引用本文： 李昱曉, 周紅青, 劉鳴. 大面積腦梗死發生和預后相關因素研究. 華西醫學, 2018, 33(6): 684-690. doi: 10.7507/1002-0179.201803152 復制
缺血性腦卒中已超過缺血性心臟病成為成人致死和致殘的首要原因，占我國所有腦卒中的 80% 左右[1]。大面積腦梗死（large hemispheric infarction，LHI）約占缺血性腦卒中的 10%[2]。目前尚缺乏對 LHI 較為統一的定義，其通常是由于頸內動脈或大腦中動脈主干閉塞所致，根據臨床表現、典型的臨床過程和神經影像學結果可以得出相應診斷[3]。LHI 具有病情急、進展快、致殘率病死率高、預后差及缺少有效治療措施等特點，了解與 LHI 發生相關的危險因素、臨床特征及預后情況仍有必要。TOAST 分型是按病因進行卒中分型的代表，卒中預后情況、復發風險、管理策略的選擇均受卒中亞型的影響[4]。既往對不同 TOAST 病因分型下 LHI 發病特點和預后的研究較少，本研究基于四川大學華西醫院神經內科腦血管病研究中心卒中登記數據庫，分析探討 LHI 患者的危險因素、臨床特征和臨床結局情況并探討其與 TOSAT 病因分型的關系，為 LHI 管理治療提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2010 年 1 月 1 日—2012 年 2 月 29 日在四川大學華西醫院神經內科連續入院的急性缺血性腦卒中患者資料。診斷依據 1989 年世界衛生組織的腦卒中診斷標準[5]。納入標準：① 年齡不限，男女不限；② 急性缺血性腦卒中患者，發病時間≤1 個月，可為首次發病或多次卒中后，符合上述診斷標準，病前生活能自理。排除標準：① 短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血和腦出血或最后診斷為其他疾病者；② 沒有固定聯系方式（電話、固定住址等）難以隨訪的患者。本研究所采用 LHI 診斷標準：① 幕上梗死：急性起病，大腦中動脈梗死相關癥狀（偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、進行性意識障礙等），頭顱 CT/MRI 顯示梗死面積大于大腦中動脈供血區 50%；② 幕下梗死：急性起病，小腦梗死的相關癥狀，頭顱 CT/MRI 顯示梗死面積≥小腦面積的 1/3；③ 頭顱 CT/MRI 檢查排除腦出血及其他非卒中顱內疾病[3, 6]。
本研究經倫理委員會審批通過，倫理審查批件：重癥腦梗死優化防治方案的關鍵技術研究及應用示范（2017 年審 130 號）。
1.2 研究方法
1.2.1 病例登記
所有符合納入標準的患者均完成統一的腦卒中入院登記表，記錄基本的人口學特征，收集發病到就診的時間、既往史、家族史、高血壓、糖尿病、高血脂等卒中相關危險因素，入院時病情嚴重程度，各種實驗室檢查結果，各種影像學檢查結果，住院期間用藥情況、卒中并發癥及出院診斷。由 2 名經統一培訓的神經內科研究生或住院醫師分別依據 Glasgow 昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）和美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評價患者入院時的意識水平和神經功能缺損程度。
1.2.2 隨訪與結局指標
由未參加納入、不清楚患者情況的神經內科住院醫師經統一培訓后，采用盲法，在發病 3 個月對所有入選的患者進行隨訪。隨訪方式采用電話、信件或門診復診等方式。預后結局指標為：① 死亡：隨訪時記錄死亡時間（3 個月）和死因；② 死亡或殘疾：殘疾定義為日常生活依賴他人，用改良 Rankin 量表評分（Modified Rankin Scale，mRS）≥3 分表示殘疾[7]。死亡或殘疾定義為死亡和殘疾例數之和。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料若服從正態分布，采用均數±標準差表示，兩組間比較采用 t 檢驗；若為非正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，兩組或多組比較采用 χ2 檢驗。分別以是否發生 LHI 和 LHI 的預后（是否發生死亡或殘疾）為因變量，將單因素分析中有統計學意義（P<0.05）的變量作為自變量帶入 logistic 回歸方程中進行多因素分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
