引用本文： 陳彥, 吳霜. 肺康復訓練對腦卒中患者肺功能影響的 Meta 分析. 華西醫學, 2018, 33(10): 1277-1286. doi: 10.7507/1002-0179.201805162 復制
腦卒中后肺功能下降可影響咳嗽的有效性[1]、痰液的清除，加重卒中后肺炎的進程[2]，更是妨礙患者活動能力、心肺耐力和健康相關生活質量[3]的恢復的重要因素。卒中后肺功能下降表現為用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）、最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，PImax）、最大呼氣壓（maximal exspiratory pressure，PEmax）、胸廓活動度等指標的降低[4-5]。近年來國內外學者研究認為以呼吸訓練為主要訓練內容的肺康復訓練可以改善卒中患者的肺功能和活動耐力[6-10]。國內指南認為卒中后盡早施行肺康復，可預防吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開的風險，減少住院時間[11]。時惠等[12]對 2005 年 1 月—2015 年 6 月發表的關于閾值壓力負荷呼吸肌訓練的國內外文獻進行了 Meta 分析，結論認為閾值壓力負荷呼吸肌訓練可以改善腦卒中患者的呼吸肌功能，但該研究僅納入了 4 篇文獻，研究對象數量較少。Gomes-Neto 等[13]的研究結論相似，但上述 2 項 Meta 分析檢索的文獻時間均截止到 2015 年，目前已陸續有新的相關研究報道[9-10, 14-17]。本研究檢索近年來新發表的關于肺康復訓練方法對腦卒中后肺功能改善效果的隨機對照研究，以期為腦卒中后肺康復的有效性提供最新及可靠的治療依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗，已發表的中英文文獻。② 研究對象：診斷符合 1995 年全國第 4 次腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[18]；經頭顱 CT 或 MRI 等影像學檢查確診；首次發病。③ 干預措施：試驗組采用肺康復訓練，訓練內容包括呼吸肌肌力訓練、胸式呼吸或腹式呼吸訓練，訓練方式可采用或不采用呼吸訓練器進行；對照組采用常規的腦卒中康復治療，包括物理治療、作業治療。④ 主要結局指標為肺功能和呼吸肌肌力，可包括：FVC、FEV1、FEV1 占預計值百分比（FEV1% 預計值）、FEV1/FVC、PEF、PImax、PEmax；次要結局指標為活動耐力和生存質量。
1.1.2 排除標準
① 既往有心肺系統疾病病史；② 既往有其他導致呼吸肌損害的神經系統疾病史；③ 既往有骨骼和脊柱嚴重畸形；④ 正在服用可能影響肌肉結構和肺功能的藥物（如類固醇激素、免疫抑制劑等）；⑤ 非隨機對照研究，如綜述、Meta 分析、程序研究等；⑥ 無法獲取全文或數據資料不完整等。
1.2 檢索策略
從 Cochrane Library、PubMed、Embase、ProQuest、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Database，CBM）和維普中文期刊全文數據庫中，采用主題詞結合自由詞進行檢索，檢索日期從各數據庫建庫至 2018 年 9 月。中文檢索詞包括：腦卒中、肺康復、肺功能、呼吸功能、呼吸訓練或呼吸肌訓練；英文檢索詞包括：“stroke”OR“post stroke”OR“ischemic stroke”OR“hemorrhagic stroke”OR“cerebrovascular accident”，“pulmonary rehabilitation”OR“lung rehabilitation”OR“pulmonary function”OR“lung function”，“respiratory training”OR“respiratory muscle training”OR“inspiratory muscle training”。以 Embase 數據庫為例，具體的檢索策略見框 1。同時手工檢索國內相關雜志，并追溯納入文章的參考文獻以擴大檢索量。
1.3 文獻提取和質量評價
由 2 名研究人員獨立進行檢索，借助 EndNote 軟件，篩除重復文獻，通過閱讀文題和摘要排除明顯不相關的文獻；閱讀全文，提取符合條件的文獻，進行文獻質量評價和風險評估。出現分歧時，咨詢專家后共同作出決策。數據提取包括以下信息：① 基本資料，如文題、作者姓名、發表日期、研究截至日期等；② 研究對象信息，如采用隨機分組的方式、盲法、分組特征、每組例數、病程等；③ 干預方法，包括療程、頻次、方式、使用設備等；④ 觀察指標、觀察時間點；⑤ 研究結果。
