引用本文： 姚迎春, 高琴, 楊玲. 大型綜合醫院門診醫師出診計劃管理. 華西醫學, 2018, 33(5): 569-573. doi: 10.7507/1002-0179.201711039 復制
醫師門診是醫院提供優質醫療服務、創建醫療品牌的關鍵，是展現醫院技術力量、學科實力和品牌效應的平臺。門診醫生出診計劃管理是醫院管理者在一定環境下通過計劃、組織、領導和控制等環節來協調組織人力、物力和財力等資源，以期更好地達成醫院服務目標的過程，涵蓋了醫師準入、門診次數、出診時間、勞動紀律以及儀表著裝等多方面內容，門診醫師是否規范出診對醫院的管理和患者滿意度有很大的影響[1-2]。當前，在醫師門診的管理運行過程中存在很多不足，發現并解決存在的問題是提高門診醫療質量、提升患者就醫滿意度的關鍵。目前，國內針對醫師門診運行管理的臨床研究相對較少，提出的解決措施較為局限，仍有很多問題亟待解決。本研究以某大型綜合醫院為例，針對門診醫師出診管理工作中改進措施的實施效果進行回顧性分析，并深入剖析醫師門診管理運行中存在的問題，旨在提高門診醫療質量，更好地為患者服務。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
回顧性收集整理醫院信息數據庫各醫療單元門診醫師 2013 年—2016 年出診相關數據，包括門診醫生出診計劃與年度計劃考核資料、門診醫生出診級別分布資料、門診量及門診預約掛號比例。收集 2013 年—2016 年各上、下半年度開展的第三方滿意度調查數據。第三方滿意度調查采用簡單隨機抽樣的方式每次選取自愿接受調查的門診就診人群 2 000 名。調查對象納入標準：門診就診人群。調查對象排除標準：① 認知缺陷；② 本院職工；③ 與醫院存在一定關系，可能影響公正性的相關人員。
1.2 持續改進措施
為適應未來醫療需求的變化，合理配置現有的優質醫療資源，釋放醫院最大的服務能力，承載大幅增長的門診量，自 2012 年起門診管理工作按照醫院部署不斷優化改革。
1.2.1 嚴控門診醫師出診計劃管理，規范門診醫師停/替診審批
大型教學型綜合醫院醫師擔負著醫療、教學、科研等諸多任務，當其他任務與計劃出診時間沖突時，需要對出診時間進行調整，但這給預約就診的患者造成了諸多不便，不僅有損醫院的聲譽，且極易導致醫患糾紛。醫院門診部自成立以來不斷完善對醫師出診的管理，2008 年信息系統上線后，以門診改革為基線依托信息技術平臺建立了考核體系并形成了相應的規范制度。如需調整計劃出診時間，醫師必須至少提前 1 周申報審批，才能及時通知已預約患者以及妥善處理后續相關工作，維護門診診療健康運行；1 周內尤其當日調整出診時間，門診進一步落實醫生調整出診時間的事由是否為突發情況并登記在案，杜絕醫師頻繁因故取消預約患者就診，提高醫院的誠信度[3]。醫師停/替診審批流程見圖 1。
圖1
醫師停/替診審批流程
1.2.2 實行個別科室門診醫師彈性排班
針對個別科室醫師承擔臨時性任務較多的情況并結合學科特點，部分醫師不納入固定排班；又如一些科室患者發病受季節影響，可根據具體情況提前 1 周為部分醫師臨時加診，以滿足患者就診需求；有醫師臨時停診時，為提高診室的使用率、緩和因預約號取消造成的患者不滿情緒，可及時安排無固定排班的同資質人員替診。
1.2.3 均衡門診醫師出診級別分布
門診診次逐年提高的同時醫院每年開展每日及每日上、下午時段醫師出診級別分布調研。同時，為使各級門診醫師在總門診量中所占比重均衡，不斷挖掘醫院潛力，提高醫療服務質量，醫院適當增加了退休專家的數量和出診次數。
1.2.4 優化分時段預約就診服務
