引用本文： 梁邱, 何成奇, 姜俊良, 楊浩倫, 楊霖. 神經肌肉運動訓練對膝骨關節炎患者的疼痛與功能恢復的臨床療效觀察. 華西醫學, 2018, 33(10): 1247-1251. doi: 10.7507/1002-0179.201805116 復制
膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的以關節軟骨變性、破壞及骨質增生為特征的慢性、漸進性關節病，其臨床表現為膝關節疼痛、僵硬、關節腫脹和活動受限，嚴重影響患者日常生活能力與生活質量，不僅導致患者生理、心理上的功能障礙，而且給家庭和社會帶來沉重的負擔[1-3]。退變的重要原因與關節運動功能有關。因此運動治療是有效治療 KOA 的重要方式，且在 KOA 的指南中獲得推薦[2]。目前 KOA 治療的主要目標是減輕或控制疼痛、防止病殘和提高患者的日常生活活動能力[4]。肌力訓練可以有效改善 KOA 患者存在的肌力下降的問題。但研究發現 KOA 患者還會存在關節功能性不穩與神經肌肉運動控制能力的下降等問題[5-6]，股四頭肌肌力訓練很難解決此類問題。近年來神經肌肉運動訓練（neuromuscular exercise，NEMEX）被越來越多地推薦用于 KOA 的患者[7]。NEMEX 是基于生物力學與神經肌肉控制原理，用來改善感覺運動控制能力及獲得關節的功能性穩定的運動訓練技術[8]。與股四頭肌肌力訓練不同的是 NEMEX 主要是采用功能性的負重訓練方法對患者進行訓練。它采用不穩定的支撐結合閉鏈運動，同時達到肌力、協調功能、平衡功能和本體感覺的訓練目的，在神經肌肉運動中強調姿勢控制與運動質量的保持[7]。本研究旨在通過觀察兩種不同康復運動方案對 KOA 在疼痛和功能改善方面的效果，探索適合 KOA 患者的有效運動方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2016 年 12 月—2017 年 12 月在我院治療的 KOA 患者 70 例，其中男 14 例，女 56 例，由未參與實施治療和評估結果的研究人員負責隨機化和分配隱藏的事宜。以區組隨機化方法隨機將受試者分為觀察組和對照組，各 35 例，其中觀察組年齡 54～79 歲，對照組年齡 52～76 歲。兩組患者性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、累及膝關節、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。本研究經四川大學華西醫院倫理委員會審批通過，研究對象均知情同意。
表1
受試者基本信息（n=35）
所有患者均符合 2010 年中華醫學會風濕病學分會制訂的 KOA 診斷標準[9]。納入標準（滿足全部）：① 有膝關節疼痛病史至少 3 個月，伴有或不伴有膝關節腫脹，排除外傷、感染、類風濕性關節炎等疾病；② X 線顯示可有膝關節間隙狹窄或兩側不對稱、骨質增生或軟骨下骨硬化等；③ 根據病史及 X 線確診為骨關節炎者；④ 無心、肝、腎疾病和胃、十二指腸出血或潰瘍者；⑤ 簽署知情同意書。排除標準（滿足其一）：① 有認知障礙；② 等待手術或已手術（前后 6 個月）；③ 合并其他關節問題（如骨質疏松、類風濕性關節炎、骨折）或嚴重疾病者（如卒中、癌癥等）。
1.2 治療方法
對照組患者給予股四頭肌肌力訓練；觀察組患者給予 NEMEX。所有患者均可堅持治療 8 周，具體方法見下述。
1.2.1 對照組
