引用本文： 張揚, 周良學, 徐建國, 蔡博文, 姜曙, 劉翼, 游潮. 單側開顱顯微手術切除累及雙側的大型嗅溝腦膜瘤. 華西醫學, 2018, 33(6): 714-718. doi: 10.7507/1002-0179.201805163 復制
嗅溝腦膜瘤是前顱底最常見的腫瘤，約占顱內腦膜瘤的 10%[1-5]。腫瘤多為良性，常生長緩慢，壓迫額底和功能上被認為是啞區的額極，故早期臨床癥狀及體征常不明顯，患者多因腫瘤巨大導致嗅覺、視力等明顯神經功能障礙才就診。腫瘤可偏一側生長，也可沿顱底雙側生長，當腫瘤體積較大時，其與大腦前動脈及分支、嗅神經、視神經、視交叉、下丘腦及頸內動脈等顱底重要血管及神經的關系密切，并向下侵犯顱底骨質，長入篩竇甚至上鼻道，手術難度大。我科于 2007 年 6 月—2014 年 5 月對 181 例大型或巨大型雙側嗅溝腦膜瘤患者采用單側額下開顱顯微手術切除，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院神經外科 2007 年 6 月—2014 年 5 月就診的大型或巨大型雙側嗅溝腦膜瘤患者。納入標準：① 大型或巨大型占位病變，直徑≥4.0 cm；② 累及雙側嗅溝；③ 術后病理證實為腦膜瘤；④ 無明顯手術禁忌，患方同意并要求手術。需滿足以上所有條件方可納入。排除標準：① 占位直徑<4.0 cm；② 僅累及單側嗅溝；③ 病理診斷為非腦膜瘤的其他性質占位；④ 一般情況差，合并手術禁忌，或患方拒絕手術。具備其上一條則排除。根據以上標準，共納入患者 181 例，其中男 66 例，女 115 例；年齡（46.1±26.4）歲；腫瘤直徑（5.5±1.7）cm。臨床表現：首發癥狀為頭痛 95 例，嗅覺減退或者喪失 53 例，視力下降 26 例，認知功能進行性下降 3 例，癲癇 2 例，偶然發現 2 例。入院時檢查顯示頭痛 175 例；嗅覺測試顯示嗅覺喪失 59 側（單側 49 例，雙側 5 例），明顯減退 205 側，輕度減退或正常者 98 側；視力下降伴或不伴視野缺損 151 例（229 只眼）；性格改變、記憶力減退和行為異常者 18 例。
1.2 方法
1.2.1 影像學檢查
患者均行頭部增強三維 MRI 和顱底薄層 CT 檢查，后者主要用于了解腫瘤對顱底的破壞及腫瘤鈣化情況，腫瘤包繞血管時行 MRI 或者 CT 下血管增強掃描檢查并重建，了解腫瘤與主要供血動脈的關系。頭顱 CT 平掃呈類圓形等密度或稍高密度影，部分腫瘤可見鈣化。MRI 顯示前顱窩底以一側或者雙側嗅溝為中心的半球形占位，等或稍長 T1、稍長 T2 信號影，增強后呈明顯均一強化，如血供豐富時呈混雜信號，可伴有不同程度的瘤周水腫。
1.2.2 手術方法
患者均采用單側額下入路開顱。嗅溝腦膜瘤位于中線并向雙側對稱發展的經右側入路，偏側生長者選用瘤體較大側開顱。患者仰臥位，頭部后仰 10～15°，對側偏斜 15～20°。前額發際內冠狀切口，如考慮重建前顱底，要盡量多分離保留帽狀腱膜和骨膜瓣，注意保護眶上及滑車神經血管于骨膜和帽狀筋膜結締組織間。單額骨瓣開顱，骨瓣前緣盡可能接近前顱底，內側緣達中線，對于超過 7 cm 的腫瘤（對側超過 3.5 cm），骨瓣稍過中線 1～2 cm，顯露上矢狀竇，備必要時結扎。額竇常被打開，將額竇內黏膜推入額竇內，并用大量明膠海綿填塞后骨蠟封閉額竇開口。懸吊硬腦膜于骨窗周，類似“工”字的弧形切開硬腦膜，分別翻向前顱窩底和中線，充分顯露前顱底、大腦鐮和上矢狀竇。
