病例介紹　患兒，女，11 歲，身高 150 cm，體質量 30 kg，體質量指數 13.3 kg/m²。因左髖關節僵硬及負重時左膝關節內側間歇性疼痛 14⁺個月于 2014 年 12 月到我院康復醫學中心就診。2013 年 7 月，患兒曾不慎跌倒致左側臀部著地，1 個月后髖關節出現疼痛，3 個月后膝關節出現疼痛。2013 年 12 月，患兒在當地醫院開始抗炎治療。2014 年 9 月，患兒進行 1 個月的石膏外固定。既往史：患兒曾患肝炎，已控制。輔助檢查：2014 年 9 月外院行 CT 檢查示：左側股骨頭扁平，形狀不規則，邊緣呈波浪狀（圖 1）。左髖關節間隙減小，腰 5 椎體左外側椎體肥厚，與左骶髂關節相連。臨床診斷：髖骨關節炎？

圖1 患兒 2014 年 9 月外院 CT 像

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

康復診斷：基于《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functiong，Disability and Health，ICF）的理念^[1]，從患兒的身體功能和結構、活動、參與、環境、個人因素全方面分析患者信息，以客戶為中心，為其制定個性化的綜合康復治療方案。① 身體功能與結構因素：患兒主要存在感覺功能及運動障礙。A. 感覺功能：左膝關節內側深部間歇性疼痛，數字疼痛分級法（Numeric Pain Rating Scale，NPRS）^[2]得分為 5 分（滿分 10 分，分數從 0～10 分，分數越高疼痛越重）；髖關節站立 10 min 后疼痛加重，NPRS 得分增至 7 分；平躺、坐位或自我按摩數秒后緩解，NPRS 得分為 1 分。24 h 模式：晨起疼痛 NPRS 得分為 3 分，負重時疼痛加重，夜間無疼痛。B. 運動功能：髖關節屈曲、后伸、外旋關節活動度受限，髖屈曲、后伸、外展及伸膝肌力下降。步態異常：膝外翻。 ② 活動因素：患兒活動方面主要表現為基礎日常生活活動（basic activity of daily life，BADL）^[3]、工具性日常生活活動（instrumental activity of daily life，IADL）^[4]受限：A. BADL 中度依賴，改良 Barthel 指數評估得如廁、洗澡、床椅轉移、步行、上下樓梯受限。B. IADL 受限，表現為交通的使用、購物、家務活動等。C. 平衡功能降低。③ 參與因素：患兒自 2014 年 9 月休學在家，社會交往中斷，休閑娛樂活動無法繼續，生活質量下降。④ 環境因素：與祖父母同住農村，到建筑物途中道路不平，且距醫院路程較遠。家居環境中有階梯和門檻，洗手間為瓷磚，便池為蹲式無扶手。照顧者為祖父母，態度積極配合，經濟狀況一般。⑤ 個人因素：患兒為學生，需步行上下學。性格較靦腆，配合治療。主要角色為學生、女兒、孫女。患兒與照顧者均期望盡快改善癥狀，回歸學校。

基于以上分析，患兒的康復診斷為：① 功能障礙：膝關節疼痛，髖關節活動度受限，肌力下降，平衡功能下降；② 結構異常：左側股骨頭扁平，形狀不規則，邊緣呈波浪狀。左髖關節間隙減小，腰 5 椎體左外側椎體肥厚，與左骶髂關節相連。③ 活動受限：BADL 中度依賴，步行、如廁、洗澡、穿衣（穿鞋、褲）等日常生活活動能力下降；IADL 受限，交通的使用、購物等能力下降；④ 上學中斷，社會交往受限，社會角色弱化，生活滿意一度下降。

根據該患兒的康復診斷擬定康復目標。短期目標：① 明確引起膝關節疼痛的原因，部分緩解膝關節疼痛；② 改善髖關節活動度；③ 維持肌力。長期目標：① 糾正異常步態；② 提高日常生活活動能力：提高步行、上下樓梯安全性，可獨立如廁；③ 回歸學校。