分時段預約就診既便于患者有計劃就診，也利于門診醫師有計劃出診。如果遲到的患者數量較多，不但會影響門診醫生正常下班，而且會影響下一班醫生按時出診。單純通過分時段預約掛號僅能部分分流患者，不能從根本上解決患者就醫需要與醫院資源不匹配的矛盾，供需壓力依然存在[4-5]。運用新技術實現預約掛號渠道的多元化、優化醫師看診流程、掌上 APP 及自助服務系統的使用縮短患者等待時間等，有利于改善就醫習慣與就醫體驗，以滿足患者就醫需求。
1.3 評價指標
評價 2013 年—2016 年各項指標所占比例的變化以及患者滿意度。指標包括停診率、替診率、各級別醫師各時段出診比例、預約掛號率等。患者滿意度采用第三方滿意度調研中患者對門診醫療服務感受進行評價的數據，選取門診醫療服務總體印象、就診秩序、掛號方便、醫師服務態度以及總體看病方便等，按照滿意、比較滿意、一般，不太滿意、不滿意以及未接觸進行評價，某條目滿意度=（滿意人數+比較滿意人數）/（有效調查人數–未接觸到該問題的人數）×100%，平均滿意度=∑所有條目滿意及比較滿意人數/條目數。
1.4 統計學方法
研究數據統一錄入 ExceL 數據庫，進行定性和定量分析，計數資料比較采用差異性 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 門診醫師出診考核
2013 年—2016 年門診診次和實開診次逐年提高，停診率和替診率分別由 2013 年的 5.8%、6.4% 降低至 2016 年的 2.5%、4.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
醫師出診考核［次（%）］
2.2 門診醫師出診級別時段分布
各年度均以副高及以上醫師門診所占比例較高，由于醫院鼓勵主治醫師增加門診診次，并盡量均衡醫師出診級別分布，2014 年—2016 年副高及以上醫師門診比例較 2013 年有所降低，上下午時段分別由 81.0%、73.0% 逐漸降低至 75.9%、69.1%。見圖 2。
圖2
2013 年—2016 年副高及以上醫師門診出診比例變化
2.3 門診預約掛號
隨著門診預約掛號渠道的不斷拓展，門診掛號量不斷提高，預約比例由 2013 年的 54.7% 提升至 2016 年的 68.2%。為緩解當日患者就診壓力，促進轉診工作的開展，2016 年起主治醫師部分號源未全部放于平臺預約，故 2016 年預約掛號率（68.2%）比 2015 年（71.8%）有所降低。見表 2。
表2
門診預約掛號數據
2.4 門診患者滿意度
以患者為中心，滿足患者就診需求，門診患者對門診醫療服務總體印象、就診秩序、掛號方便以及總體看病方便等體驗度不斷變化，2014 年平均滿意度最高；2015 年降低，2016 年比 2015 年有所增長；2016 年醫院總體看病方便程度最高（85.0%）。見表 3。
表3
門診就診人群滿意度（%）
3 討論
隨著時代發展和患者需求的改變，大型綜合醫院門診醫師出診計劃管理中，在醫療質量監管、就醫秩序等方面仍存在不足，有持續優化改進的空間。本研究發現，采取改革措施對門診醫師出診計劃進行規范管理后，門診醫療質量得到了提升，患者滿意率得到了提高。
3.1 運用管理學考核醫師門診出勤和服務質量，樹立公立醫院誠信服務