先沿硬膜切開的前外下角探查解剖側裂，開放側裂池緩慢釋放腦脊液，待腦壓降低滿意后沿側裂前分找尋頸內動脈，必要時進一步開放頸內動脈池，有利于確認頸內動脈和視神經的位置。之后輕抬額葉底面即可見腫瘤，一般采用電凝腫瘤基底與腫瘤內部分塊切除交替進行的方式切除腫瘤。首先從腫瘤前外側逐步電凝切斷腫瘤基底以阻斷瘤體的血供，然后逐步分塊切除腫瘤組織，手術操作空間也相應增大。對于腫瘤后分、后上分術中要注意小心尋找腫瘤和額葉腦組織、腦神經血管之間的蛛網膜界面，便于分離和保護。術中接近重要神經和重要血管時，要特別細心解剖顯露，貼近血管分離，碎塊切除瘤體以保存神經血管。切開大腦鐮下緣一部分向上牽拉固定，必要時結扎上矢狀竇前份，以切除對側生長的腦膜瘤；對特別靠近額極及中線的腫瘤，如沒有切斷矢狀竇，則不容易全切，輔以內鏡可以提高全切機會。手術最后應反復電灼、甚至切除受侵蝕硬腦膜及“尾征”部分，去除受侵的前顱底骨質并重建前顱底。縫合硬膜，回納并固定骨瓣，分層縫合皮瓣。對于生長入篩竇深部甚或上鼻道的腫瘤，一般分期行經鼻神經內鏡手術切除。
1.3 術后觀察指標
術后 3 d 復查頭部三維增強 MRI，并結合 Simpson 切除標準[6]以判斷手術切除程度。收集、統計患者有無各類并發癥、病死率、術后病理分型、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）分型[7]、術后癥狀的緩解與否及程度，以及腫瘤復發情況等。出院后視患者具體情況每 3～12 個月隨訪復查 1 次。
2 結果
2.1 影像學分析
腫瘤兩側對稱或近對稱生長 139 例，以一側為中心累及對側的 42 例；腫瘤多呈半球狀匍匐在前顱底 156 例，呈類球型生長 25 例；腫瘤直徑（5.5±1.7）cm，高徑（3.3±2.6）cm；包繞頸內動脈及分支 36 例；瘤周腦組織有水腫者 65 例；伴有腦積水 5 例。
2.2 切除程度及病理分型
根據術中顯微鏡下的判斷或（和）神經內鏡下的判斷（圖 1）及術后 3 d 內 MRI 增強掃描復查，SimpsonⅠ級切除 33 例（圖 2），Ⅱ級切除 141 例，Ⅲ級切除 4 例，Ⅳ級切除 3 例。術后病理結果顯示內皮型 99 例，纖維型 39 例，砂粒型 25 例，混合型 10 例，血管型 8 例。WHO 分型為Ⅰ型 145 例，Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 13 例，腦膜肉瘤 2 例。
圖1
術中顯微鏡/神經內鏡下彩色像
a、b. 顯微鏡最大觀察角度下見腫瘤全切；c. 內鏡輔助下判斷腫瘤是否殘留，可見大腦鐮左側前、上分少許腫瘤殘留
圖2
SimpsonⅠ級切除患者術前術后頭部增強 MRI 對比
患者為青年女性。a～c. 可見雙側嗅溝腦膜瘤，向后累及下丘腦，向下長入篩竇，右側額下入路；d～f. 術后 2 d 復查，可見腫瘤全切
2.3 術后過程及并發癥