2010 年 1 月 1 日—2012 年 2 月 29 日在四川大學華西醫院神經內科連續入院的缺血性腦卒中患者共 1 849 例。排除腦出血、短暫性腦缺血發作、后循環缺血、蛛網膜下腔出血及沒有固定聯系方式難以隨訪者，本研究共納入符合要求的患者 1 729 例，占總登記病例的 93.5%。
1 729 例患者中，男 1 060 例（61.3%），女 669 例（38.7%）；平均年齡（62.96±14.01）歲；發病至入院的中位時間為 48 h；LHI 317 例（18.3%），非 LHI 1 412 例（81.7%）。175 例患者在 3 個月時失訪，失訪率為 10.1%。60 例 LHI 患者 3 個月失訪，失訪率為 18.9%（60/317）。隨訪 3 個月時，LHI 組死亡/殘疾 158 例，非 LHI 組死亡/殘疾 314 例。LHI 組與非 LHI 患者的基線情況比較見表 1。
表1
LHI 和非 LHI 患者基線對比
2.2 TOAST 分型與 LHI 的關系
根據缺血性卒中 TOAST 分型，317 例 LHI 患者中大動脈粥樣硬化（large-artery atherosclerosis，LAA）型占 43.8%，心源性栓塞（cardioembolism，CE）型占 27.1%，不明原因型占 27.4%，其他明確原因型占 1.6%。LHI 與非 LHI 在各亞型間的分布有明顯不同（χ2=187.424，P<0.001）。見表 2。
表2
LHI 中 TOAST 分型分布情況［例（%）］
2.3 LAA 型和 CE 型 LHI 發生的影響因素分析
2.3.1 LAA 型亞組單因素分析
與非 LAA 型 LHI 患者相比，LAA 型 LHI 患者年齡更低，男性比例更高，入院延遲時間更長，NIHSS 評分更低，GCS 評分更高，高血壓、吸煙、飲酒比例更高，合并冠心病、心房顫動、腦卒中、心臟瓣膜病的比例更低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
LAA 型與非 LAA 型 LHI 臨床特征比較
2.3.2 CE 型亞組單因素分析
與非 CE 型患者相比，CE 型患者年齡更大，入院延遲時間更短，NIHSS 評分更高，GCS 評分更低，合并冠心病、心房顫動、心臟瓣膜病的比例更高，吸煙、飲酒比例更低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
CE 型與非 CE 型 LHI 臨床特征比較
2.3.3 LAA 型和 CE 型 LHI 發生的多因素分析
將上述單因素分析中有統計學意義（P<0.05）的變量作為自變量分別帶入 LAA 型以及 CE 型 LHI 兩個亞組進行 logistic 多因素分析，結果顯示，性別、入院延遲時間、高血壓是 LAA 型 LHI 發生的獨立危險因素（P<0.05）；心房顫動、心瓣膜病史是 CE 型 LHI 發生的獨立危險因素（P<0.05）。見表 5、6。
表5
影響 LAA 型 LHI 發生的多因素 logistic 逐步回歸分析
表6
影響 CE 型 LHI 發生的多因素 logistic 逐步回歸分析
2.4 LHI 患者預后影響因素分析
2.4.1 3 個月死亡/殘疾的單因素分析
與發病后 3 個月死亡/殘疾的 LHI 患者相比，發病 3 個月預后好（mRS<3 分）的 LHI 患者年齡更小，NHISS 評分更低，GCS 評分更高，有高血壓病史者更少，吸煙者更多，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 7。
表7
LHI 患者發病后 3 個月死亡/殘疾的單因素分析
2.4.2 LHI 預后的多因素分析
