引用本文： 韋琛琛, 張舒婷, 潘若素, 金禹汐, 劉鳴. 眼底病變與不同亞型腦卒中發生情況的相關性研究. 華西醫學, 2018, 33(6): 678-683. doi: 10.7507/1002-0179.201805073 復制
腦卒中是全球成人致死致殘的主要病因，造成巨大社會經濟負擔[1-2]。2011 年統計顯示，我國每年有接近 160 萬患者死于腦卒中，另有 250 萬的新發腦卒中患者[3]。腦梗死是最常見的卒中類型，占全部腦卒中的 60%～80%[4]。英國牛津郡社區腦卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）根據臨床需要將腦梗死分為 4 種亞型，即完全前循環腦梗死（total anterior circulation infarcts，TACI）、部分前循環梗死（partial anterior circulation infarcts，PACI）、后循環腦梗死（posterior circulation infarcts，POCI）和腔隙性腦梗死（lacunar infarcts，LACI），臨床醫生不需要等待影像和病理結果即可對卒中作出及時的針對性處理[5]。不少研究顯示 OCSP 各亞型具有不同的病因和病理生理基礎，治療效果和結局也不盡相同，甚至完全不同，所以該分型的研究日益受到國內外學者的重視[6]。西方國家中，腦出血占所有腦卒中的 15%～20%，我國的比例更高，為 18.8%～47.6%。腦出血發病兇險，病情變化快，致死致殘率高，3 個月內的病死率為 20%～30%[7-8]。因此，對腦出血亞型進行深入細化研究具有重要臨床意義。雖然我們已經明確年齡、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等為腦卒中的獨立危險因素，但還沒有找到針對各亞型腦卒中發生具有特異性預測作用的指標[9]。
眼底血管即視網膜血管，是視網膜中央動脈和視網膜中央靜脈的終末支。眼底血管異常包括視網膜病變和視網膜血管改變。眼底血管病變屬于小血管病變，常見于糖尿病、高血壓等系統性疾病，這些疾病亦是腦小血管病的重要危險因素。此外，供應大腦前 2/3 區域的大腦前、中動脈和視網膜動脈有著共同起源（頸內動脈）。因此，眼底血管病變和顱內小血管病變存在許多共同之處，借助于眼底血管的觀察有助于了解腦小血管病變[10]。腦小血管病變是腦卒中重要的病理基礎。我國腦卒中的 Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment（TOAST）分型研究表明，小血管閉塞型卒中在我國相當常見，其占腦梗死的比例在北京和成都地區分別為 47.7% 和 29.6%[11]。而對于腦出血，高血壓所致的小血管改變是其主要病理基礎[12]。所以，眼底血管改變作為前循環腦卒中的并發病變，可能成為這部分腦卒中發生的預測指標。國外關于眼底血管異常和心血管疾病的關系的研究表明，眼底照相證實的眼底微血管異常獨立于高血壓等危險因素與卒中相關[13]，但目前尚無關于眼底異常和腦梗死亞型和不同部位腦出血發生關系的研究。本研究擬通過眼底照相檢查，分析腦卒中患者眼底病變及常見卒中危險因素和卒中亞型的關系，探討眼底改變是否與不同部位腦卒中的發生獨立相關。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2007 年 6 月 1 日—10 月 31 日入住四川大學華西醫院神經內科的腦梗死及腦出血患者。診斷標準：① 腦梗死的診斷參照中國急性腦梗死指南 2014 版標準[4]，即急性起病的局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等，少數為全面神經功能缺損），癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續 24 h 以上（當缺乏影像學責任病灶時），排除非血管性病因，同時腦 CT/MRI 排除腦出血。② 腦出血的定義參照中國腦出血指南 2014 版標準[7]，即急性起病的局灶神經功能缺損癥狀（少數為全面神經功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙，頭顱 CT 或 MRI 顯示出血灶，排除非血管性腦部病因。
