氣阻力，鍛煉呼吸肌肌力，改善肺通氣和換氣，減少肺內殘氣量[13]。本研究呼吸訓練組患者肺活量、最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數較常規訓練組改善明顯，且較訓練前也有明顯改善（P<0.05）。同時，呼吸訓練組呼吸力學指標（氣道峰壓、氣道阻力）較常規訓練組明顯降低（P<0.05），呼吸訓練組肺部感染較常規訓練組明顯減少（P<0.05），住院天數也明顯少于常規訓練組（P<0.05）。我們在呼吸訓練時采用循序漸進的方式，根據患者功能的恢復逐漸增加訓練強度，對功能恢復較差的患者減慢運動強度增加的速度，同時，在呼吸訓練前后均給予吸氧呼吸訓練前吸氧，類似于鍛煉前的熱身運動，增加氧氣儲備，可以提高進行呼吸訓練的耐力；運動后的吸氧可對運動時的“氧債”進行補償[14-15]。
綜上所述，呼吸訓練明顯改善了患者的呼吸功能，避免了缺氧所致的腦損害和腦水腫，利于 TBI 的恢復；反過來，又減少了 TBI 對呼吸功能的影響。對長時間臥床、伴有顱內壓增高、免疫力低下、咳嗽反射減弱等的 TBI 患者，可明顯減少患者肺部感染、神經源性肺水腫等并發癥的發生，減少患者的住院時間、治療難度及費用。由于本研究主要針對輕中度 TBI 患者進行呼吸訓練，對于重度 TBI 合并呼吸困難患者，常需給予相應對癥處理，盡早恢復呼吸功能，減少并發癥的發生。
