引用本文： 劉颯, 劉元, 張文亮, 謝康玲, 劉遂心. 有氧聯合阻抗運動對重度和極重度慢性阻塞性肺疾病患者運動能力及生活質量的影響. 華西醫學, 2018, 33(10): 1252-1256. doi: 10.7507/1002-0179.201805002 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種嚴重影響人類生活質量和身體健康的慢性疾病，目前國內治療多局限于規律支氣管擴張藥、激素的應用及長期家庭氧療，未能完全阻止病情進展及并發癥的發生，療效不盡如人意[1]。肺康復是一種以運動療法為核心的綜合治療方式，其療效已得到國內外公認，最近慢阻肺全球創議指南（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）推薦其作為一線非藥物治療方案[2]。目前國內肺康復尚處于起步階段，尤其是系統而規范的肺康復少見開展，且多局限于輕中度慢阻肺患者呼吸訓練和單純有氧運動等，而針對重度及極重度慢阻肺鮮見報道，相關運動處方制定尚無定論。此外，重度慢阻肺患者常合并外周骨骼肌肌萎縮，Vogiatzis[3]研究提出重度慢阻肺患者可以先行局部阻抗訓練，而國內報道不多。因此，本研究對重度、極重度慢阻肺患者進行以有氧聯合阻抗運動為核心的 6 周肺康復訓練，試圖為國內尤其是重度及極重度慢阻肺肺康復應用提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2011 年 1 月—2013 年 1 月在中南大學湘雅醫院呼吸科門診就診的重度和極重度男性慢阻肺患者共 30 例，采用區組隨機的方法，將患者隨機分為對照組和康復組，每組各 15 例。
納入標準（滿足全部）：① 根據 2011 年 GOLD 指南[4]確診為慢阻肺患者；② 肺功能分級需滿足重度［30%≤第 1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1/pre%）<50%］或極重度［FEV1/pre%<30%，或 FEV1/pre%<50% 伴有呼吸衰竭］；③ 在入組前已行至少 6 周的最優化藥物治療；④ 患者戒煙至少 6 個月；⑤ 男性患者。排除標準（滿足其一）：① 近 4 周內出現慢阻肺急性發作；② 合并有活動性肺結核、癌癥，合并有嚴重心血管疾病如不穩定心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、肺動脈高壓，合并神經骨關節系統疾病影響患者參加運動治療；③ 近期口服皮質醇激素的患者；④ 依從性差，不能配合研究。本研究已經通過中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審批（倫理審批號：201212086），所有患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組
在常規藥物治療基礎上給予慢阻肺疾病健康教育，包括慢阻肺相關知識、藥物、戒煙、營養、家庭氧療等內容，以及縮唇呼吸等訓練指導。
1.2.2 康復組
在對照組干預基礎上行肌肉放松治療和 6 周遙測心電監護下有氧聯合阻抗運動訓練，具體方案如下。
① 肌肉放松治療：采用推拿、按摩、冥想等方法放松主要肌群，包括股四頭肌、胸大肌、胸鎖乳突肌、肋間內外肌等，治療后心率降低 10～20 次，血氧飽和度>95%。
② 有氧運動：A. 運動強度：遙測心電監護下（美國 BODY Solid 公司）從 50% 最大運動強度開始訓練，逐步增加至患者最大耐受運動強度，訓練過程中可根據需要攜帶氧氣包間歇吸氧，密切監測心率、心電變化、血氧飽和度及氣促情況。其中患者最大運動強度采用癥狀限制性運動平板試驗確定，測試方案根據 Foster 等[5]的方法稍加改進：以患者 6 min 步行試驗（6-minute walk test，6MWT）中平均速度 50% 作為平板起始速度，坡度 0，每 2 分鐘增加 0.5 km/h，記錄靜息狀態及運動每 2 分末 30 s 心率、血壓、血氧飽和度及改良 Borg 氣促評分，直到患者出現下述指征之一即停止運動，綜合運動中峰值心率與靜息心率差值（心率差值）、峰值血壓與靜息血壓差值（血壓差值）、最大耐受血氧飽和度和改良 Borg 氣促評分共同確定最大耐受運動強度。運動停止指征：a. 極度疲勞；b. 改良 Borg 氣促評分≥6 分；c. 血氧飽和度降至 85% 以下；d. 心率、血壓不升反下降；e. 血壓>200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；f. 心電圖示心肌缺血、惡性心律失常。B. 運動方式：根據個人喜好采用跑步機、踏車或上肢液阻進行有氧訓練。C. 運動時間與頻率：起始 5～10 min/次，逐步增加至 40 min/次并維持，3 次/周，共 6 周。