將單因素分析中有統計學意義（P<0.05）的變量及可能影響預后的因素作為自變量帶入以死亡/殘疾為因變量的多因素 logistic 回歸模型。結果顯示，年齡、高血壓、入院延遲時間、GCS 和 NIHSS 評分是 LHI 患者 3 個月死亡/殘疾的獨立影響因素（P<0.05）。見表 8。
表8
LHI 患者發病后 3 個月死亡/殘疾的多因素 logistic 逐步回歸分析
3 討論
3.1 LHI 的一般情況
目前，國內外尚無統一的關于 LHI 的診斷標準，通常根據臨床表現、典型的臨床過程和神經影像學檢查結果可以作出 LHI 的診斷。目前國內外關于 LHI 的研究，診斷標準不盡相同。我們根據國內外的研究[3, 6]，制定了本研究所采用的診斷標準。
在本研究中，NIHSS 評分和 GCS 評分是評價患者病情嚴重程度的指標。昏迷是重要的神經功能缺損指標之一[8]，也是腦卒中患者病情惡化進展的常見體征。有研究表明 LHI 患者 NIHSS 評分為 16～20 分（優勢側）或 15～18 分（非優勢側）與不良預后相關[9-12]。本研究也顯示入院低 GCS 評分和高 NIHSS 評分與 LHI 的不良預后有關，但其中 LHI 組患者的 NIHSS 評分低于部分已有研究[13-15]，這可能與既往研究診斷標準不同（CT 顯示梗死面積大于大腦中動脈供應區的 2/3）或有些研究納入標準中就規定 NIHSS 評分為 16～21 分（優勢半球）或 16～18 分（非優勢半球）有關。
在本研究中，相比非 LHI 患者而言，LHI 患者存在冠心病、心房顫動、心瓣膜病的比例更高，存在高血壓、糖尿病的比例更低。一些研究表明在大腦中動脈和頸內動脈供血區卒中的患者中心房顫動出現的頻率較高[2, 16-17]。2006 年，Wang 等[18]報告合并心力衰竭或冠心病的 LHI 的預后較差，本研究結果與其相似。高血壓、糖尿病的比例低可能因為高血壓和糖尿病常導致小動脈閉塞，進而引起腦梗死。但小動脈閉塞引起 LHI 的可能性較小。
3.2 TOAST 分型與 LHI
本研究表明，根據缺血性卒中 TOAST 病因分型，LHI 在 TOAST 各亞型間的總體分布有明顯差異。在 LHI 中不同病因亞型分布情況是 LAA 型占 43.9%，不明原因型占 27.4%，CE 型占 27.1%，其他病因型占 1.6%，無小動脈閉塞型。LHI 組不同 TOAST 亞型的分布與 Kolominsky-Rabas 等[19]及吳麗峨等[20]的研究有差別：LAA 型所占比例較高，不明原因型略低，CE 型所占比例相似，沒有小動脈閉塞型。考慮 LHI 主要因為大動脈主干血栓形成或心源性血栓脫落后栓塞引起，而小動脈閉塞一般不會引起大面積腦供血區供血障礙。不明原因型比例較高可能與執行分型嚴格、輔助檢查不夠充分等有關[20]。
多因素分析顯示高血壓、性別、入院時間延遲是 LAA 型 LHI 的獨立預測因子。高血壓和腦卒中發生風險的關系是連續、分級、一級、獨立可預測的，血壓越高腦卒中風險越高[21]，所以積極的監測預警和生活方式的早期干預是十分必要的。有研究表明與非 LHI 患者相比，LHI 患者中女性更多，年齡較為年輕[22-23]。本研究中 LHI 患者的年齡和性別的分布符合上述研究，但與非 LHI 相比無明顯差異，這可能與不同的納入標準有關，也有可能是地區人群種族間差異引起的。
同時，本研究多因素分析顯示心房顫動、心瓣膜病史是 CE 型 LHI 發生的獨立危險因素。Wolf 等[24]的研究顯示，調整其他血管危險因素后，單獨心房顫動可以增加腦卒中風險 4～5 倍。瓣膜性心臟病（如二尖瓣狹窄、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變等）也能增加心源性栓塞導致的腦血管病事件[13]。以上二者應當盡早就診于心血管病科進行早期干預。
3.3 LHI 的預后