分別采用物理治療證據數據庫（Physiotherapy Evidence Database，PEDro）量表[19]和 Cochrane 系統評價手冊[20]標準進行提取文獻的質量評價。PEDro 量表包括 11 個條目，只有明確符合某項標準才能給分，除第 1 項不評分外，其余 10 項每項“是”為 1 分，“否”為 0 分，滿分 10 分。得分 9～10 分為“極高質量”，6～8 分為“高質量”，4～5 為“中度質量”，≤3 分為“低質量”。Cochrane 系統評價內容包括：① 隨機分配方法是否正確；② 是否采用分配方案隱藏；③ 盲法是否正確；④ 結果數據是否完整；⑤ 是否存在選擇性報告結果；⑥ 是否存在其他偏倚。評價者對上述 6 項分別作出“是”（低風險）、“否”（高風險）和“未知”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.4 統計學方法
所有統計分析采用 RevMan 5.3 軟件進行。因結局指標均為連續性變量，且測量單位相同，故采用均數差（mean difference，MD）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。采用 χ2 檢驗評價納入研究間的異質性[21]，采用 I2 統計量反映異質性部分效應量在效應量總的變異中所占的比重。I2 值將異質性分為無、輕、中、高 4 個程度[22]：I2<25%，無異質性；25%≤I2<50%，輕度異質性；50%≤I2<75%，中度異質性；I2≥75%，高度異質性。當 I2<50% 時，采用固定效應模型進行 Meta 分析；當I2≥50% 時，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[21]。當 I2≥75% 時，僅對文獻研究結果進行一般的統計描述[21]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
從 Cochrane Library、PubMed、ProQuest、Embase、中國知網、萬方數據庫、CBM 和維普數據庫中初步檢索出 1 455 篇文獻，通過閱讀文題、摘要以及全文，按照納入標準和排除標準，最終納入 11 篇文獻[3, 6-7, 9, 16-17, 23-27]進行 Meta 分析。其中 2 篇[9, 24]為中文文獻，9 篇[3, 6-7, 16-17, 23, 25-27]為英文文獻。檢索流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*包括 Cochrane Library（
2.2 納入文獻基本特征
11 篇文獻均為隨機對照研究，共有 500 例腦卒中患者納入分析，試驗組 274 例，其中進行吸氣肌訓練者 225 例，呼氣肌訓練者 49 例；對照組 226 例。6 篇文獻[7, 9, 16-17, 24, 27]的試驗組均采用吸氣肌訓練，吸氣阻力設置在 30%～60% PImax，2 篇文獻[25-26]將試驗組分為吸氣肌訓練組和呼氣肌訓練組 2 個亞組，1 篇文獻[3]將試驗組分為吸氣肌訓練和呼吸訓練 2 個亞組，剩下 2 篇文獻[6, 23]采用了個性化的訓練設備作為干預方法。3 篇文獻[9, 26-27]納入的患者病程在 1 個月內，其余 8 篇文獻[3, 6-7, 16-17, 23-25]納入的均是發病 3 個月以上的患者。納入文獻的基本特征見表 1。
表1
納入研究基本特征
2.3 文獻質量評價
采用 PEDro 量表和 Cochrane 系統評價標準對 11 篇文獻進行方法學質量評價。4 篇文獻[6, 9, 23-24]的質量為中等，其余 7 篇文獻[3, 7, 16-17, 25-27]為高質量。所有研究均說明為“隨機研究”，其中 1 篇文獻[24]未說明隨機序列的產生方式。5 篇文獻[17, 24-27]在結局指標評估時完成例數不足 85%，其中僅有 1 篇文獻[26]對缺失的數據進行了意向性分析。文獻質量評價結果見表 2 及圖 2。
圖2
納入研究風險偏倚圖
綠色表示低偏倚風險，黃色表示偏倚風險未知，紅色表示高偏倚風險；①：隨機序列產生（選擇偏倚）；②：分配隱藏（選擇偏倚）；③：對研究者和受試者施盲（實施偏倚）④：研究結局盲法評價（測量偏倚）；⑤：結局數據的完整性（隨訪偏倚）；⑥：選擇性報告研究結果（報告偏倚）；⑦：其他來源（其他偏倚）；a. 總的偏倚風險比例圖；b. 各研究偏倚風險圖
表2
納入研究的質量評價：PEDro 量表
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 肺康復訓練對 FVC 測量值的影響
有 6 篇文獻[3, 6, 9, 16, 23-24]共比較了 265 例患者干預后 FVC 值的區別。各研究間存在輕度異質性（I2=47%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，干預后兩組間 FVC 測量值差異有統計學意義［MD=0.30 L，95%CI（0.26，0.34）L，P<0.000 01］，試驗組患者的 FVC 值優于對照組。見圖 3。