納入標準：① 符合上述診斷標準；② 年齡不限；③ 發病后 1 周內入院；④ 首次卒中或再次卒中病前無神經功能缺損。排除標準：① 病情危重不允許搬動或因其他原因未行眼底照相檢查者；② 短期內死亡的患者；③ 位于脊髓的缺血性疾病；④ 病前任何原因所致生活不能自理者；⑤ 患者或家屬不愿合作，未獲取知情同意的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 病例登記
所有納入病例均完成標準腦卒中入院登記表，全面收集患者臨床特征（一般情況、既往史、臨床體征、實驗室及特殊檢查），治療藥物及出院診斷。
記錄年齡、性別、發病至本院急診就診的時間、高血壓史、糖尿病史、高膽固醇血癥史、心房顫動（房顫）史、心臟瓣膜病史、腦卒中史、吸煙史、就診第 1 次血壓、實驗室檢查（就診第 1 次血糖、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）。
由經統一培訓的神經內科住院醫師于入院當天，依據美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評價患者意識水平、神經功能缺損程度；依據 OCSP 分型標準進行腦梗死分型；根據臨床癥狀和入院 CT 結果將腦出血患者分為前循環腦出血和后循環腦出血。
1.2.2 眼底照相資料
① 檢查對象：納入的腦梗死及腦出血患者，入院當日 GCS 評分>9 分，無青光眼、白內障等眼疾。② 眼底照相檢查方法：采用“德國海得堡 HrR2”眼底攝像機進行彩色眼底照相檢查。將機器置于綠色濾光片狀態，患者雙眼各滴用 5 g/L 復方托吡卡胺眼液（商品名：美多麗，5 mL，20 mg×1/支，日本參天制藥株式會社）1～2 次。至瞳孔直徑散至 6～7 mm 時，行眼底照相。以后極部視網膜（以黃斑中心凹為中心的 30° 視網膜范圍內）為重點拍攝部位，并重點觀察視網膜血管病變，包括血管走向、形態，動、靜脈管徑及兩者粗細比例，小動脈硬化，動靜脈交叉，血管出血、滲出等情況。圖像通過連接在眼底照相機上的高分辨攝像機輸入計算機內，實時顯示在監視器上。③ 觀測指標：由眼科專科醫師出具眼底照相檢查報告，記錄視網膜病變（包括出血和滲出等）、動靜脈交叉、小動脈狹窄發生情況（圖 1）。
圖1
眼底照相結果
a. 靜脈紆曲（白箭）和動靜脈交叉征（黑箭）；b. 火焰狀出血（白箭）和絮狀滲出（黑箭）；c. 動脈硬化變細（黑箭）；d. 視乳頭處動靜脈僵直硬化（黑箭）
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。對可能影響卒中亞型發生情況的因素進行單因素分析，其中分類資料采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；連續型正態分布變量采用t檢驗或方差分析，數據以采用均數±標準差表；等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗或 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。單因素分析中P≤0.10 的變量可能與卒中亞型有關，將納入多因素 logistic 回歸分析，探討不同眼底病變與卒中亞型發生的獨立相關性，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 一般資料
2007 年 6 月 1 日—10 月 31 日，共登記連續入住四川大學華西醫院神經內科、發病到入院時間在 1 周內的腦梗死患者 223 例，腦出血患者 121 例，其中符合本研究納入標準的腦梗死患者共 199 例（89.24%），腦出血患者 95 例（78.51%）。腦梗死患者中男 120 例（60.3%），女 79 例（39.7%）；平均年齡（64.38±13.75）歲；依據 OCSP 分型標準，PACI 57 例（28.6%），LACI 54 例（27.1%），TACI 53 例（26.6%），POCI 35 例（17.6%）。腦出血患者中男 62 例（65.3%），女 33 例（34.7%）；平均年齡（57.42±14.78）歲；前循環腦出血 62 例（65.3%），后循環腦出血 33 例（34.7%）。
