引用本文： 陳禰, 沈紅, 王寶蘭. 高頻超聲對傳統盲法針刀松解術治療肩周炎定位及操作準確度的觀察研究. 華西醫學, 2018, 33(10): 1262-1266. doi: 10.7507/1002-0179.201805180 復制
針刀療法是中醫臨床治療肩周炎常用方法之一[1]。針刀醫學認為肩周軟組織產生的粘連、瘢痕和攣縮是肩周炎的基本病理構架[2]，使用針刀對病變關鍵結點進行松解，采用縱疏、橫撥、切割等手法破壞肩關節周圍以點成線、以線成面、以面成體的網絡狀病理構架[3-4]，能有效改善臨床癥狀。但針刀治療普遍采用傳統盲法操作，即整個操作過程不借助任何現代醫學輔助手段，全憑術者的經驗、指下針感及患者的反饋來指導操作[5]。雖然針刀療法可視化研究已有開展[6-7]，但在臨床應用中并未普及。本研究就傳統盲法針刀松解術在肩周炎治療中徒手定位及施針操作的精準度進行觀察，揭示盲法操作可能存在的問題，為臨床工作提供進一步改進的意見。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 2 月—4 月在新疆醫科大學第一附屬醫院和烏魯木齊市中醫醫院門診及住院治療的 42 例確診為肩周炎的患者，其中男 13 例，女 29 例，年齡 40～65 歲。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過（20180402-01），研究對象均知情同意。
診斷標準依據 1994 年國家中醫藥管理局發布的肩周炎診斷標準[8]：① 肩部疼痛，夜間加重；② 肩關節運動功能受限，局部有壓痛點；③ 可伴有 X 線檢查周圍軟組織鈣化灶，骨質結構無陽性改變。納入標準（全滿足）：符合肩周炎診斷標準，同意接受針刀治療并同意在治療中進行高頻超聲檢查，同意簽署針刀治療知情同意書。排除標準（滿足其一）：① 全身一般狀況差，有嚴重的心腦血管疾病、糖尿病及凝血功能障礙；② 接受過肩部手術或近 1 周進行肩部注射治療者；③ 有骨質病理性破壞，肌腱韌帶撕裂傷；④ 不能在坐位下接受針刀操作者。
1.2 方法
1.2.1 進針點徒手定位及超聲觀察
由一名具備針刀操作資質且有 20 年臨床針刀治療經驗的高年資針灸醫師對 42 例患者進行進針點定位并標記。參照《針刀醫學》[2]選擇臨床常用的 4 個針刀進針位點，包括：① 喙突點；② 肱骨結節間溝點；③ 肱骨小結節點；④ 三角肌下滑囊點。定位完成后，由一位有 10 年肌骨超聲檢查經驗的醫師進行超聲操作，采用高頻超聲頭，頻率設定為 12 MHz，操作全程探頭涂滅菌耦合劑并套上無菌手套，對所有標記點進行掃查，觀察位置。超聲高頻探檢查結果不告知針灸醫師。
1.2.2 針刀操作治療及超聲觀察
由同一名針灸醫師對上述 42 例患者繼續進行標記點處施針操作，患者取坐位，患側上肢放松，屈肘并掌心向上放于腿上。標記點區域常規皮膚消毒，給予局部麻醉。各標記點操作均采用Ⅰ型 4 號 1.0 mm 直口針刀，按定點、定向、刺入、剝離松解針刀四步法[9-10]進行操作，每個點進針到位后由超聲醫師進行檢查，判定進針位置，檢查結果不告知針灸醫師。具體操作內容包括：① 喙突點：在此處進針目的是松解肱二頭肌短頭肌腱附著點。操作時針刀直達喙突頂點骨面的外 1/3 處，常規針刀操作會在此處給予縱向提插切割 2～3 刀。② 肱骨結節間溝點：目的為松解肱二頭肌長頭腱鞘與肱骨之間的粘連。針刀先直達肱骨結節間溝骨面，常規針刀操作縱向提插切割 2～3 刀，切開部分肱橫韌帶，然后貼近結節間溝壁向后做弧形鏟剝 1～2 刀，做鏟剝同時行超聲觀察針刀位置。③ 肱骨小結節點：針刀直達肱骨小結節骨面，然后縱向提插切割 2～3 刀，以松解肩胛下肌止點。④ 三角肌下滑囊點：針刀直達三角肌下滑囊，然后針刀進行提插切割 2～3 刀，后向內、外通透剝離，提插切 2～3 刀，以松解肩峰下滑囊的病變粘連。
