病例介紹　患者，男，52 歲。于 2017 年 8 月 16 日無明顯誘因出現右側肢體活動不能，伴言語不靈，漸出現意識不清，當地醫院頭顱 CT 示“左側基底節區急性腦梗死”，予以抗血小板聚集、改善循環等藥物治療。入院第 4 天患者出現左側瞳孔散大，急查頭顱 CT 示“左側大面積腦梗死，腦疝形成”，立即行“開顱去骨瓣減壓術”，術后予以脫水、降顱壓、對癥支持等治療。患者術后持續昏迷，發病 1 個月后翻身時突然出現持續性四肢及軀干強直，右側重于左側，呈“角弓反張”樣發作，發作時體溫快速升高，最高達 40℃，予以地西泮注射液等對癥治療，約 2 h 后癥狀緩解，體溫降至正常。此后，上述癥狀反復發作，約 3～5 次/d，多于翻身、排痰、排便時發作，當地醫院考慮為“癲癇”，予以“丙戊酸鈉、奧卡西平及左乙拉西坦”抗癲癇治療，發作頻率及持續時間較前無明顯變化。患者仍昏迷，四肢無主動運動。為進一步康復治療于 2017 年 10 月 30 日入住我科。入院體格檢查：體溫 36.7℃，呼吸 21 次/min，血壓 110/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 84 次/min；淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，右側對光反射靈敏，左側對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。右側肢體肌張力增高，改良 Ashworth 分級Ⅳ級，右上肢腱反射活躍，右下肢腱反射未引出；左側肢體肌張力低，左上肢腱反射減弱，左下肢腱反射未引出。雙巴氏征陽性，雙霍氏征陰性。

入院后繼續給予“丙戊酸鈉、奧卡西平及左乙拉西坦”抗癲癇治療，并給予運動療法、電動起立床、空氣壓力波治療、吞咽功能訓練、排痰等綜合康復治療，醫囑治療時動作輕柔。但上述癥狀仍反復發作，發作時無大小便失禁，每次給予地西泮 10 mg 肌肉注射或靜脈推注及物理降溫等對癥治療，持續約 2 h 后癥狀可緩解。發作時暫停康復治療并監測患者生命體征：體溫 38.7～39.9℃，呼吸 38～42 次/min，心率 125～160 次/min，收縮壓 160～180 mm Hg，舒張壓 100～110 mm Hg。動態腦電圖未見癲癇波，請神經內科會診，仍考慮為“癲癇”，建議繼續維持原抗癲癇方案治療，并加用“氯硝西泮”1 mg、1 次/d。5 d 后治療無效，組織全科進行疑難病例討論，認為癲癇診斷依據不充分，試驗性治療無效。結合患者重度顱腦損傷病史、發作時臨床癥狀，考慮為陣發性交感神經過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）可能，遂行 PSH 診斷方法（PSH Assessment Measure，PSH-AM）^[1]評估，結果 PSH-AM 評分 27 分，符合 PSH 診斷（>17 分）。隨后按 PSH 治療原則，給予普萘洛爾片 5 mg、2 次/d，加巴噴丁 0.2 g、3 次/d，氯硝西泮 1 mg、2 次/d，1 周后發作頻率較前減少，但每周仍發作 3～4 次，調整普萘洛爾片至 5 mg 、3 次/d，并將原有抗癲癇藥物逐漸減量至停用，用藥 3 周后癥狀約每 2 周發作 1 次，且發作持續時間及程度明顯改善，發作時監測生命體征：體溫最高 37.7～38.3℃，呼吸 25～29 次/min，心率 80～90 次/min，收縮壓 140～155 mm Hg，舒張壓 90～100 mm Hg，僅給予物理降溫約 30 min 后癥狀可緩解，PSH-AM 評分 14 分。治療 3 個月后癥狀完全控制。經治療患者出現覺醒周期，且覺醒時間逐漸延長，約 8 h/d；各關節活動度維持良好，右側肢體肌張力下降，改良 Ashworth 分級Ⅲ級，左側肢體肌張力正常；口腔分泌物較前明顯減少；肺部感染控制良好，無明顯咳嗽、咳痰。