① 動作一：采用彈力帶進行股四頭肌肌力訓練。訓練方法：患者坐位，腘窩頂住椅子邊緣，在大腿末端下方墊一塊毛巾。彈力帶（品牌：Thera-band）的彈力隨顏色不同而不同，隨黃、紅、綠、藍、黑、銀、金順序依次遞增，根據患者肌力大小選擇不同顏色的彈力帶，即在該彈力帶阻力下可連續完成 10 個伸膝抗阻運動。彈力帶固定在患者踝關節處，訓練的起始位置為膝關節自然屈曲 90°，此處彈力帶應保持在剛好繃直的位置。然后完成伸膝至膝關節完全伸直。并在伸直位保持 5 s。重復 10 個為 1 組，每次訓練完成 3 組。每天訓練 2 次，共訓練 8 周，在 8 周的時間中根據患者的肌力變化和疼痛耐受情況，每 2 周更換彈力更大一級的彈力帶[10]。② 動作二：仰臥位直腿抬高，患者仰臥主動完成直腿抬高至屈髖 45° 左右，保持 5 s。重復 10 個為 1 組，每次完成 3 組，2 次/d。③ 股內側斜肌肌力訓練：患者仰臥位或長坐位，膝關節下方墊以泡沫軸（直徑 15 cm），在踝關節處綁 1 kg 的沙袋，完成膝關節從屈膝 0° 至 30° 的抗阻伸膝運動。每 2 周可以通過調整保持的時間、增加運動組數適當增加運動強度。
1.2.2 觀察組
采用 NEMEX。訓練方法如下：
第 1～2 周：① 動作一：起始姿勢為患者站立位，雙腳分開與肩同寬，患側手扶固定的桌子。運動時，健側下肢膝關節保持伸直并向前或后在地面滑動，患側下肢作為支撐，并同時隨健側的運動而完成負重屈膝。當健側下肢往回滑動時，患側膝關節由負重屈曲位逐漸伸直。注意保持髖膝踝力線對齊，重心放在患側下肢；5 個為 1 組，共 3 組，每組之間休息 30～60 s，2 次/d。② 動作二：上下臺階訓練，患側下肢先上臺階，重心放在患側下肢。患者通過控制患側膝關節由屈曲逐漸伸直來完成上臺階的動作。要求膝關節在整個伸直過程中盡量的慢，并且保持膝關節穩定，不產生抖動。下臺階時，健側先下。患者通過控制患側膝關節由伸直逐漸屈曲來完成下臺階的動作。要求膝關節在整個屈曲過程中盡量的慢，并且保持膝關節穩定，不產生抖動。上下 5 個來回為 1 組，共 3 組，每組之間休息 30～60 s，2 次/d。
第 3～4 周：① 動作一：在第 1～2 周動作一的基礎上，使用 Thera-Band 品牌黃色彈力帶給予患側膝關節向外側的阻力，要求患者在此阻力下仍然保持患側下肢正確的對位（即髖膝踝 3 個關節在同一矢狀面上），5 個為 1 組，共 3 組，每組之間休息 30～60 s，2 次/d。② 動作二：在第 1～2 周動作二的基礎上，增加雙手各握 1 kg 的啞鈴。5 個來回為 1 組，共 3 組，每組之間休息 30～60 s，2 次/d。
第 5～6 周和第 7～8 周分別在原來的動作一和動作二的基礎上增加更大彈力的彈力帶或啞鈴的質量。第 5～6 周使用紅色彈力帶和 2 kg 啞鈴，第 7～8 周使用綠色彈力帶和 3 kg 的啞鈴。
疼痛是 KOA 患者在運動過程中最主要的癥狀。為了避免過量的運動增加疼痛，我們在運動過程中和結束后要求患者的疼痛必須控制在視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）5 分以下（總分 10 分），并且告知患者運動中或運動后輕微的疼痛屬于正常情況，只要疼痛不持續存在超過 1 d，這樣的運動量都是可以接受的。這種通過疼痛來指導運動處方的制定的方法已被證實是可靠有效的[11]。對照組和觀察組所有患者如果在增加訓練量以后出現疼痛加重且無法在 24 h 內消除的情況，則其在此階段延續上一階段的訓練量。
1.3 評價方法
分別于治療前，治療后 1、2、4、8 周采用西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎評分量表（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）疼痛子量表和 WOMAC 功能子量表進行評估。其中 WOMAC 疼痛量表共 5 項，每項按 VAS 法進行評分（ 0～10 分），得分范圍在 0～50 分，得分越高代表患者疼痛越嚴重。WOMAC 功能量表共 17 項，每項按 VAS 法進行評分（ 0～10 分），得分范圍在 0～170 分，得分越高代表功能受限越嚴重[12]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據均采用均數±標準差表示，WOMAC 疼痛及功能量表評分兩組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；組內不同時點比較采用重復測量方差分析，進一步采用 Bonferroni 法對各時點指標進行兩兩比較。分類資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 WOMAC 疼痛評分