圖3
兩組干預后 FVC 測量值的 Meta 分析森林圖
2.4.2 肺康復訓練對 FEV1 測量值的影響
有 6 篇文獻[3, 6, 9, 16, 23-24]共比較了 265 例患者干預后 FEV1 測量值的區別。各研究間存在輕度異質性（I2=32%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，干預后，采用肺康復訓練的試驗組 FEV1 值高于對照組，兩組差異有統計學意義［MD=0.28 L，95%CI（0.25，0.32）L，P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
兩組干預后 FEV1 測量值的 Meta 分析森林圖
2.4.3 肺康復訓練對 FEV1/FVC 的影響
有 2 篇文獻[6, 23]共比較了 58 例患者干預后 FEV1/FVC 的改善情況。各研究間不存在明顯的異質性（I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，肺康復訓練與常規康復訓練后腦卒中患者的 FEV1/FVC 的改善值差異無統計學意義［MD=3.68%，95%CI（–4.64%，12.01%），P=0.39］。見圖 5。
圖5
肺康復訓練對 FEV1/FVC 改善值的影響的 Meta 分析森林圖
2.4.4 肺康復訓練對 FEV1% 預計值的影響
有 2 篇文獻[9, 25]共比較了 69 例患者干預后 FEV1% 預計值的大小。各研究間存在中度異質性（I2=74%），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，肺康復訓練與常規康復訓練后腦卒中患者的 FEV1% 預計值之間差異無統計學意義［MD=3.97%，95%CI（–8.46%，16.39%），P=0.53］。見圖 6。
圖6
肺康復訓練對 FEV1% 預計值影響的 Meta 分析森林圖
2.4.5 肺康復訓練對 PEF 的影響
有 2 篇文獻[3, 9]共比較了 75 例患者干預后 PEF 值的大小。各研究間存在高度的異質性（I2=81%），見圖 7。故僅進行一般性描述。Sutbeyaz 等[3]的研究提示對發病 1 年內的卒中患者，進行呼吸訓練（膈式呼吸+縮唇呼吸）后 PEF 的改善值，優于吸氣肌訓練組和對照組；俞長君等[9]的研究則認為，吸氣肌訓練后病程在 20 d 以內的卒中患者 PEF 的改善優于對照組。兩組研究病程的差異可能是導致高度異質性的原因。
圖7
肺康復訓練對 PEF 的影響的 Meta 分析森林圖
2.4.6 肺康復訓練對 PImax 改善情況的影響
有 4 篇文獻[3, 7, 26-27]共比較了 167 例患者在接受各組干預后 PImax 的改善情況。各研究間存在輕度異質性（I2=45%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，肺康復訓練在改善腦卒中患者的 PImax 方面優于常規康復訓練，兩組干預后 PImax 改善值的差異有統計學意義［MD=6.49 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），95%CI（3.67，9.32）cm H2O，P<0.000 1］。見圖 8。
圖8
肺康復訓練對 PImax 改善情況的 Meta 分析森林圖
2.4.7 肺康復訓練對 PEmax 改善情況的影響
有 3 篇文獻[3, 26-27]共比較了 149 例患者在各組干預后 PEmax 的改善情況。各研究間存在高度異質性（I2=77%），見圖 9。故僅進行一般性描述。該 3 項研究結果均提示采取吸氣肌訓練后，PEmax 較對照組明顯改善，其造成較高異質性的原因尚不清楚。
圖9
肺康復訓練對 PEmax 改善情況的 Meta 分析森林圖
2.4.8 肺康復訓練對活動耐力的影響
3 篇文獻[6, 16-17]報告了兩組間干預后患者 6 min 步行距離（6-minute walk test，6MWT）的大小。各研究間不存在異質性（I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，干預后，采用肺康復訓練的試驗組 6MWT 高于對照組，兩組 6MWT 值的差異有統計學意義［MD=43.43 m，95%CI（7.92，78.95）m，P=0.02］，提示肺康復訓練在干預后活動耐力更佳。見圖 10。
圖10
肺康復訓練對 6MWT 值的影響 Meta 分析森林圖