患者圍手術期無死亡。癥狀術后多有不同程度緩解，術后視力視野改善 215 只眼（215/229），無改善 12 只眼（12/229），加重 2 只眼（2/229）。術前嗅覺喪失者，術后均未恢復；術前有殘余嗅覺者，術后仍保存有嗅覺者 149 側（149/303）。認知功能障礙改善 11 例，無明顯變化 5 例，加重 2 例，新出現一過性精神癥狀者 12 例。新發癲癇 5 例，術前有癲癇發作者，術后早期靜脈使用丙戊酸鈉控制，后期改口服治療，未再發作。術后一側肢體活動障礙 3 例，經治好轉。術后腦脊液漏 3 例，不同程度顱內感染 8 例，敏感抗生素結合引流，治愈出院。多尿 12 例，經治療好轉，1 例發展為永久性尿崩。
2.4 隨訪
術后失訪 5 例，其余 176 例得到隨訪，隨訪時間（76.9±43.8）個月。術后復發或者殘瘤再長累計 21 例，其中術后 1～2 年 3 例（血管型 2 例，腦膜肉瘤 1 例，均為 WHO Ⅲ級），術后 3～4 年 4 例（血管型、纖維性和混合型各 1 例，腦膜肉瘤 1 例，均為 WHO Ⅲ級），術后 5～10 年 12 例，>10 年復發 2 例。
3 討論
嗅溝腦膜瘤因其生長部位及方式多樣的特點，其手術入路目前尚無統一的標準。手術入路較多，包括單側/雙側額下入路、額外側入路、翼點入路、眶上鎖孔入路、經鼻內鏡入路等。各種入路都有自己的優缺點，其核心在于控制腫瘤血供，保護第三腦室前部、視神經和頸內動脈及其分支等重要神經血管機構、減少術后并發癥[1-5, 8-12]。
3.1 臨床表現和早期診斷
由于位置的特點，腫瘤常導致患側或者雙側嗅覺功能障礙；當腫瘤向后方生長壓迫視路時，導致視力下降及視野缺損；但當腫瘤體積不大時，由于對側眼或者嗅覺功能的補償，常常被患者忽視，特別是老年患者，自認為是白內障等眼疾而疏于顱內檢查，導致腫瘤巨大時才發現。此外，由于腫瘤會對額底造成壓迫，部分患者可能出現認知及情感障礙，當癥狀不明顯時常被忽視，而老年患者常被誤認為腦功能減退導致早期發現困難，本組中以認知功能障礙首發者僅 3 例，而入院檢測時發現有 18 例患者認知功能減退，數量明顯增加。
3.2 開顱相關技術處理要點
① 頭皮冠狀切口或者半冠狀切口，切口離發際 1.5 cm 以上（部分患者不剃頭，或者僅剃除切口部位頭發），不要太靠近發際，以免術后瘢痕外顯，影響美觀；皮瓣至眉弓，中線處向下至眉間，保護眶上及滑車神經血管組，同時保留骨膜于骨瓣，根據是否需要修補顱底決定是否行骨膜瓣備用。② 骨瓣要求：關鍵點處鉆孔，內側至中線，骨瓣下方必須至顱底，未至顱底時需要予以磨除部分內板以便顯露和斷蒂，必要時越過中線 1～2 cm。③ 額竇的處理：建議雙氧水等處理后將黏膜推向深部，明膠海綿填塞，薄層骨蠟封閉開口處，無需全部填滿骨蠟，以免引發慢性炎癥。
3.3 腫瘤顯露
切開硬腦膜時不需要太大范圍，否則容易對額葉造成牽拉傷，離顱底 2～3 cm 足夠切除絕大多數的大型或者巨大型腫瘤。一般先小心沿骨窗外側方的硬膜下找尋側裂，對腫瘤體積相對較小或者老年患者，側裂相對容易解剖；而對于體積巨大或者年輕患者，顱壓偏高及腫瘤推擠的原因，此時側裂及頸動脈池不易被發現，需耐心找尋并解剖，緩慢釋放腦脊液，待顱壓下降滿意后，開始沿側裂向前下找尋視神經及頸內動脈，如能打開頸內動脈池，將進一步使顱壓降低，然后再考慮切除腫瘤，切勿強行牽拉以切除腫瘤，否則可導致額葉較重牽拉傷。而對于巨大腦腦膜瘤，累及雙側視神經管及頸內動脈，甚或有廣泛水腫者，此法解剖側裂釋放腦脊液較為困難，我們的經驗是術前充分評估后，骨瓣適當向顳側擴大，附加較小的翼點入路，從而便于解剖側裂，也可以考慮術前腰椎穿刺置管，術中引流，降低顱壓增加顯露。
