引用本文： 周文琴, 倪娟, 馬玉姍, 李淑英, 江曉琴. 預負荷和共負荷補液對剖宮產術中蛛網膜下腔麻醉相關低血壓發生率影響的 Meta 分析. 華西醫學, 2018, 33(5): 561-568. doi: 10.7507/1002-0179.201803186 復制
蛛網膜下腔麻醉（腰麻）因具有方便、易行、效果確切，且對新生兒影響較小等優勢，已成為產科麻醉中最常用的一種麻醉方式[1]。然而，腰麻后產婦發生低血壓的風險較高，發生率為 50%～80%[2-4]。低血壓除了引起產婦心慌、惡心、嘔吐外[5]，更重要的是使子宮血流量減少，胎盤低灌注，甚至可能導致胎兒宮內窘迫以及新生兒缺氧和酸中毒[6]。過去研究發現，與不加液體負荷比較，預先補液可明顯降低腰麻導致的低血壓的發生率[7]。預先補充晶體液或膠體液作為腰麻導致低血壓的標準治療已超過 30 年。然而，近期研究發現，預先補液可獲得的效果相當有限[8]。在非產科患者中，腰麻誘導后即刻快速補液，與誘導前預先補液相比，更能有效地維持腰麻后產婦心輸出量；在產科患者中發現，與預先補液相比，在行腰麻同時補液可降低腰麻導致低血壓發生率[9]。治療腰麻導致低血壓的最佳補液時機尚有爭議。因此，本 Meta 分析旨在研究在行腰麻時，在不同時機補液對腰麻導致產婦低血壓發生率、產婦最低血壓值、產婦惡心嘔吐發生率以及對新生兒 Apgar 評分、新生兒臍動脈血氣的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。② 研究對象：擇期行剖宮產且無合并癥的產婦。③ 干預措施：共負荷組，在行腰麻同時補充晶體液或膠體液；預負荷組，在行腰麻前補充晶體液或膠體液。④ 結局指標：主要指標為實施腰麻后產婦低血壓發生率；次要指標為產婦最低收縮壓值，產婦惡心、嘔吐發生率，縮血管藥物使用，新生兒臍動脈血 pH 值，新生兒 Apgar 評分。
1.1.2 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 綜述、病例報告、系統評價、動物實驗；④ 不能獲取全文的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、The Cochrane library、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine database，CBM），搜集關于在腰麻之前補液（預負荷）和在腰麻同時補液（共負荷）對低血壓發生率及新生兒結局影響的 RCT，檢索時間均為從建庫至 2018 年 1 月。英文檢索詞包括“hypotension”“vascular hypotension”“low blood pressure”“blood pressure, low”“hypotension, vascular”“spinal anesthesia”“anesthesias, spinal”“spinal anesthesia”“spinal anesthesias”“preload”“preloading”“coload”“coloading”“randomized controlled trial”“RCT”。中文檢索詞包括：“低血壓”“腰麻”“椎管內麻醉”“預負荷”“共負荷”“剖宮產”。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和數據提取
采用雙人獨立進行文獻篩選、數據提取和資料交叉核對，如有分歧，則通過雙方討論以達成一致意見或由第 3 位研究者協助裁決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文以確定最終是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者姓名、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征：兩組樣本量、年齡等；③ 低血壓定義；④ 干預措施：預負荷和共負荷液體類型及使用量；⑤ 偏倚風險評價：隨機方法、分配隱藏、盲法、退出和失訪情況、選擇性報告研究、其他偏倚來源；⑥ 結局指標：低血壓發生率、惡心嘔吐發生率、最低血壓值、縮血管藥物的使用、新生兒 Apgar 評分、新生兒臍動脈血 pH 值。
