引用本文： 易江, 劉忠良, 魏彥龍, 劉鴻. 術前運動干預對后外側入路全髖關節置換術的臨床療效觀察. 華西醫學, 2018, 33(10): 1242-1246. doi: 10.7507/1002-0179.201806051 復制
對于嚴重的退行性骨關節炎、股骨頭缺血性壞死、髖關節發育不良繼發骨關節炎等髖關節疾病，全髖關節置換術（total hip replacement，THR）能夠有效地緩解疼痛、改善關節功能、提高日常生活質量，被認為是髖關節炎外科治療的主要手段之一[1]。THR 的手術入路有多種，例如后外側入路、直接前入路、前外側入路等，其中后外側入路是目前最常用的手術入路[2]。文獻數據顯示， THR 術后康復治療可以增加肌肉力量，減少術后疼痛，縮短術后住院時間和費用，減少相關的并發癥[3-5]。但目前對 THR 術前康復治療的報道較少且療效不確定[6]，因此，需要更多的臨床隨機對照研究來比較術前康復干預對 THR 術后功能的影響。本研究對術前運動干預對 THR 的臨床療效進行了觀察和探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2017 年 3 月—2018 年 1 月在吉林大學第二醫院關節外科行初次單側 THR 的患者。納入標準：① 因髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死、髖關節發育不良繼發骨關節炎等髖關節病變行初次單側 THR，并采用骨水泥型假體；② 年齡 60～80 歲；③ 生命體征平穩，愿意且能夠配合術前及術后早期康復介入。排除標準：有嚴重心、肺、腎、肝等功能不全病史。退出標準：① 術后有意識障礙或嚴重認知障礙；② 術后出現嚴重的全身并發癥；③ 術后出現感染、假體早期脫位、血管神經損傷、靜脈血栓形成等并發癥。
按照納入順序，根據隨機數字表將患者隨機分為術前康復干預組（試驗組）和術前常規干預組（對照組）。納入患者及家屬在術前均知情同意并簽署知情同意書，手術均由同一組醫生完成，術前和術后康復干預由同一康復治療師完成。本研究經吉林大學第二醫院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
試驗組在術前接受為期 4 周的運動訓練，術前 1 d 進行常規宣教和預防性用藥；對照組只接受術前 1 d 的常規宣教和預防性用藥。術后兩組住院期間均接受標準化的康復治療訓練，并接受出院后居家康復訓練指導。
1.2.1 術前運動干預
患者第 1 次門診時由骨科醫生將其轉介給康復治療師，康復治療師在評估患者基本功能后制定為期 4 周的術前運動訓練計劃。計劃內容如下：① 橋式運動：患者取仰臥位，屈髖屈膝、雙足與肩同寬、雙足跟支撐，緩慢抬起臀部，保持腰背部與臀部平齊、臀部夾緊，維持 5 s 再緩慢落回床面并休息 10 s 為 1 次。② 蚌式運動：患者取健側臥位，屈髖屈膝 60°，雙足合并，保持雙足和骨盆穩定，患側膝關節緩慢分開 20～30 cm，在最大位維持 5 s 再緩慢落下并休息 10 s 為 1 次。③ 下蹲運動：站立位，雙足與肩同寬，足尖略朝外，雙手可扶持椅子保持平衡，在髖關節的無痛范圍內緩慢屈曲雙膝 30°，在最大位維持 5 s 再緩慢伸直膝關節并休息 10 s 為 1 次。④ 踝關節運動：端坐位，屈髖屈膝 90°，雙足與肩同寬，用力抬起雙足跟至最大角度維持 5 s，落下后再用力抬起足背至最大角度維持 5 s，再緩慢落下并休息 10 s 為 1 次。以上 4 個動作 10 次/組，3 組/d，組間間隔時間不短于 2 h，每周訓練 4 d。在第 2 周末由同一康復治療師對患者和家屬進行電話隨訪，根據隨訪結果調整運動強度。⑤ 在安全和輕度疼痛［疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）≤3 分］的情況下，盡量維持既往的日常生活動作如行走、轉移等。