治療過程：① 第 1 階段：20 min/次×10 次，共 4 周。關節松動術：改善被動活動度并維持肌肉力量，關節松動術可改善左髖的關節活動度。過程中物理治療師懷疑該患兒的左側膝關節疼痛因左下肢的力線不佳引起，故在治療過程中調節左下肢力線以緩解膝部疼痛。此外，對該患兒訓練肌肉力量旨在改善髖關節的主動運動。經過 10 次治療后，患兒負重時膝關節疼痛 NPRS 在原有基礎上減少到 3 分，髖關節活動度也有較大改善。② 第 2 階段：20 min/次×10 次，共 4 周。被動運動：肌力訓練，步行訓練，平衡功能訓練。此階段為患兒制定了更高強度的被動運動計劃以進一步促進髖關節活動度（屈曲、內收、內旋）的改善。同時，為患兒制定了更高強度的肌肉力量訓練以改善髖關節屈曲、外展和外旋的力量。此外，增加步行訓練，將患兒的訓練效果運用至活動中。③ 第 3 階段：20 min/次×3 次，共 4 周。家庭教育：該階段中教會患兒及其家屬在家屬輔助下完成髖屈曲、后伸、外展 3 個方向的肌肉鍛煉，以便患兒在結束治療后可在家中完成輔助下主動活動。此階段結束時，患兒的疼痛已完全消失。④ 第 4 階段：20 min/次×3 次，共 4 周。患者教育：膝關節疼痛和髖關節活動度及肌力的改善使得患兒可以回到學校。因此，此階段的主要目標為教會患兒自我身體訓練，以維持學校生活所需的活動與參與。此階段結束時，患兒的髖關節活動度已達到正常范圍，步態與正常人差異無幾。

在 4 階段治療結束后，患兒疼痛水平、主被動關節活動度、肌力、軀體功能、生活質量等均得到較大改善（表 1、2）。1 年后隨訪，患兒步態基本正常，兩側髖關節活動度及髖周肌力一致，膝關節無疼痛復發。2 年后隨訪，患兒日常生活活動已完全獨立，成功回歸該年齡段的生活，回歸學校。

表2 治療前后患兒的關節活動度、徒手肌力測試、肌肉圍度和下肢長度康復評估

表選項

下載CSV

表1 治療前后患兒相關指標康復評估

表選項

下載CSV

討論　骨關節炎是引起 50 歲以上的中老年人髖關節疼痛的最常見原因。髖關節炎的發病率為 0.4%～27%^[1]。而在中國農村，癥狀性髖骨關節炎的發病率約為 0.6%^[5]。除年齡外，還存在各種危險因素與髖骨關節炎相關^[6]，如髖關節發育障礙、既往髖關節損傷、髖關節活動度下降（尤其是髖內旋）、骨贅形成等。髖關節炎可通過體格檢查、影像學檢查等綜合方法進行診斷。如果患者年齡≥45 歲并且有活動相關關節疼痛且無早晨關節或最小關節相關的僵硬，患者通常可以診斷為髖關節骨關節炎。髖關節炎患者經常出現髖關節疼痛、關節僵硬等。其中，膝關節是髖關節炎患者最常見的受累關節。髖關節骨關節炎的治療主要包括生活方式改變、物理治療、藥物治療和手術^[7-8]。然而，作為一種普遍存在的疾病，髖骨關節炎不僅發生在老年人身上，中老年及青少年也是髖關節炎的好發人群。青少年髖關節炎患者除引起上述臨床表現外，還可繼發引起步態姿勢問題、心理問題和社交問題等，對其生理和心理功能產生長時間不良影響。然而，目前僅有少量針對青少年髖骨關節炎的研究，且目前缺乏標準的指南指導如何處理此類問題。如何對青少年髖骨關節炎患兒確定最佳治療方案對物理治療師提出了挑戰。

我們選用 ICF 為理論框架^[9]，根據功能與結構、活動與參與、環境和個人因素幾大方面入手，采用客戶為中心的臨床思維，結合客戶期望和個人特點，為患兒制定了個性化康復方案，并取得了良好的臨床療效。本例報道對青少年髖骨關節炎的康復治療具有借鑒意義。