治療 1 周后兩組患者的 WOMAC 疼痛評分相較治療前降低均不明顯（P>0.05），但在治療 2、4、8 周后兩組 WOMAC 疼痛評分均較治療前明顯降低（P<0.05）。治療前及治療 1、2、4 周后兩組組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療 8 周后兩組組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者不同時間 WOMAC 疼痛評分比較（n=35，分，
）
2.2 WOMAC 功能評分
治療 1、2、4、8 周后，兩組的 WOMAC 功能評分各組組內較治療前均有明顯改善（P<0.05）。兩組間治療前及治療 1、2 周后比較差異均無統計學意義（P>0.05），在治療 4、8 周后觀察組功能改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者不同時間 WOMAC 功能評分比較（n=35，分，
）
3 討論
本研究結果顯示兩組疼痛評分較治療前均有改善，但治療 4 周內組間差異不明顯，治療 8 周后對照組疼痛評分低于觀察組（t=2.439，P=0.017）。兩組功能評分均較治療前明顯改善，且治療 4、8 周后觀察組功能改善情況優于對照組（P<0.05）。
KOA 的主要癥狀是膝關節的疼痛以及在日常生活和運動中的功能受限。健康教育、運動訓練和減輕體重是許多 KOA 治療指南中所推薦的具有較高循證等級的治療方式[13-15]。其中運動訓練包括肌力訓練、有氧運動、平衡訓練等。不同的運動訓練方式目標不同，肌力訓練是為了改善膝關節周圍肌肉力量，有氧運動是為了改善心肺耐力，平衡訓練是為了改善平衡、預防跌倒，而 NEMEX 則是為了改善感覺運動控制能力及重建關節的功能性穩定[16]。
根據本研究結果，我們發現無論是觀察組還是對照組，治療 2 周后的疼痛較治療前有明顯緩解，而在第 1 周治療后疼痛情況與治療前相比則緩解不明顯，這可能與運動時間較短，運動量在剛開始比較低，肌力和關節穩定性還沒有明顯提高有關。當訓練 2 周后，膝關節周圍肌力和穩定性已經有所改善，所以疼痛較治療前出現明顯緩解。另外，我們發現在治療 1、2、4 周后兩組患者的疼痛評分差異并不明顯，而在治療 8 周后對照組的疼痛評分低于觀察組，這與我們試驗前的預期有所不同。我們認為出現這種情況可能有以下 2 種原因：① 在試驗進行到后期時，由于觀察組采用了更大阻力和難度的訓練方法，又是在負重的情況下進行訓練，加大了膝關節的負擔，導致部分重度 KOA 患者在試驗最后階段出現了疼痛加重的情況。② 雖然在試驗前我們十分詳細地告知了患者在 NEMEX 中膝關節應該保持正確的對位和對線，但是隨著難度的增加，我們根據受試者的反饋了解到部分觀察組受試者在運動過程中并沒有完全將動作做得標準，也影響了訓練的效果。而對照組受試者則幾乎沒有類似反饋。由此可見，在將 NEMEX 用于重度 KOA 患者時應該嚴格控制運動難度，并在運動中觀察運動完成的質量，確保膝關節正確的對位和對線。