1.2.2 術前常規宣教和預防性用藥
術前 1 d 對患者進行術前常規宣教。該宣教內容由護士、主管醫生、康復治療師組成的多學科小組完成，具體包括：住院期間注意事項，疾病相關知識，規范的咳嗽和深呼吸訓練，正確的翻身和轉移動作，踝泵、股四頭肌和臀肌的等長收縮練習，以及強調 THR 術后禁忌的動作。預防性用藥主要是術前預防性應用頭孢呋辛預防感染和口服塞來昔布預防性鎮痛，術后縫合前沿切口皮下注射羅哌卡因，減輕術后疼痛。
1.2.3 術后干預
試驗組和對照組均進行常規的術后康復治療訓練，由康復治療師在病房指導下完成。手術當天用外展墊將髖關節固定在外展位，開始踝泵動作練習。術后第 1 天：強調禁忌動作，開始踝泵、股四頭肌和臀肌的等長收縮練習，仰臥位下屈髖小于 45° 的直腿抬高練習，鼓勵患者咳嗽。術后第 2 天：床上訓練、轉移訓練，按需進行負重訓練和助行器下步行訓練。術后 3～5 天：站位下髖關節后伸和外展動作練習及膝關節屈曲練習，步行訓練由助行器逐漸過渡到腋杖或手杖輔助下步行，指導日常生活活動訓練，交代患者后期家庭訓練計劃和注意事項[7]。
1.3 評價指標
選取 5 個評估時間節點：術前 4 周（T0）、術前 1 d（T1）、術后 3 d（T2，出院前）、術后 1 個月（T3，骨科復診）和術后 3 個月（T4，骨科復診）。采用疼痛 VAS 評分、髖關節功能評分（Harris 評分）和“起立-行走”計時測試（Time Up and Go，TUG），由同一康復治療師分別評價患者疼痛、髖關節功能和步行能力。
VAS 評分分別在患者 T0、T1、T2、T3、T4 節點進行評估，0 分為無疼痛，10 分為最大極限的疼痛。因患者在 T2 節點不能完成髖關節 Harris 評分和 TUG 評定內容，這兩個指標只評估 T0、T1、T3、T4 節點。髖關節 Harris 評分是評價髖關節置換術后情況最常用的量表之一，滿分為 100 分，內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動度 4 個方面，其分數分配比例為 44∶47∶4∶5。從分數的配比可以看出，Harris 評分比較重視術后疼痛和關節功能的變化[8]。TUG 評定是一種快速定量評定步行能力的方法[9]，內容簡單，容易掌握，應用方便[10]，常用來評估老年人的步態和平衡以預測跌倒風險[11]，完成測試所需時間越短，表示功能越好，其中≥13.5 s 被用作識別在社區環境下跌倒的風險增加的臨界點[12]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示。患者一般資料中，計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。對于疼痛 VAS 評分、髖關節功能評分（Harris 評分）和 TUG 評分，采用單因素多變量方差分析進行同一時間不同組別的比較，采用重復測量資料的多因素方差分析進行總體的分析，采用單因素方差分析進行同一組別不同時間的比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
試驗組 37 例，病因包括髖關節骨關節炎 13 例，股骨頭壞死（FicatⅢ～Ⅳ期）17 例，髖關節發育不良繼發骨關節炎（CroweⅠ～Ⅱ型）7 例；對照組 36 例，病因包括髖關節骨關節炎 14 例，股骨頭壞死（FicatⅢ～Ⅳ期）16 例，髖關節發育不良繼發骨關節炎（CroweⅠ～Ⅱ型）6 例。兩組患者在年齡、性別、體質量指數、病因、術前 VAS、髖關節功能評分（Harris 評分）和 TUG 方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料
2.2 置換術前后療效指標的評估