3.4 腫瘤切除
顱壓下降后，在頸動脈池處先找尋頸內動脈主干及分支，以及視神經入顱段，松解并切開覆蓋在其表面的蛛網膜明膠海綿保護，以便于適度牽拉顯露腫瘤。之后處理腫瘤蒂部，嗅溝腦膜瘤的血供主要是篩前、篩后動脈，以及頸內動脈系統的大腦前動脈，但有時也有多支小血管供血。在處理基底時，沿顱內腦膜電凝切斷供血動脈，同時分塊切除顱內臨近腦膜處的腫瘤，待嗅溝基底處離斷或腫瘤出血少時，分塊切除腫瘤。在分離腫瘤背側時，需要注意保護大腦前動脈主干及回返動脈，大腦前動脈常有較粗大的分支進入瘤體供血，其主干貼著腫瘤表面走行，甚或主干也被腫瘤包裹，待在瘤內分出腫瘤供血支后又穿出腫瘤供應正常腦組織，如是后者，一定要分仔細辨認、小心解剖并保護大腦前動脈勿傷，否則可能導致其額葉供血區梗死。
3.5 對側腫瘤的處理
① 對于以一側嗅溝為主、對側體積不太大者，同處理同側腫瘤類似，斷蒂后分塊切除腫瘤即可。② 對于大型腫瘤，此類腫瘤較常見，術中需要磨除雞冠，切開大腦鐮，保留上矢狀竇，將切開的大腦鐮牽開向上，充分顯露對側。根據我們的手術來看，凡對側腫瘤不超過 3 cm，均可以采用此法切除。③ 對于巨大型腫瘤，向后累及蝶骨平臺及前床突，向兩側累及視神經管，甚至越過蝶骨嵴，由于腫瘤在對側累及視神經管、包繞或者壓迫視神經、頸內動脈，故單側不跨中線的骨瓣在處理腫瘤邊緣與腦膜尾征處的瘤組織時比較困難，體現在顯露不夠而不易確定邊界、視神經或頸內動脈遮擋遠端腫瘤、因術野顯露需要顯微鏡外下調整后術者操作距離過遠、對側腦組織塌陷操作空間狹小等，常因擔心視神經及頸內動脈損傷而殘余腫瘤。故我們建議骨瓣越過中線 1～2 cm，結扎上矢狀竇前分，向后牽開，必要時予以內鏡輔助，便于抵近或者多角度觀察，有助于全切，本組后期 11 例患者采用此策略獲得腫瘤全切。
3.6 篩竇甚至上鼻道腫瘤的處理
對于腫瘤侵犯篩竇向下生長的腫瘤，其基底如果僅累及或者侵蝕篩板附件骨質，尚可切除或者刮除；如果腫瘤繼續向下生長，可長滿篩竇，甚至進入上鼻道，此時，單純從顱底入路常常無法切除則導致腫瘤殘留。我們的經驗是分期手術治療：首先經顱內切除后，嚴密修補顱底，待患者 2～4 周后其一般情況、傷口局部等恢復較理想時，再通過神經內鏡經蝶行手術切除殘留腫瘤。本研究中后期有 5 例患者采用此方法，結合術中觀察、術后隨訪復查顯示腫瘤全切，術后恢復較為理想。
3.7 顱底的重建
如果腫瘤沒有明顯侵犯顱底的腦膜或骨質，腫瘤切除后腦膜完整，可以不用修補。如果腦膜侵蝕明顯，腫瘤切除后腦膜已經不完整，或腫瘤穿透腦膜進入篩竇，在切除腫瘤后需要嚴密重建顱底，特別是篩竇或者上鼻道有殘瘤需要經鼻神經內鏡手術切除者，完整科學的顱底重建能明顯減少術后感染和腦脊液漏的機會，更是判定腫瘤是否全切的重要標志。我們采用的方法為改良“三明治”法：顱底先用明膠海綿填塞瘤腔、人工腦膜修補、生物膠封閉、帶蒂骨膜帽狀腱膜修補。此法取材方便，可根據顱底腦膜缺損范圍確定骨膜瓣大小，不需其他部位取材，簡單易行[12]。本組患者經此處理后，因竇處理不妥導致的術后感染和腦脊液漏僅 3 例。