③ 阻抗訓練：A. 運動強度：采用多重復次數測試的結果計算最大重復次數（1 repetition maximum，1RM）[6]，起始強度從 50% 1RM 值開始，逐漸遞增至 80% 1RM 并維持。目標肌肉群：胸大肌、腹直肌、小腿三頭肌、股四頭肌、股內外側肌肉和臀大肌，8～10 次/組，共 2～3 組，組間間歇 1 min。B. 運動方式：器械抗阻訓練。C. 運動時間與運動頻率：3 次/周，共 6 周。
1.3 評價指標
兩組干預前后均進行以下指標的評估：① 運動能力評估：包括 6MWT、30 s 椅子起坐試驗（30-second sit-to-stand，30-STS）、30 s 前臂屈曲試驗（30-second arm curl test，30-ACT）；② 生活質量評估：采用慢性阻塞性肺疾病量表評估（Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test，CAT），涉及患者癥狀、日常活動、情緒、運動能力等，分值高提示生活質量差；③ 氣促程度評估：采用醫學研究委員會呼吸困難量表（Medical Research Council Dyspnea Scale，MRC）記錄氣促分級并評分；④ 心理狀態評估：采用貝克焦慮和抑郁量表；⑤ 肺功能檢查：主要指標包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、用力肺活量占預計值百分比（FVC/pre%）、第 1 秒用力呼氣容積（forced expired volume in one second，FEV1）、FEV1/pre%、第 1 秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）。
1.3.1 6MWT
囑患者在標準的 30 m 直線跑道上盡自己最大能力行走，記錄 6 min 內所走的總距離。測試前后觀察血壓，并運用遙測心電圖同時記錄測試前、中、后的心率與血氧飽和度變化。
1.3.2 30-STS
患者坐在高 43 cm 的直背式椅子上，坐于椅子的前 2/3，從后臀部離開椅子到完全站立為 1 次。記錄 30 s 內完成總次數，同時記錄測試前后患者心率及血氧飽和度。
1.3.3 30-ACT
患者坐在高 43 cm 的直背式椅子上，手握 3.18 kg 的啞鈴，記錄 30 s 內完成前臂屈曲的總次數，左右手交替。同時記錄測試前后患者心率及血氧飽和度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，不滿足正態分布的計量資料以中位數和四分位數表示。兩組均數間比較采用獨立樣本 t 檢驗，試驗前后的總體均數比較采用配對 t 檢驗，不滿足正態分布的計量資料采用非參數 Wilcoxon 檢驗進行比較。兩指標相關性采用 Pearson 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基本資料
本研究共納入重度、極重度患者 30 例，兩組患者年齡、煙齡、體質量指數（body material index，BMI）差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均規律應用支氣管舒張劑（福莫特羅、噻托溴銨）和吸入性激素（布地奈德）6 周以上，但均未接受長期家庭氧療，具有可比性。見表 1。
表1
干預前兩組患者一般資料比較（n=15，
）
2.2 運動能力