此外，2 項研究[3, 7]報道了肺康復訓練對卒中患者生活質量的影響，Britto 等[7]對病程在 9 個月以上的慢性期卒中患者進行吸氣肌訓練，發現在改善諾丁漢健康量表方面，和對照組相比差異無統計學意義。另一項研究則認為吸氣肌訓練可以明顯改善卒中患者的 SF-36 簡明健康狀況量表在軀體角色、總的健康狀況和活力 3 個領域的評分，但沒有提供相應的數據[3]。
3 討論
研究顯示，腦卒中后可能出現肺功能的下降，包括 FVC、FEV1、PEF 以及胸廓擴張度等，常伴隨呼吸肌肌力的不足[4-5]。卒中后呼吸肌群（膈肌、肋間外肌）肌力下降、呼吸調節過程異常、神經源性肺水腫和免疫系統的異常，可能是卒中后肺功能下降的主要原因[2, 4, 28-29]，是引起肺部感染、呼吸功能衰竭、加重原發病情的重要因素。國內外研究均顯示，實施肺康復可以改善穩定期慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者的臨床癥狀、活動能力和生存質量，推薦將其作為慢阻肺患者的綜合治療項目之一[30-31]。研究提示呼吸肌訓練可以多發性硬化和帕金森病患者吸氣肌肌力和肺功能[32-33]。腦卒中患者是否能通過肺康復得到類似的獲益，目前國內外相關研究較少，研究質量參差不齊，尚未有統一結論。故我們搜集肺康復對腦卒中患者肺功能影響的國內外文獻，試圖為其有效性提供最新的證據。
FVC、FEV1 和 FEV1/FVC 是反映肺通氣功能的主要指標，其中 FEV1 是預測多種急慢性疾病（包括卒中）患者病死率、住院和其他關鍵臨床結局的重要因素[34]。有研究提示肺康復在改善慢阻肺患者的肺功能指標方面并無優勢，持續性氣流受限、病理過程非可逆的病理特點可能是導致慢阻肺患者在接受肺康復訓練后肺功能指標改善不明顯的原因[35]。而腦卒中后的肺功能的變化和慢阻肺完全不同，我們試圖通過 Meta 分析了解肺康復訓練對卒中患者肺通氣功能指標的影響。本次 Meta 分析提示試驗組在干預后的 FVC 值和 FEV1 值優于僅接受常規康復治療的對照組，提示肺康復訓練后卒中患者的通氣功能得到改善。
研究發現卒中患者的吸氣肌肌力（PImax）和呼氣肌肌力（PEmax）可以分別下降 41.39 cm H2O 和 54.62 cm H2O[36]。呼吸肌肌力的減弱直接影響肺通氣能力和咳嗽的有效性。吸氣肌力量的下降使得咳嗽啟動時肺容量的下降，呼氣肌乏力引起胸腔內壓下降導致咳嗽氣流不足，兩者共同削弱咳嗽的有效性。本次 Meta 分析表明肺康復訓練可改善腦卒中患者的 PImax。納入的 4 項研究[3, 7, 26-27]中的試驗組均采用了以吸氣肌訓練為主的訓練方法，吸氣阻力負荷范圍在 30%～60% PImax。兩組干預后 PImax 改善值的差異有統計學意義［MD=6.49 cm H2O，95%CI（3.67，9.32）cm H2O，P<0.000 1］，提示肺康復訓練能更好地改善腦卒中患者的吸氣肌肌力。由于納入分析的文獻異質性較高，我們沒有對兩組干預后的 PEmax 變化情況進行統計分析，肺康復是否能更好地改善卒中患者的呼氣肌肌力，還有待進一步研究。
本次 Meta 分析顯示試驗組在干預后 6MWT 明顯優于對照組［MD=43.43 m，95%CI（7.92，78.95）m，P=0.02］，提示卒中患者接受肺康復訓練活動耐力更好。以吸氣肌訓練為主要訓練方式的肺康復手段改善卒中患者肺功能的機制，可能與吸氣肌肌力的提高和活動耐力提高有關。
試驗組的 FEV1/FVC 和 FEV1% 預計值在干預后和對照組相比，兩組間的差異無統計學意義。這兩項 Meta 分析分別僅納入了 2 篇文獻，因而對這兩項肺功能指標的評估需審慎對待。
本次 Meta 分析存在一定的局限性：① 納入的 11 篇研究采用的肺康復訓練方法存在頻次、療程上的不一致（3～8 周），入選患者的病程差異跨度較大（發病 2 周內至發病 9 個月以上），各研究基線情況不同，且病例數不多，造成結果存在偏倚的可能，確定結論尚需進一步研究證實。② 選擇呼吸訓練設備進行呼吸肌訓練的研究中，訓練起始負荷和增加負荷不一致，也可造成研究結果的偏倚。③ 僅有 2 篇文獻[9, 27]報告了隨訪 3 個月的肺部感染和其他并發癥的情況，但缺乏隨訪時的肺功能等指標的結果，因而不能對肺康復訓練對腦卒中患者肺功能影響的長期療效作出評價。④ 關于卒中患者接受肺康復訓練對生活質量的文獻較少，且結論不一。腦卒中的康復是一項需要長時間的綜合治療手段，肺康復對這類患者在生存質量方面的影響還需進一步證實。⑤ 肺康復是包括運動療法、家庭綜合干預、心理行為干預在內的綜合康復方案。卒中后的呼吸肌乏力的原因有中樞和外周的綜合作用，因此，除了呼吸肌訓練外，其他的肺康復手段對卒中患者肺功能的影響目前研究較少，尚需進一步研究證實。
綜上所述，基于目前的證據，我們認為與常規康復訓練相比，實施以呼吸肌訓練為主的肺康復訓練結合常規卒中康復治療可以提高患者肺功能指標中的 FVC 和 FEV1、PImax 和 6MWT。鑒于本研究納入的研究數量較少，缺乏長期隨訪，存在選擇性偏倚、測量偏倚的可能，上述結論有待進一步開展高質量、大樣本的隨機對照試驗加以驗證。此外，尚需對呼吸肌訓練阻力負荷進行標準化、優化訓練方案，開展肺康復對卒中患者肺功能的遠期影響和生存質量的研究。