2.2 腦卒中眼底病變特點
294 例腦卒中患者中，視網膜病變、動靜脈交叉和小動脈狹窄的檢出率分別為 22.4%（66 例）、22.4%（66 例）和 23.1%（68 例）。其中 199 例腦梗死患者的視網膜病變檢出率為 21.6%（43 例），動靜脈交叉的檢出率為 26.1%（52 例），小動脈狹窄的檢出率為 21.6%（43 例）；95 例腦出血患者中，23 例（24.2%）發現視網膜病變，14 例（14.7%）有動靜脈交叉，25 例（26.3%）表現為小動脈狹窄。
2.3 眼底病變與不同亞型腦卒中發生情況的相關性
單因素分析結果顯示，腦梗死各亞型患者中視網膜病變和動靜脈交叉的分布差異有統計學意義（P<0.05）。此外，既往房顫史、心臟瓣膜病、入院時卒中嚴重程度、膽固醇水平和低密度脂蛋白水平在各亞型間的差異也有統計學意義（P<0.05），見表 1。以 POCI 為對照，在 PACI-POCI 亞組中，將性別、房顫、心臟瓣膜病、入院 NIHSS 評分、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、視網膜病變和動靜脈交叉納入多因素分析，賦值見表 2，獲得 logistic 回歸模型 Logit（P）= 4.170+1.390x8，見表 3。同樣，在其他亞組中分別進行多因素 logistic 分析，伴有眼底病變的患者發生 LACI、TOCI 的風險與 POCI 相比，差異無統計學意義（P>0.05）。與后循環腦出血患者相比，前循環患者視網膜病變更多（32.3%vs. 9.1%，P=0.012），男性比例更高（74.2% vs. 48.5%，P=0.012）。將視網膜病變、性別納入多因素分析，賦值見表 2，獲得 logistic 回歸模型 Logit（P）=0.948x1+1.380x8，見表 4。
表1
腦梗死和腦出血各亞型基線資料比較
表2
logistic 回歸變量賦值表
表3
不同 OCSP 亞型腦梗死發生情況的多因素 logistic 回歸分析
表4
不同部位腦出血發生情況的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
本研究通過對腦卒中患者進行眼底照相，發現了卒中患者中眼底病變具有較高的發生率。同時探討了眼底病變與腦梗死中 OCSP 亞型和腦出血發生部位的相關性，發現視網膜病變與 PACI 和前循環腦出血的發生獨立相關。
目前國內外尚缺乏基于卒中人群的眼底病變流行病學數據。本研究的腦卒中患者中，視網膜病變、動靜脈交叉和小動脈狹窄的檢出率分別為 22.4%、22.4% 和 23.1%，這一結果高于高血壓或糖尿病人群的眼底異常發生率[14-15]。有研究表明，眼底血管異常在普通人群、血糖正常人群、糖耐量受損人群、糖尿病人群中的發生率分別是 11.6%、7.3%、13.6%、17.5%[14]。Kwon 等[15]在韓國進行的針對高血壓人群的研究發現高血壓人群中有 14% 存在眼底微血管異常。造成這一差異的原因可能是腦卒中患者較之普通高血壓或糖尿病人群，其血管性危險因素更多，而且已經發生了靶器官的血管性損害，因此更易出現眼底小血管的病變。本研究表明在腦梗死人群中眼底病變并不少見，這和我們在臨床中通常采用的眼底鏡檢查結果有很大的差異。這一差異再次向我們提示，由于檢眼鏡使用者檢查水平和患者配合程度的差異，檢眼鏡很難向我們全面展示腦梗死患者眼底病變的全貌[16]。