兩組患者干預前運動能力指標（6MWT、30-STS 及 30-ACT）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與組內干預前比較，干預后康復組 6MWT、30-STS 及 30-ACT 次數均顯著增加（P<0.05），其中 6MWT 較干預前平均增加（59.64±40.13）m；對照組組內干預前后上述指標差異無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，干預后康復組 6MWT、30-STS 及 30-ACT 次數顯著增加（P<0.05），見表 2。30-STS 及 30-ACT均分別與 6MWT 相關（r=0.747，P=0.010；r=0.604，P=0.017）。
表2
兩組干預前后運動能力變化（n=15，
）
2.3 生活質量、心理狀態、氣促評分、肺功能
干預前兩組患者 CAT 評分、貝克焦慮和抑郁評分、MRC 評分和肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與組內干預前相比，干預后康復組患者 CAT 評分、貝克焦慮和抑郁評分及 MRC 評分均顯著降低（P<0.05），其中 CAT 評分平均下降了（18.53±8.01）分；肺功能各項指標則差異無統計學意義（P>0.05）。對照組組內干預前后上述指標差異均無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，干預后康復組 CAT 評分、貝克焦慮和抑郁評分以及 MRC 評分顯著降低（P<0.05），肺功能各指標則差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組干預前后生活質量、心理狀態、氣促評分、肺功能變化（n=15）
3 討論
近年來運動能力被美國心臟協會指南建議作為臨床第五大生命體征[7]和強有力的死亡預測獨立因子，日益受到臨床重視。重度及極重度慢阻肺患者常因嚴重氣促、心臟功能受限及外周骨骼肌萎縮等導致運動能力顯著降低，被迫采用靜坐生活方式。長期靜坐生活反過來又加重上述問題，形成惡性循環，而藥物治療效果有限。本研究采用肌肉放松和 6 周有氧聯合阻抗運動訓練對重度、極重度慢阻肺患者進行干預，研究結果表明干預后康復組氣促程度及負性情緒顯著改善，運動能力及日常生活質量也高于對照組，取得了良好治療效果。
受限于極差肺功能和嚴重氣促癥狀，重度和極重度慢阻肺肺康復選擇何種運動形式及運動強度尚未達成共識，本研究采用肌肉放松和最大運動強度有氧聯合阻抗運動訓練方式進行治療，患者均順利完成。盛艦輝等[8]報道采用呼吸操對重度慢阻肺患者進行治療，運動中心率增加不超過 20 次/min。劉漢坤等[9]則選擇 60% 心率儲備運動強度對重度和極重度穩定期慢阻肺患者進行有氧訓練。另外不少研究報道高強度間歇訓練可能是慢阻肺比較好的治療方案，有利于克服對長時間運動的不耐受性，改善通氣效率和呼吸功能[10]。上述研究表明重度和極重度慢阻肺肺康復運動處方尚不統一，且有一定局限性，如運動方案未能個體化治療，且心率受很多因素影響難以準確評估運動強度。本研究采取癥狀限制性運動測試中心率差值、血壓差值、血氧飽和度及 Borg 評分 4 個指標綜合判斷患者運動強度，確保每例受試者在有氧訓練中均能達到個人耐受最大運動強度。阻抗訓練能增加肌肉質量、逆轉廢用性肌萎縮，可作為獨立治療措施改善患者生存質量。循證醫學推薦運動方案中添加力量訓練，推薦級別為 1A 級[11]。本研究采用 80% 1RM 強度，治療過程中患者血氧飽和度水平較高，心率變化幅度小。此外，2012 年美國胸科醫師學會和心血管和肺康復協會肺康復聯合聲明并未涉及肌肉放松治療[12]，但重度和極重度慢阻肺患者常伴有胸大肌、胸鎖乳突肌和肋間內外肌緊張，導致機體耗氧量增加和運動能力降低。因此有學者主張肺康復計劃中給予肌肉漸進式放松治療[13]，故本研究在患者運動前采用按摩、推拿、音樂放松、冥想法先行肌肉放松。所有患者對試驗方案耐受性好，均順利完成治療。
