肝癌是全球高發病率的惡性腫瘤之一，也是我國第三大腫瘤致死病因。肝炎和肝硬化背景是我國肝癌患者的一大特點，對我國肝癌的篩查診斷、治療方式選擇、預后隨訪等諸多防治環節提出了切合國情的具體要求。《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》依據中國實踐，提出符合中國國情的肝癌分期，并形成以外科手術治療為主的多學科聯合診治模式，將肝移植術納入肝癌外科治療手段，強調循證醫學的證據支持，為未來中國肝癌診治及研究的進步奠定了堅實的基礎。
引用本文： 王偉林. 《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》解讀. 華西醫學, 2018, 33(4): 385-387. doi: 10.7507/1002-0179.201804012 復制
肝癌作為全球高發病率的惡性腫瘤之一，正嚴重威脅著我國人民的生命健康。據統計，我國每年新發肝癌病例占全球總數的一半以上，肝癌也已成為我國第三大腫瘤致死病因。我國作為肝病大國，國內基于肝炎和肝硬化背景的肝癌患者在全國總人口中占有較大比重，正因如此，這對我國肝癌的篩查診斷、治療方式選擇、預后隨訪等諸多防治環節提出了切合國情的具體要求。2017 年 6 月，國家衛生和計劃生育委員會在 2011 版肝癌診療規范[1]的基礎上，結合近年來國際與國內肝癌診治的研究進展，修訂發布了最新的《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》[2]，向全球肝癌診治領域提供了中國經驗。2018 年 2 月，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發布了最新的《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》。現結合我國客觀國情與臨床經驗，就我國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》和《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》進行綜合解讀。
1 依據中國實踐，提出符合中國國情的肝癌分期
肝癌分期對于患者預后評估、治療方案選擇等方面至關重要。其中，肝癌患者預后相關的影響因素涉及繁多，包括腫瘤因素、患者一般狀況、肝功能情況等。
目前，國際上已提出多種有效的臨床肝癌分期標準，主要有巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期、TNM 分期、日本肝病學會（Japan Society of Hepatology，JSH）分期、亞太肝病學會（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）分期等肝癌分期標準。這些國際分期標準各有特點與側重，分期評價結果也存在一定差異，并非全然適合中國國情。
BCLC 分期是國際上最常用的肝癌分期標準，然而對中國肝癌患者群體而言，由于肝癌發病背景、腫瘤生物學行為等多方面的特殊性，該分期標準對中國肝癌患者而言并非全然適合。除此之外，其過于苛刻的分期標準，使得相當數量的肝癌患者失去接受外科手術治療的機會。作為另一種常用的腫瘤分期標準，TNM 分期主要基于原發腫瘤、淋巴結轉移、遠處轉移等情況進行腫瘤分期。因此，在日常臨床實踐中，TNM 分期通常依賴于術后評估結果，而對于缺乏手術機會的晚期肝癌患者群體，這種分期方法無法全面評估患者情況。
相較《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》而言，我國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》結合中國具體國情及肝癌診治經驗，在患者全身及肝功能情況、腫瘤大小和數量、肝外轉移和血管侵犯情況基礎上進行精細化評估，這對于臨床實踐應用而言更具有可操作性，同時也是一部追求我國肝癌患者獲益最大化的全新肝癌指南。
2 形成以外科手術治療為主的多學科聯合診治模式
肝癌的綜合診治離不開多學科協作與多方法貫聯。在肝癌患者的診治過程中，應該注重采取聯合多學科診療團隊的診治模式，避免單科治療的局限性。手術治療是肝癌治療的首選方法，其中包括肝切除術和肝移植術，而除此之外，局部消融、經導管動脈化學栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放射治療、全身治療等多種治療方法亦可對肝癌患者產生獲益。正因如此，臨床診療團隊應當針對肝癌患者進行個體化評估，從而制定其最優化的綜合診治方案。
新版指南強調對Ⅰa、Ⅰb 及Ⅱa 期患者首選手術治療，包括手術切除和肝移植術，并且對于手術切除患者輔以消融、TACE 或兩者聯合以提高患者治療效果；對Ⅱb 及Ⅲa 期肝癌患者推薦施行 TACE、全身治療等方法后，繼續評估患者手術可能性；對Ⅲb 期患者，建議施行全身治療如索拉非尼或 FOLFOX4 化學治療、TACE 和放射治療。