腦卒中后肺功能下降可影響咳嗽的有效性[1]、痰液的清除，加重卒中后肺炎的進程[2]，更是妨礙患者活動能力、心肺耐力和健康相關生活質量[3]的恢復的重要因素。卒中后肺功能下降表現為用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）、最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，PImax）、最大呼氣壓（maximal exspiratory pressure，PEmax）、胸廓活動度等指標的降低[4-5]。近年來國內外學者研究認為以呼吸訓練為主要訓練內容的肺康復訓練可以改善卒中患者的肺功能和活動耐力[6-10]。國內指南認為卒中后盡早施行肺康復，可預防吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開的風險，減少住院時間[11]。時惠等[12]對 2005 年 1 月—2015 年 6 月發表的關于閾值壓力負荷呼吸肌訓練的國內外文獻進行了 Meta 分析，結論認為閾值壓力負荷呼吸肌訓練可以改善腦卒中患者的呼吸肌功能，但該研究僅納入了 4 篇文獻，研究對象數量較少。Gomes-Neto 等[13]的研究結論相似，但上述 2 項 Meta 分析檢索的文獻時間均截止到 2015 年，目前已陸續有新的相關研究報道[9-10, 14-17]。本研究檢索近年來新發表的關于肺康復訓練方法對腦卒中后肺功能改善效果的隨機對照研究，以期為腦卒中后肺康復的有效性提供最新及可靠的治療依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗，已發表的中英文文獻。② 研究對象：診斷符合 1995 年全國第 4 次腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[18]；經頭顱 CT 或 MRI 等影像學檢查確診；首次發病。③ 干預措施：試驗組采用肺康復訓練，訓練內容包括呼吸肌肌力訓練、胸式呼吸或腹式呼吸訓練，訓練方式可采用或不采用呼吸訓練器進行；對照組采用常規的腦卒中康復治療，包括物理治療、作業治療。④ 主要結局指標為肺功能和呼吸肌肌力，可包括：FVC、FEV1、FEV1 占預計值百分比（FEV1% 預計值）、FEV1/FVC、PEF、PImax、PEmax；次要結局指標為活動耐力和生存質量。
1.1.2 排除標準
① 既往有心肺系統疾病病史；② 既往有其他導致呼吸肌損害的神經系統疾病史；③ 既往有骨骼和脊柱嚴重畸形；④ 正在服用可能影響肌肉結構和肺功能的藥物（如類固醇激素、免疫抑制劑等）；⑤ 非隨機對照研究，如綜述、Meta 分析、程序研究等；⑥ 無法獲取全文或數據資料不完整等。
1.2 檢索策略
從 Cochrane Library、PubMed、Embase、ProQuest、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Database，CBM）和維普中文期刊全文數據庫中，采用主題詞結合自由詞進行檢索，檢索日期從各數據庫建庫至 2018 年 9 月。中文檢索詞包括：腦卒中、肺康復、肺功能、呼吸功能、呼吸訓練或呼吸肌訓練；英文檢索詞包括：“stroke”OR“post stroke”OR“ischemic stroke”OR“hemorrhagic stroke”OR“cerebrovascular accident”，“pulmonary rehabilitation”OR“lung rehabilitation”OR“pulmonary function”OR“lung function”，“respiratory training”OR“respiratory muscle training”OR“inspiratory muscle training”。以 Embase 數據庫為例，具體的檢索策略見框 1。同時手工檢索國內相關雜志，并追溯納入文章的參考文獻以擴大檢索量。
1.3 文獻提取和質量評價
由 2 名研究人員獨立進行檢索，借助 EndNote 軟件，篩除重復文獻，通過閱讀文題和摘要排除明顯不相關的文獻；閱讀全文，提取符合條件的文獻，進行文獻質量評價和風險評估。出現分歧時，咨詢專家后共同作出決策。數據提取包括以下信息：① 基本資料，如文題、作者姓名、發表日期、研究截至日期等；② 研究對象信息，如采用隨機分組的方式、盲法、分組特征、每組例數、病程等；③ 干預方法，包括療程、頻次、方式、使用設備等；④ 觀察指標、觀察時間點；⑤ 研究結果。