體力活性下降是慢阻肺患者死亡的重要原因之一，提高運動能力可以顯著增加生存率，本研究結果表明經 6 周運動訓練后，康復組患者運動能力明顯提高，生活質量改善。最近一篇有關肺康復的 Meta 分析指出， 6MWT 提高超過 54.38 m 有統計學意義和臨床意義[11]。本研究中康復組 6MWT 平均增加（59.64±40.13）m，CAT 評分平均下降了（18.53±8.01）分，提示研究中制定的針對重度和極重度患者的康復方案可以顯著提高患者的運動能力和日常生活活動能力，從而改善生活質量。另外，本研究中 STS、ACT 次數明顯增加，相關分析顯示與 6MWT 呈正相關，與 Puhan 等[14]研究結果一致，提示阻抗訓練可有效提升患者上下肢肌肉力量，提高運動能力，是有氧運動有益的補充和肺康復重要組成部分。
本研究進一步顯示 6 周肺康復治療后，患者焦慮、抑郁情況得以改善。慢阻肺患者常合并焦慮和抑郁，主要與氣促、長期活動受限和生活質量下降有關。不良負性情緒可增加慢阻肺病死率，延長住院時間，增加再住院率及惡化健康狀況。研究顯示 9.57%～49% 的慢阻肺患者出現焦慮，22.8%～52% 則出現抑郁[15]。有研究證實患者肺功能 GOLD 分級與焦慮和抑郁的發生率呈負相關，隨著患者肺功能、運動能力及生活質量提高，其焦慮抑郁狀態得以改善[16]。本研究表明以運動為主的肺康復方案可改善慢阻肺重癥患者負性情緒狀態。
肺功能是慢阻肺患者長期預后的關鍵指標之一，遺憾的是本研究顯示慢阻肺患者經過 6 周運動康復后肺功能指標 FEV1/pre%、FEV1/FVC%、FVC/pre% 較干預前無明顯變化。國外也有一些研究指出肺康復對改善肺功能無明顯作用[17]，與本研究一致。但國內也有報道 12 周踏車有氧運動后患者 FVC、FEV1、FEV1/pre%均較訓練前明顯增加，肺功能得到改善[18]。2013 年美國胸科協會肺康復專家共識指南認為肺康復改善患者肺功能的證據不足[19]，本研究也顯示 6 周呼吸與運動康復并未明顯改善患者的肺功能。目前肺康復對慢性肺疾病患者肺功能的影響相關研究結果尚不完全一致，但大多數專家認為肺康復干預措施并不能改善肺功能，其減輕患者癥狀機制主要與改善肺外器官如骨骼肌在內的多器官系統缺氧所致的代謝及功能下降有關。
綜上所述，按照可耐受最大運動強度對重度、極重度慢阻肺患者行有氧聯合阻抗訓練治療是安全有效的，肌肉放松是肺康復治療的有益補充。該康復方案可提高患者運動能力，改善氣促癥狀，減輕焦慮、抑郁情緒，提高生活質量。本研究尚存在一些不足之處，如樣本例數較少，干預時間相對較短，也僅探討了最大運動強度這一干預方案，結論具有一定局限性，課題組將在后續試驗中進一步深入研究。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種嚴重影響人類生活質量和身體健康的慢性疾病，目前國內治療多局限于規律支氣管擴張藥、激素的應用及長期家庭氧療，未能完全阻止病情進展及并發癥的發生，療效不盡如人意[1]。肺康復是一種以運動療法為核心的綜合治療方式，其療效已得到國內外公認，最近慢阻肺全球創議指南（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）推薦其作為一線非藥物治療方案[2]。目前國內肺康復尚處于起步階段，尤其是系統而規范的肺康復少見開展，且多局限于輕中度慢阻肺患者呼吸訓練和單純有氧運動等，而針對重度及極重度慢阻肺鮮見報道，相關運動處方制定尚無定論。此外，重度慢阻肺患者常合并外周骨骼肌肌萎縮，Vogiatzis[3]研究提出重度慢阻肺患者可以先行局部阻抗訓練，而國內報道不多。因此，本研究對重度、極重度慢阻肺患者進行以有氧聯合阻抗運動為核心的 6 周肺康復訓練，試圖為國內尤其是重度及極重度慢阻肺肺康復應用提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2011 年 1 月—2013 年 1 月在中南大學湘雅醫院呼吸科門診就診的重度和極重度男性慢阻肺患者共 30 例，采用區組隨機的方法，將患者隨機分為對照組和康復組，每組各 15 例。