1.4 納入研究偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.10），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析等方法進行處理，或只行描述性分析。在 Stata 軟件中采用 Egger 檢驗進行發表偏倚分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻 229 篇，經逐層篩選后，最終納入 11 篇 RCT[10-20]，共 894 例患者，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*所檢索的數據庫及文獻具體如下：PubMed（
2.2 納入文獻基本特征
納入的 11 篇文獻均為 RCT，共 894 例患者，其中預負荷組共 448 例，共負荷組 446 例。納入研究基本特征詳見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
對所納入的研究采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具評估其偏倚風險。納入文獻偏倚風險詳見表 2。
表2
納入文獻偏倚風險
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 低血壓發生率
共納入 11 個 RCT [10-20]。包括 894 例患者，共負荷組低血壓發生率為 47.98%（214/446），預負荷組為 61.16%（274/448），各研究之間具有統計學異質性（P=0.03，I2=49%），固定效應模型 Meta 分析結果顯示，與預先補液相比，行腰麻同時補液可明顯降低剖宮產術中腰麻導致低血壓發生率，差異有統計學意義［RR=1.27，95%CI（1.13，1.43），P<0.000 1］。根據補液類型不同進行亞組分析。固定效應模型顯示，與預先補充晶體液相比，在行腰麻同時補充晶體液可明顯降低腰麻導致低血壓發生率，差異有統計學意義［RR=1.48，95%CI（1.26，1.73），P<0.000 01］，且各研究間無統計學異質性（P=0.89，I2=0%）。而補充膠體液，預負荷組和共負荷組差異無統計學意義［RR=1.00，95%CI（0.85，1.17），P=0.96］，各研究之間無統計學異質性（P=0.24，I2=29%）。見圖 2。
圖2
預負荷組與共負荷組產婦低血壓發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.2 產婦最低血壓值
共納入 6 個 RCT[10, 12-13, 16, 18-19]。各研究間無統計學異質性（P=0.10，I2=47%），固定效應模型 Meta 分析結果顯示，預負荷組和共負荷組產婦最低血壓值差異無統計學意義［MD=–0.08 mm Hg，95%CI（–2.17，2.01）mm Hg，P=0.94］。見圖 3。
圖3
預負荷組與共負荷組產婦最低血壓值比較的 Meta 分析森林圖
2.4.3 產婦惡心嘔吐發生率
共納入 6 個 RCT[10, 12-14, 16, 19]。各研究間無統計學異質性（P=0.37，I2=8%），固定效應模型 Meta 分析結果顯示，預負荷組和共負荷組差異無統計學意義［RR=1.16，95%CI（0.89，1.50），P=0.28］。見圖 4。
圖4
預負荷組與共負荷組產婦惡心嘔吐發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.4 產婦縮血管藥物的使用
共納入 10 個 RCT[10, 12-20]。由于使用藥物類型（麻黃堿、去氧腎上腺素）、使用劑量及單位（mg、μg、mL）不同，數據無法合并行 Meta 分析。其中 7 項研究[12-14, 16-19]發現，預負荷組縮血管藥物使用量大于共負荷組，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。3 項研究[10, 15, 20]顯示，共負荷組縮血管藥物使用量明顯小于預負荷組，差異有統計學意義（P<0.05）。與預負荷組相比，共負荷組縮血管藥物使用量有減少的臨床趨勢。