分別采用物理治療證據數據庫（Physiotherapy Evidence Database，PEDro）量表[19]和 Cochrane 系統評價手冊[20]標準進行提取文獻的質量評價。PEDro 量表包括 11 個條目，只有明確符合某項標準才能給分，除第 1 項不評分外，其余 10 項每項“是”為 1 分，“否”為 0 分，滿分 10 分。得分 9～10 分為“極高質量”，6～8 分為“高質量”，4～5 為“中度質量”，≤3 分為“低質量”。Cochrane 系統評價內容包括：① 隨機分配方法是否正確；② 是否采用分配方案隱藏；③ 盲法是否正確；④ 結果數據是否完整；⑤ 是否存在選擇性報告結果；⑥ 是否存在其他偏倚。評價者對上述 6 項分別作出“是”（低風險）、“否”（高風險）和“未知”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.4 統計學方法
所有統計分析采用 RevMan 5.3 軟件進行。因結局指標均為連續性變量，且測量單位相同，故采用均數差（mean difference，MD）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。采用 χ2 檢驗評價納入研究間的異質性[21]，采用 I2 統計量反映異質性部分效應量在效應量總的變異中所占的比重。I2 值將異質性分為無、輕、中、高 4 個程度[22]：I2<25%，無異質性；25%≤I2<50%，輕度異質性；50%≤I2<75%，中度異質性；I2≥75%，高度異質性。當 I2<50% 時，采用固定效應模型進行 Meta 分析；當I2≥50% 時，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[21]。當 I2≥75% 時，僅對文獻研究結果進行一般的統計描述[21]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
從 Cochrane Library、PubMed、ProQuest、Embase、中國知網、萬方數據庫、CBM 和維普數據庫中初步檢索出 1 455 篇文獻，通過閱讀文題、摘要以及全文，按照納入標準和排除標準，最終納入 11 篇文獻[3, 6-7, 9, 16-17, 23-27]進行 Meta 分析。其中 2 篇[9, 24]為中文文獻，9 篇[3, 6-7, 16-17, 23, 25-27]為英文文獻。檢索流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*包括 Cochrane Library（
2.2 納入文獻基本特征
11 篇文獻均為隨機對照研究，共有 500 例腦卒中患者納入分析，試驗組 274 例，其中進行吸氣肌訓練者 225 例，呼氣肌訓練者 49 例；對照組 226 例。6 篇文獻[7, 9, 16-17, 24, 27]的試驗組均采用吸氣肌訓練，吸氣阻力設置在 30%～60% PImax，2 篇文獻[25-26]將試驗組分為吸氣肌訓練組和呼氣肌訓練組 2 個亞組，1 篇文獻[3]將試驗組分為吸氣肌訓練和呼吸訓練 2 個亞組，剩下 2 篇文獻[6, 23]采用了個性化的訓練設備作為干預方法。3 篇文獻[9, 26-27]納入的患者病程在 1 個月內，其余 8 篇文獻[3, 6-7, 16-17, 23-25]納入的均是發病 3 個月以上的患者。納入文獻的基本特征見表 1。
表1
納入研究基本特征
2.3 文獻質量評價
采用 PEDro 量表和 Cochrane 系統評價標準對 11 篇文獻進行方法學質量評價。4 篇文獻[6, 9, 23-24]的質量為中等，其余 7 篇文獻[3, 7, 16-17, 25-27]為高質量。所有研究均說明為“隨機研究”，其中 1 篇文獻[24]未說明隨機序列的產生方式。5 篇文獻[17, 24-27]在結局指標評估時完成例數不足 85%，其中僅有 1 篇文獻[26]對缺失的數據進行了意向性分析。文獻質量評價結果見表 2 及圖 2。
圖2
納入研究風險偏倚圖
綠色表示低偏倚風險，黃色表示偏倚風險未知，紅色表示高偏倚風險；①：隨機序列產生（選擇偏倚）；②：分配隱藏（選擇偏倚）；③：對研究者和受試者施盲（實施偏倚）④：研究結局盲法評價（測量偏倚）；⑤：結局數據的完整性（隨訪偏倚）；⑥：選擇性報告研究結果（報告偏倚）；⑦：其他來源（其他偏倚）；a. 總的偏倚風險比例圖；b. 各研究偏倚風險圖
表2
納入研究的質量評價：PEDro 量表
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 肺康復訓練對 FVC 測量值的影響
有 6 篇文獻[3, 6, 9, 16, 23-24]共比較了 265 例患者干預后 FVC 值的區別。各研究間存在輕度異質性（I2=47%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，干預后兩組間 FVC 測量值差異有統計學意義［MD=0.30 L，95%CI（0.26，0.34）L，P<0.000 01］，試驗組患者的 FVC 值優于對照組。見圖 3。