本研究中，與非 LHI 相比，LHI 患者 3 個月病死率（17.1%）、死亡/殘疾率（61.5%）較高。較既往研究報道經過治療的 LHI 患者的病死率（20%～30%）[14]稍低，這可能與納入診斷標準不同、納入的患者病情嚴重程度不同、隨訪時間的差異、治療方式等有關。本研究多因素分析顯示，高血壓病病史、年齡、入院延遲時間、NIHSS、GCS 評分是 LHI 3 個月死亡/殘疾的獨立影響因素。高血壓是動脈粥樣硬化進展的危險因子，早期干預可改善預后，有研究發現大動脈粥樣硬化造成的低血流動力學原因導致的 LHI，強化降壓可能使患者獲益[15]，但早期的降壓可能會加重腦灌注不足或引起卒中再發，需要進一步研究證實。目前沒有直接證據證明 LHI 的血壓管理與標準急性缺血性腦卒中的血壓管理相比有不同，但有研究證明入院早期急性缺血性腦卒中患者的血壓變化與梗死灶擴大及更差的預后有關[25]。高齡與預后差獨立相關，可能由于老年患者多合并其他系統疾病，感染風險增高，神經細胞修復能力降低有關，有臨床前研究發現高齡可能使得大腦基線細胞質腺苷酸活化蛋白激酶水平增高，卒中發生后起神經保護作用的腺苷酸活化蛋白激酶抑制和低體溫機制響應緩慢低效，故預后較年輕者差[26]。
3.4 本研究優勢和局限性
本研究通過卒中登記前瞻性、連續性納入病例，數據真實詳盡，并且分析樣本量較大，多因素分析校正了混雜因素，使得本研究的結果較為可靠，為臨床上 LHI 患者的個體化管理和預防提供了初步依據。但是本研究基于成都單中心卒中登記數據庫，存在選擇性偏倚；同時，本研究納入患者時間區間較早，雖樣本量較大但一定程度上缺乏時效性可能對結果產生一定影響且不能完全反映目前的情況。未來需要多中心大樣本的研究證實，同時比較內外科不同治療方法的差別，如去骨瓣減壓術與內科治療的比較；另外，許多影像學指標[27-28]和生化標志物[29]也與 LHI 以及惡性腦水腫的發生相關，通過篩選有意義的指標并建立預測模型來早期識別惡性腦水腫，能夠指導臨床及時監測和干預，并為進一步關于治療措施有效性的隨機對照試驗的開展提供有效依據。
綜上所述，LHI 約占急性缺血性腦卒中的 18.3%。高血壓病史、性別、入院延遲時間是 LAA 型 LHI 發生的獨立影響因素；而心房顫動、心瓣膜病史是 CE 型 LHI 發生的獨立影響因素。預后好的 LHI 患者（mRS<3 分）高血壓比例更低，GCS 評分更高，NHISS 評分更低，年齡更小。以上結論需進一步多中心大樣本的研究證實。
缺血性腦卒中已超過缺血性心臟病成為成人致死和致殘的首要原因，占我國所有腦卒中的 80% 左右[1]。大面積腦梗死（large hemispheric infarction，LHI）約占缺血性腦卒中的 10%[2]。目前尚缺乏對 LHI 較為統一的定義，其通常是由于頸內動脈或大腦中動脈主干閉塞所致，根據臨床表現、典型的臨床過程和神經影像學結果可以得出相應診斷[3]。LHI 具有病情急、進展快、致殘率病死率高、預后差及缺少有效治療措施等特點，了解與 LHI 發生相關的危險因素、臨床特征及預后情況仍有必要。TOAST 分型是按病因進行卒中分型的代表，卒中預后情況、復發風險、管理策略的選擇均受卒中亞型的影響[4]。既往對不同 TOAST 病因分型下 LHI 發病特點和預后的研究較少，本研究基于四川大學華西醫院神經內科腦血管病研究中心卒中登記數據庫，分析探討 LHI 患者的危險因素、臨床特征和臨床結局情況并探討其與 TOSAT 病因分型的關系，為 LHI 管理治療提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2010 年 1 月 1 日—2012 年 2 月 29 日在四川大學華西醫院神經內科連續入院的急性缺血性腦卒中患者資料。診斷依據 1989 年世界衛生組織的腦卒中診斷標準[5]。納入標準：① 年齡不限，男女不限；② 急性缺血性腦卒中患者，發病時間≤1 個月，可為首次發病或多次卒中后，符合上述診斷標準，病前生活能自理。排除標準：① 短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血和腦出血或最后診斷為其他疾病者；② 沒有固定聯系方式（電話、固定住址等）難以隨訪的患者。本研究所采用 LHI 診斷標準：① 幕上梗死：急性起病，大腦中動脈梗死相關癥狀（偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、進行性意識障礙等），頭顱 CT/MRI 顯示梗死面積大于大腦中動脈供血區 50%；② 幕下梗死：急性起病，小腦梗死的相關癥狀，頭顱 CT/MRI 顯示梗死面積≥小腦面積的 1/3；③ 頭顱 CT/MRI 檢查排除腦出血及其他非卒中顱內疾病[3, 6]。