2.4.5 新生兒臍動脈血氣 pH 值
共納入 5 個 RCT[10, 13-14, 16, 18]。研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=87%），隨機效應模型 Meta 結果顯示，預負荷組和共負荷組新生兒臍動脈血氣 pH 值差異無統計學意義［MD=0.02，95%CI（–0.02，0.05），P=0.32］。見圖 5。
圖5
預負荷組與共負荷組產婦新生兒臍動脈血氣 pH 值比較的 Meta 分析森林圖
2.4.6 新生兒 Apgar 評分
共納入 9 個 RCT[10, 12-14, 16-20]，新生兒 1 min Apgar 評分均>7 分，故未行 Meta 分析。
2.5 發表偏倚
基于低血壓發生率這一結局指標進行發表偏倚檢驗，漏斗圖兩側基本對稱，Egger 檢驗 P=0.12，無明顯發表偏倚。見圖 6。
圖6
低血壓發生率的 Meta 分析漏斗圖
3 討論
自 Marx 等[21]首先發現預負荷可降低腰麻導致低血壓發生率以來，臨床上在行腰麻前預充膠體液或晶體液已成為一種共識。但近幾年研究發現，與預負荷比，在行腰麻同時補液可有效地補充淤積在血管內的有效血容量，提高腰麻后產婦心輸出量，降低腰麻導致低血壓發生率[22]。但在 2010 年一項 Meta 分析報道，在剖宮產術中，補液時機對降低腰麻導致低血壓發生率無明顯影響[23]。這篇 Meta 分析中，其膠體液組納入文獻與本文一致，但其晶體液組納入文獻僅有 4 篇，其中 Bouchnak 等[24]、Cardoso 等[25]兩篇文獻試驗方法描述不清楚，晶體液組樣本量較小（n=218），文章之間異質性較高（I2=48.8%），尚需進一步分析其異質性來源。而本次 Meta 分析中晶體液組納入了 2010 年后最新文獻，擴大了樣本量（n=594），文章之間無明顯異質性（I2=0%），因此，我們認為，本 Meta 分析具備一定參考價值。本研究分別比較了在不同時機補液對剖宮產術中腰麻引起低血壓發生率、產婦最低血壓值、產婦惡心嘔吐發生率、縮血管藥物使用以及對新生兒結局指標的影響，并根據補液類型不同進行亞組分析，我們發現，與預先補充晶體液相比，在行腰麻同時補充晶體液可明顯降低腰麻引起產婦低血壓發生率；而預先補充膠體液與在行腰麻同時補充膠體液相比，兩組腰麻引起產婦低血壓發生率無明顯差異。預負荷組和共負荷組最低收縮壓值、惡心嘔吐發生率以及新生兒臍動脈血氣 pH 值均無明顯差異，新生兒 Apgar 評分均>7 分。
過去研究發現，補液類型不同可能導致結局不同[26]，故本研究根據不同補液類型作亞組分析。Tamilselvan 等[27]發現預先使用 1 000 mL 膠體液或 500 mL 膠體液均可即時提高產婦心輸出量，在實施腰麻后，雖僅有 1 000 mL 膠體液組維持心輸出量的增加，但二者低血壓發生率、縮血管藥物使用量差異無統計學意義。與腰麻同時補充 15 mL/kg 羥乙基淀粉液相比，預先補液可增加腰麻后 5 min 內產婦心輸出量[16]，但兩者低血壓發生率差異無統計學意義。膠體液的這種效應可能由于其半衰期較長，在血管中停留的時間更久，預先輸注 500 mL 和 1 000 mL 6% 羥乙基淀粉液可分別使心輸出量增加 14% 和 43%[28]。預先輸注膠體液可持續性地增加有效血容量和心輸出量。但由于預先輸液可能導致前負荷過重，心房心肌被拉長，可釋放心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP），Ogata 等[29]發現，與未輸注液體相比，預先輸注 8 mL/kg 羥乙基淀粉液組 ANP 增加 86%，ANP 可導致血管擴張，促進液體排出[30-31]，而共負荷則無此效應，這可能是導致預負荷與共負荷相比，兩組低血壓發生率沒有明顯差異的原因。因此，無論在腰麻同時輸注膠體液或預先輸注，兩者均可有效地增加產婦的有效血容量，但在合并心臟病、重癥子癇前期等需控制補液的產婦中，預先補充膠體液可能使產婦前負荷過重，有導致產婦心力衰竭、肺水腫的風險，并且，使用膠體液有過敏風險，大量使用膠體液還可能導致凝血功能紊亂，因此，需慎重考慮膠體液的補液時機及補液量。