病例介紹　患兒，女，11 歲，身高 150 cm，體質量 30 kg，體質量指數 13.3 kg/m²。因左髖關節僵硬及負重時左膝關節內側間歇性疼痛 14⁺個月于 2014 年 12 月到我院康復醫學中心就診。2013 年 7 月，患兒曾不慎跌倒致左側臀部著地，1 個月后髖關節出現疼痛，3 個月后膝關節出現疼痛。2013 年 12 月，患兒在當地醫院開始抗炎治療。2014 年 9 月，患兒進行 1 個月的石膏外固定。既往史：患兒曾患肝炎，已控制。輔助檢查：2014 年 9 月外院行 CT 檢查示：左側股骨頭扁平，形狀不規則，邊緣呈波浪狀（圖 1）。左髖關節間隙減小，腰 5 椎體左外側椎體肥厚，與左骶髂關節相連。臨床診斷：髖骨關節炎？

圖1 患兒 2014 年 9 月外院 CT 像

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

康復診斷：基于《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functiong，Disability and Health，ICF）的理念^[1]，從患兒的身體功能和結構、活動、參與、環境、個人因素全方面分析患者信息，以客戶為中心，為其制定個性化的綜合康復治療方案。① 身體功能與結構因素：患兒主要存在感覺功能及運動障礙。A. 感覺功能：左膝關節內側深部間歇性疼痛，數字疼痛分級法（Numeric Pain Rating Scale，NPRS）^[2]得分為 5 分（滿分 10 分，分數從 0～10 分，分數越高疼痛越重）；髖關節站立 10 min 后疼痛加重，NPRS 得分增至 7 分；平躺、坐位或自我按摩數秒后緩解，NPRS 得分為 1 分。24 h 模式：晨起疼痛 NPRS 得分為 3 分，負重時疼痛加重，夜間無疼痛。B. 運動功能：髖關節屈曲、后伸、外旋關節活動度受限，髖屈曲、后伸、外展及伸膝肌力下降。步態異常：膝外翻。 ② 活動因素：患兒活動方面主要表現為基礎日常生活活動（basic activity of daily life，BADL）^[3]、工具性日常生活活動（instrumental activity of daily life，IADL）^[4]受限：A. BADL 中度依賴，改良 Barthel 指數評估得如廁、洗澡、床椅轉移、步行、上下樓梯受限。B. IADL 受限，表現為交通的使用、購物、家務活動等。C. 平衡功能降低。③ 參與因素：患兒自 2014 年 9 月休學在家，社會交往中斷，休閑娛樂活動無法繼續，生活質量下降。④ 環境因素：與祖父母同住農村，到建筑物途中道路不平，且距醫院路程較遠。家居環境中有階梯和門檻，洗手間為瓷磚，便池為蹲式無扶手。照顧者為祖父母，態度積極配合，經濟狀況一般。⑤ 個人因素：患兒為學生，需步行上下學。性格較靦腆，配合治療。主要角色為學生、女兒、孫女。患兒與照顧者均期望盡快改善癥狀，回歸學校。

基于以上分析，患兒的康復診斷為：① 功能障礙：膝關節疼痛，髖關節活動度受限，肌力下降，平衡功能下降；② 結構異常：左側股骨頭扁平，形狀不規則，邊緣呈波浪狀。左髖關節間隙減小，腰 5 椎體左外側椎體肥厚，與左骶髂關節相連。③ 活動受限：BADL 中度依賴，步行、如廁、洗澡、穿衣（穿鞋、褲）等日常生活活動能力下降；IADL 受限，交通的使用、購物等能力下降；④ 上學中斷，社會交往受限，社會角色弱化，生活滿意一度下降。

根據該患兒的康復診斷擬定康復目標。短期目標：① 明確引起膝關節疼痛的原因，部分緩解膝關節疼痛；② 改善髖關節活動度；③ 維持肌力。長期目標：① 糾正異常步態；② 提高日常生活活動能力：提高步行、上下樓梯安全性，可獨立如廁；③ 回歸學校。