2.2.1 兩組患者術前術后 VAS 和 Harris 評分比較
運動干預 4 周后，術前 1 d（T1）試驗組 VAS 和 Harris 評分均較治療前改善（P<0.05），對照組則無明顯改善（P>0.05），兩組間術前 1 d（T1）VAS 和 Harris 評分組間差異均有統計學意義（P<0.05）；試驗組和對照組在術后出院前（T2）VAS 評分，術后 1 個月（T3）和 3 個月（T4）VAS 和 Harris 評分均較干預前（T0）有明顯改善（P<0.05），但兩組間對比差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。
表2
手術前后兩組患者VAS比較（分，
）
表3
手術前后兩組患者Harris評分比較（分，
）
2.2.2 兩組患者術前術后 TUG 比較
運動干預 4 周后，術前 1 d（T1）試驗組 TUG 評分較干預前（T0）改善（P<0.05），對照組則無明顯改善（P>0.05）；試驗組和對照組在術后的兩個時間節點（T3 和 T4）均較干預前（T0）有明顯改善（P<0.05）；試驗組 TUG 評分在各個時間節點（T1、T3 和 T4）均低于對照組，兩組間對比差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
手術前后兩組患者TUG比較（s，
）
3 討論
THR 患者的規范化康復可以促進其功能的恢復，對提高日常生活質量也有比較積極的意義，尤其是對于高齡患者，有利于縮短恢復進程和減少并發癥[5, 13]。國內外研究對術前康復訓練報道較少，而且對術前運動康復介入的療效也不確定[8]。
本研究 TUG 結果顯示，術前 4 周運動訓練后，試驗組術前與術后不同時間節點的 TUG 評分低于對照組，表明術前運動訓練能提高髖關節置換術后患者的步行能力，降低跌到風險。與 Oosting 等[14]得出的術前集中康復訓練可改善老年患者術前術后移動能力與步行能力結果一致。Vukomanovi?等[15]采用同樣方法針對 70 歲以下 THR 術后患者的研究結果也支持術前康復和宣教能提高患者術后的日常生活能力，包括步行能力。嚴重髖關節疾病由于存在局部疼痛、關節活動受限、活動減少等功能障礙，大多數患者的髖關節屈伸肌、外展肌和膝關節伸肌的能力比正常人降低 11%～29%[16]，術前 4 周的運動訓練主要集中在髖關節伸肌、外展和外旋肌，膝關節伸肌和踝關節周圍肌群，這些肌群與患者的站立平衡和步行功能緊密相關。
試驗組的 VAS 評分與對照組在術后不同階段相近，組間對比無統計學意義。對于術前運動干預對置換術后疼痛的臨床療效，Gill 等[17]研究顯示，術前積極功能鍛煉可減輕術后疼痛，縮短術后恢復時間；而 Vukomanovi?等[15]的結果是出院時 VAS 評分無差別；此外 Wang 等[18]通過對 18 個隨機對照研究共 1 046 例患者的 Meta 分析中，只有 2 項研究顯示在術后早期疼痛（≤3 個月）有明顯改善，并且 3 個月后則對比無統計學意義，髖關節 Harris 評分和 TUG 評定與本研究結果一致。Garbuz 等[19]研究顯示，THR 術前臥床超過 2～3 周會增加患者骨質疏松、肌肉萎縮及關節攣縮等并發癥的發生率。術前運動訓練能夠提高患者下肢的肌力，改變下肢生物力學模式，緩解髖關節內部壓力，減輕對傷害性感受器的刺激，增強患者負重時的信心，這也許能解釋本研究術前康復的疼痛減輕。骨關節炎的疼痛機制不僅是局部組織損傷引起的傷害性感受性疼痛，也有神經病理性機制的參與[20-21]，同時受到社會心理因素的影響。其中神經病理性機制最主要的是中樞敏化[20, 22]，骨關節炎嚴重疼痛的患者中樞敏化的下行性抑制通路功能失常，而關節置換術后又能恢復其功能[23]。THR 清理和置換了受損髖關節及關節周圍軟組織，恢復中樞敏化的下行性抑制通路功能，或許是 THR 術后疼痛減輕的主要原因，這也就能解釋試驗組與對照組的 VAS 評分在術后不同階段相近。