1.3 觀察指標
1.3.1 徒手定位進針點準確率
采用高頻超聲觀察徒手進針點定位與實際解剖位置是否一致，如一致則判定為準確，不一致則判定為錯誤。記錄定位準確例數和錯誤例數，計算準確率（準確例數/總例數×100%）。
1.3.2 針刀操作準確率
采用高頻超聲觀察針刀操作目標位置與實際解剖位置是否一致，如一致則判定為準確，不一致則判定為錯誤。記錄定位準確例數和錯誤例數，計算準確率（準確例數/總例數×100%）。
1.4 統計學方法
采用 Excel 2013 錄入數據并進行統計。計量資料統計描述采用最小值、最大值；計數資料統計描述采用例數及百分比。
2 結果
2.1 進針點徒手定位及超聲觀察
徒手定位 4 個點（圖 1），高頻超聲掃查定位點處結構（圖 2）后發現，42 例患者所有進針點定位準確率高，均為 100%。
圖1
進針點徒手體表標記定位
①：喙突點；②：肱骨結節間溝點；③：肱骨小結節點；④：三角肌下滑囊點。a. 正面觀；b. 側面觀
圖2
高頻超聲探頭下顯示的標記點所處位置
圖中探頭中央位置（▲）與體表定位點一致。Del：三角肌；Sub：肩胛下肌腱；Co：喙突；GT：肱骨大結節；LH：肱二頭肌長頭肌腱； LT：肱骨小結節；Sup：岡上肌肌腱；HH：肱骨頭。a. 喙突點；b. 肱骨結節間溝點；c. 肱骨小結節點；d. 三角肌下滑囊點
2.2 針刀操作治療及超聲觀察
4 個定位點施針操作時不同程度出現位置偏移而影響施針位置的準確率（圖 3、表 1）。① 喙突點（圖 3a）：治療靶點為肱二頭肌短頭肌腱附著點，超聲顯示進針后雖然容易到達喙突骨面，但進行縱向提插操作常因進針深度不足容易誤入胸大肌，準確率為 45.2%（19/42）。② 肱骨結節間溝點（圖 3b）：治療靶點為肱二頭肌長頭腱走行的肱骨結節間溝骨面，超聲顯示進針容易到達結節間溝內側唇，但當需要順著結節間溝壁向后做弧形鏟剝時常因進針深度不足，無法到達結節間溝后壁，刀頭沿結節間溝頂部自內向外移動抵達結節間溝外側唇，觀察進行弧形鏟剝時準確率為 4.8%（2/42）。③ 肱骨小結節點（圖 3c）：治療靶點為肩胛下肌止點，超聲顯示此部位進針操作較準確，極少情況因進針淺而誤入肌肉，準確率為 95.2%（40/42）。④ 三角肌下滑囊點（圖 3d）：治療靶點為三角肌下滑囊，超聲顯示此部位進針準確率達 100.0%（42/42），但因肩峰阻擋，超聲下不能完全顯示針刀進針操作中全程的路徑。
圖3
高頻超聲探頭下顯示的施針操作位置
圖中紅箭指示針刀。Pects：胸大肌；SH：肱二頭肌短頭肌腱；Co：喙突；LH：肱二頭肌長頭肌腱；GT：肱骨大結節；Sub：肩胛下肌腱；LT：肱骨小結節；Del：三角肌；Acr：肩峰；Sup：岡上肌肌腱。a. 喙突點；b. 肱骨結節間溝點；c. 肱骨小結節點；d. 三角肌下滑囊點
表1
高頻超聲下觀察施針操作的準確率（n=42）
3 討論