治療過程：① 第 1 階段：20 min/次×10 次，共 4 周。關節松動術：改善被動活動度并維持肌肉力量，關節松動術可改善左髖的關節活動度。過程中物理治療師懷疑該患兒的左側膝關節疼痛因左下肢的力線不佳引起，故在治療過程中調節左下肢力線以緩解膝部疼痛。此外，對該患兒訓練肌肉力量旨在改善髖關節的主動運動。經過 10 次治療后，患兒負重時膝關節疼痛 NPRS 在原有基礎上減少到 3 分，髖關節活動度也有較大改善。② 第 2 階段：20 min/次×10 次，共 4 周。被動運動：肌力訓練，步行訓練，平衡功能訓練。此階段為患兒制定了更高強度的被動運動計劃以進一步促進髖關節活動度（屈曲、內收、內旋）的改善。同時，為患兒制定了更高強度的肌肉力量訓練以改善髖關節屈曲、外展和外旋的力量。此外，增加步行訓練，將患兒的訓練效果運用至活動中。③ 第 3 階段：20 min/次×3 次，共 4 周。家庭教育：該階段中教會患兒及其家屬在家屬輔助下完成髖屈曲、后伸、外展 3 個方向的肌肉鍛煉，以便患兒在結束治療后可在家中完成輔助下主動活動。此階段結束時，患兒的疼痛已完全消失。④ 第 4 階段：20 min/次×3 次，共 4 周。患者教育：膝關節疼痛和髖關節活動度及肌力的改善使得患兒可以回到學校。因此，此階段的主要目標為教會患兒自我身體訓練，以維持學校生活所需的活動與參與。此階段結束時，患兒的髖關節活動度已達到正常范圍，步態與正常人差異無幾。

在 4 階段治療結束后，患兒疼痛水平、主被動關節活動度、肌力、軀體功能、生活質量等均得到較大改善（表 1、2）。1 年后隨訪，患兒步態基本正常，兩側髖關節活動度及髖周肌力一致，膝關節無疼痛復發。2 年后隨訪，患兒日常生活活動已完全獨立，成功回歸該年齡段的生活，回歸學校。

表2 治療前后患兒的關節活動度、徒手肌力測試、肌肉圍度和下肢長度康復評估

表選項

下載CSV

表1 治療前后患兒相關指標康復評估

表選項

下載CSV

討論　骨關節炎是引起 50 歲以上的中老年人髖關節疼痛的最常見原因。髖關節炎的發病率為 0.4%～27%^[1]。而在中國農村，癥狀性髖骨關節炎的發病率約為 0.6%^[5]。除年齡外，還存在各種危險因素與髖骨關節炎相關^[6]，如髖關節發育障礙、既往髖關節損傷、髖關節活動度下降（尤其是髖內旋）、骨贅形成等。髖關節炎可通過體格檢查、影像學檢查等綜合方法進行診斷。如果患者年齡≥45 歲并且有活動相關關節疼痛且無早晨關節或最小關節相關的僵硬，患者通常可以診斷為髖關節骨關節炎。髖關節炎患者經常出現髖關節疼痛、關節僵硬等。其中，膝關節是髖關節炎患者最常見的受累關節。髖關節骨關節炎的治療主要包括生活方式改變、物理治療、藥物治療和手術^[7-8]。然而，作為一種普遍存在的疾病，髖骨關節炎不僅發生在老年人身上，中老年及青少年也是髖關節炎的好發人群。青少年髖關節炎患者除引起上述臨床表現外，還可繼發引起步態姿勢問題、心理問題和社交問題等，對其生理和心理功能產生長時間不良影響。然而，目前僅有少量針對青少年髖骨關節炎的研究，且目前缺乏標準的指南指導如何處理此類問題。如何對青少年髖骨關節炎患兒確定最佳治療方案對物理治療師提出了挑戰。

我們選用 ICF 為理論框架^[9]，根據功能與結構、活動與參與、環境和個人因素幾大方面入手，采用客戶為中心的臨床思維，結合客戶期望和個人特點，為患兒制定了個性化康復方案，并取得了良好的臨床療效。本例報道對青少年髖骨關節炎的康復治療具有借鑒意義。