門診是醫院的窗口，患者對醫護人員服務不滿意，直接關系到醫院的聲譽與效益[5]。預約診療服務是醫院以患者為中心開展醫療服務的重要舉措，加強醫生、患者爽約行為的雙約束機制，可有效管理爽約行為[6]。醫師因生病、公派等突發事件發生停診時，門診部應與臨床科室溝通，盡量以替診形式解決；如無替診醫師時，征求患者同意分流到同級及以上醫師處就診。同時，由門診辦公室、咨詢臺及掛號室做好對門診患者的解釋工作，將醫患矛盾的發生率降到最低。由表 1 可看出，2013 年—2014 年停/替診率較均衡，2015 年–2016 年替診率相對停診率升高，2016 年停診率與替診率分別由 2015 年的 4.4%、5.4% 降至 2.5%、4.1%，表明醫院遇到停診問題逐步優選替診，科室有計劃安排醫師出診，盡可能降低停診率。規范醫師出診管理，利用院周晨會、局域網公示各科門診醫師停診率，必要時與薪酬、晉職晉升掛鉤，約束無故停診行為，細化醫師爽約原因，部分列入缺陷管理，可調動醫生工作的主觀能動性和出門診的積極性，杜絕無故停診的發生。
3.2 均衡醫師出診級別分布，合理分流患者
本研究數據統計顯示，各年度均以副高及以上醫師門診所占比例較高，2014 年以后醫院鼓勵主治醫師出診，增加了主治醫師門診診次，在門診診次逐年提高的同時盡量均衡醫師出診級別分布，副高及以上醫師門診比例相對有所降低，上下午時段分別由 81.0%、73.0% 逐漸降低至 75.9%、69.1%。在許多醫院，專家門診在總門診量中所占的比重已超過 50%。宣武醫院的神經外科和神經內科專家門診試點[7]，使得更多疑難病的患者能夠得到應有水平的診治，取得了初步的成效。醫院可鼓勵退休專家增加出診次數，既對醫院潛力進行了不斷挖掘，也緩解了門診高峰時段空間擁堵。
3.3 門診醫師出診計劃要以門診患者需求為導向
預約掛號的目的是方便患者就診，改善門診擁擠狀況，縮短患者就診排隊及等候時間，進而改善患者的就醫感受，提高患者的滿意度[8]。我院依托信息技術，不斷拓展門診預約掛號渠道，門診預約比例由 2013 年的 54.7% 提升至 2016 年的 68.2%。根據患者需求量和科室特點及發病季節性等，彈性排班，臨時安排無固定出診計劃的醫師出診，可有效滿足患者的就醫需求，但隨著預約掛號渠道的多元化以及掌上 APP 虛擬辦理實名制就診卡服務的開展，門診預約掛號比明顯上升，為避免號源的浪費，保證預約掛號有效實施和有計劃性的就診服務，充分使用有限醫療資源，彈性排班只適合發病急、季節性較強的科室。我院通過開展預檢分診工作，減少了患者在門診就診過程中的盲從性[9-12]，促進了患者對門診資源的合理利用，降低了患者爽約率，使醫院資源的配置和使用更趨合理，更能滿足患者需求。各級醫院均有識別疑難疾病功能，只是范圍不同[13]，我院是西南地區的疑難重癥診療中心，主要精力放在重癥患者的診療上[14-15]，因此將門診醫師的分層管理延伸至社區，建立社區-醫院-專科一體化就診的流程，同時鼓勵醫師開展網絡門診，患者可通過掌上 APP 了解醫師出診信息，有利于切實推行分級診療，緩解“看病難”的問題。
3.4 將門診醫師出診計劃納入第三方滿意度考核
第三方滿意度調查結果顯示，門診就診人群對門診醫療服務總體印象、就診秩序、掛號方便以及總體看病方便等體驗度不斷變化。2014 年平均滿意度比 2013 年高 4.4 個百分點；2015、2016 年降低，可能原因為取消加號、拓展新的預約渠道以及就診次序管控等措施的實施，患者需要時間去接受新的掛號服務規則；醫師直接停診明顯下降但替診沒有明顯降低，代診醫師資質的差別，大眾對醫療服務品質預期值的提升及交通便利等，大量患者涌入大型醫院造成門診擁堵和有限醫療資源緊缺，都直接影響患者就醫體驗度；但連續 4 年調查對象對醫院總體看病方便程度滿意度呈增長趨勢，表明門診就診服務優化取得一定的效果。建議將門診醫師出診計劃納入第三方滿意度調查，踐行以患者為中心的服務宗旨，提升患者對門診醫療服務的滿意度。
綜上所述，門診醫師出診計劃管理是現代醫院管理的重要特征，也是醫院健康運行的核心。本研究對門診醫師出診數據的回顧性分析顯示，出診計劃管理措施取得了較好的效果，但仍可以開展進一步的嘗試，探討優化或改革流程的可行性，以便實現門診醫師出診計劃管理的規范化、制度化、法制化，真正做到“以患者為中心”，提升醫院的公信力。