本研究經倫理委員會審批通過，倫理審查批件：重癥腦梗死優化防治方案的關鍵技術研究及應用示范（2017 年審 130 號）。
1.2 研究方法
1.2.1 病例登記
所有符合納入標準的患者均完成統一的腦卒中入院登記表，記錄基本的人口學特征，收集發病到就診的時間、既往史、家族史、高血壓、糖尿病、高血脂等卒中相關危險因素，入院時病情嚴重程度，各種實驗室檢查結果，各種影像學檢查結果，住院期間用藥情況、卒中并發癥及出院診斷。由 2 名經統一培訓的神經內科研究生或住院醫師分別依據 Glasgow 昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）和美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評價患者入院時的意識水平和神經功能缺損程度。
1.2.2 隨訪與結局指標
由未參加納入、不清楚患者情況的神經內科住院醫師經統一培訓后，采用盲法，在發病 3 個月對所有入選的患者進行隨訪。隨訪方式采用電話、信件或門診復診等方式。預后結局指標為：① 死亡：隨訪時記錄死亡時間（3 個月）和死因；② 死亡或殘疾：殘疾定義為日常生活依賴他人，用改良 Rankin 量表評分（Modified Rankin Scale，mRS）≥3 分表示殘疾[7]。死亡或殘疾定義為死亡和殘疾例數之和。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料若服從正態分布，采用均數±標準差表示，兩組間比較采用 t 檢驗；若為非正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，兩組或多組比較采用 χ2 檢驗。分別以是否發生 LHI 和 LHI 的預后（是否發生死亡或殘疾）為因變量，將單因素分析中有統計學意義（P<0.05）的變量作為自變量帶入 logistic 回歸方程中進行多因素分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
2010 年 1 月 1 日—2012 年 2 月 29 日在四川大學華西醫院神經內科連續入院的缺血性腦卒中患者共 1 849 例。排除腦出血、短暫性腦缺血發作、后循環缺血、蛛網膜下腔出血及沒有固定聯系方式難以隨訪者，本研究共納入符合要求的患者 1 729 例，占總登記病例的 93.5%。
1 729 例患者中，男 1 060 例（61.3%），女 669 例（38.7%）；平均年齡（62.96±14.01）歲；發病至入院的中位時間為 48 h；LHI 317 例（18.3%），非 LHI 1 412 例（81.7%）。175 例患者在 3 個月時失訪，失訪率為 10.1%。60 例 LHI 患者 3 個月失訪，失訪率為 18.9%（60/317）。隨訪 3 個月時，LHI 組死亡/殘疾 158 例，非 LHI 組死亡/殘疾 314 例。LHI 組與非 LHI 患者的基線情況比較見表 1。
表1
LHI 和非 LHI 患者基線對比
2.2 TOAST 分型與 LHI 的關系
根據缺血性卒中 TOAST 分型，317 例 LHI 患者中大動脈粥樣硬化（large-artery atherosclerosis，LAA）型占 43.8%，心源性栓塞（cardioembolism，CE）型占 27.1%，不明原因型占 27.4%，其他明確原因型占 1.6%。LHI 與非 LHI 在各亞型間的分布有明顯不同（χ2=187.424，P<0.001）。見表 2。
表2
LHI 中 TOAST 分型分布情況［例（%）］
2.3 LAA 型和 CE 型 LHI 發生的影響因素分析
2.3.1 LAA 型亞組單因素分析