據報道，介入治療等手段在腫瘤本身治療、術前降期、術后輔助等過程均可對患者預后產生巨大獲益。其中，局部消融適用于單個腫瘤直徑≤5 cm，或腫瘤結節不超過 3 個且最大腫瘤直徑≤3 cm，無血管、膽管和臨近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能分級為 Child-Pugh A 或 B 級的肝癌患者，可獲得根治性治療效果。值得注意的是，TACE 在Ⅰb 至Ⅲb 期肝癌患者中均有應用，但在肝功能 Child-Pugh C 級及全身狀況較差的患者中屬于應用禁忌。
在靶向藥物治療方面，目前索拉非尼仍是唯一獲批可用于晚期肝癌的分子靶向藥物，臨床試驗證實其對于不同肝癌背景的晚期肝癌均可產生生存獲益，肝功能狀態在一定程度上可以影響患者生存獲益。
3 肝移植術是肝癌外科治療手段之一
與既往指南中提倡的治療理念所不同的是，此次最新的《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》和《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》均將肝移植術列為肝癌外科治療手段之一，這是對肝癌外科治療方法的重要補充。肝移植術治療，對于小肝癌，尤其對于有失代償期肝硬化背景、不適合手術切除的小肝癌患者，可產生顯著的臨床療效。
關于肝癌肝移植適應人群的篩選，國際上常用米蘭（Milan）標準、美國加州大學舊金山分校（University of California, San Francisco，UCSF）標準等。目前國內肝癌肝移植適用標準尚不統一，有多家單位和學者先后提出了各自的標準或共識，主要包括杭州標準、上海復旦標準、華西標準和三亞共識等。在不明顯降低總體生存率和無瘤生存率的前提下，這些標準均不同程度地擴大了肝癌肝移植的適用范圍，使得更多肝癌患者受益。對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求，國內各家標準都較為一致，但是對于腫瘤的大小和數目的要求不盡相同，所以新版規范仍繼續沿用 UCSF 標準作為現階段我國肝癌肝移植的推薦標準。
4 強調循證醫學的證據支持
我國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》特別強調循證醫學的證據支持，依據牛津版的循證醫學等級標注每個推薦意見的證據級別，以使得每一個臨床決策最大程度合理化，這和包括《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》在內的國外肝癌診治指南都進行了對等，中國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》為全球肝癌診治提供了科學嚴謹的中國經驗。
5 結語
近年來，我國肝癌臨床診治和基礎研究均取得了不俗的成績，肝癌患者 5 年生存率也得到了不小的提升，但我國肝癌診治仍面臨著巨大挑戰。中國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》立足于中國國情和中國臨床醫師的肝癌診治經驗，向中國各級醫療機構推薦全面合理、科學規范的臨床建議，為未來中國肝癌診治及研究的進步奠定了堅實的基礎。
肝癌作為全球高發病率的惡性腫瘤之一，正嚴重威脅著我國人民的生命健康。據統計，我國每年新發肝癌病例占全球總數的一半以上，肝癌也已成為我國第三大腫瘤致死病因。我國作為肝病大國，國內基于肝炎和肝硬化背景的肝癌患者在全國總人口中占有較大比重，正因如此，這對我國肝癌的篩查診斷、治療方式選擇、預后隨訪等諸多防治環節提出了切合國情的具體要求。2017 年 6 月，國家衛生和計劃生育委員會在 2011 版肝癌診療規范[1]的基礎上，結合近年來國際與國內肝癌診治的研究進展，修訂發布了最新的《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》[2]，向全球肝癌診治領域提供了中國經驗。2018 年 2 月，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發布了最新的《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》。現結合我國客觀國情與臨床經驗，就我國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》和《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》進行綜合解讀。
1 依據中國實踐，提出符合中國國情的肝癌分期
肝癌分期對于患者預后評估、治療方案選擇等方面至關重要。其中，肝癌患者預后相關的影響因素涉及繁多，包括腫瘤因素、患者一般狀況、肝功能情況等。
目前，國際上已提出多種有效的臨床肝癌分期標準，主要有巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期、TNM 分期、日本肝病學會（Japan Society of Hepatology，JSH）分期、亞太肝病學會（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）分期等肝癌分期標準。這些國際分期標準各有特點與側重，分期評價結果也存在一定差異，并非全然適合中國國情。