醫師門診是醫院提供優質醫療服務、創建醫療品牌的關鍵，是展現醫院技術力量、學科實力和品牌效應的平臺。門診醫生出診計劃管理是醫院管理者在一定環境下通過計劃、組織、領導和控制等環節來協調組織人力、物力和財力等資源，以期更好地達成醫院服務目標的過程，涵蓋了醫師準入、門診次數、出診時間、勞動紀律以及儀表著裝等多方面內容，門診醫師是否規范出診對醫院的管理和患者滿意度有很大的影響[1-2]。當前，在醫師門診的管理運行過程中存在很多不足，發現并解決存在的問題是提高門診醫療質量、提升患者就醫滿意度的關鍵。目前，國內針對醫師門診運行管理的臨床研究相對較少，提出的解決措施較為局限，仍有很多問題亟待解決。本研究以某大型綜合醫院為例，針對門診醫師出診管理工作中改進措施的實施效果進行回顧性分析，并深入剖析醫師門診管理運行中存在的問題，旨在提高門診醫療質量，更好地為患者服務。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
回顧性收集整理醫院信息數據庫各醫療單元門診醫師 2013 年—2016 年出診相關數據，包括門診醫生出診計劃與年度計劃考核資料、門診醫生出診級別分布資料、門診量及門診預約掛號比例。收集 2013 年—2016 年各上、下半年度開展的第三方滿意度調查數據。第三方滿意度調查采用簡單隨機抽樣的方式每次選取自愿接受調查的門診就診人群 2 000 名。調查對象納入標準：門診就診人群。調查對象排除標準：① 認知缺陷；② 本院職工；③ 與醫院存在一定關系，可能影響公正性的相關人員。
1.2 持續改進措施
為適應未來醫療需求的變化，合理配置現有的優質醫療資源，釋放醫院最大的服務能力，承載大幅增長的門診量，自 2012 年起門診管理工作按照醫院部署不斷優化改革。
1.2.1 嚴控門診醫師出診計劃管理，規范門診醫師停/替診審批
大型教學型綜合醫院醫師擔負著醫療、教學、科研等諸多任務，當其他任務與計劃出診時間沖突時，需要對出診時間進行調整，但這給預約就診的患者造成了諸多不便，不僅有損醫院的聲譽，且極易導致醫患糾紛。醫院門診部自成立以來不斷完善對醫師出診的管理，2008 年信息系統上線后，以門診改革為基線依托信息技術平臺建立了考核體系并形成了相應的規范制度。如需調整計劃出診時間，醫師必須至少提前 1 周申報審批，才能及時通知已預約患者以及妥善處理后續相關工作，維護門診診療健康運行；1 周內尤其當日調整出診時間，門診進一步落實醫生調整出診時間的事由是否為突發情況并登記在案，杜絕醫師頻繁因故取消預約患者就診，提高醫院的誠信度[3]。醫師停/替診審批流程見圖 1。
圖1
醫師停/替診審批流程
1.2.2 實行個別科室門診醫師彈性排班
針對個別科室醫師承擔臨時性任務較多的情況并結合學科特點，部分醫師不納入固定排班；又如一些科室患者發病受季節影響，可根據具體情況提前 1 周為部分醫師臨時加診，以滿足患者就診需求；有醫師臨時停診時，為提高診室的使用率、緩和因預約號取消造成的患者不滿情緒，可及時安排無固定排班的同資質人員替診。
1.2.3 均衡門診醫師出診級別分布
門診診次逐年提高的同時醫院每年開展每日及每日上、下午時段醫師出診級別分布調研。同時，為使各級門診醫師在總門診量中所占比重均衡，不斷挖掘醫院潛力，提高醫療服務質量，醫院適當增加了退休專家的數量和出診次數。
1.2.4 優化分時段預約就診服務