在功能改善方面，研究結果與我們預期一致。兩種訓練方法均可有效提高功能，NEMEX 較股四頭肌肌力訓練在改善功能方面效果更明顯。這可能與 NEMEX 是一種功能性負重訓練有關。而股四頭肌肌力訓練主要采取是不負重情況下的抗阻訓練。兩種方法雖然都可以增加膝關節的穩定性，但 NEMEX 可以改善在完成功能性運動時關節的感覺運動控制能力和動態穩定性，這與實際完成功能任務的情形相符[17]。另一方面，NEMEX 可能有助于改善關節軟骨中的蛋白聚糖含量。Roos 等[18]發現在 NEMEX 干預 4 個月后，關節內的軟骨蛋白聚糖含量增加。軟骨蛋白聚糖含量增加可提高軟骨的剛性和承受載荷的能力，從而緩解 KOA 癥狀和改善功能。除此以外，NEMEX 可明顯改善功能活動的原因還可能有增加了患者在完成一些負重的功能活動時的信心。Ageberg 等[7]采用 NEMEX 訓練膝關節損傷和退行性膝骨關節炎患者，并在訓練前和訓練 12 周調查患者對膝關節完成功能性活動的信心，發現經過 NEMEX 后患者的完成功能活動的自信心明顯改善。NEMEX 除了能夠有效改善 KOA 患者的癥狀和功能以外，還能降低膝關節損傷后患 KOA 的風險[19]。
本次研究采用了隨機對照的方式，且保證了對患者進行評估的研究人員完全不知道患者的分組。但不足之處是無法做到讓患者對自己所接受的治療方式不知情。本次研究采用的 WOMAC 疼痛量表和功能量表在用于 KOA 患者的評估中具有較高的信度和效度[20]。另外，在試驗進行到后期時，觀察組中出現了部分患者疼痛加重的情況，這可能與這幾位患者本來是屬于重度的退行性 KOA 有關。雖然對照組中也有重度 KOA，但對照組采用的無負重的訓練方式相較觀察組采用的負重的訓練方式不易引起疼痛的加重。也許在未來的進一步研究中，我們可以將 KOA 的患者按病情進行分組，觀察 NEMEX 針對不同嚴重程度的 KOA 的療效。如果條件允許，可以對不同運動訓練方案對 KOA 的療效進行多中心、大樣本、長期的觀察。
我們的研究結果顯示 NEMEX 與股四頭肌肌力訓練在緩解 KOA 導致的疼痛方面具有相近的臨床效果。且兩種訓練方式都能夠有效提高患者的功能水平，NEMEX 較股四頭肌肌力訓練改善更明顯。雖然 NEMEX 可以緩解 KOA 患者的疼痛，提高功能水平，但是我們發現其對重度 KOA 患者可能會加重疼痛，所以重度 KOA 的患者需要慎用。總的來說，我們推薦對 KOA 患者進行 NEMEX。
膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的以關節軟骨變性、破壞及骨質增生為特征的慢性、漸進性關節病，其臨床表現為膝關節疼痛、僵硬、關節腫脹和活動受限，嚴重影響患者日常生活能力與生活質量，不僅導致患者生理、心理上的功能障礙，而且給家庭和社會帶來沉重的負擔[1-3]。退變的重要原因與關節運動功能有關。因此運動治療是有效治療 KOA 的重要方式，且在 KOA 的指南中獲得推薦[2]。目前 KOA 治療的主要目標是減輕或控制疼痛、防止病殘和提高患者的日常生活活動能力[4]。肌力訓練可以有效改善 KOA 患者存在的肌力下降的問題。但研究發現 KOA 患者還會存在關節功能性不穩與神經肌肉運動控制能力的下降等問題[5-6]，股四頭肌肌力訓練很難解決此類問題。近年來神經肌肉運動訓練（neuromuscular exercise，NEMEX）被越來越多地推薦用于 KOA 的患者[7]。NEMEX 是基于生物力學與神經肌肉控制原理，用來改善感覺運動控制能力及獲得關節的功能性穩定的運動訓練技術[8]。與股四頭肌肌力訓練不同的是 NEMEX 主要是采用功能性的負重訓練方法對患者進行訓練。它采用不穩定的支撐結合閉鏈運動，同時達到肌力、協調功能、平衡功能和本體感覺的訓練目的，在神經肌肉運動中強調姿勢控制與運動質量的保持[7]。本研究旨在通過觀察兩種不同康復運動方案對 KOA 在疼痛和功能改善方面的效果，探索適合 KOA 患者的有效運動方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2016 年 12 月—2017 年 12 月在我院治療的 KOA 患者 70 例，其中男 14 例，女 56 例，由未參與實施治療和評估結果的研究人員負責隨機化和分配隱藏的事宜。以區組隨機化方法隨機將受試者分為觀察組和對照組，各 35 例，其中觀察組年齡 54～79 歲，對照組年齡 52～76 歲。兩組患者性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、累及膝關節、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。本研究經四川大學華西醫院倫理委員會審批通過，研究對象均知情同意。