在我院關節外科，THR 主要采取的術式是后外側入路，出院時間在術后 3～5 d，因此 T2 時間點選擇在術后第 3 天。術前常規康復宣教、溝通能有效緩解患者焦慮、緊張情緒，減少軀體化癥狀，配合術后康復治療師對患者的康復訓練和指導可以達到有效的疼痛控制[24-25]，術前預防性用藥、術后早期應用的鎮痛泵聯合起效快的非甾體類抗炎藥物可有效減輕疼痛[26]，術后局部冷敷、抬高患肢、早期下地活動等可減輕術后腫脹和促進功能恢復[27]，兩組患者在術后各時間點疼痛 VAS 評分相似可能與術后患者處理方式一致有關。
髖關節 Harris 評分在術后不同階段兩組間對比無差別。Gocen 等[28]的隨機對照研究結果顯示，術前 8 周的物理治療訓練和康復宣教在術后 3 個月和 2 年與對照組相比髖關節 Harris 評分無統計學差異；Vukomanovi? 等[15]的研究顯示，患者出院（住院第 10 天）和出院后 15 個月 Harris 評分對比結果相似。相反的是，呂汐妍等[29]研究得出術前 2 周的康復訓練能提高術后 14 d、6 周和 12 周的 Harris 髖關節評分的結論，但該報道缺少對結果的分析和討論。Harris 髖關節評分側重疼痛和功能評分，本研究結果顯示兩組間術后疼痛差異統計學無意義，而功能側重的是行走支撐和距離，可能的解釋是 THR 帶來的明顯改善完全掩蓋了術前康復訓練 4 周取得的功能進步[15]，也有可能是術前運動訓練方案缺乏針對性，改善效果有限。
綜上所述，本研究結果顯示，術前 4 周的運動干預能有效提高 THR 患者出院后的步行能力，降低跌倒風險，但并未降低術后疼痛程度和提高出院后的髖關節 Harris 評分。但本研究選取病例目前僅有 73 例，評價指標選取了疼痛、髖關節功能和步行功能的部分表現，可能無法全面反映術前運動干預對關節活動度、日常生活能力、步行耐力和心理方面的影響。因此，術前運動干預改善 THR 術后康復療效還需要進一步大樣本臨床觀察研究。
對于嚴重的退行性骨關節炎、股骨頭缺血性壞死、髖關節發育不良繼發骨關節炎等髖關節疾病，全髖關節置換術（total hip replacement，THR）能夠有效地緩解疼痛、改善關節功能、提高日常生活質量，被認為是髖關節炎外科治療的主要手段之一[1]。THR 的手術入路有多種，例如后外側入路、直接前入路、前外側入路等，其中后外側入路是目前最常用的手術入路[2]。文獻數據顯示， THR 術后康復治療可以增加肌肉力量，減少術后疼痛，縮短術后住院時間和費用，減少相關的并發癥[3-5]。但目前對 THR 術前康復治療的報道較少且療效不確定[6]，因此，需要更多的臨床隨機對照研究來比較術前康復干預對 THR 術后功能的影響。本研究對術前運動干預對 THR 的臨床療效進行了觀察和探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2017 年 3 月—2018 年 1 月在吉林大學第二醫院關節外科行初次單側 THR 的患者。納入標準：① 因髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死、髖關節發育不良繼發骨關節炎等髖關節病變行初次單側 THR，并采用骨水泥型假體；② 年齡 60～80 歲；③ 生命體征平穩，愿意且能夠配合術前及術后早期康復介入。排除標準：有嚴重心、肺、腎、肝等功能不全病史。退出標準：① 術后有意識障礙或嚴重認知障礙；② 術后出現嚴重的全身并發癥；③ 術后出現感染、假體早期脫位、血管神經損傷、靜脈血栓形成等并發癥。
按照納入順序，根據隨機數字表將患者隨機分為術前康復干預組（試驗組）和術前常規干預組（對照組）。納入患者及家屬在術前均知情同意并簽署知情同意書，手術均由同一組醫生完成，術前和術后康復干預由同一康復治療師完成。本研究經吉林大學第二醫院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