納入標準（滿足全部）：① 根據 2011 年 GOLD 指南[4]確診為慢阻肺患者；② 肺功能分級需滿足重度［30%≤第 1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1/pre%）<50%］或極重度［FEV1/pre%<30%，或 FEV1/pre%<50% 伴有呼吸衰竭］；③ 在入組前已行至少 6 周的最優化藥物治療；④ 患者戒煙至少 6 個月；⑤ 男性患者。排除標準（滿足其一）：① 近 4 周內出現慢阻肺急性發作；② 合并有活動性肺結核、癌癥，合并有嚴重心血管疾病如不穩定心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、肺動脈高壓，合并神經骨關節系統疾病影響患者參加運動治療；③ 近期口服皮質醇激素的患者；④ 依從性差，不能配合研究。本研究已經通過中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審批（倫理審批號：201212086），所有患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組
在常規藥物治療基礎上給予慢阻肺疾病健康教育，包括慢阻肺相關知識、藥物、戒煙、營養、家庭氧療等內容，以及縮唇呼吸等訓練指導。
1.2.2 康復組
在對照組干預基礎上行肌肉放松治療和 6 周遙測心電監護下有氧聯合阻抗運動訓練，具體方案如下。
① 肌肉放松治療：采用推拿、按摩、冥想等方法放松主要肌群，包括股四頭肌、胸大肌、胸鎖乳突肌、肋間內外肌等，治療后心率降低 10～20 次，血氧飽和度>95%。
② 有氧運動：A. 運動強度：遙測心電監護下（美國 BODY Solid 公司）從 50% 最大運動強度開始訓練，逐步增加至患者最大耐受運動強度，訓練過程中可根據需要攜帶氧氣包間歇吸氧，密切監測心率、心電變化、血氧飽和度及氣促情況。其中患者最大運動強度采用癥狀限制性運動平板試驗確定，測試方案根據 Foster 等[5]的方法稍加改進：以患者 6 min 步行試驗（6-minute walk test，6MWT）中平均速度 50% 作為平板起始速度，坡度 0，每 2 分鐘增加 0.5 km/h，記錄靜息狀態及運動每 2 分末 30 s 心率、血壓、血氧飽和度及改良 Borg 氣促評分，直到患者出現下述指征之一即停止運動，綜合運動中峰值心率與靜息心率差值（心率差值）、峰值血壓與靜息血壓差值（血壓差值）、最大耐受血氧飽和度和改良 Borg 氣促評分共同確定最大耐受運動強度。運動停止指征：a. 極度疲勞；b. 改良 Borg 氣促評分≥6 分；c. 血氧飽和度降至 85% 以下；d. 心率、血壓不升反下降；e. 血壓>200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；f. 心電圖示心肌缺血、惡性心律失常。B. 運動方式：根據個人喜好采用跑步機、踏車或上肢液阻進行有氧訓練。C. 運動時間與頻率：起始 5～10 min/次，逐步增加至 40 min/次并維持，3 次/周，共 6 周。
③ 阻抗訓練：A. 運動強度：采用多重復次數測試的結果計算最大重復次數（1 repetition maximum，1RM）[6]，起始強度從 50% 1RM 值開始，逐漸遞增至 80% 1RM 并維持。目標肌肉群：胸大肌、腹直肌、小腿三頭肌、股四頭肌、股內外側肌肉和臀大肌，8～10 次/組，共 2～3 組，組間間歇 1 min。B. 運動方式：器械抗阻訓練。C. 運動時間與運動頻率：3 次/周，共 6 周。
1.3 評價指標
兩組干預前后均進行以下指標的評估：① 運動能力評估：包括 6MWT、30 s 椅子起坐試驗（30-second sit-to-stand，30-STS）、30 s 前臂屈曲試驗（30-second arm curl test，30-ACT）；② 生活質量評估：采用慢性阻塞性肺疾病量表評估（Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test，CAT），涉及患者癥狀、日常活動、情緒、運動能力等，分值高提示生活質量差；③ 氣促程度評估：采用醫學研究委員會呼吸困難量表（Medical Research Council Dyspnea Scale，MRC）記錄氣促分級并評分；④ 心理狀態評估：采用貝克焦慮和抑郁量表；⑤ 肺功能檢查：主要指標包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、用力肺活量占預計值百分比（FVC/pre%）、第 1 秒用力呼氣容積（forced expired volume in one second，FEV1）、FEV1/pre%、第 1 秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）。