討論　1929 年，Penfield 報道了首例 PSH^[2]，隨著對該病的認識，人們又將其稱為陣發性自主神經過度興奮、陣發性交感風暴、陣發性自主肌張力障礙性神經功能失調、間腦發作等。PSH 常發生于后天嚴重的腦損傷后，約 80% 的病例發生在創傷性腦損傷后^[3]，臨床表現以突發的交感神經興奮性增加（心率增快、血壓升高、呼吸增快、體溫升高、出汗）和姿勢或肌張力障礙為特征^[1]。有文獻綜述 98% 的病例表現出心率增快，超過 71% 的病例表現出發汗、高血壓、呼吸急促，表現出肌張力障礙和姿勢障礙的病例低于 40%^[4]。2007 年 Rabinstein^[5]提出“陣發性交感神經過度興奮”，至今被認為是對該病臨床最準確的描述術語。

PSH 的病理生理學尚未被廣泛研究，目前其發病機制尚不清楚，現公認的 2 種學說為失聯學說和興奮/抑制率模型學說：失聯學說認為 PSH 為興奮性中樞失去皮質或皮質下結構控制后的釋放現象；興奮/抑制率模型學說認為 PSH 為交感、副交感失平衡導致的交感神經活性增高^[5]。目前得到較多支持的機制為交感神經抑制和興奮通路的失平衡，提出腦干和間腦中存在脊髓傳入抑制中樞，提出腦干和間腦的抑制中心限制了脊髓環路產生的感覺傳入神經的放大和敏化，當該抑制解除時，微小刺激（如疼痛刺激、吸痰、被動運動、翻身甚至變化體位）即可誘使交感神經過度興奮，導致 PSH^[6-9]。本例腦損傷患者多在翻身、排痰時誘發 PSH，再次驗證了興奮/抑制率模型學說。

目前 PSH 診斷主要根據患者的臨床表現，尚無特異性的診斷試驗或實驗室檢查指標。大部分文獻報道 PSH 的核心臨床特征包括增加的心率、血壓、呼吸頻率、體溫、出汗和機體功能亢進^[10]。2014 年，Baguley 等^[1]提出 PSH 的臨床評分測量方法共識——PSH-AM，建立標準化的診斷標準并幫助識別和指導 PSH 的臨床管理，PSH-AM 由兩部分組成進行綜合評定：臨床表現嚴重程度的臨床特征評分和 PSH 的 11 個可能性診斷的評分方法。PSH-AM 的出現量化了 PSH 的診斷標準，提高了診斷 PSH 的準確性。但 PSH-AM 也具有局限性，缺少關于發作持續時間的確切定義^[11]。

PSH 患者多數腦損傷嚴重，多伴有昏迷，同時合并肺部感染、過度消耗、營養不良等并發癥，臨床醫師對其認識不足，缺乏標準的、特異性的診斷標準，極易被誤診為癲癇、肌陣攣、顱內高壓、腦積水、激動、疼痛、中樞性發熱、惡性高熱等其他疾病，其中癲癇、肌陣攣誤診率最高。根據促發因素、生命體征、發作持續時間和終止方式、發作后意識模糊和自動癥情況、腦電圖情況等鑒別要點，可將 PSH 與癲癇大發作及肌陣攣進行鑒別^[12-13]。