在晶體液組，本次 Meta 分析發現，與預負荷組相比，共負荷組腰麻導致低血壓發生率明顯降低（61.27% vs. 41.41%，P<0.000 01）。由于晶體液半衰期短，易于再分布，預先輸注可能并不能明顯提高有效循環血量。Ueyama 等[28]發現，在 30 min 內預先輸注 1 500 mL 晶體液僅增加了 8% 的血容量，并且在輸注結束后，僅有 28% 的晶體液在血管內。而在行腰麻同時輸注乳酸林格液可在血管最大限度擴張時快速地補充有效血容量，Kamenik 等[32]發現，使用 12 mL/kg 乳酸林格液共負荷時，產婦心輸出量在腰麻后明顯升高，并且在腰麻后 30 min 仍高于基線值 11.3%，而預負荷組，產婦心輸出量在腰麻后 30 min 即回歸基線水平。在女性志愿者中研究發現，快速輸注乳酸林格液會使血管內容量增加 33% 左右，但當停止輸注后，小于 20% 乳酸林格液停留于血管內[33]。綜上，與預先補充晶體液相比，在腰麻同時補充晶體液是更合理的選擇，與本研究結果相一致。根據本 Meta 分析結果，雖使用補液措施有效，但低血壓發生率仍達到 40%～60%；而 Khooshideh 等[34]發現，在晶體液中加入 10 mg 麻黃素預負荷，可使腰麻導致低血壓發生率降至 25%，未加麻黃素組發生率為 55.6%；Gunusen 等[35]發現，在晶體液中加入麻黃素（1.25 mg/min）共負荷，可將腰麻導致低血壓發生率降低至 10%。
本研究的局限性為：① 部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法及盲法，可能造成選擇性偏倚；② 各研究間補液量、補液速度不同可能對最終結果有一定影響；③ 研究對象僅為擇期行剖宮產的產婦，對于急診產婦、合并心血管疾病、重癥子癇前期的產婦或其他手術類型的患者是否有相同結果尚不能判斷。
綜上，在擇期行剖宮產產婦中，行腰麻同時輸注晶體液比在腰麻前輸注晶體液更能降低產婦低血壓發生率，而在膠體液中，預負荷與共負荷對于降低低血壓發生率，兩者無明顯差異。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
蛛網膜下腔麻醉（腰麻）因具有方便、易行、效果確切，且對新生兒影響較小等優勢，已成為產科麻醉中最常用的一種麻醉方式[1]。然而，腰麻后產婦發生低血壓的風險較高，發生率為 50%～80%[2-4]。低血壓除了引起產婦心慌、惡心、嘔吐外[5]，更重要的是使子宮血流量減少，胎盤低灌注，甚至可能導致胎兒宮內窘迫以及新生兒缺氧和酸中毒[6]。過去研究發現，與不加液體負荷比較，預先補液可明顯降低腰麻導致的低血壓的發生率[7]。預先補充晶體液或膠體液作為腰麻導致低血壓的標準治療已超過 30 年。然而，近期研究發現，預先補液可獲得的效果相當有限[8]。在非產科患者中，腰麻誘導后即刻快速補液，與誘導前預先補液相比，更能有效地維持腰麻后產婦心輸出量；在產科患者中發現，與預先補液相比，在行腰麻同時補液可降低腰麻導致低血壓發生率[9]。治療腰麻導致低血壓的最佳補液時機尚有爭議。因此，本 Meta 分析旨在研究在行腰麻時，在不同時機補液對腰麻導致產婦低血壓發生率、產婦最低血壓值、產婦惡心嘔吐發生率以及對新生兒 Apgar 評分、新生兒臍動脈血氣的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。② 研究對象：擇期行剖宮產且無合并癥的產婦。③ 干預措施：共負荷組，在行腰麻同時補充晶體液或膠體液；預負荷組，在行腰麻前補充晶體液或膠體液。④ 結局指標：主要指標為實施腰麻后產婦低血壓發生率；次要指標為產婦最低收縮壓值，產婦惡心、嘔吐發生率，縮血管藥物使用，新生兒臍動脈血 pH 值，新生兒 Apgar 評分。