總之，單側額下入路或作適當改良并配合精準神經外科操作技術能夠獲得足夠空間切除大型雙側嗅溝腦膜瘤，具有微創、恢復快、并發癥少的優點，符合微侵襲理念，可作為此類腫瘤優先考慮的術式。
嗅溝腦膜瘤是前顱底最常見的腫瘤，約占顱內腦膜瘤的 10%[1-5]。腫瘤多為良性，常生長緩慢，壓迫額底和功能上被認為是啞區的額極，故早期臨床癥狀及體征常不明顯，患者多因腫瘤巨大導致嗅覺、視力等明顯神經功能障礙才就診。腫瘤可偏一側生長，也可沿顱底雙側生長，當腫瘤體積較大時，其與大腦前動脈及分支、嗅神經、視神經、視交叉、下丘腦及頸內動脈等顱底重要血管及神經的關系密切，并向下侵犯顱底骨質，長入篩竇甚至上鼻道，手術難度大。我科于 2007 年 6 月—2014 年 5 月對 181 例大型或巨大型雙側嗅溝腦膜瘤患者采用單側額下開顱顯微手術切除，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院神經外科 2007 年 6 月—2014 年 5 月就診的大型或巨大型雙側嗅溝腦膜瘤患者。納入標準：① 大型或巨大型占位病變，直徑≥4.0 cm；② 累及雙側嗅溝；③ 術后病理證實為腦膜瘤；④ 無明顯手術禁忌，患方同意并要求手術。需滿足以上所有條件方可納入。排除標準：① 占位直徑<4.0 cm；② 僅累及單側嗅溝；③ 病理診斷為非腦膜瘤的其他性質占位；④ 一般情況差，合并手術禁忌，或患方拒絕手術。具備其上一條則排除。根據以上標準，共納入患者 181 例，其中男 66 例，女 115 例；年齡（46.1±26.4）歲；腫瘤直徑（5.5±1.7）cm。臨床表現：首發癥狀為頭痛 95 例，嗅覺減退或者喪失 53 例，視力下降 26 例，認知功能進行性下降 3 例，癲癇 2 例，偶然發現 2 例。入院時檢查顯示頭痛 175 例；嗅覺測試顯示嗅覺喪失 59 側（單側 49 例，雙側 5 例），明顯減退 205 側，輕度減退或正常者 98 側；視力下降伴或不伴視野缺損 151 例（229 只眼）；性格改變、記憶力減退和行為異常者 18 例。
1.2 方法
1.2.1 影像學檢查
患者均行頭部增強三維 MRI 和顱底薄層 CT 檢查，后者主要用于了解腫瘤對顱底的破壞及腫瘤鈣化情況，腫瘤包繞血管時行 MRI 或者 CT 下血管增強掃描檢查并重建，了解腫瘤與主要供血動脈的關系。頭顱 CT 平掃呈類圓形等密度或稍高密度影，部分腫瘤可見鈣化。MRI 顯示前顱窩底以一側或者雙側嗅溝為中心的半球形占位，等或稍長 T1、稍長 T2 信號影，增強后呈明顯均一強化，如血供豐富時呈混雜信號，可伴有不同程度的瘤周水腫。
1.2.2 手術方法
患者均采用單側額下入路開顱。嗅溝腦膜瘤位于中線并向雙側對稱發展的經右側入路，偏側生長者選用瘤體較大側開顱。患者仰臥位，頭部后仰 10～15°，對側偏斜 15～20°。前額發際內冠狀切口，如考慮重建前顱底，要盡量多分離保留帽狀腱膜和骨膜瓣，注意保護眶上及滑車神經血管于骨膜和帽狀筋膜結締組織間。單額骨瓣開顱，骨瓣前緣盡可能接近前顱底，內側緣達中線，對于超過 7 cm 的腫瘤（對側超過 3.5 cm），骨瓣稍過中線 1～2 cm，顯露上矢狀竇，備必要時結扎。額竇常被打開，將額竇內黏膜推入額竇內，并用大量明膠海綿填塞后骨蠟封閉額竇開口。懸吊硬腦膜于骨窗周，類似“工”字的弧形切開硬腦膜，分別翻向前顱窩底和中線，充分顯露前顱底、大腦鐮和上矢狀竇。