表1
受試者基本信息（n=35）
所有患者均符合 2010 年中華醫學會風濕病學分會制訂的 KOA 診斷標準[9]。納入標準（滿足全部）：① 有膝關節疼痛病史至少 3 個月，伴有或不伴有膝關節腫脹，排除外傷、感染、類風濕性關節炎等疾病；② X 線顯示可有膝關節間隙狹窄或兩側不對稱、骨質增生或軟骨下骨硬化等；③ 根據病史及 X 線確診為骨關節炎者；④ 無心、肝、腎疾病和胃、十二指腸出血或潰瘍者；⑤ 簽署知情同意書。排除標準（滿足其一）：① 有認知障礙；② 等待手術或已手術（前后 6 個月）；③ 合并其他關節問題（如骨質疏松、類風濕性關節炎、骨折）或嚴重疾病者（如卒中、癌癥等）。
1.2 治療方法
對照組患者給予股四頭肌肌力訓練；觀察組患者給予 NEMEX。所有患者均可堅持治療 8 周，具體方法見下述。
1.2.1 對照組
① 動作一：采用彈力帶進行股四頭肌肌力訓練。訓練方法：患者坐位，腘窩頂住椅子邊緣，在大腿末端下方墊一塊毛巾。彈力帶（品牌：Thera-band）的彈力隨顏色不同而不同，隨黃、紅、綠、藍、黑、銀、金順序依次遞增，根據患者肌力大小選擇不同顏色的彈力帶，即在該彈力帶阻力下可連續完成 10 個伸膝抗阻運動。彈力帶固定在患者踝關節處，訓練的起始位置為膝關節自然屈曲 90°，此處彈力帶應保持在剛好繃直的位置。然后完成伸膝至膝關節完全伸直。并在伸直位保持 5 s。重復 10 個為 1 組，每次訓練完成 3 組。每天訓練 2 次，共訓練 8 周，在 8 周的時間中根據患者的肌力變化和疼痛耐受情況，每 2 周更換彈力更大一級的彈力帶[10]。② 動作二：仰臥位直腿抬高，患者仰臥主動完成直腿抬高至屈髖 45° 左右，保持 5 s。重復 10 個為 1 組，每次完成 3 組，2 次/d。③ 股內側斜肌肌力訓練：患者仰臥位或長坐位，膝關節下方墊以泡沫軸（直徑 15 cm），在踝關節處綁 1 kg 的沙袋，完成膝關節從屈膝 0° 至 30° 的抗阻伸膝運動。每 2 周可以通過調整保持的時間、增加運動組數適當增加運動強度。
1.2.2 觀察組
采用 NEMEX。訓練方法如下：
第 1～2 周：① 動作一：起始姿勢為患者站立位，雙腳分開與肩同寬，患側手扶固定的桌子。運動時，健側下肢膝關節保持伸直并向前或后在地面滑動，患側下肢作為支撐，并同時隨健側的運動而完成負重屈膝。當健側下肢往回滑動時，患側膝關節由負重屈曲位逐漸伸直。注意保持髖膝踝力線對齊，重心放在患側下肢；5 個為 1 組，共 3 組，每組之間休息 30～60 s，2 次/d。② 動作二：上下臺階訓練，患側下肢先上臺階，重心放在患側下肢。患者通過控制患側膝關節由屈曲逐漸伸直來完成上臺階的動作。要求膝關節在整個伸直過程中盡量的慢，并且保持膝關節穩定，不產生抖動。下臺階時，健側先下。患者通過控制患側膝關節由伸直逐漸屈曲來完成下臺階的動作。要求膝關節在整個屈曲過程中盡量的慢，并且保持膝關節穩定，不產生抖動。上下 5 個來回為 1 組，共 3 組，每組之間休息 30～60 s，2 次/d。
第 3～4 周：① 動作一：在第 1～2 周動作一的基礎上，使用 Thera-Band 品牌黃色彈力帶給予患側膝關節向外側的阻力，要求患者在此阻力下仍然保持患側下肢正確的對位（即髖膝踝 3 個關節在同一矢狀面上），5 個為 1 組，共 3 組，每組之間休息 30～60 s，2 次/d。② 動作二：在第 1～2 周動作二的基礎上，增加雙手各握 1 kg 的啞鈴。5 個來回為 1 組，共 3 組，每組之間休息 30～60 s，2 次/d。