試驗組在術前接受為期 4 周的運動訓練，術前 1 d 進行常規宣教和預防性用藥；對照組只接受術前 1 d 的常規宣教和預防性用藥。術后兩組住院期間均接受標準化的康復治療訓練，并接受出院后居家康復訓練指導。
1.2.1 術前運動干預
患者第 1 次門診時由骨科醫生將其轉介給康復治療師，康復治療師在評估患者基本功能后制定為期 4 周的術前運動訓練計劃。計劃內容如下：① 橋式運動：患者取仰臥位，屈髖屈膝、雙足與肩同寬、雙足跟支撐，緩慢抬起臀部，保持腰背部與臀部平齊、臀部夾緊，維持 5 s 再緩慢落回床面并休息 10 s 為 1 次。② 蚌式運動：患者取健側臥位，屈髖屈膝 60°，雙足合并，保持雙足和骨盆穩定，患側膝關節緩慢分開 20～30 cm，在最大位維持 5 s 再緩慢落下并休息 10 s 為 1 次。③ 下蹲運動：站立位，雙足與肩同寬，足尖略朝外，雙手可扶持椅子保持平衡，在髖關節的無痛范圍內緩慢屈曲雙膝 30°，在最大位維持 5 s 再緩慢伸直膝關節并休息 10 s 為 1 次。④ 踝關節運動：端坐位，屈髖屈膝 90°，雙足與肩同寬，用力抬起雙足跟至最大角度維持 5 s，落下后再用力抬起足背至最大角度維持 5 s，再緩慢落下并休息 10 s 為 1 次。以上 4 個動作 10 次/組，3 組/d，組間間隔時間不短于 2 h，每周訓練 4 d。在第 2 周末由同一康復治療師對患者和家屬進行電話隨訪，根據隨訪結果調整運動強度。⑤ 在安全和輕度疼痛［疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）≤3 分］的情況下，盡量維持既往的日常生活動作如行走、轉移等。
1.2.2 術前常規宣教和預防性用藥
術前 1 d 對患者進行術前常規宣教。該宣教內容由護士、主管醫生、康復治療師組成的多學科小組完成，具體包括：住院期間注意事項，疾病相關知識，規范的咳嗽和深呼吸訓練，正確的翻身和轉移動作，踝泵、股四頭肌和臀肌的等長收縮練習，以及強調 THR 術后禁忌的動作。預防性用藥主要是術前預防性應用頭孢呋辛預防感染和口服塞來昔布預防性鎮痛，術后縫合前沿切口皮下注射羅哌卡因，減輕術后疼痛。
1.2.3 術后干預
試驗組和對照組均進行常規的術后康復治療訓練，由康復治療師在病房指導下完成。手術當天用外展墊將髖關節固定在外展位，開始踝泵動作練習。術后第 1 天：強調禁忌動作，開始踝泵、股四頭肌和臀肌的等長收縮練習，仰臥位下屈髖小于 45° 的直腿抬高練習，鼓勵患者咳嗽。術后第 2 天：床上訓練、轉移訓練，按需進行負重訓練和助行器下步行訓練。術后 3～5 天：站位下髖關節后伸和外展動作練習及膝關節屈曲練習，步行訓練由助行器逐漸過渡到腋杖或手杖輔助下步行，指導日常生活活動訓練，交代患者后期家庭訓練計劃和注意事項[7]。
1.3 評價指標
選取 5 個評估時間節點：術前 4 周（T0）、術前 1 d（T1）、術后 3 d（T2，出院前）、術后 1 個月（T3，骨科復診）和術后 3 個月（T4，骨科復診）。采用疼痛 VAS 評分、髖關節功能評分（Harris 評分）和“起立-行走”計時測試（Time Up and Go，TUG），由同一康復治療師分別評價患者疼痛、髖關節功能和步行能力。