PSH 的治療包括一般治療、藥物治療及其他治療，目的是控制癥狀、減少相關不良事件。① 一般治療主要是營養支持。腦損傷時患者大腦功能亢進，能量需求增加，且 PSH 發作時能量需求更高，需監測患者營養、水和電解質，維持內環境穩定。② 藥物治療主要是控制癥狀，減少持續性交感神經過度興奮導致的并發癥，主要機制為阻斷交感神經系統終末器官的反應。目前臨床治療藥物主要包括：γ-氨基丁酸激動劑（苯二氮?類、巴氯芬、加巴噴丁）、非選擇性 β-受體阻滯劑、阿片受體激動劑（嗎啡）、多巴胺受體激動劑等。本例患者在 PSH 發作時被予以地西泮肌肉注射或靜脈推注。地西泮屬短效苯二氮?類，具有抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌松馳作用，通過其強大的鎮靜作用可有效控制 PSH 發作^[14-16]。本例患者日常主要治療藥物有加巴噴丁和普萘洛爾。文獻報道普萘洛爾聯合加巴噴丁治療對本病有較好療效^[17]。加巴噴丁通過抑制脊髓灰質和大腦皮質神經遞質的釋放，從而降低交感神經的過度興奮。腦外傷患者 PSH 發作時血漿中兒茶酚胺濃度顯著升高^[18]，而非選擇性 β-受體阻滯劑（普萘洛爾）可透過血腦屏障，有效降低血漿中兒茶酚胺濃度及基礎代謝率，對治療 PSH 的臨床癥狀效果顯著^[19]。本例患者聯合使用普萘洛爾和加巴噴丁治療亦收到顯著效果。③ 其他治療主要包括高壓氧和康復治療。我國學者報道了 6 例患者在 PSH 亞急性期應用高壓氧治療取得進步^[20]，高壓氧治療主要是給受傷的腦細胞增加氧供，改善腦損傷后線粒體內有氧代謝，改善預后，降低病死率^[21]。本例患者給予運動療法、電動起立床、空氣波壓力治療、吞咽功能訓練、排痰訓練等綜合康復訓練，有效降低了長期臥床患者廢用綜合征的發生。

PSH 發病率較低，癥狀缺乏特異性，易被臨床誤診、漏診；目前尚無關于 PSH 的康復治療的相關研究報道。本例患者經過藥物及綜合康復治療，PSH 癥狀控制，整體狀況明顯改善，有效預防了長期臥床易引起的關節攣縮、吞咽困難、下肢深靜脈血栓形成、肺炎等并發癥。臨床工作中應高度警惕本病的發生，做到早期診斷、早期治療。

病例介紹　患者，男，52 歲。于 2017 年 8 月 16 日無明顯誘因出現右側肢體活動不能，伴言語不靈，漸出現意識不清，當地醫院頭顱 CT 示“左側基底節區急性腦梗死”，予以抗血小板聚集、改善循環等藥物治療。入院第 4 天患者出現左側瞳孔散大，急查頭顱 CT 示“左側大面積腦梗死，腦疝形成”，立即行“開顱去骨瓣減壓術”，術后予以脫水、降顱壓、對癥支持等治療。患者術后持續昏迷，發病 1 個月后翻身時突然出現持續性四肢及軀干強直，右側重于左側，呈“角弓反張”樣發作，發作時體溫快速升高，最高達 40℃，予以地西泮注射液等對癥治療，約 2 h 后癥狀緩解，體溫降至正常。此后，上述癥狀反復發作，約 3～5 次/d，多于翻身、排痰、排便時發作，當地醫院考慮為“癲癇”，予以“丙戊酸鈉、奧卡西平及左乙拉西坦”抗癲癇治療，發作頻率及持續時間較前無明顯變化。患者仍昏迷，四肢無主動運動。為進一步康復治療于 2017 年 10 月 30 日入住我科。入院體格檢查：體溫 36.7℃，呼吸 21 次/min，血壓 110/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 84 次/min；淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，右側對光反射靈敏，左側對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。右側肢體肌張力增高，改良 Ashworth 分級Ⅳ級，右上肢腱反射活躍，右下肢腱反射未引出；左側肢體肌張力低，左上肢腱反射減弱，左下肢腱反射未引出。雙巴氏征陽性，雙霍氏征陰性。