此外，本研究結果提示不同眼底病變在腦梗死各亞型的發生率有所不同。單因素分析表明，視網膜病變和動靜脈交叉在 4 個 OCSP 腦梗死亞型中差異有統計學意義，視網膜病變在 PACI 中的發生率最高（36.8%），動靜脈交叉征在 LACI 中發生率最高（40.7%），但小動脈狹窄的發生率在 4 種 OCSP 亞型中無明顯差異。視網膜病變一般反映視網膜作為高血壓、糖尿病等疾病靶器官較為嚴重的損害，已存在血-視網膜屏障的破壞，且國外研究顯示視網膜病變能夠反映近期高血壓的影響[17]；動靜脈交叉征和小動脈狹窄一般被認為是長期高血壓對小動脈損傷的結果，ARIC 研究顯示廣泛的動脈狹窄和動靜脈交叉征不僅和近期的血壓相關，并和 3～6 年前的血壓水平強烈相關[10]，這兩者差異在于小動脈狹窄是長期高血壓對視網膜小血管造成的內膜增厚、中膜超常增生和透明樣變等小血管壁硬化的早期表現[16]，而動靜脈交叉征這是小血管壁進一步硬化壓迫伴行靜脈的征象。因此本研究表明，近期血壓的波動作用在 PACI 的發生更為重要，且相應的視網膜等靶器官損傷更為嚴重；長期高血壓對小血管的損傷作用則在 LACI 的發生過程中更為重要，這也和我們通常對 PACI 和 LACI 的病理生理認識一致。值得注意的是，小血管狹窄的發生率在各 OCSP 亞型中無差異，除了小血管狹窄所反映的較輕靶器官損害可能在腦梗死人群中不存在特異性外，可能和發生卒中的人群年齡較大，小血管年齡相關性退化弱化了小血管狹窄的效應有關。
針對腦出血的亞組分析中，我們同樣觀察到前循環腦出血的視網膜病變發生率更高（32.3%），這一結果再次提示了眼底病變對于頸內動脈系統腦卒中的發生可能具有一定的預測作用。但 3 種眼底病變僅視網膜病變的發生率在出血亞型中差異有統計學意義。為何差異僅存在于眼底血管損傷程度更為嚴重的視網膜病變中尚不清楚。我們推測一方面可能是因為視網膜病變更能反映血壓的波動性（視網膜病變提示更為嚴重的血管損傷，反映近期血壓的影響），另一方面可能由于本研究的樣本量的局限掩蓋了較輕的眼底病變在各亞組間的差異，更進一步的研究還有待于對更大規模腦出血人群的觀察。
本研究存在一定局限性。第一，由于涉及將患者由卒中病房轉移到眼底照相室行眼底照相檢查，限制了危重患者的檢查率；第二，由于眼底照相技術的限制，無法采用客觀的軟件計算方法對眼底照相結果進行評估，而通過 1 名眼科醫師對檢查結果進行主觀評價，限制了該眼底照相結果的客觀性。
綜上所述，本研究初步了解了腦卒中患者眼底病變的發生情況，發現卒中患者眼底病變的發生并不少見。此外，視網膜病變與 PACI 和前循環腦出血的發生密切相關。在以后的研究應以社區人群作為研究對象進行眼底照相普查，前瞻性登記卒中及其亞型的發生，進一步明確眼底病變對前循環卒中的預測價值。
腦卒中是全球成人致死致殘的主要病因，造成巨大社會經濟負擔[1-2]。2011 年統計顯示，我國每年有接近 160 萬患者死于腦卒中，另有 250 萬的新發腦卒中患者[3]。腦梗死是最常見的卒中類型，占全部腦卒中的 60%～80%[4]。英國牛津郡社區腦卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）根據臨床需要將腦梗死分為 4 種亞型，即完全前循環腦梗死（total anterior circulation infarcts，TACI）、部分前循環梗死（partial anterior circulation infarcts，PACI）、后循環腦梗死（posterior circulation infarcts，POCI）和腔隙性腦梗死（lacunar infarcts，LACI），臨床醫生不需要等待影像和病理結果即可對卒中作出及時的針對性處理[5]。不少研究顯示 OCSP 各亞型具有不同的病因和病理生理基礎，治療效果和結局也不盡相同，甚至完全不同，所以該分型的研究日益受到國內外學者的重視[6]。西方國家中，腦出血占所有腦卒中的 15%～20%，我國的比例更高，為 18.8%～47.6%。腦出血發病兇險，病情變化快，致死致殘率高，3 個月內的病死率為 20%～30%[7-8]。因此，對腦出血亞型進行深入細化研究具有重要臨床意義。雖然我們已經明確年齡、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等為腦卒中的獨立危險因素，但還沒有找到針對各亞型腦卒中發生具有特異性預測作用的指標[9]。