先沿硬膜切開的前外下角探查解剖側裂，開放側裂池緩慢釋放腦脊液，待腦壓降低滿意后沿側裂前分找尋頸內動脈，必要時進一步開放頸內動脈池，有利于確認頸內動脈和視神經的位置。之后輕抬額葉底面即可見腫瘤，一般采用電凝腫瘤基底與腫瘤內部分塊切除交替進行的方式切除腫瘤。首先從腫瘤前外側逐步電凝切斷腫瘤基底以阻斷瘤體的血供，然后逐步分塊切除腫瘤組織，手術操作空間也相應增大。對于腫瘤后分、后上分術中要注意小心尋找腫瘤和額葉腦組織、腦神經血管之間的蛛網膜界面，便于分離和保護。術中接近重要神經和重要血管時，要特別細心解剖顯露，貼近血管分離，碎塊切除瘤體以保存神經血管。切開大腦鐮下緣一部分向上牽拉固定，必要時結扎上矢狀竇前份，以切除對側生長的腦膜瘤；對特別靠近額極及中線的腫瘤，如沒有切斷矢狀竇，則不容易全切，輔以內鏡可以提高全切機會。手術最后應反復電灼、甚至切除受侵蝕硬腦膜及“尾征”部分，去除受侵的前顱底骨質并重建前顱底。縫合硬膜，回納并固定骨瓣，分層縫合皮瓣。對于生長入篩竇深部甚或上鼻道的腫瘤，一般分期行經鼻神經內鏡手術切除。
1.3 術后觀察指標
術后 3 d 復查頭部三維增強 MRI，并結合 Simpson 切除標準[6]以判斷手術切除程度。收集、統計患者有無各類并發癥、病死率、術后病理分型、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）分型[7]、術后癥狀的緩解與否及程度，以及腫瘤復發情況等。出院后視患者具體情況每 3～12 個月隨訪復查 1 次。
2 結果
2.1 影像學分析
腫瘤兩側對稱或近對稱生長 139 例，以一側為中心累及對側的 42 例；腫瘤多呈半球狀匍匐在前顱底 156 例，呈類球型生長 25 例；腫瘤直徑（5.5±1.7）cm，高徑（3.3±2.6）cm；包繞頸內動脈及分支 36 例；瘤周腦組織有水腫者 65 例；伴有腦積水 5 例。
2.2 切除程度及病理分型
根據術中顯微鏡下的判斷或（和）神經內鏡下的判斷（圖 1）及術后 3 d 內 MRI 增強掃描復查，SimpsonⅠ級切除 33 例（圖 2），Ⅱ級切除 141 例，Ⅲ級切除 4 例，Ⅳ級切除 3 例。術后病理結果顯示內皮型 99 例，纖維型 39 例，砂粒型 25 例，混合型 10 例，血管型 8 例。WHO 分型為Ⅰ型 145 例，Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 13 例，腦膜肉瘤 2 例。
圖1
術中顯微鏡/神經內鏡下彩色像
a、b. 顯微鏡最大觀察角度下見腫瘤全切；c. 內鏡輔助下判斷腫瘤是否殘留，可見大腦鐮左側前、上分少許腫瘤殘留
圖2
SimpsonⅠ級切除患者術前術后頭部增強 MRI 對比
患者為青年女性。a～c. 可見雙側嗅溝腦膜瘤，向后累及下丘腦，向下長入篩竇，右側額下入路；d～f. 術后 2 d 復查，可見腫瘤全切
2.3 術后過程及并發癥