分時段預約就診既便于患者有計劃就診，也利于門診醫師有計劃出診。如果遲到的患者數量較多，不但會影響門診醫生正常下班，而且會影響下一班醫生按時出診。單純通過分時段預約掛號僅能部分分流患者，不能從根本上解決患者就醫需要與醫院資源不匹配的矛盾，供需壓力依然存在[4-5]。運用新技術實現預約掛號渠道的多元化、優化醫師看診流程、掌上 APP 及自助服務系統的使用縮短患者等待時間等，有利于改善就醫習慣與就醫體驗，以滿足患者就醫需求。
1.3 評價指標
評價 2013 年—2016 年各項指標所占比例的變化以及患者滿意度。指標包括停診率、替診率、各級別醫師各時段出診比例、預約掛號率等。患者滿意度采用第三方滿意度調研中患者對門診醫療服務感受進行評價的數據，選取門診醫療服務總體印象、就診秩序、掛號方便、醫師服務態度以及總體看病方便等，按照滿意、比較滿意、一般，不太滿意、不滿意以及未接觸進行評價，某條目滿意度=（滿意人數+比較滿意人數）/（有效調查人數–未接觸到該問題的人數）×100%，平均滿意度=∑所有條目滿意及比較滿意人數/條目數。
1.4 統計學方法
研究數據統一錄入 ExceL 數據庫，進行定性和定量分析，計數資料比較采用差異性 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 門診醫師出診考核
2013 年—2016 年門診診次和實開診次逐年提高，停診率和替診率分別由 2013 年的 5.8%、6.4% 降低至 2016 年的 2.5%、4.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
醫師出診考核［次（%）］
2.2 門診醫師出診級別時段分布
各年度均以副高及以上醫師門診所占比例較高，由于醫院鼓勵主治醫師增加門診診次，并盡量均衡醫師出診級別分布，2014 年—2016 年副高及以上醫師門診比例較 2013 年有所降低，上下午時段分別由 81.0%、73.0% 逐漸降低至 75.9%、69.1%。見圖 2。
圖2
2013 年—2016 年副高及以上醫師門診出診比例變化
2.3 門診預約掛號
隨著門診預約掛號渠道的不斷拓展，門診掛號量不斷提高，預約比例由 2013 年的 54.7% 提升至 2016 年的 68.2%。為緩解當日患者就診壓力，促進轉診工作的開展，2016 年起主治醫師部分號源未全部放于平臺預約，故 2016 年預約掛號率（68.2%）比 2015 年（71.8%）有所降低。見表 2。
表2
門診預約掛號數據
2.4 門診患者滿意度
以患者為中心，滿足患者就診需求，門診患者對門診醫療服務總體印象、就診秩序、掛號方便以及總體看病方便等體驗度不斷變化，2014 年平均滿意度最高；2015 年降低，2016 年比 2015 年有所增長；2016 年醫院總體看病方便程度最高（85.0%）。見表 3。
表3
門診就診人群滿意度（%）
3 討論
隨著時代發展和患者需求的改變，大型綜合醫院門診醫師出診計劃管理中，在醫療質量監管、就醫秩序等方面仍存在不足，有持續優化改進的空間。本研究發現，采取改革措施對門診醫師出診計劃進行規范管理后，門診醫療質量得到了提升，患者滿意率得到了提高。
3.1 運用管理學考核醫師門診出勤和服務質量，樹立公立醫院誠信服務
門診是醫院的窗口，患者對醫護人員服務不滿意，直接關系到醫院的聲譽與效益[5]。預約診療服務是醫院以患者為中心開展醫療服務的重要舉措，加強醫生、患者爽約行為的雙約束機制，可有效管理爽約行為[6]。醫師因生病、公派等突發事件發生停診時，門診部應與臨床科室溝通，盡量以替診形式解決；如無替診醫師時，征求患者同意分流到同級及以上醫師處就診。同時，由門診辦公室、咨詢臺及掛號室做好對門診患者的解釋工作，將醫患矛盾的發生率降到最低。由表 1 可看出，2013 年—2014 年停/替診率較均衡，2015 年–2016 年替診率相對停診率升高，2016 年停診率與替診率分別由 2015 年的 4.4%、5.4% 降至 2.5%、4.1%，表明醫院遇到停診問題逐步優選替診，科室有計劃安排醫師出診，盡可能降低停診率。規范醫師出診管理，利用院周晨會、局域網公示各科門診醫師停診率，必要時與薪酬、晉職晉升掛鉤，約束無故停診行為，細化醫師爽約原因，部分列入缺陷管理，可調動醫生工作的主觀能動性和出門診的積極性，杜絕無故停診的發生。