眼底血管即視網膜血管，是視網膜中央動脈和視網膜中央靜脈的終末支。眼底血管異常包括視網膜病變和視網膜血管改變。眼底血管病變屬于小血管病變，常見于糖尿病、高血壓等系統性疾病，這些疾病亦是腦小血管病的重要危險因素。此外，供應大腦前 2/3 區域的大腦前、中動脈和視網膜動脈有著共同起源（頸內動脈）。因此，眼底血管病變和顱內小血管病變存在許多共同之處，借助于眼底血管的觀察有助于了解腦小血管病變[10]。腦小血管病變是腦卒中重要的病理基礎。我國腦卒中的 Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment（TOAST）分型研究表明，小血管閉塞型卒中在我國相當常見，其占腦梗死的比例在北京和成都地區分別為 47.7% 和 29.6%[11]。而對于腦出血，高血壓所致的小血管改變是其主要病理基礎[12]。所以，眼底血管改變作為前循環腦卒中的并發病變，可能成為這部分腦卒中發生的預測指標。國外關于眼底血管異常和心血管疾病的關系的研究表明，眼底照相證實的眼底微血管異常獨立于高血壓等危險因素與卒中相關[13]，但目前尚無關于眼底異常和腦梗死亞型和不同部位腦出血發生關系的研究。本研究擬通過眼底照相檢查，分析腦卒中患者眼底病變及常見卒中危險因素和卒中亞型的關系，探討眼底改變是否與不同部位腦卒中的發生獨立相關。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2007 年 6 月 1 日—10 月 31 日入住四川大學華西醫院神經內科的腦梗死及腦出血患者。診斷標準：① 腦梗死的診斷參照中國急性腦梗死指南 2014 版標準[4]，即急性起病的局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等，少數為全面神經功能缺損），癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續 24 h 以上（當缺乏影像學責任病灶時），排除非血管性病因，同時腦 CT/MRI 排除腦出血。② 腦出血的定義參照中國腦出血指南 2014 版標準[7]，即急性起病的局灶神經功能缺損癥狀（少數為全面神經功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙，頭顱 CT 或 MRI 顯示出血灶，排除非血管性腦部病因。
納入標準：① 符合上述診斷標準；② 年齡不限；③ 發病后 1 周內入院；④ 首次卒中或再次卒中病前無神經功能缺損。排除標準：① 病情危重不允許搬動或因其他原因未行眼底照相檢查者；② 短期內死亡的患者；③ 位于脊髓的缺血性疾病；④ 病前任何原因所致生活不能自理者；⑤ 患者或家屬不愿合作，未獲取知情同意的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 病例登記
所有納入病例均完成標準腦卒中入院登記表，全面收集患者臨床特征（一般情況、既往史、臨床體征、實驗室及特殊檢查），治療藥物及出院診斷。
記錄年齡、性別、發病至本院急診就診的時間、高血壓史、糖尿病史、高膽固醇血癥史、心房顫動（房顫）史、心臟瓣膜病史、腦卒中史、吸煙史、就診第 1 次血壓、實驗室檢查（就診第 1 次血糖、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）。
由經統一培訓的神經內科住院醫師于入院當天，依據美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評價患者意識水平、神經功能缺損程度；依據 OCSP 分型標準進行腦梗死分型；根據臨床癥狀和入院 CT 結果將腦出血患者分為前循環腦出血和后循環腦出血。
1.2.2 眼底照相資料
① 檢查對象：納入的腦梗死及腦出血患者，入院當日 GCS 評分>9 分，無青光眼、白內障等眼疾。② 眼底照相檢查方法：采用“德國海得堡 HrR2”眼底攝像機進行彩色眼底照相檢查。將機器置于綠色濾光片狀態，患者雙眼各滴用 5 g/L 復方托吡卡胺眼液（商品名：美多麗，5 mL，20 mg×1/支，日本參天制藥株式會社）1～2 次。至瞳孔直徑散至 6～7 mm 時，行眼底照相。以后極部視網膜（以黃斑中心凹為中心的 30° 視網膜范圍內）為重點拍攝部位，并重點觀察視網膜血管病變，包括血管走向、形態，動、靜脈管徑及兩者粗細比例，小動脈硬化，動靜脈交叉，血管出血、滲出等情況。圖像通過連接在眼底照相機上的高分辨攝像機輸入計算機內，實時顯示在監視器上。③ 觀測指標：由眼科專科醫師出具眼底照相檢查報告，記錄視網膜病變（包括出血和滲出等）、動靜脈交叉、小動脈狹窄發生情況（圖 1）。