1.1.2 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 綜述、病例報告、系統評價、動物實驗；④ 不能獲取全文的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、The Cochrane library、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine database，CBM），搜集關于在腰麻之前補液（預負荷）和在腰麻同時補液（共負荷）對低血壓發生率及新生兒結局影響的 RCT，檢索時間均為從建庫至 2018 年 1 月。英文檢索詞包括“hypotension”“vascular hypotension”“low blood pressure”“blood pressure, low”“hypotension, vascular”“spinal anesthesia”“anesthesias, spinal”“spinal anesthesia”“spinal anesthesias”“preload”“preloading”“coload”“coloading”“randomized controlled trial”“RCT”。中文檢索詞包括：“低血壓”“腰麻”“椎管內麻醉”“預負荷”“共負荷”“剖宮產”。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和數據提取
采用雙人獨立進行文獻篩選、數據提取和資料交叉核對，如有分歧，則通過雙方討論以達成一致意見或由第 3 位研究者協助裁決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文以確定最終是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者姓名、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征：兩組樣本量、年齡等；③ 低血壓定義；④ 干預措施：預負荷和共負荷液體類型及使用量；⑤ 偏倚風險評價：隨機方法、分配隱藏、盲法、退出和失訪情況、選擇性報告研究、其他偏倚來源；⑥ 結局指標：低血壓發生率、惡心嘔吐發生率、最低血壓值、縮血管藥物的使用、新生兒 Apgar 評分、新生兒臍動脈血 pH 值。
1.4 納入研究偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.10），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析等方法進行處理，或只行描述性分析。在 Stata 軟件中采用 Egger 檢驗進行發表偏倚分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻 229 篇，經逐層篩選后，最終納入 11 篇 RCT[10-20]，共 894 例患者，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*所檢索的數據庫及文獻具體如下：PubMed（
2.2 納入文獻基本特征
納入的 11 篇文獻均為 RCT，共 894 例患者，其中預負荷組共 448 例，共負荷組 446 例。納入研究基本特征詳見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
對所納入的研究采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具評估其偏倚風險。納入文獻偏倚風險詳見表 2。
表2
納入文獻偏倚風險
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 低血壓發生率
共納入 11 個 RCT [10-20]。包括 894 例患者，共負荷組低血壓發生率為 47.98%（214/446），預負荷組為 61.16%（274/448），各研究之間具有統計學異質性（P=0.03，I2=49%），固定效應模型 Meta 分析結果顯示，與預先補液相比，行腰麻同時補液可明顯降低剖宮產術中腰麻導致低血壓發生率，差異有統計學意義［RR=1.27，95%CI（1.13，1.43），P<0.000 1］。根據補液類型不同進行亞組分析。固定效應模型顯示，與預先補充晶體液相比，在行腰麻同時補充晶體液可明顯降低腰麻導致低血壓發生率，差異有統計學意義［RR=1.48，95%CI（1.26，1.73），P<0.000 01］，且各研究間無統計學異質性（P=0.89，I2=0%）。而補充膠體液，預負荷組和共負荷組差異無統計學意義［RR=1.00，95%CI（0.85，1.17），P=0.96］，各研究之間無統計學異質性（P=0.24，I2=29%）。見圖 2。