BCLC 分期是國際上最常用的肝癌分期標準，然而對中國肝癌患者群體而言，由于肝癌發病背景、腫瘤生物學行為等多方面的特殊性，該分期標準對中國肝癌患者而言并非全然適合。除此之外，其過于苛刻的分期標準，使得相當數量的肝癌患者失去接受外科手術治療的機會。作為另一種常用的腫瘤分期標準，TNM 分期主要基于原發腫瘤、淋巴結轉移、遠處轉移等情況進行腫瘤分期。因此，在日常臨床實踐中，TNM 分期通常依賴于術后評估結果，而對于缺乏手術機會的晚期肝癌患者群體，這種分期方法無法全面評估患者情況。
相較《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》而言，我國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》結合中國具體國情及肝癌診治經驗，在患者全身及肝功能情況、腫瘤大小和數量、肝外轉移和血管侵犯情況基礎上進行精細化評估，這對于臨床實踐應用而言更具有可操作性，同時也是一部追求我國肝癌患者獲益最大化的全新肝癌指南。
2 形成以外科手術治療為主的多學科聯合診治模式
肝癌的綜合診治離不開多學科協作與多方法貫聯。在肝癌患者的診治過程中，應該注重采取聯合多學科診療團隊的診治模式，避免單科治療的局限性。手術治療是肝癌治療的首選方法，其中包括肝切除術和肝移植術，而除此之外，局部消融、經導管動脈化學栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放射治療、全身治療等多種治療方法亦可對肝癌患者產生獲益。正因如此，臨床診療團隊應當針對肝癌患者進行個體化評估，從而制定其最優化的綜合診治方案。
新版指南強調對Ⅰa、Ⅰb 及Ⅱa 期患者首選手術治療，包括手術切除和肝移植術，并且對于手術切除患者輔以消融、TACE 或兩者聯合以提高患者治療效果；對Ⅱb 及Ⅲa 期肝癌患者推薦施行 TACE、全身治療等方法后，繼續評估患者手術可能性；對Ⅲb 期患者，建議施行全身治療如索拉非尼或 FOLFOX4 化學治療、TACE 和放射治療。
據報道，介入治療等手段在腫瘤本身治療、術前降期、術后輔助等過程均可對患者預后產生巨大獲益。其中，局部消融適用于單個腫瘤直徑≤5 cm，或腫瘤結節不超過 3 個且最大腫瘤直徑≤3 cm，無血管、膽管和臨近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能分級為 Child-Pugh A 或 B 級的肝癌患者，可獲得根治性治療效果。值得注意的是，TACE 在Ⅰb 至Ⅲb 期肝癌患者中均有應用，但在肝功能 Child-Pugh C 級及全身狀況較差的患者中屬于應用禁忌。
在靶向藥物治療方面，目前索拉非尼仍是唯一獲批可用于晚期肝癌的分子靶向藥物，臨床試驗證實其對于不同肝癌背景的晚期肝癌均可產生生存獲益，肝功能狀態在一定程度上可以影響患者生存獲益。
3 肝移植術是肝癌外科治療手段之一
與既往指南中提倡的治療理念所不同的是，此次最新的《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》和《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》均將肝移植術列為肝癌外科治療手段之一，這是對肝癌外科治療方法的重要補充。肝移植術治療，對于小肝癌，尤其對于有失代償期肝硬化背景、不適合手術切除的小肝癌患者，可產生顯著的臨床療效。
關于肝癌肝移植適應人群的篩選，國際上常用米蘭（Milan）標準、美國加州大學舊金山分校（University of California, San Francisco，UCSF）標準等。目前國內肝癌肝移植適用標準尚不統一，有多家單位和學者先后提出了各自的標準或共識，主要包括杭州標準、上海復旦標準、華西標準和三亞共識等。在不明顯降低總體生存率和無瘤生存率的前提下，這些標準均不同程度地擴大了肝癌肝移植的適用范圍，使得更多肝癌患者受益。對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求，國內各家標準都較為一致，但是對于腫瘤的大小和數目的要求不盡相同，所以新版規范仍繼續沿用 UCSF 標準作為現階段我國肝癌肝移植的推薦標準。
4 強調循證醫學的證據支持
我國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》特別強調循證醫學的證據支持，依據牛津版的循證醫學等級標注每個推薦意見的證據級別，以使得每一個臨床決策最大程度合理化，這和包括《NCCN 肝癌指南（2018 年 1 版）》在內的國外肝癌診治指南都進行了對等，中國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》為全球肝癌診治提供了科學嚴謹的中國經驗。
5 結語
近年來，我國肝癌臨床診治和基礎研究均取得了不俗的成績，肝癌患者 5 年生存率也得到了不小的提升，但我國肝癌診治仍面臨著巨大挑戰。中國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》立足于中國國情和中國臨床醫師的肝癌診治經驗，向中國各級醫療機構推薦全面合理、科學規范的臨床建議，為未來中國肝癌診治及研究的進步奠定了堅實的基礎。