圖3
兩組干預后 FVC 測量值的 Meta 分析森林圖
2.4.2 肺康復訓練對 FEV1 測量值的影響
有 6 篇文獻[3, 6, 9, 16, 23-24]共比較了 265 例患者干預后 FEV1 測量值的區別。各研究間存在輕度異質性（I2=32%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，干預后，采用肺康復訓練的試驗組 FEV1 值高于對照組，兩組差異有統計學意義［MD=0.28 L，95%CI（0.25，0.32）L，P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
兩組干預后 FEV1 測量值的 Meta 分析森林圖
2.4.3 肺康復訓練對 FEV1/FVC 的影響
有 2 篇文獻[6, 23]共比較了 58 例患者干預后 FEV1/FVC 的改善情況。各研究間不存在明顯的異質性（I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，肺康復訓練與常規康復訓練后腦卒中患者的 FEV1/FVC 的改善值差異無統計學意義［MD=3.68%，95%CI（–4.64%，12.01%），P=0.39］。見圖 5。
圖5
肺康復訓練對 FEV1/FVC 改善值的影響的 Meta 分析森林圖
2.4.4 肺康復訓練對 FEV1% 預計值的影響
有 2 篇文獻[9, 25]共比較了 69 例患者干預后 FEV1% 預計值的大小。各研究間存在中度異質性（I2=74%），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，肺康復訓練與常規康復訓練后腦卒中患者的 FEV1% 預計值之間差異無統計學意義［MD=3.97%，95%CI（–8.46%，16.39%），P=0.53］。見圖 6。
圖6
肺康復訓練對 FEV1% 預計值影響的 Meta 分析森林圖
2.4.5 肺康復訓練對 PEF 的影響
有 2 篇文獻[3, 9]共比較了 75 例患者干預后 PEF 值的大小。各研究間存在高度的異質性（I2=81%），見圖 7。故僅進行一般性描述。Sutbeyaz 等[3]的研究提示對發病 1 年內的卒中患者，進行呼吸訓練（膈式呼吸+縮唇呼吸）后 PEF 的改善值，優于吸氣肌訓練組和對照組；俞長君等[9]的研究則認為，吸氣肌訓練后病程在 20 d 以內的卒中患者 PEF 的改善優于對照組。兩組研究病程的差異可能是導致高度異質性的原因。
圖7
肺康復訓練對 PEF 的影響的 Meta 分析森林圖
2.4.6 肺康復訓練對 PImax 改善情況的影響
有 4 篇文獻[3, 7, 26-27]共比較了 167 例患者在接受各組干預后 PImax 的改善情況。各研究間存在輕度異質性（I2=45%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，肺康復訓練在改善腦卒中患者的 PImax 方面優于常規康復訓練，兩組干預后 PImax 改善值的差異有統計學意義［MD=6.49 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），95%CI（3.67，9.32）cm H2O，P<0.000 1］。見圖 8。
圖8
肺康復訓練對 PImax 改善情況的 Meta 分析森林圖
2.4.7 肺康復訓練對 PEmax 改善情況的影響
有 3 篇文獻[3, 26-27]共比較了 149 例患者在各組干預后 PEmax 的改善情況。各研究間存在高度異質性（I2=77%），見圖 9。故僅進行一般性描述。該 3 項研究結果均提示采取吸氣肌訓練后，PEmax 較對照組明顯改善，其造成較高異質性的原因尚不清楚。
圖9
肺康復訓練對 PEmax 改善情況的 Meta 分析森林圖
2.4.8 肺康復訓練對活動耐力的影響
3 篇文獻[6, 16-17]報告了兩組間干預后患者 6 min 步行距離（6-minute walk test，6MWT）的大小。各研究間不存在異質性（I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，干預后，采用肺康復訓練的試驗組 6MWT 高于對照組，兩組 6MWT 值的差異有統計學意義［MD=43.43 m，95%CI（7.92，78.95）m，P=0.02］，提示肺康復訓練在干預后活動耐力更佳。見圖 10。
圖10
肺康復訓練對 6MWT 值的影響 Meta 分析森林圖
此外，2 項研究[3, 7]報道了肺康復訓練對卒中患者生活質量的影響，Britto 等[7]對病程在 9 個月以上的慢性期卒中患者進行吸氣肌訓練，發現在改善諾丁漢健康量表方面，和對照組相比差異無統計學意義。另一項研究則認為吸氣肌訓練可以明顯改善卒中患者的 SF-36 簡明健康狀況量表在軀體角色、總的健康狀況和活力 3 個領域的評分，但沒有提供相應的數據[3]。