第 5～6 周和第 7～8 周分別在原來的動作一和動作二的基礎上增加更大彈力的彈力帶或啞鈴的質量。第 5～6 周使用紅色彈力帶和 2 kg 啞鈴，第 7～8 周使用綠色彈力帶和 3 kg 的啞鈴。
疼痛是 KOA 患者在運動過程中最主要的癥狀。為了避免過量的運動增加疼痛，我們在運動過程中和結束后要求患者的疼痛必須控制在視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）5 分以下（總分 10 分），并且告知患者運動中或運動后輕微的疼痛屬于正常情況，只要疼痛不持續存在超過 1 d，這樣的運動量都是可以接受的。這種通過疼痛來指導運動處方的制定的方法已被證實是可靠有效的[11]。對照組和觀察組所有患者如果在增加訓練量以后出現疼痛加重且無法在 24 h 內消除的情況，則其在此階段延續上一階段的訓練量。
1.3 評價方法
分別于治療前，治療后 1、2、4、8 周采用西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎評分量表（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）疼痛子量表和 WOMAC 功能子量表進行評估。其中 WOMAC 疼痛量表共 5 項，每項按 VAS 法進行評分（ 0～10 分），得分范圍在 0～50 分，得分越高代表患者疼痛越嚴重。WOMAC 功能量表共 17 項，每項按 VAS 法進行評分（ 0～10 分），得分范圍在 0～170 分，得分越高代表功能受限越嚴重[12]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據均采用均數±標準差表示，WOMAC 疼痛及功能量表評分兩組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；組內不同時點比較采用重復測量方差分析，進一步采用 Bonferroni 法對各時點指標進行兩兩比較。分類資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 WOMAC 疼痛評分
治療 1 周后兩組患者的 WOMAC 疼痛評分相較治療前降低均不明顯（P>0.05），但在治療 2、4、8 周后兩組 WOMAC 疼痛評分均較治療前明顯降低（P<0.05）。治療前及治療 1、2、4 周后兩組組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療 8 周后兩組組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者不同時間 WOMAC 疼痛評分比較（n=35，分，
）
2.2 WOMAC 功能評分
治療 1、2、4、8 周后，兩組的 WOMAC 功能評分各組組內較治療前均有明顯改善（P<0.05）。兩組間治療前及治療 1、2 周后比較差異均無統計學意義（P>0.05），在治療 4、8 周后觀察組功能改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者不同時間 WOMAC 功能評分比較（n=35，分，
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3 討論
本研究結果顯示兩組疼痛評分較治療前均有改善，但治療 4 周內組間差異不明顯，治療 8 周后對照組疼痛評分低于觀察組（t=2.439，P=0.017）。兩組功能評分均較治療前明顯改善，且治療 4、8 周后觀察組功能改善情況優于對照組（P<0.05）。