針刀療法在臨床應用中多采用盲法進行操作，操作的準確性及安全性有賴于操作者對疾病的認識以及對解剖位置的掌握程度，盲法操作時位置不精準，容易發生肌腱斷裂、神經損傷和氣胸等副損傷[8]。針刀治療肩周炎時依患者病變部位不同可選擇的進針位點較多[11-13]，如喙突點、肱骨結節間溝點、肱骨小結節點、肱骨大結節點、三角肌下滑囊點、肩峰下滑囊炎點、肩胛內上角點、肩胛骨岡上窩外緣點、肩胛骨岡下窩外緣點等。本研究觀察 4 個常見進針點的定位及施針準確性，由一位有資質并具備多年針刀治療經驗的醫師進行盲法操作，結果顯示，徒手定位進針點的準確率高（達 100%），可能與進針定位點處骨性標志清晰，且操作者有扎實的解剖基礎及多年觸診經驗有關。在施針操作的超聲觀察中發現，由于徒手定位準確，針刀操作時初始進針位置正確，但當開始進行縱疏、橫撥、切割等操作手法時可能偏移目標靶點，如在喙突點松解肱二頭肌短頭肌腱，為避免損傷神經血管，進針過淺而誤入胸大肌。在肱骨結節間溝部位施針時，雖然進針容易到達結節間溝內側唇，但當要順著結節間溝壁向后做弧形鏟剝時，因結節間溝位置略深且局限，如未緊貼骨面向下鏟剝或鏟剝弧度過淺，則刀頭不容易到達結節間溝后壁，反而朝向結節肩溝外側唇的頂部進行切割。另外，在三角肌下滑囊治療時，進針位置準確，但深度較深，因肩峰阻隔，超聲下不能完全顯示進針操作的完整路徑，但通過進針角度及深度推測刀頭有進入岡上肌腱的可能。因此，盲法操作下，即便有規范培訓及多年臨床經驗的醫師，依舊可能出現目標靶位不準確，無法實現預計的治療目標。
鑒于盲法操作可能帶來的副損傷，很多學者提出通過 X 線、MRI、CT 及高頻超聲等輔助檢查方式實現針刀可視化操作[5]，但臨床中針刀可視化操作受時間、技術的限制并不容易實現。高頻超聲檢查具有實時動態監測且對醫患無害的優點，在臨床肌骨疾病各種微創精準治療中應用廣泛[14-15]。本研究借助高頻超聲實時觀察針刀治療肩周炎的全過程，發現具備多年實操經驗的針刀醫師使用盲法操作仍可能出現進針位置偏差，因此建議借助高頻超聲進行進針點定位及操作技術的培訓，使操作者對局部解剖空間結構有更清晰的認識，提高盲法操作的精準度。另外，定期使用高頻超聲對針刀醫師施針操作過程進行檢查和糾正，對不斷提高盲法操作的準確度可能具有一定價值。
針刀療法是中醫臨床治療肩周炎常用方法之一[1]。針刀醫學認為肩周軟組織產生的粘連、瘢痕和攣縮是肩周炎的基本病理構架[2]，使用針刀對病變關鍵結點進行松解，采用縱疏、橫撥、切割等手法破壞肩關節周圍以點成線、以線成面、以面成體的網絡狀病理構架[3-4]，能有效改善臨床癥狀。但針刀治療普遍采用傳統盲法操作，即整個操作過程不借助任何現代醫學輔助手段，全憑術者的經驗、指下針感及患者的反饋來指導操作[5]。雖然針刀療法可視化研究已有開展[6-7]，但在臨床應用中并未普及。本研究就傳統盲法針刀松解術在肩周炎治療中徒手定位及施針操作的精準度進行觀察，揭示盲法操作可能存在的問題，為臨床工作提供進一步改進的意見。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 2 月—4 月在新疆醫科大學第一附屬醫院和烏魯木齊市中醫醫院門診及住院治療的 42 例確診為肩周炎的患者，其中男 13 例，女 29 例，年齡 40～65 歲。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過（20180402-01），研究對象均知情同意。
診斷標準依據 1994 年國家中醫藥管理局發布的肩周炎診斷標準[8]：① 肩部疼痛，夜間加重；② 肩關節運動功能受限，局部有壓痛點；③ 可伴有 X 線檢查周圍軟組織鈣化灶，骨質結構無陽性改變。納入標準（全滿足）：符合肩周炎診斷標準，同意接受針刀治療并同意在治療中進行高頻超聲檢查，同意簽署針刀治療知情同意書。排除標準（滿足其一）：① 全身一般狀況差，有嚴重的心腦血管疾病、糖尿病及凝血功能障礙；② 接受過肩部手術或近 1 周進行肩部注射治療者；③ 有骨質病理性破壞，肌腱韌帶撕裂傷；④ 不能在坐位下接受針刀操作者。