圖2
預負荷組與共負荷組產婦低血壓發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.2 產婦最低血壓值
共納入 6 個 RCT[10, 12-13, 16, 18-19]。各研究間無統計學異質性（P=0.10，I2=47%），固定效應模型 Meta 分析結果顯示，預負荷組和共負荷組產婦最低血壓值差異無統計學意義［MD=–0.08 mm Hg，95%CI（–2.17，2.01）mm Hg，P=0.94］。見圖 3。
圖3
預負荷組與共負荷組產婦最低血壓值比較的 Meta 分析森林圖
2.4.3 產婦惡心嘔吐發生率
共納入 6 個 RCT[10, 12-14, 16, 19]。各研究間無統計學異質性（P=0.37，I2=8%），固定效應模型 Meta 分析結果顯示，預負荷組和共負荷組差異無統計學意義［RR=1.16，95%CI（0.89，1.50），P=0.28］。見圖 4。
圖4
預負荷組與共負荷組產婦惡心嘔吐發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.4.4 產婦縮血管藥物的使用
共納入 10 個 RCT[10, 12-20]。由于使用藥物類型（麻黃堿、去氧腎上腺素）、使用劑量及單位（mg、μg、mL）不同，數據無法合并行 Meta 分析。其中 7 項研究[12-14, 16-19]發現，預負荷組縮血管藥物使用量大于共負荷組，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。3 項研究[10, 15, 20]顯示，共負荷組縮血管藥物使用量明顯小于預負荷組，差異有統計學意義（P<0.05）。與預負荷組相比，共負荷組縮血管藥物使用量有減少的臨床趨勢。
2.4.5 新生兒臍動脈血氣 pH 值
共納入 5 個 RCT[10, 13-14, 16, 18]。研究間異質性較大（P<0.000 01，I2=87%），隨機效應模型 Meta 結果顯示，預負荷組和共負荷組新生兒臍動脈血氣 pH 值差異無統計學意義［MD=0.02，95%CI（–0.02，0.05），P=0.32］。見圖 5。
圖5
預負荷組與共負荷組產婦新生兒臍動脈血氣 pH 值比較的 Meta 分析森林圖
2.4.6 新生兒 Apgar 評分
共納入 9 個 RCT[10, 12-14, 16-20]，新生兒 1 min Apgar 評分均>7 分，故未行 Meta 分析。
2.5 發表偏倚
基于低血壓發生率這一結局指標進行發表偏倚檢驗，漏斗圖兩側基本對稱，Egger 檢驗 P=0.12，無明顯發表偏倚。見圖 6。
圖6
低血壓發生率的 Meta 分析漏斗圖
3 討論
自 Marx 等[21]首先發現預負荷可降低腰麻導致低血壓發生率以來，臨床上在行腰麻前預充膠體液或晶體液已成為一種共識。但近幾年研究發現，與預負荷比，在行腰麻同時補液可有效地補充淤積在血管內的有效血容量，提高腰麻后產婦心輸出量，降低腰麻導致低血壓發生率[22]。但在 2010 年一項 Meta 分析報道，在剖宮產術中，補液時機對降低腰麻導致低血壓發生率無明顯影響[23]。這篇 Meta 分析中，其膠體液組納入文獻與本文一致，但其晶體液組納入文獻僅有 4 篇，其中 Bouchnak 等[24]、Cardoso 等[25]兩篇文獻試驗方法描述不清楚，晶體液組樣本量較小（n=218），文章之間異質性較高（I2=48.8%），尚需進一步分析其異質性來源。而本次 Meta 分析中晶體液組納入了 2010 年后最新文獻，擴大了樣本量（n=594），文章之間無明顯異質性（I2=0%），因此，我們認為，本 Meta 分析具備一定參考價值。本研究分別比較了在不同時機補液對剖宮產術中腰麻引起低血壓發生率、產婦最低血壓值、產婦惡心嘔吐發生率、縮血管藥物使用以及對新生兒結局指標的影響，并根據補液類型不同進行亞組分析，我們發現，與預先補充晶體液相比，在行腰麻同時補充晶體液可明顯降低腰麻引起產婦低血壓發生率；而預先補充膠體液與在行腰麻同時補充膠體液相比，兩組腰麻引起產婦低血壓發生率無明顯差異。預負荷組和共負荷組最低收縮壓值、惡心嘔吐發生率以及新生兒臍動脈血氣 pH 值均無明顯差異，新生兒 Apgar 評分均>7 分。