圖1
眼底照相結果
a. 靜脈紆曲（白箭）和動靜脈交叉征（黑箭）；b. 火焰狀出血（白箭）和絮狀滲出（黑箭）；c. 動脈硬化變細（黑箭）；d. 視乳頭處動靜脈僵直硬化（黑箭）
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。對可能影響卒中亞型發生情況的因素進行單因素分析，其中分類資料采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；連續型正態分布變量采用t檢驗或方差分析，數據以采用均數±標準差表；等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗或 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。單因素分析中P≤0.10 的變量可能與卒中亞型有關，將納入多因素 logistic 回歸分析，探討不同眼底病變與卒中亞型發生的獨立相關性，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 一般資料
2007 年 6 月 1 日—10 月 31 日，共登記連續入住四川大學華西醫院神經內科、發病到入院時間在 1 周內的腦梗死患者 223 例，腦出血患者 121 例，其中符合本研究納入標準的腦梗死患者共 199 例（89.24%），腦出血患者 95 例（78.51%）。腦梗死患者中男 120 例（60.3%），女 79 例（39.7%）；平均年齡（64.38±13.75）歲；依據 OCSP 分型標準，PACI 57 例（28.6%），LACI 54 例（27.1%），TACI 53 例（26.6%），POCI 35 例（17.6%）。腦出血患者中男 62 例（65.3%），女 33 例（34.7%）；平均年齡（57.42±14.78）歲；前循環腦出血 62 例（65.3%），后循環腦出血 33 例（34.7%）。
2.2 腦卒中眼底病變特點
294 例腦卒中患者中，視網膜病變、動靜脈交叉和小動脈狹窄的檢出率分別為 22.4%（66 例）、22.4%（66 例）和 23.1%（68 例）。其中 199 例腦梗死患者的視網膜病變檢出率為 21.6%（43 例），動靜脈交叉的檢出率為 26.1%（52 例），小動脈狹窄的檢出率為 21.6%（43 例）；95 例腦出血患者中，23 例（24.2%）發現視網膜病變，14 例（14.7%）有動靜脈交叉，25 例（26.3%）表現為小動脈狹窄。
2.3 眼底病變與不同亞型腦卒中發生情況的相關性
單因素分析結果顯示，腦梗死各亞型患者中視網膜病變和動靜脈交叉的分布差異有統計學意義（P<0.05）。此外，既往房顫史、心臟瓣膜病、入院時卒中嚴重程度、膽固醇水平和低密度脂蛋白水平在各亞型間的差異也有統計學意義（P<0.05），見表 1。以 POCI 為對照，在 PACI-POCI 亞組中，將性別、房顫、心臟瓣膜病、入院 NIHSS 評分、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、視網膜病變和動靜脈交叉納入多因素分析，賦值見表 2，獲得 logistic 回歸模型 Logit（P）= 4.170+1.390x8，見表 3。同樣，在其他亞組中分別進行多因素 logistic 分析，伴有眼底病變的患者發生 LACI、TOCI 的風險與 POCI 相比，差異無統計學意義（P>0.05）。與后循環腦出血患者相比，前循環患者視網膜病變更多（32.3%vs. 9.1%，P=0.012），男性比例更高（74.2% vs. 48.5%，P=0.012）。將視網膜病變、性別納入多因素分析，賦值見表 2，獲得 logistic 回歸模型 Logit（P）=0.948x1+1.380x8，見表 4。
表1
腦梗死和腦出血各亞型基線資料比較
表2
logistic 回歸變量賦值表
表3