患者圍手術期無死亡。癥狀術后多有不同程度緩解，術后視力視野改善 215 只眼（215/229），無改善 12 只眼（12/229），加重 2 只眼（2/229）。術前嗅覺喪失者，術后均未恢復；術前有殘余嗅覺者，術后仍保存有嗅覺者 149 側（149/303）。認知功能障礙改善 11 例，無明顯變化 5 例，加重 2 例，新出現一過性精神癥狀者 12 例。新發癲癇 5 例，術前有癲癇發作者，術后早期靜脈使用丙戊酸鈉控制，后期改口服治療，未再發作。術后一側肢體活動障礙 3 例，經治好轉。術后腦脊液漏 3 例，不同程度顱內感染 8 例，敏感抗生素結合引流，治愈出院。多尿 12 例，經治療好轉，1 例發展為永久性尿崩。
2.4 隨訪
術后失訪 5 例，其余 176 例得到隨訪，隨訪時間（76.9±43.8）個月。術后復發或者殘瘤再長累計 21 例，其中術后 1～2 年 3 例（血管型 2 例，腦膜肉瘤 1 例，均為 WHO Ⅲ級），術后 3～4 年 4 例（血管型、纖維性和混合型各 1 例，腦膜肉瘤 1 例，均為 WHO Ⅲ級），術后 5～10 年 12 例，>10 年復發 2 例。
3 討論
嗅溝腦膜瘤因其生長部位及方式多樣的特點，其手術入路目前尚無統一的標準。手術入路較多，包括單側/雙側額下入路、額外側入路、翼點入路、眶上鎖孔入路、經鼻內鏡入路等。各種入路都有自己的優缺點，其核心在于控制腫瘤血供，保護第三腦室前部、視神經和頸內動脈及其分支等重要神經血管機構、減少術后并發癥[1-5, 8-12]。
3.1 臨床表現和早期診斷
由于位置的特點，腫瘤常導致患側或者雙側嗅覺功能障礙；當腫瘤向后方生長壓迫視路時，導致視力下降及視野缺損；但當腫瘤體積不大時，由于對側眼或者嗅覺功能的補償，常常被患者忽視，特別是老年患者，自認為是白內障等眼疾而疏于顱內檢查，導致腫瘤巨大時才發現。此外，由于腫瘤會對額底造成壓迫，部分患者可能出現認知及情感障礙，當癥狀不明顯時常被忽視，而老年患者常被誤認為腦功能減退導致早期發現困難，本組中以認知功能障礙首發者僅 3 例，而入院檢測時發現有 18 例患者認知功能減退，數量明顯增加。
3.2 開顱相關技術處理要點
① 頭皮冠狀切口或者半冠狀切口，切口離發際 1.5 cm 以上（部分患者不剃頭，或者僅剃除切口部位頭發），不要太靠近發際，以免術后瘢痕外顯，影響美觀；皮瓣至眉弓，中線處向下至眉間，保護眶上及滑車神經血管組，同時保留骨膜于骨瓣，根據是否需要修補顱底決定是否行骨膜瓣備用。② 骨瓣要求：關鍵點處鉆孔，內側至中線，骨瓣下方必須至顱底，未至顱底時需要予以磨除部分內板以便顯露和斷蒂，必要時越過中線 1～2 cm。③ 額竇的處理：建議雙氧水等處理后將黏膜推向深部，明膠海綿填塞，薄層骨蠟封閉開口處，無需全部填滿骨蠟，以免引發慢性炎癥。
3.3 腫瘤顯露
切開硬腦膜時不需要太大范圍，否則容易對額葉造成牽拉傷，離顱底 2～3 cm 足夠切除絕大多數的大型或者巨大型腫瘤。一般先小心沿骨窗外側方的硬膜下找尋側裂，對腫瘤體積相對較小或者老年患者，側裂相對容易解剖；而對于體積巨大或者年輕患者，顱壓偏高及腫瘤推擠的原因，此時側裂及頸動脈池不易被發現，需耐心找尋并解剖，緩慢釋放腦脊液，待顱壓下降滿意后，開始沿側裂向前下找尋視神經及頸內動脈，如能打開頸內動脈池，將進一步使顱壓降低，然后再考慮切除腫瘤，切勿強行牽拉以切除腫瘤，否則可導致額葉較重牽拉傷。而對于巨大腦腦膜瘤，累及雙側視神經管及頸內動脈，甚或有廣泛水腫者，此法解剖側裂釋放腦脊液較為困難，我們的經驗是術前充分評估后，骨瓣適當向顳側擴大，附加較小的翼點入路，從而便于解剖側裂，也可以考慮術前腰椎穿刺置管，術中引流，降低顱壓增加顯露。