1.3.1 6MWT
囑患者在標準的 30 m 直線跑道上盡自己最大能力行走，記錄 6 min 內所走的總距離。測試前后觀察血壓，并運用遙測心電圖同時記錄測試前、中、后的心率與血氧飽和度變化。
1.3.2 30-STS
患者坐在高 43 cm 的直背式椅子上，坐于椅子的前 2/3，從后臀部離開椅子到完全站立為 1 次。記錄 30 s 內完成總次數，同時記錄測試前后患者心率及血氧飽和度。
1.3.3 30-ACT
患者坐在高 43 cm 的直背式椅子上，手握 3.18 kg 的啞鈴，記錄 30 s 內完成前臂屈曲的總次數，左右手交替。同時記錄測試前后患者心率及血氧飽和度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，不滿足正態分布的計量資料以中位數和四分位數表示。兩組均數間比較采用獨立樣本 t 檢驗，試驗前后的總體均數比較采用配對 t 檢驗，不滿足正態分布的計量資料采用非參數 Wilcoxon 檢驗進行比較。兩指標相關性采用 Pearson 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基本資料
本研究共納入重度、極重度患者 30 例，兩組患者年齡、煙齡、體質量指數（body material index，BMI）差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均規律應用支氣管舒張劑（福莫特羅、噻托溴銨）和吸入性激素（布地奈德）6 周以上，但均未接受長期家庭氧療，具有可比性。見表 1。
表1
干預前兩組患者一般資料比較（n=15，
）
2.2 運動能力
兩組患者干預前運動能力指標（6MWT、30-STS 及 30-ACT）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與組內干預前比較，干預后康復組 6MWT、30-STS 及 30-ACT 次數均顯著增加（P<0.05），其中 6MWT 較干預前平均增加（59.64±40.13）m；對照組組內干預前后上述指標差異無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，干預后康復組 6MWT、30-STS 及 30-ACT 次數顯著增加（P<0.05），見表 2。30-STS 及 30-ACT均分別與 6MWT 相關（r=0.747，P=0.010；r=0.604，P=0.017）。
表2
兩組干預前后運動能力變化（n=15，
）
2.3 生活質量、心理狀態、氣促評分、肺功能
干預前兩組患者 CAT 評分、貝克焦慮和抑郁評分、MRC 評分和肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與組內干預前相比，干預后康復組患者 CAT 評分、貝克焦慮和抑郁評分及 MRC 評分均顯著降低（P<0.05），其中 CAT 評分平均下降了（18.53±8.01）分；肺功能各項指標則差異無統計學意義（P>0.05）。對照組組內干預前后上述指標差異均無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，干預后康復組 CAT 評分、貝克焦慮和抑郁評分以及 MRC 評分顯著降低（P<0.05），肺功能各指標則差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組干預前后生活質量、心理狀態、氣促評分、肺功能變化（n=15）
3 討論
近年來運動能力被美國心臟協會指南建議作為臨床第五大生命體征[7]和強有力的死亡預測獨立因子，日益受到臨床重視。重度及極重度慢阻肺患者常因嚴重氣促、心臟功能受限及外周骨骼肌萎縮等導致運動能力顯著降低，被迫采用靜坐生活方式。長期靜坐生活反過來又加重上述問題，形成惡性循環，而藥物治療效果有限。本研究采用肌肉放松和 6 周有氧聯合阻抗運動訓練對重度、極重度慢阻肺患者進行干預，研究結果表明干預后康復組氣促程度及負性情緒顯著改善，運動能力及日常生活質量也高于對照組，取得了良好治療效果。