3.2 均衡醫師出診級別分布，合理分流患者
本研究數據統計顯示，各年度均以副高及以上醫師門診所占比例較高，2014 年以后醫院鼓勵主治醫師出診，增加了主治醫師門診診次，在門診診次逐年提高的同時盡量均衡醫師出診級別分布，副高及以上醫師門診比例相對有所降低，上下午時段分別由 81.0%、73.0% 逐漸降低至 75.9%、69.1%。在許多醫院，專家門診在總門診量中所占的比重已超過 50%。宣武醫院的神經外科和神經內科專家門診試點[7]，使得更多疑難病的患者能夠得到應有水平的診治，取得了初步的成效。醫院可鼓勵退休專家增加出診次數，既對醫院潛力進行了不斷挖掘，也緩解了門診高峰時段空間擁堵。
3.3 門診醫師出診計劃要以門診患者需求為導向
預約掛號的目的是方便患者就診，改善門診擁擠狀況，縮短患者就診排隊及等候時間，進而改善患者的就醫感受，提高患者的滿意度[8]。我院依托信息技術，不斷拓展門診預約掛號渠道，門診預約比例由 2013 年的 54.7% 提升至 2016 年的 68.2%。根據患者需求量和科室特點及發病季節性等，彈性排班，臨時安排無固定出診計劃的醫師出診，可有效滿足患者的就醫需求，但隨著預約掛號渠道的多元化以及掌上 APP 虛擬辦理實名制就診卡服務的開展，門診預約掛號比明顯上升，為避免號源的浪費，保證預約掛號有效實施和有計劃性的就診服務，充分使用有限醫療資源，彈性排班只適合發病急、季節性較強的科室。我院通過開展預檢分診工作，減少了患者在門診就診過程中的盲從性[9-12]，促進了患者對門診資源的合理利用，降低了患者爽約率，使醫院資源的配置和使用更趨合理，更能滿足患者需求。各級醫院均有識別疑難疾病功能，只是范圍不同[13]，我院是西南地區的疑難重癥診療中心，主要精力放在重癥患者的診療上[14-15]，因此將門診醫師的分層管理延伸至社區，建立社區-醫院-專科一體化就診的流程，同時鼓勵醫師開展網絡門診，患者可通過掌上 APP 了解醫師出診信息，有利于切實推行分級診療，緩解“看病難”的問題。
3.4 將門診醫師出診計劃納入第三方滿意度考核
第三方滿意度調查結果顯示，門診就診人群對門診醫療服務總體印象、就診秩序、掛號方便以及總體看病方便等體驗度不斷變化。2014 年平均滿意度比 2013 年高 4.4 個百分點；2015、2016 年降低，可能原因為取消加號、拓展新的預約渠道以及就診次序管控等措施的實施，患者需要時間去接受新的掛號服務規則；醫師直接停診明顯下降但替診沒有明顯降低，代診醫師資質的差別，大眾對醫療服務品質預期值的提升及交通便利等，大量患者涌入大型醫院造成門診擁堵和有限醫療資源緊缺，都直接影響患者就醫體驗度；但連續 4 年調查對象對醫院總體看病方便程度滿意度呈增長趨勢，表明門診就診服務優化取得一定的效果。建議將門診醫師出診計劃納入第三方滿意度調查，踐行以患者為中心的服務宗旨，提升患者對門診醫療服務的滿意度。
綜上所述，門診醫師出診計劃管理是現代醫院管理的重要特征，也是醫院健康運行的核心。本研究對門診醫師出診數據的回顧性分析顯示，出診計劃管理措施取得了較好的效果，但仍可以開展進一步的嘗試，探討優化或改革流程的可行性，以便實現門診醫師出診計劃管理的規范化、制度化、法制化，真正做到“以患者為中心”，提升醫院的公信力。