1.2 方法
1.2.1 進針點徒手定位及超聲觀察
由一名具備針刀操作資質且有 20 年臨床針刀治療經驗的高年資針灸醫師對 42 例患者進行進針點定位并標記。參照《針刀醫學》[2]選擇臨床常用的 4 個針刀進針位點，包括：① 喙突點；② 肱骨結節間溝點；③ 肱骨小結節點；④ 三角肌下滑囊點。定位完成后，由一位有 10 年肌骨超聲檢查經驗的醫師進行超聲操作，采用高頻超聲頭，頻率設定為 12 MHz，操作全程探頭涂滅菌耦合劑并套上無菌手套，對所有標記點進行掃查，觀察位置。超聲高頻探檢查結果不告知針灸醫師。
1.2.2 針刀操作治療及超聲觀察
由同一名針灸醫師對上述 42 例患者繼續進行標記點處施針操作，患者取坐位，患側上肢放松，屈肘并掌心向上放于腿上。標記點區域常規皮膚消毒，給予局部麻醉。各標記點操作均采用Ⅰ型 4 號 1.0 mm 直口針刀，按定點、定向、刺入、剝離松解針刀四步法[9-10]進行操作，每個點進針到位后由超聲醫師進行檢查，判定進針位置，檢查結果不告知針灸醫師。具體操作內容包括：① 喙突點：在此處進針目的是松解肱二頭肌短頭肌腱附著點。操作時針刀直達喙突頂點骨面的外 1/3 處，常規針刀操作會在此處給予縱向提插切割 2～3 刀。② 肱骨結節間溝點：目的為松解肱二頭肌長頭腱鞘與肱骨之間的粘連。針刀先直達肱骨結節間溝骨面，常規針刀操作縱向提插切割 2～3 刀，切開部分肱橫韌帶，然后貼近結節間溝壁向后做弧形鏟剝 1～2 刀，做鏟剝同時行超聲觀察針刀位置。③ 肱骨小結節點：針刀直達肱骨小結節骨面，然后縱向提插切割 2～3 刀，以松解肩胛下肌止點。④ 三角肌下滑囊點：針刀直達三角肌下滑囊，然后針刀進行提插切割 2～3 刀，后向內、外通透剝離，提插切 2～3 刀，以松解肩峰下滑囊的病變粘連。
1.3 觀察指標
1.3.1 徒手定位進針點準確率
采用高頻超聲觀察徒手進針點定位與實際解剖位置是否一致，如一致則判定為準確，不一致則判定為錯誤。記錄定位準確例數和錯誤例數，計算準確率（準確例數/總例數×100%）。
1.3.2 針刀操作準確率
采用高頻超聲觀察針刀操作目標位置與實際解剖位置是否一致，如一致則判定為準確，不一致則判定為錯誤。記錄定位準確例數和錯誤例數，計算準確率（準確例數/總例數×100%）。
1.4 統計學方法
采用 Excel 2013 錄入數據并進行統計。計量資料統計描述采用最小值、最大值；計數資料統計描述采用例數及百分比。
2 結果
2.1 進針點徒手定位及超聲觀察
徒手定位 4 個點（圖 1），高頻超聲掃查定位點處結構（圖 2）后發現，42 例患者所有進針點定位準確率高，均為 100%。
圖1
進針點徒手體表標記定位
①：喙突點；②：肱骨結節間溝點；③：肱骨小結節點；④：三角肌下滑囊點。a. 正面觀；b. 側面觀
圖2
高頻超聲探頭下顯示的標記點所處位置
圖中探頭中央位置（▲）與體表定位點一致。Del：三角肌；Sub：肩胛下肌腱；Co：喙突；GT：肱骨大結節；LH：肱二頭肌長頭肌腱； LT：肱骨小結節；Sup：岡上肌肌腱；HH：肱骨頭。a. 喙突點；b. 肱骨結節間溝點；c. 肱骨小結節點；d. 三角肌下滑囊點
2.2 針刀操作治療及超聲觀察