與非 LAA 型 LHI 患者相比，LAA 型 LHI 患者年齡更低，男性比例更高，入院延遲時間更長，NIHSS 評分更低，GCS 評分更高，高血壓、吸煙、飲酒比例更高，合并冠心病、心房顫動、腦卒中、心臟瓣膜病的比例更低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
LAA 型與非 LAA 型 LHI 臨床特征比較
2.3.2 CE 型亞組單因素分析
與非 CE 型患者相比，CE 型患者年齡更大，入院延遲時間更短，NIHSS 評分更高，GCS 評分更低，合并冠心病、心房顫動、心臟瓣膜病的比例更高，吸煙、飲酒比例更低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
CE 型與非 CE 型 LHI 臨床特征比較
2.3.3 LAA 型和 CE 型 LHI 發生的多因素分析
將上述單因素分析中有統計學意義（P<0.05）的變量作為自變量分別帶入 LAA 型以及 CE 型 LHI 兩個亞組進行 logistic 多因素分析，結果顯示，性別、入院延遲時間、高血壓是 LAA 型 LHI 發生的獨立危險因素（P<0.05）；心房顫動、心瓣膜病史是 CE 型 LHI 發生的獨立危險因素（P<0.05）。見表 5、6。
表5
影響 LAA 型 LHI 發生的多因素 logistic 逐步回歸分析
表6
影響 CE 型 LHI 發生的多因素 logistic 逐步回歸分析
2.4 LHI 患者預后影響因素分析
2.4.1 3 個月死亡/殘疾的單因素分析
與發病后 3 個月死亡/殘疾的 LHI 患者相比，發病 3 個月預后好（mRS<3 分）的 LHI 患者年齡更小，NHISS 評分更低，GCS 評分更高，有高血壓病史者更少，吸煙者更多，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 7。
表7
LHI 患者發病后 3 個月死亡/殘疾的單因素分析
2.4.2 LHI 預后的多因素分析
將單因素分析中有統計學意義（P<0.05）的變量及可能影響預后的因素作為自變量帶入以死亡/殘疾為因變量的多因素 logistic 回歸模型。結果顯示，年齡、高血壓、入院延遲時間、GCS 和 NIHSS 評分是 LHI 患者 3 個月死亡/殘疾的獨立影響因素（P<0.05）。見表 8。
表8
LHI 患者發病后 3 個月死亡/殘疾的多因素 logistic 逐步回歸分析
3 討論
3.1 LHI 的一般情況
目前，國內外尚無統一的關于 LHI 的診斷標準，通常根據臨床表現、典型的臨床過程和神經影像學檢查結果可以作出 LHI 的診斷。目前國內外關于 LHI 的研究，診斷標準不盡相同。我們根據國內外的研究[3, 6]，制定了本研究所采用的診斷標準。
在本研究中，NIHSS 評分和 GCS 評分是評價患者病情嚴重程度的指標。昏迷是重要的神經功能缺損指標之一[8]，也是腦卒中患者病情惡化進展的常見體征。有研究表明 LHI 患者 NIHSS 評分為 16～20 分（優勢側）或 15～18 分（非優勢側）與不良預后相關[9-12]。本研究也顯示入院低 GCS 評分和高 NIHSS 評分與 LHI 的不良預后有關，但其中 LHI 組患者的 NIHSS 評分低于部分已有研究[13-15]，這可能與既往研究診斷標準不同（CT 顯示梗死面積大于大腦中動脈供應區的 2/3）或有些研究納入標準中就規定 NIHSS 評分為 16～21 分（優勢半球）或 16～18 分（非優勢半球）有關。
在本研究中，相比非 LHI 患者而言，LHI 患者存在冠心病、心房顫動、心瓣膜病的比例更高，存在高血壓、糖尿病的比例更低。一些研究表明在大腦中動脈和頸內動脈供血區卒中的患者中心房顫動出現的頻率較高[2, 16-17]。2006 年，Wang 等[18]報告合并心力衰竭或冠心病的 LHI 的預后較差，本研究結果與其相似。高血壓、糖尿病的比例低可能因為高血壓和糖尿病常導致小動脈閉塞，進而引起腦梗死。但小動脈閉塞引起 LHI 的可能性較小。
3.2 TOAST 分型與 LHI