VAS 評分分別在患者 T0、T1、T2、T3、T4 節點進行評估，0 分為無疼痛，10 分為最大極限的疼痛。因患者在 T2 節點不能完成髖關節 Harris 評分和 TUG 評定內容，這兩個指標只評估 T0、T1、T3、T4 節點。髖關節 Harris 評分是評價髖關節置換術后情況最常用的量表之一，滿分為 100 分，內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動度 4 個方面，其分數分配比例為 44∶47∶4∶5。從分數的配比可以看出，Harris 評分比較重視術后疼痛和關節功能的變化[8]。TUG 評定是一種快速定量評定步行能力的方法[9]，內容簡單，容易掌握，應用方便[10]，常用來評估老年人的步態和平衡以預測跌倒風險[11]，完成測試所需時間越短，表示功能越好，其中≥13.5 s 被用作識別在社區環境下跌倒的風險增加的臨界點[12]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示。患者一般資料中，計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。對于疼痛 VAS 評分、髖關節功能評分（Harris 評分）和 TUG 評分，采用單因素多變量方差分析進行同一時間不同組別的比較，采用重復測量資料的多因素方差分析進行總體的分析，采用單因素方差分析進行同一組別不同時間的比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
試驗組 37 例，病因包括髖關節骨關節炎 13 例，股骨頭壞死（FicatⅢ～Ⅳ期）17 例，髖關節發育不良繼發骨關節炎（CroweⅠ～Ⅱ型）7 例；對照組 36 例，病因包括髖關節骨關節炎 14 例，股骨頭壞死（FicatⅢ～Ⅳ期）16 例，髖關節發育不良繼發骨關節炎（CroweⅠ～Ⅱ型）6 例。兩組患者在年齡、性別、體質量指數、病因、術前 VAS、髖關節功能評分（Harris 評分）和 TUG 方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料
2.2 置換術前后療效指標的評估
2.2.1 兩組患者術前術后 VAS 和 Harris 評分比較
運動干預 4 周后，術前 1 d（T1）試驗組 VAS 和 Harris 評分均較治療前改善（P<0.05），對照組則無明顯改善（P>0.05），兩組間術前 1 d（T1）VAS 和 Harris 評分組間差異均有統計學意義（P<0.05）；試驗組和對照組在術后出院前（T2）VAS 評分，術后 1 個月（T3）和 3 個月（T4）VAS 和 Harris 評分均較干預前（T0）有明顯改善（P<0.05），但兩組間對比差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。
表2
手術前后兩組患者VAS比較（分，
）
表3
手術前后兩組患者Harris評分比較（分，
）
2.2.2 兩組患者術前術后 TUG 比較
運動干預 4 周后，術前 1 d（T1）試驗組 TUG 評分較干預前（T0）改善（P<0.05），對照組則無明顯改善（P>0.05）；試驗組和對照組在術后的兩個時間節點（T3 和 T4）均較干預前（T0）有明顯改善（P<0.05）；試驗組 TUG 評分在各個時間節點（T1、T3 和 T4）均低于對照組，兩組間對比差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
手術前后兩組患者TUG比較（s，
）
3 討論
THR 患者的規范化康復可以促進其功能的恢復，對提高日常生活質量也有比較積極的意義，尤其是對于高齡患者，有利于縮短恢復進程和減少并發癥[5, 13]。國內外研究對術前康復訓練報道較少，而且對術前運動康復介入的療效也不確定[8]。
本研究 TUG 結果顯示，術前 4 周運動訓練后，試驗組術前與術后不同時間節點的 TUG 評分低于對照組，表明術前運動訓練能提高髖關節置換術后患者的步行能力，降低跌到風險。與 Oosting 等[14]得出的術前集中康復訓練可改善老年患者術前術后移動能力與步行能力結果一致。Vukomanovi?等[15]采用同樣方法針對 70 歲以下 THR 術后患者的研究結果也支持術前康復和宣教能提高患者術后的日常生活能力，包括步行能力。嚴重髖關節疾病由于存在局部疼痛、關節活動受限、活動減少等功能障礙，大多數患者的髖關節屈伸肌、外展肌和膝關節伸肌的能力比正常人降低 11%～29%[16]，術前 4 周的運動訓練主要集中在髖關節伸肌、外展和外旋肌，膝關節伸肌和踝關節周圍肌群，這些肌群與患者的站立平衡和步行功能緊密相關。