入院后繼續給予“丙戊酸鈉、奧卡西平及左乙拉西坦”抗癲癇治療，并給予運動療法、電動起立床、空氣壓力波治療、吞咽功能訓練、排痰等綜合康復治療，醫囑治療時動作輕柔。但上述癥狀仍反復發作，發作時無大小便失禁，每次給予地西泮 10 mg 肌肉注射或靜脈推注及物理降溫等對癥治療，持續約 2 h 后癥狀可緩解。發作時暫停康復治療并監測患者生命體征：體溫 38.7～39.9℃，呼吸 38～42 次/min，心率 125～160 次/min，收縮壓 160～180 mm Hg，舒張壓 100～110 mm Hg。動態腦電圖未見癲癇波，請神經內科會診，仍考慮為“癲癇”，建議繼續維持原抗癲癇方案治療，并加用“氯硝西泮”1 mg、1 次/d。5 d 后治療無效，組織全科進行疑難病例討論，認為癲癇診斷依據不充分，試驗性治療無效。結合患者重度顱腦損傷病史、發作時臨床癥狀，考慮為陣發性交感神經過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）可能，遂行 PSH 診斷方法（PSH Assessment Measure，PSH-AM）^[1]評估，結果 PSH-AM 評分 27 分，符合 PSH 診斷（>17 分）。隨后按 PSH 治療原則，給予普萘洛爾片 5 mg、2 次/d，加巴噴丁 0.2 g、3 次/d，氯硝西泮 1 mg、2 次/d，1 周后發作頻率較前減少，但每周仍發作 3～4 次，調整普萘洛爾片至 5 mg 、3 次/d，并將原有抗癲癇藥物逐漸減量至停用，用藥 3 周后癥狀約每 2 周發作 1 次，且發作持續時間及程度明顯改善，發作時監測生命體征：體溫最高 37.7～38.3℃，呼吸 25～29 次/min，心率 80～90 次/min，收縮壓 140～155 mm Hg，舒張壓 90～100 mm Hg，僅給予物理降溫約 30 min 后癥狀可緩解，PSH-AM 評分 14 分。治療 3 個月后癥狀完全控制。經治療患者出現覺醒周期，且覺醒時間逐漸延長，約 8 h/d；各關節活動度維持良好，右側肢體肌張力下降，改良 Ashworth 分級Ⅲ級，左側肢體肌張力正常；口腔分泌物較前明顯減少；肺部感染控制良好，無明顯咳嗽、咳痰。

討論　1929 年，Penfield 報道了首例 PSH^[2]，隨著對該病的認識，人們又將其稱為陣發性自主神經過度興奮、陣發性交感風暴、陣發性自主肌張力障礙性神經功能失調、間腦發作等。PSH 常發生于后天嚴重的腦損傷后，約 80% 的病例發生在創傷性腦損傷后^[3]，臨床表現以突發的交感神經興奮性增加（心率增快、血壓升高、呼吸增快、體溫升高、出汗）和姿勢或肌張力障礙為特征^[1]。有文獻綜述 98% 的病例表現出心率增快，超過 71% 的病例表現出發汗、高血壓、呼吸急促，表現出肌張力障礙和姿勢障礙的病例低于 40%^[4]。2007 年 Rabinstein^[5]提出“陣發性交感神經過度興奮”，至今被認為是對該病臨床最準確的描述術語。

PSH 的病理生理學尚未被廣泛研究，目前其發病機制尚不清楚，現公認的 2 種學說為失聯學說和興奮/抑制率模型學說：失聯學說認為 PSH 為興奮性中樞失去皮質或皮質下結構控制后的釋放現象；興奮/抑制率模型學說認為 PSH 為交感、副交感失平衡導致的交感神經活性增高^[5]。目前得到較多支持的機制為交感神經抑制和興奮通路的失平衡，提出腦干和間腦中存在脊髓傳入抑制中樞，提出腦干和間腦的抑制中心限制了脊髓環路產生的感覺傳入神經的放大和敏化，當該抑制解除時，微小刺激（如疼痛刺激、吸痰、被動運動、翻身甚至變化體位）即可誘使交感神經過度興奮，導致 PSH^[6-9]。本例腦損傷患者多在翻身、排痰時誘發 PSH，再次驗證了興奮/抑制率模型學說。