3.4 腫瘤切除
顱壓下降后，在頸動脈池處先找尋頸內動脈主干及分支，以及視神經入顱段，松解并切開覆蓋在其表面的蛛網膜明膠海綿保護，以便于適度牽拉顯露腫瘤。之后處理腫瘤蒂部，嗅溝腦膜瘤的血供主要是篩前、篩后動脈，以及頸內動脈系統的大腦前動脈，但有時也有多支小血管供血。在處理基底時，沿顱內腦膜電凝切斷供血動脈，同時分塊切除顱內臨近腦膜處的腫瘤，待嗅溝基底處離斷或腫瘤出血少時，分塊切除腫瘤。在分離腫瘤背側時，需要注意保護大腦前動脈主干及回返動脈，大腦前動脈常有較粗大的分支進入瘤體供血，其主干貼著腫瘤表面走行，甚或主干也被腫瘤包裹，待在瘤內分出腫瘤供血支后又穿出腫瘤供應正常腦組織，如是后者，一定要分仔細辨認、小心解剖并保護大腦前動脈勿傷，否則可能導致其額葉供血區梗死。
3.5 對側腫瘤的處理
① 對于以一側嗅溝為主、對側體積不太大者，同處理同側腫瘤類似，斷蒂后分塊切除腫瘤即可。② 對于大型腫瘤，此類腫瘤較常見，術中需要磨除雞冠，切開大腦鐮，保留上矢狀竇，將切開的大腦鐮牽開向上，充分顯露對側。根據我們的手術來看，凡對側腫瘤不超過 3 cm，均可以采用此法切除。③ 對于巨大型腫瘤，向后累及蝶骨平臺及前床突，向兩側累及視神經管，甚至越過蝶骨嵴，由于腫瘤在對側累及視神經管、包繞或者壓迫視神經、頸內動脈，故單側不跨中線的骨瓣在處理腫瘤邊緣與腦膜尾征處的瘤組織時比較困難，體現在顯露不夠而不易確定邊界、視神經或頸內動脈遮擋遠端腫瘤、因術野顯露需要顯微鏡外下調整后術者操作距離過遠、對側腦組織塌陷操作空間狹小等，常因擔心視神經及頸內動脈損傷而殘余腫瘤。故我們建議骨瓣越過中線 1～2 cm，結扎上矢狀竇前分，向后牽開，必要時予以內鏡輔助，便于抵近或者多角度觀察，有助于全切，本組后期 11 例患者采用此策略獲得腫瘤全切。
3.6 篩竇甚至上鼻道腫瘤的處理
對于腫瘤侵犯篩竇向下生長的腫瘤，其基底如果僅累及或者侵蝕篩板附件骨質，尚可切除或者刮除；如果腫瘤繼續向下生長，可長滿篩竇，甚至進入上鼻道，此時，單純從顱底入路常常無法切除則導致腫瘤殘留。我們的經驗是分期手術治療：首先經顱內切除后，嚴密修補顱底，待患者 2～4 周后其一般情況、傷口局部等恢復較理想時，再通過神經內鏡經蝶行手術切除殘留腫瘤。本研究中后期有 5 例患者采用此方法，結合術中觀察、術后隨訪復查顯示腫瘤全切，術后恢復較為理想。
3.7 顱底的重建
如果腫瘤沒有明顯侵犯顱底的腦膜或骨質，腫瘤切除后腦膜完整，可以不用修補。如果腦膜侵蝕明顯，腫瘤切除后腦膜已經不完整，或腫瘤穿透腦膜進入篩竇，在切除腫瘤后需要嚴密重建顱底，特別是篩竇或者上鼻道有殘瘤需要經鼻神經內鏡手術切除者，完整科學的顱底重建能明顯減少術后感染和腦脊液漏的機會，更是判定腫瘤是否全切的重要標志。我們采用的方法為改良“三明治”法：顱底先用明膠海綿填塞瘤腔、人工腦膜修補、生物膠封閉、帶蒂骨膜帽狀腱膜修補。此法取材方便，可根據顱底腦膜缺損范圍確定骨膜瓣大小，不需其他部位取材，簡單易行[12]。本組患者經此處理后，因竇處理不妥導致的術后感染和腦脊液漏僅 3 例。
總之，單側額下入路或作適當改良并配合精準神經外科操作技術能夠獲得足夠空間切除大型雙側嗅溝腦膜瘤，具有微創、恢復快、并發癥少的優點，符合微侵襲理念，可作為此類腫瘤優先考慮的術式。