本研究表明，根據缺血性卒中 TOAST 病因分型，LHI 在 TOAST 各亞型間的總體分布有明顯差異。在 LHI 中不同病因亞型分布情況是 LAA 型占 43.9%，不明原因型占 27.4%，CE 型占 27.1%，其他病因型占 1.6%，無小動脈閉塞型。LHI 組不同 TOAST 亞型的分布與 Kolominsky-Rabas 等[19]及吳麗峨等[20]的研究有差別：LAA 型所占比例較高，不明原因型略低，CE 型所占比例相似，沒有小動脈閉塞型。考慮 LHI 主要因為大動脈主干血栓形成或心源性血栓脫落后栓塞引起，而小動脈閉塞一般不會引起大面積腦供血區供血障礙。不明原因型比例較高可能與執行分型嚴格、輔助檢查不夠充分等有關[20]。
多因素分析顯示高血壓、性別、入院時間延遲是 LAA 型 LHI 的獨立預測因子。高血壓和腦卒中發生風險的關系是連續、分級、一級、獨立可預測的，血壓越高腦卒中風險越高[21]，所以積極的監測預警和生活方式的早期干預是十分必要的。有研究表明與非 LHI 患者相比，LHI 患者中女性更多，年齡較為年輕[22-23]。本研究中 LHI 患者的年齡和性別的分布符合上述研究，但與非 LHI 相比無明顯差異，這可能與不同的納入標準有關，也有可能是地區人群種族間差異引起的。
同時，本研究多因素分析顯示心房顫動、心瓣膜病史是 CE 型 LHI 發生的獨立危險因素。Wolf 等[24]的研究顯示，調整其他血管危險因素后，單獨心房顫動可以增加腦卒中風險 4～5 倍。瓣膜性心臟病（如二尖瓣狹窄、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變等）也能增加心源性栓塞導致的腦血管病事件[13]。以上二者應當盡早就診于心血管病科進行早期干預。
3.3 LHI 的預后
本研究中，與非 LHI 相比，LHI 患者 3 個月病死率（17.1%）、死亡/殘疾率（61.5%）較高。較既往研究報道經過治療的 LHI 患者的病死率（20%～30%）[14]稍低，這可能與納入診斷標準不同、納入的患者病情嚴重程度不同、隨訪時間的差異、治療方式等有關。本研究多因素分析顯示，高血壓病病史、年齡、入院延遲時間、NIHSS、GCS 評分是 LHI 3 個月死亡/殘疾的獨立影響因素。高血壓是動脈粥樣硬化進展的危險因子，早期干預可改善預后，有研究發現大動脈粥樣硬化造成的低血流動力學原因導致的 LHI，強化降壓可能使患者獲益[15]，但早期的降壓可能會加重腦灌注不足或引起卒中再發，需要進一步研究證實。目前沒有直接證據證明 LHI 的血壓管理與標準急性缺血性腦卒中的血壓管理相比有不同，但有研究證明入院早期急性缺血性腦卒中患者的血壓變化與梗死灶擴大及更差的預后有關[25]。高齡與預后差獨立相關，可能由于老年患者多合并其他系統疾病，感染風險增高，神經細胞修復能力降低有關，有臨床前研究發現高齡可能使得大腦基線細胞質腺苷酸活化蛋白激酶水平增高，卒中發生后起神經保護作用的腺苷酸活化蛋白激酶抑制和低體溫機制響應緩慢低效，故預后較年輕者差[26]。
3.4 本研究優勢和局限性
本研究通過卒中登記前瞻性、連續性納入病例，數據真實詳盡，并且分析樣本量較大，多因素分析校正了混雜因素，使得本研究的結果較為可靠，為臨床上 LHI 患者的個體化管理和預防提供了初步依據。但是本研究基于成都單中心卒中登記數據庫，存在選擇性偏倚；同時，本研究納入患者時間區間較早，雖樣本量較大但一定程度上缺乏時效性可能對結果產生一定影響且不能完全反映目前的情況。未來需要多中心大樣本的研究證實，同時比較內外科不同治療方法的差別，如去骨瓣減壓術與內科治療的比較；另外，許多影像學指標[27-28]和生化標志物[29]也與 LHI 以及惡性腦水腫的發生相關，通過篩選有意義的指標并建立預測模型來早期識別惡性腦水腫，能夠指導臨床及時監測和干預，并為進一步關于治療措施有效性的隨機對照試驗的開展提供有效依據。
綜上所述，LHI 約占急性缺血性腦卒中的 18.3%。高血壓病史、性別、入院延遲時間是 LAA 型 LHI 發生的獨立影響因素；而心房顫動、心瓣膜病史是 CE 型 LHI 發生的獨立影響因素。預后好的 LHI 患者（mRS<3 分）高血壓比例更低，GCS 評分更高，NHISS 評分更低，年齡更小。以上結論需進一步多中心大樣本的研究證實。