不同 OCSP 亞型腦梗死發生情況的多因素 logistic 回歸分析
表4
不同部位腦出血發生情況的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
本研究通過對腦卒中患者進行眼底照相，發現了卒中患者中眼底病變具有較高的發生率。同時探討了眼底病變與腦梗死中 OCSP 亞型和腦出血發生部位的相關性，發現視網膜病變與 PACI 和前循環腦出血的發生獨立相關。
目前國內外尚缺乏基于卒中人群的眼底病變流行病學數據。本研究的腦卒中患者中，視網膜病變、動靜脈交叉和小動脈狹窄的檢出率分別為 22.4%、22.4% 和 23.1%，這一結果高于高血壓或糖尿病人群的眼底異常發生率[14-15]。有研究表明，眼底血管異常在普通人群、血糖正常人群、糖耐量受損人群、糖尿病人群中的發生率分別是 11.6%、7.3%、13.6%、17.5%[14]。Kwon 等[15]在韓國進行的針對高血壓人群的研究發現高血壓人群中有 14% 存在眼底微血管異常。造成這一差異的原因可能是腦卒中患者較之普通高血壓或糖尿病人群，其血管性危險因素更多，而且已經發生了靶器官的血管性損害，因此更易出現眼底小血管的病變。本研究表明在腦梗死人群中眼底病變并不少見，這和我們在臨床中通常采用的眼底鏡檢查結果有很大的差異。這一差異再次向我們提示，由于檢眼鏡使用者檢查水平和患者配合程度的差異，檢眼鏡很難向我們全面展示腦梗死患者眼底病變的全貌[16]。
此外，本研究結果提示不同眼底病變在腦梗死各亞型的發生率有所不同。單因素分析表明，視網膜病變和動靜脈交叉在 4 個 OCSP 腦梗死亞型中差異有統計學意義，視網膜病變在 PACI 中的發生率最高（36.8%），動靜脈交叉征在 LACI 中發生率最高（40.7%），但小動脈狹窄的發生率在 4 種 OCSP 亞型中無明顯差異。視網膜病變一般反映視網膜作為高血壓、糖尿病等疾病靶器官較為嚴重的損害，已存在血-視網膜屏障的破壞，且國外研究顯示視網膜病變能夠反映近期高血壓的影響[17]；動靜脈交叉征和小動脈狹窄一般被認為是長期高血壓對小動脈損傷的結果，ARIC 研究顯示廣泛的動脈狹窄和動靜脈交叉征不僅和近期的血壓相關，并和 3～6 年前的血壓水平強烈相關[10]，這兩者差異在于小動脈狹窄是長期高血壓對視網膜小血管造成的內膜增厚、中膜超常增生和透明樣變等小血管壁硬化的早期表現[16]，而動靜脈交叉征這是小血管壁進一步硬化壓迫伴行靜脈的征象。因此本研究表明，近期血壓的波動作用在 PACI 的發生更為重要，且相應的視網膜等靶器官損傷更為嚴重；長期高血壓對小血管的損傷作用則在 LACI 的發生過程中更為重要，這也和我們通常對 PACI 和 LACI 的病理生理認識一致。值得注意的是，小血管狹窄的發生率在各 OCSP 亞型中無差異，除了小血管狹窄所反映的較輕靶器官損害可能在腦梗死人群中不存在特異性外，可能和發生卒中的人群年齡較大，小血管年齡相關性退化弱化了小血管狹窄的效應有關。
針對腦出血的亞組分析中，我們同樣觀察到前循環腦出血的視網膜病變發生率更高（32.3%），這一結果再次提示了眼底病變對于頸內動脈系統腦卒中的發生可能具有一定的預測作用。但 3 種眼底病變僅視網膜病變的發生率在出血亞型中差異有統計學意義。為何差異僅存在于眼底血管損傷程度更為嚴重的視網膜病變中尚不清楚。我們推測一方面可能是因為視網膜病變更能反映血壓的波動性（視網膜病變提示更為嚴重的血管損傷，反映近期血壓的影響），另一方面可能由于本研究的樣本量的局限掩蓋了較輕的眼底病變在各亞組間的差異，更進一步的研究還有待于對更大規模腦出血人群的觀察。
本研究存在一定局限性。第一，由于涉及將患者由卒中病房轉移到眼底照相室行眼底照相檢查，限制了危重患者的檢查率；第二，由于眼底照相技術的限制，無法采用客觀的軟件計算方法對眼底照相結果進行評估，而通過 1 名眼科醫師對檢查結果進行主觀評價，限制了該眼底照相結果的客觀性。
綜上所述，本研究初步了解了腦卒中患者眼底病變的發生情況，發現卒中患者眼底病變的發生并不少見。此外，視網膜病變與 PACI 和前循環腦出血的發生密切相關。在以后的研究應以社區人群作為研究對象進行眼底照相普查，前瞻性登記卒中及其亞型的發生，進一步明確眼底病變對前循環卒中的預測價值。