KOA 的主要癥狀是膝關節的疼痛以及在日常生活和運動中的功能受限。健康教育、運動訓練和減輕體重是許多 KOA 治療指南中所推薦的具有較高循證等級的治療方式[13-15]。其中運動訓練包括肌力訓練、有氧運動、平衡訓練等。不同的運動訓練方式目標不同，肌力訓練是為了改善膝關節周圍肌肉力量，有氧運動是為了改善心肺耐力，平衡訓練是為了改善平衡、預防跌倒，而 NEMEX 則是為了改善感覺運動控制能力及重建關節的功能性穩定[16]。
根據本研究結果，我們發現無論是觀察組還是對照組，治療 2 周后的疼痛較治療前有明顯緩解，而在第 1 周治療后疼痛情況與治療前相比則緩解不明顯，這可能與運動時間較短，運動量在剛開始比較低，肌力和關節穩定性還沒有明顯提高有關。當訓練 2 周后，膝關節周圍肌力和穩定性已經有所改善，所以疼痛較治療前出現明顯緩解。另外，我們發現在治療 1、2、4 周后兩組患者的疼痛評分差異并不明顯，而在治療 8 周后對照組的疼痛評分低于觀察組，這與我們試驗前的預期有所不同。我們認為出現這種情況可能有以下 2 種原因：① 在試驗進行到后期時，由于觀察組采用了更大阻力和難度的訓練方法，又是在負重的情況下進行訓練，加大了膝關節的負擔，導致部分重度 KOA 患者在試驗最后階段出現了疼痛加重的情況。② 雖然在試驗前我們十分詳細地告知了患者在 NEMEX 中膝關節應該保持正確的對位和對線，但是隨著難度的增加，我們根據受試者的反饋了解到部分觀察組受試者在運動過程中并沒有完全將動作做得標準，也影響了訓練的效果。而對照組受試者則幾乎沒有類似反饋。由此可見，在將 NEMEX 用于重度 KOA 患者時應該嚴格控制運動難度，并在運動中觀察運動完成的質量，確保膝關節正確的對位和對線。
在功能改善方面，研究結果與我們預期一致。兩種訓練方法均可有效提高功能，NEMEX 較股四頭肌肌力訓練在改善功能方面效果更明顯。這可能與 NEMEX 是一種功能性負重訓練有關。而股四頭肌肌力訓練主要采取是不負重情況下的抗阻訓練。兩種方法雖然都可以增加膝關節的穩定性，但 NEMEX 可以改善在完成功能性運動時關節的感覺運動控制能力和動態穩定性，這與實際完成功能任務的情形相符[17]。另一方面，NEMEX 可能有助于改善關節軟骨中的蛋白聚糖含量。Roos 等[18]發現在 NEMEX 干預 4 個月后，關節內的軟骨蛋白聚糖含量增加。軟骨蛋白聚糖含量增加可提高軟骨的剛性和承受載荷的能力，從而緩解 KOA 癥狀和改善功能。除此以外，NEMEX 可明顯改善功能活動的原因還可能有增加了患者在完成一些負重的功能活動時的信心。Ageberg 等[7]采用 NEMEX 訓練膝關節損傷和退行性膝骨關節炎患者，并在訓練前和訓練 12 周調查患者對膝關節完成功能性活動的信心，發現經過 NEMEX 后患者的完成功能活動的自信心明顯改善。NEMEX 除了能夠有效改善 KOA 患者的癥狀和功能以外，還能降低膝關節損傷后患 KOA 的風險[19]。
本次研究采用了隨機對照的方式，且保證了對患者進行評估的研究人員完全不知道患者的分組。但不足之處是無法做到讓患者對自己所接受的治療方式不知情。本次研究采用的 WOMAC 疼痛量表和功能量表在用于 KOA 患者的評估中具有較高的信度和效度[20]。另外，在試驗進行到后期時，觀察組中出現了部分患者疼痛加重的情況，這可能與這幾位患者本來是屬于重度的退行性 KOA 有關。雖然對照組中也有重度 KOA，但對照組采用的無負重的訓練方式相較觀察組采用的負重的訓練方式不易引起疼痛的加重。也許在未來的進一步研究中，我們可以將 KOA 的患者按病情進行分組，觀察 NEMEX 針對不同嚴重程度的 KOA 的療效。如果條件允許，可以對不同運動訓練方案對 KOA 的療效進行多中心、大樣本、長期的觀察。
我們的研究結果顯示 NEMEX 與股四頭肌肌力訓練在緩解 KOA 導致的疼痛方面具有相近的臨床效果。且兩種訓練方式都能夠有效提高患者的功能水平，NEMEX 較股四頭肌肌力訓練改善更明顯。雖然 NEMEX 可以緩解 KOA 患者的疼痛，提高功能水平，但是我們發現其對重度 KOA 患者可能會加重疼痛，所以重度 KOA 的患者需要慎用。總的來說，我們推薦對 KOA 患者進行 NEMEX。