3 討論
研究顯示，腦卒中后可能出現肺功能的下降，包括 FVC、FEV1、PEF 以及胸廓擴張度等，常伴隨呼吸肌肌力的不足[4-5]。卒中后呼吸肌群（膈肌、肋間外肌）肌力下降、呼吸調節過程異常、神經源性肺水腫和免疫系統的異常，可能是卒中后肺功能下降的主要原因[2, 4, 28-29]，是引起肺部感染、呼吸功能衰竭、加重原發病情的重要因素。國內外研究均顯示，實施肺康復可以改善穩定期慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者的臨床癥狀、活動能力和生存質量，推薦將其作為慢阻肺患者的綜合治療項目之一[30-31]。研究提示呼吸肌訓練可以多發性硬化和帕金森病患者吸氣肌肌力和肺功能[32-33]。腦卒中患者是否能通過肺康復得到類似的獲益，目前國內外相關研究較少，研究質量參差不齊，尚未有統一結論。故我們搜集肺康復對腦卒中患者肺功能影響的國內外文獻，試圖為其有效性提供最新的證據。
FVC、FEV1 和 FEV1/FVC 是反映肺通氣功能的主要指標，其中 FEV1 是預測多種急慢性疾病（包括卒中）患者病死率、住院和其他關鍵臨床結局的重要因素[34]。有研究提示肺康復在改善慢阻肺患者的肺功能指標方面并無優勢，持續性氣流受限、病理過程非可逆的病理特點可能是導致慢阻肺患者在接受肺康復訓練后肺功能指標改善不明顯的原因[35]。而腦卒中后的肺功能的變化和慢阻肺完全不同，我們試圖通過 Meta 分析了解肺康復訓練對卒中患者肺通氣功能指標的影響。本次 Meta 分析提示試驗組在干預后的 FVC 值和 FEV1 值優于僅接受常規康復治療的對照組，提示肺康復訓練后卒中患者的通氣功能得到改善。
研究發現卒中患者的吸氣肌肌力（PImax）和呼氣肌肌力（PEmax）可以分別下降 41.39 cm H2O 和 54.62 cm H2O[36]。呼吸肌肌力的減弱直接影響肺通氣能力和咳嗽的有效性。吸氣肌力量的下降使得咳嗽啟動時肺容量的下降，呼氣肌乏力引起胸腔內壓下降導致咳嗽氣流不足，兩者共同削弱咳嗽的有效性。本次 Meta 分析表明肺康復訓練可改善腦卒中患者的 PImax。納入的 4 項研究[3, 7, 26-27]中的試驗組均采用了以吸氣肌訓練為主的訓練方法，吸氣阻力負荷范圍在 30%～60% PImax。兩組干預后 PImax 改善值的差異有統計學意義［MD=6.49 cm H2O，95%CI（3.67，9.32）cm H2O，P<0.000 1］，提示肺康復訓練能更好地改善腦卒中患者的吸氣肌肌力。由于納入分析的文獻異質性較高，我們沒有對兩組干預后的 PEmax 變化情況進行統計分析，肺康復是否能更好地改善卒中患者的呼氣肌肌力，還有待進一步研究。
本次 Meta 分析顯示試驗組在干預后 6MWT 明顯優于對照組［MD=43.43 m，95%CI（7.92，78.95）m，P=0.02］，提示卒中患者接受肺康復訓練活動耐力更好。以吸氣肌訓練為主要訓練方式的肺康復手段改善卒中患者肺功能的機制，可能與吸氣肌肌力的提高和活動耐力提高有關。
試驗組的 FEV1/FVC 和 FEV1% 預計值在干預后和對照組相比，兩組間的差異無統計學意義。這兩項 Meta 分析分別僅納入了 2 篇文獻，因而對這兩項肺功能指標的評估需審慎對待。
本次 Meta 分析存在一定的局限性：① 納入的 11 篇研究采用的肺康復訓練方法存在頻次、療程上的不一致（3～8 周），入選患者的病程差異跨度較大（發病 2 周內至發病 9 個月以上），各研究基線情況不同，且病例數不多，造成結果存在偏倚的可能，確定結論尚需進一步研究證實。② 選擇呼吸訓練設備進行呼吸肌訓練的研究中，訓練起始負荷和增加負荷不一致，也可造成研究結果的偏倚。③ 僅有 2 篇文獻[9, 27]報告了隨訪 3 個月的肺部感染和其他并發癥的情況，但缺乏隨訪時的肺功能等指標的結果，因而不能對肺康復訓練對腦卒中患者肺功能影響的長期療效作出評價。④ 關于卒中患者接受肺康復訓練對生活質量的文獻較少，且結論不一。腦卒中的康復是一項需要長時間的綜合治療手段，肺康復對這類患者在生存質量方面的影響還需進一步證實。⑤ 肺康復是包括運動療法、家庭綜合干預、心理行為干預在內的綜合康復方案。卒中后的呼吸肌乏力的原因有中樞和外周的綜合作用，因此，除了呼吸肌訓練外，其他的肺康復手段對卒中患者肺功能的影響目前研究較少，尚需進一步研究證實。
綜上所述，基于目前的證據，我們認為與常規康復訓練相比，實施以呼吸肌訓練為主的肺康復訓練結合常規卒中康復治療可以提高患者肺功能指標中的 FVC 和 FEV1、PImax 和 6MWT。鑒于本研究納入的研究數量較少，缺乏長期隨訪，存在選擇性偏倚、測量偏倚的可能，上述結論有待進一步開展高質量、大樣本的隨機對照試驗加以驗證。此外，尚需對呼吸肌訓練阻力負荷進行標準化、優化訓練方案，開展肺康復對卒中患者肺功能的遠期影響和生存質量的研究。