過去研究發現，補液類型不同可能導致結局不同[26]，故本研究根據不同補液類型作亞組分析。Tamilselvan 等[27]發現預先使用 1 000 mL 膠體液或 500 mL 膠體液均可即時提高產婦心輸出量，在實施腰麻后，雖僅有 1 000 mL 膠體液組維持心輸出量的增加，但二者低血壓發生率、縮血管藥物使用量差異無統計學意義。與腰麻同時補充 15 mL/kg 羥乙基淀粉液相比，預先補液可增加腰麻后 5 min 內產婦心輸出量[16]，但兩者低血壓發生率差異無統計學意義。膠體液的這種效應可能由于其半衰期較長，在血管中停留的時間更久，預先輸注 500 mL 和 1 000 mL 6% 羥乙基淀粉液可分別使心輸出量增加 14% 和 43%[28]。預先輸注膠體液可持續性地增加有效血容量和心輸出量。但由于預先輸液可能導致前負荷過重，心房心肌被拉長，可釋放心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP），Ogata 等[29]發現，與未輸注液體相比，預先輸注 8 mL/kg 羥乙基淀粉液組 ANP 增加 86%，ANP 可導致血管擴張，促進液體排出[30-31]，而共負荷則無此效應，這可能是導致預負荷與共負荷相比，兩組低血壓發生率沒有明顯差異的原因。因此，無論在腰麻同時輸注膠體液或預先輸注，兩者均可有效地增加產婦的有效血容量，但在合并心臟病、重癥子癇前期等需控制補液的產婦中，預先補充膠體液可能使產婦前負荷過重，有導致產婦心力衰竭、肺水腫的風險，并且，使用膠體液有過敏風險，大量使用膠體液還可能導致凝血功能紊亂，因此，需慎重考慮膠體液的補液時機及補液量。在晶體液組，本次 Meta 分析發現，與預負荷組相比，共負荷組腰麻導致低血壓發生率明顯降低（61.27% vs. 41.41%，P<0.000 01）。由于晶體液半衰期短，易于再分布，預先輸注可能并不能明顯提高有效循環血量。Ueyama 等[28]發現，在 30 min 內預先輸注 1 500 mL 晶體液僅增加了 8% 的血容量，并且在輸注結束后，僅有 28% 的晶體液在血管內。而在行腰麻同時輸注乳酸林格液可在血管最大限度擴張時快速地補充有效血容量，Kamenik 等[32]發現，使用 12 mL/kg 乳酸林格液共負荷時，產婦心輸出量在腰麻后明顯升高，并且在腰麻后 30 min 仍高于基線值 11.3%，而預負荷組，產婦心輸出量在腰麻后 30 min 即回歸基線水平。在女性志愿者中研究發現，快速輸注乳酸林格液會使血管內容量增加 33% 左右，但當停止輸注后，小于 20% 乳酸林格液停留于血管內[33]。綜上，與預先補充晶體液相比，在腰麻同時補充晶體液是更合理的選擇，與本研究結果相一致。根據本 Meta 分析結果，雖使用補液措施有效，但低血壓發生率仍達到 40%～60%；而 Khooshideh 等[34]發現，在晶體液中加入 10 mg 麻黃素預負荷，可使腰麻導致低血壓發生率降至 25%，未加麻黃素組發生率為 55.6%；Gunusen 等[35]發現，在晶體液中加入麻黃素（1.25 mg/min）共負荷，可將腰麻導致低血壓發生率降低至 10%。
本研究的局限性為：① 部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法及盲法，可能造成選擇性偏倚；② 各研究間補液量、補液速度不同可能對最終結果有一定影響；③ 研究對象僅為擇期行剖宮產的產婦，對于急診產婦、合并心血管疾病、重癥子癇前期的產婦或其他手術類型的患者是否有相同結果尚不能判斷。
綜上，在擇期行剖宮產產婦中，行腰麻同時輸注晶體液比在腰麻前輸注晶體液更能降低產婦低血壓發生率，而在膠體液中，預負荷與共負荷對于降低低血壓發生率，兩者無明顯差異。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