受限于極差肺功能和嚴重氣促癥狀，重度和極重度慢阻肺肺康復選擇何種運動形式及運動強度尚未達成共識，本研究采用肌肉放松和最大運動強度有氧聯合阻抗運動訓練方式進行治療，患者均順利完成。盛艦輝等[8]報道采用呼吸操對重度慢阻肺患者進行治療，運動中心率增加不超過 20 次/min。劉漢坤等[9]則選擇 60% 心率儲備運動強度對重度和極重度穩定期慢阻肺患者進行有氧訓練。另外不少研究報道高強度間歇訓練可能是慢阻肺比較好的治療方案，有利于克服對長時間運動的不耐受性，改善通氣效率和呼吸功能[10]。上述研究表明重度和極重度慢阻肺肺康復運動處方尚不統一，且有一定局限性，如運動方案未能個體化治療，且心率受很多因素影響難以準確評估運動強度。本研究采取癥狀限制性運動測試中心率差值、血壓差值、血氧飽和度及 Borg 評分 4 個指標綜合判斷患者運動強度，確保每例受試者在有氧訓練中均能達到個人耐受最大運動強度。阻抗訓練能增加肌肉質量、逆轉廢用性肌萎縮，可作為獨立治療措施改善患者生存質量。循證醫學推薦運動方案中添加力量訓練，推薦級別為 1A 級[11]。本研究采用 80% 1RM 強度，治療過程中患者血氧飽和度水平較高，心率變化幅度小。此外，2012 年美國胸科醫師學會和心血管和肺康復協會肺康復聯合聲明并未涉及肌肉放松治療[12]，但重度和極重度慢阻肺患者常伴有胸大肌、胸鎖乳突肌和肋間內外肌緊張，導致機體耗氧量增加和運動能力降低。因此有學者主張肺康復計劃中給予肌肉漸進式放松治療[13]，故本研究在患者運動前采用按摩、推拿、音樂放松、冥想法先行肌肉放松。所有患者對試驗方案耐受性好，均順利完成治療。
體力活性下降是慢阻肺患者死亡的重要原因之一，提高運動能力可以顯著增加生存率，本研究結果表明經 6 周運動訓練后，康復組患者運動能力明顯提高，生活質量改善。最近一篇有關肺康復的 Meta 分析指出， 6MWT 提高超過 54.38 m 有統計學意義和臨床意義[11]。本研究中康復組 6MWT 平均增加（59.64±40.13）m，CAT 評分平均下降了（18.53±8.01）分，提示研究中制定的針對重度和極重度患者的康復方案可以顯著提高患者的運動能力和日常生活活動能力，從而改善生活質量。另外，本研究中 STS、ACT 次數明顯增加，相關分析顯示與 6MWT 呈正相關，與 Puhan 等[14]研究結果一致，提示阻抗訓練可有效提升患者上下肢肌肉力量，提高運動能力，是有氧運動有益的補充和肺康復重要組成部分。
本研究進一步顯示 6 周肺康復治療后，患者焦慮、抑郁情況得以改善。慢阻肺患者常合并焦慮和抑郁，主要與氣促、長期活動受限和生活質量下降有關。不良負性情緒可增加慢阻肺病死率，延長住院時間，增加再住院率及惡化健康狀況。研究顯示 9.57%～49% 的慢阻肺患者出現焦慮，22.8%～52% 則出現抑郁[15]。有研究證實患者肺功能 GOLD 分級與焦慮和抑郁的發生率呈負相關，隨著患者肺功能、運動能力及生活質量提高，其焦慮抑郁狀態得以改善[16]。本研究表明以運動為主的肺康復方案可改善慢阻肺重癥患者負性情緒狀態。
肺功能是慢阻肺患者長期預后的關鍵指標之一，遺憾的是本研究顯示慢阻肺患者經過 6 周運動康復后肺功能指標 FEV1/pre%、FEV1/FVC%、FVC/pre% 較干預前無明顯變化。國外也有一些研究指出肺康復對改善肺功能無明顯作用[17]，與本研究一致。但國內也有報道 12 周踏車有氧運動后患者 FVC、FEV1、FEV1/pre%均較訓練前明顯增加，肺功能得到改善[18]。2013 年美國胸科協會肺康復專家共識指南認為肺康復改善患者肺功能的證據不足[19]，本研究也顯示 6 周呼吸與運動康復并未明顯改善患者的肺功能。目前肺康復對慢性肺疾病患者肺功能的影響相關研究結果尚不完全一致，但大多數專家認為肺康復干預措施并不能改善肺功能，其減輕患者癥狀機制主要與改善肺外器官如骨骼肌在內的多器官系統缺氧所致的代謝及功能下降有關。
綜上所述，按照可耐受最大運動強度對重度、極重度慢阻肺患者行有氧聯合阻抗訓練治療是安全有效的，肌肉放松是肺康復治療的有益補充。該康復方案可提高患者運動能力，改善氣促癥狀，減輕焦慮、抑郁情緒，提高生活質量。本研究尚存在一些不足之處，如樣本例數較少，干預時間相對較短，也僅探討了最大運動強度這一干預方案，結論具有一定局限性，課題組將在后續試驗中進一步深入研究。