4 個定位點施針操作時不同程度出現位置偏移而影響施針位置的準確率（圖 3、表 1）。① 喙突點（圖 3a）：治療靶點為肱二頭肌短頭肌腱附著點，超聲顯示進針后雖然容易到達喙突骨面，但進行縱向提插操作常因進針深度不足容易誤入胸大肌，準確率為 45.2%（19/42）。② 肱骨結節間溝點（圖 3b）：治療靶點為肱二頭肌長頭腱走行的肱骨結節間溝骨面，超聲顯示進針容易到達結節間溝內側唇，但當需要順著結節間溝壁向后做弧形鏟剝時常因進針深度不足，無法到達結節間溝后壁，刀頭沿結節間溝頂部自內向外移動抵達結節間溝外側唇，觀察進行弧形鏟剝時準確率為 4.8%（2/42）。③ 肱骨小結節點（圖 3c）：治療靶點為肩胛下肌止點，超聲顯示此部位進針操作較準確，極少情況因進針淺而誤入肌肉，準確率為 95.2%（40/42）。④ 三角肌下滑囊點（圖 3d）：治療靶點為三角肌下滑囊，超聲顯示此部位進針準確率達 100.0%（42/42），但因肩峰阻擋，超聲下不能完全顯示針刀進針操作中全程的路徑。
圖3
高頻超聲探頭下顯示的施針操作位置
圖中紅箭指示針刀。Pects：胸大肌；SH：肱二頭肌短頭肌腱；Co：喙突；LH：肱二頭肌長頭肌腱；GT：肱骨大結節；Sub：肩胛下肌腱；LT：肱骨小結節；Del：三角肌；Acr：肩峰；Sup：岡上肌肌腱。a. 喙突點；b. 肱骨結節間溝點；c. 肱骨小結節點；d. 三角肌下滑囊點
表1
高頻超聲下觀察施針操作的準確率（n=42）
3 討論
針刀療法在臨床應用中多采用盲法進行操作，操作的準確性及安全性有賴于操作者對疾病的認識以及對解剖位置的掌握程度，盲法操作時位置不精準，容易發生肌腱斷裂、神經損傷和氣胸等副損傷[8]。針刀治療肩周炎時依患者病變部位不同可選擇的進針位點較多[11-13]，如喙突點、肱骨結節間溝點、肱骨小結節點、肱骨大結節點、三角肌下滑囊點、肩峰下滑囊炎點、肩胛內上角點、肩胛骨岡上窩外緣點、肩胛骨岡下窩外緣點等。本研究觀察 4 個常見進針點的定位及施針準確性，由一位有資質并具備多年針刀治療經驗的醫師進行盲法操作，結果顯示，徒手定位進針點的準確率高（達 100%），可能與進針定位點處骨性標志清晰，且操作者有扎實的解剖基礎及多年觸診經驗有關。在施針操作的超聲觀察中發現，由于徒手定位準確，針刀操作時初始進針位置正確，但當開始進行縱疏、橫撥、切割等操作手法時可能偏移目標靶點，如在喙突點松解肱二頭肌短頭肌腱，為避免損傷神經血管，進針過淺而誤入胸大肌。在肱骨結節間溝部位施針時，雖然進針容易到達結節間溝內側唇，但當要順著結節間溝壁向后做弧形鏟剝時，因結節間溝位置略深且局限，如未緊貼骨面向下鏟剝或鏟剝弧度過淺，則刀頭不容易到達結節間溝后壁，反而朝向結節肩溝外側唇的頂部進行切割。另外，在三角肌下滑囊治療時，進針位置準確，但深度較深，因肩峰阻隔，超聲下不能完全顯示進針操作的完整路徑，但通過進針角度及深度推測刀頭有進入岡上肌腱的可能。因此，盲法操作下，即便有規范培訓及多年臨床經驗的醫師，依舊可能出現目標靶位不準確，無法實現預計的治療目標。
鑒于盲法操作可能帶來的副損傷，很多學者提出通過 X 線、MRI、CT 及高頻超聲等輔助檢查方式實現針刀可視化操作[5]，但臨床中針刀可視化操作受時間、技術的限制并不容易實現。高頻超聲檢查具有實時動態監測且對醫患無害的優點，在臨床肌骨疾病各種微創精準治療中應用廣泛[14-15]。本研究借助高頻超聲實時觀察針刀治療肩周炎的全過程，發現具備多年實操經驗的針刀醫師使用盲法操作仍可能出現進針位置偏差，因此建議借助高頻超聲進行進針點定位及操作技術的培訓，使操作者對局部解剖空間結構有更清晰的認識，提高盲法操作的精準度。另外，定期使用高頻超聲對針刀醫師施針操作過程進行檢查和糾正，對不斷提高盲法操作的準確度可能具有一定價值。