試驗組的 VAS 評分與對照組在術后不同階段相近，組間對比無統計學意義。對于術前運動干預對置換術后疼痛的臨床療效，Gill 等[17]研究顯示，術前積極功能鍛煉可減輕術后疼痛，縮短術后恢復時間；而 Vukomanovi?等[15]的結果是出院時 VAS 評分無差別；此外 Wang 等[18]通過對 18 個隨機對照研究共 1 046 例患者的 Meta 分析中，只有 2 項研究顯示在術后早期疼痛（≤3 個月）有明顯改善，并且 3 個月后則對比無統計學意義，髖關節 Harris 評分和 TUG 評定與本研究結果一致。Garbuz 等[19]研究顯示，THR 術前臥床超過 2～3 周會增加患者骨質疏松、肌肉萎縮及關節攣縮等并發癥的發生率。術前運動訓練能夠提高患者下肢的肌力，改變下肢生物力學模式，緩解髖關節內部壓力，減輕對傷害性感受器的刺激，增強患者負重時的信心，這也許能解釋本研究術前康復的疼痛減輕。骨關節炎的疼痛機制不僅是局部組織損傷引起的傷害性感受性疼痛，也有神經病理性機制的參與[20-21]，同時受到社會心理因素的影響。其中神經病理性機制最主要的是中樞敏化[20, 22]，骨關節炎嚴重疼痛的患者中樞敏化的下行性抑制通路功能失常，而關節置換術后又能恢復其功能[23]。THR 清理和置換了受損髖關節及關節周圍軟組織，恢復中樞敏化的下行性抑制通路功能，或許是 THR 術后疼痛減輕的主要原因，這也就能解釋試驗組與對照組的 VAS 評分在術后不同階段相近。在我院關節外科，THR 主要采取的術式是后外側入路，出院時間在術后 3～5 d，因此 T2 時間點選擇在術后第 3 天。術前常規康復宣教、溝通能有效緩解患者焦慮、緊張情緒，減少軀體化癥狀，配合術后康復治療師對患者的康復訓練和指導可以達到有效的疼痛控制[24-25]，術前預防性用藥、術后早期應用的鎮痛泵聯合起效快的非甾體類抗炎藥物可有效減輕疼痛[26]，術后局部冷敷、抬高患肢、早期下地活動等可減輕術后腫脹和促進功能恢復[27]，兩組患者在術后各時間點疼痛 VAS 評分相似可能與術后患者處理方式一致有關。
髖關節 Harris 評分在術后不同階段兩組間對比無差別。Gocen 等[28]的隨機對照研究結果顯示，術前 8 周的物理治療訓練和康復宣教在術后 3 個月和 2 年與對照組相比髖關節 Harris 評分無統計學差異；Vukomanovi? 等[15]的研究顯示，患者出院（住院第 10 天）和出院后 15 個月 Harris 評分對比結果相似。相反的是，呂汐妍等[29]研究得出術前 2 周的康復訓練能提高術后 14 d、6 周和 12 周的 Harris 髖關節評分的結論，但該報道缺少對結果的分析和討論。Harris 髖關節評分側重疼痛和功能評分，本研究結果顯示兩組間術后疼痛差異統計學無意義，而功能側重的是行走支撐和距離，可能的解釋是 THR 帶來的明顯改善完全掩蓋了術前康復訓練 4 周取得的功能進步[15]，也有可能是術前運動訓練方案缺乏針對性，改善效果有限。
綜上所述，本研究結果顯示，術前 4 周的運動干預能有效提高 THR 患者出院后的步行能力，降低跌倒風險，但并未降低術后疼痛程度和提高出院后的髖關節 Harris 評分。但本研究選取病例目前僅有 73 例，評價指標選取了疼痛、髖關節功能和步行功能的部分表現，可能無法全面反映術前運動干預對關節活動度、日常生活能力、步行耐力和心理方面的影響。因此，術前運動干預改善 THR 術后康復療效還需要進一步大樣本臨床觀察研究。