目前 PSH 診斷主要根據患者的臨床表現，尚無特異性的診斷試驗或實驗室檢查指標。大部分文獻報道 PSH 的核心臨床特征包括增加的心率、血壓、呼吸頻率、體溫、出汗和機體功能亢進^[10]。2014 年，Baguley 等^[1]提出 PSH 的臨床評分測量方法共識——PSH-AM，建立標準化的診斷標準并幫助識別和指導 PSH 的臨床管理，PSH-AM 由兩部分組成進行綜合評定：臨床表現嚴重程度的臨床特征評分和 PSH 的 11 個可能性診斷的評分方法。PSH-AM 的出現量化了 PSH 的診斷標準，提高了診斷 PSH 的準確性。但 PSH-AM 也具有局限性，缺少關于發作持續時間的確切定義^[11]。

PSH 患者多數腦損傷嚴重，多伴有昏迷，同時合并肺部感染、過度消耗、營養不良等并發癥，臨床醫師對其認識不足，缺乏標準的、特異性的診斷標準，極易被誤診為癲癇、肌陣攣、顱內高壓、腦積水、激動、疼痛、中樞性發熱、惡性高熱等其他疾病，其中癲癇、肌陣攣誤診率最高。根據促發因素、生命體征、發作持續時間和終止方式、發作后意識模糊和自動癥情況、腦電圖情況等鑒別要點，可將 PSH 與癲癇大發作及肌陣攣進行鑒別^[12-13]。

PSH 的治療包括一般治療、藥物治療及其他治療，目的是控制癥狀、減少相關不良事件。① 一般治療主要是營養支持。腦損傷時患者大腦功能亢進，能量需求增加，且 PSH 發作時能量需求更高，需監測患者營養、水和電解質，維持內環境穩定。② 藥物治療主要是控制癥狀，減少持續性交感神經過度興奮導致的并發癥，主要機制為阻斷交感神經系統終末器官的反應。目前臨床治療藥物主要包括：γ-氨基丁酸激動劑（苯二氮?類、巴氯芬、加巴噴丁）、非選擇性 β-受體阻滯劑、阿片受體激動劑（嗎啡）、多巴胺受體激動劑等。本例患者在 PSH 發作時被予以地西泮肌肉注射或靜脈推注。地西泮屬短效苯二氮?類，具有抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌松馳作用，通過其強大的鎮靜作用可有效控制 PSH 發作^[14-16]。本例患者日常主要治療藥物有加巴噴丁和普萘洛爾。文獻報道普萘洛爾聯合加巴噴丁治療對本病有較好療效^[17]。加巴噴丁通過抑制脊髓灰質和大腦皮質神經遞質的釋放，從而降低交感神經的過度興奮。腦外傷患者 PSH 發作時血漿中兒茶酚胺濃度顯著升高^[18]，而非選擇性 β-受體阻滯劑（普萘洛爾）可透過血腦屏障，有效降低血漿中兒茶酚胺濃度及基礎代謝率，對治療 PSH 的臨床癥狀效果顯著^[19]。本例患者聯合使用普萘洛爾和加巴噴丁治療亦收到顯著效果。③ 其他治療主要包括高壓氧和康復治療。我國學者報道了 6 例患者在 PSH 亞急性期應用高壓氧治療取得進步^[20]，高壓氧治療主要是給受傷的腦細胞增加氧供，改善腦損傷后線粒體內有氧代謝，改善預后，降低病死率^[21]。本例患者給予運動療法、電動起立床、空氣波壓力治療、吞咽功能訓練、排痰訓練等綜合康復訓練，有效降低了長期臥床患者廢用綜合征的發生。

PSH 發病率較低，癥狀缺乏特異性，易被臨床誤診、漏診；目前尚無關于 PSH 的康復治療的相關研究報道。本例患者經過藥物及綜合康復治療，PSH 癥狀控制，整體狀況明顯改善，有效預防了長期臥床易引起的關節攣縮、吞咽困難、下肢深靜脈血栓形成、肺炎等并發癥。臨床工作中應高度警惕本病的發生，做到早期診斷、早期治療。