美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）發布的糖尿病醫學診療標準是指導臨床醫師針對糖尿病進行規范化診療的最重要指南之一。基于最新的臨床研究證據，ADA 每年都會對糖尿病醫學診療標準進行更新，以期為臨床醫師、患者及研究者提供診斷、評估及管理方面的指導。2018 版糖尿病醫學診療標準已于 2018 年 1 月以增刊形式發表在《Diabetes Care》上。該文旨在對其更新的內容、更新基于的循證醫學證據、更新的意義等方面進行解讀。
引用本文： 唐黎之, 童南偉. 美國糖尿病學會 2018 年版糖尿病醫學診療標準更新內容解讀. 華西醫學, 2018, 33(5): 513-519. doi: 10.7507/1002-0179.201803136 復制
美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）在《Diabetes Care》增刊上發布了 2018 年糖尿病醫學診療標準（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡稱 2018ADA 標準）[1]，該標準延續了 2017 年 ADA 標準，共討論了 15 個章節的內容：① 改善健康管理和促進人群健康；② 糖尿病的分類和診斷；③ 綜合醫學評估和合并癥評估；④ 生活方式管理；⑤ 預防或延緩 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）；⑥ 血糖控制目標；⑦ T2DM 治療的肥胖管理；⑧ 血糖控制的藥物治療；⑨ 心血管疾病及危險因素管理；⑩ 微血管并發癥和糖尿病足護理；? 老年糖尿病管理；? 兒童和青少年糖尿病管理；? 妊娠合并糖尿病管理；? 住院患者糖尿病管理；? 糖尿病的倡議。
1 改善健康管理和促進人群健康
在 2018ADA 標準中，為了更好地突出其主題，這一章節名稱發生了改變，由 2017 版的“促進人群健康和減少群體差異”變成了“改善健康管理和促進人群健康”。新增關于使用可靠的數據指標以評估和改善糖尿病診療的質量并降低醫療成本的內容，提出需重視遠程醫療在糖尿病診療中應用。同時 ADA 指南編委會指出，自 2018 年起，ADA 指南將打破每年更新的模式，一旦有最新證據需改變臨床決策時，將會隨時對指南進行更新。此外，ADA 指南還將取代既往所有的 ADA 相關立場聲明和科學聲明，成為 ADA 唯一的臨床實踐推薦來源。
2 糖尿病的分型和診斷
2.1 糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）應用的注意事項
最近有證據顯示，由于血紅蛋白變異體、檢測干擾和紅細胞更新速度相關疾病等問題，HbA1c 測定存在潛在的局限性，2018ADA 標準在這部分新增加了推薦，用以闡明在這些特殊情況下，如何合理使用 HbA1c。新標準推薦如果測得的 HbA1c 和血糖水平之間存在明顯的不一致，應考慮血紅蛋白變異（如血紅蛋白病）影響 HbA1c 檢測的可能性，并考慮用避免干擾的方法或血漿血糖的標準診斷糖尿病。在紅細胞更新增加的情況下，如鐮狀細胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、近期失血或輸血或促紅細胞生成素治療，僅應用血漿血糖標準診斷糖尿病。
2.2 T2DM 的篩查
2018ADA 標準對兒童和青少年進行糖尿病篩查的條件進行了修改，將 2017ADA 標準中的“伴有 2 個或 2 個以上的危險因素進行篩查”更改為“伴有 1 個或 1 個以上危險因素者即需進行篩查”，旨在能更及時、更準確地識別兒童和青少年糖代謝異常者，以便進行早期預防和治療。上述危險因素包括：母親有孕前糖尿病或妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）病史；T2DM 家族史（一級或二級親屬）；種族（美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亞裔、太平洋島民）；有胰島素抵抗的體征或有胰島素抵抗風險的相關疾病（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征和出生體質量小于胎齡）。
2.3 移植后糖尿病
無論有無移植后糖尿病的風險，為了改善預后和確保移植器官的存活，均應使用免疫抑制劑。免疫抑制劑可能導致糖代謝異常，而糖代謝異常又會損害移植器官。針對移植后糖尿病的降糖治療，2018ADA 標準對新證據進行了討論。目前尚缺乏對移植后糖尿病治療的隨機對照試驗，大部分已有研究顯示移植后高血糖或移植前已有糖尿病的患者發生移植排斥反應、感染和再入院的風險更高[2-3]。因此建議住院期間以胰島素控制血糖，移植前已患糖尿病者且血糖控制好的患者出院后可調整回移植前的治療方案，如果移植前血糖控制不佳可繼續以胰島素治療，同時增加自我血糖監測以評估是否減少胰島素劑量或換用口服降糖藥。尚無研究證明何種非胰島素降糖藥對移植后糖尿病患者是最安全或最有效的，目前選擇降糖方案主要基于降糖藥的副作用及其與免疫抑制劑的相互作用[2]。
3 綜合醫學評估和合并癥評估
為了更好地進行綜合醫學評估，2018ADA 標準對醫學評估的內容重新進行了設計和組織，納入初診和隨訪就診時各項目需進行評估的頻次。同時強調在以患者為中心的溝通中恰當措辭的重要性。在合并癥部分，除自身免疫性疾病、癌癥、認知功能障礙等常見的糖尿病合并癥，2018ADA 還將胰腺炎和男性低睪酮血癥納入其中。新標準推薦對患有內科難治性慢性胰腺炎的患者，需進行全胰切除術，應考慮自體胰島移植以預防術后糖尿病。對于伴有性腺功能減退癥狀和體征的糖尿病男性患者，如性欲減退或勃起功能障礙，應考慮篩查清晨血清睪酮水平。
4 生活方式管理
2018ADA 標準再次強調醫學營養治療在糖尿病整體管理中具有不可或缺的作用，所有的糖尿病患者都需要積極進行營養療法，制訂個體化的飲食計劃。2018ADA 標準指出，對于糖尿病患者來說，膳食計劃應個性化，沒有一種適合所有人的飲食模式。關于低碳水化合物飲食在糖尿病患者中的作用進行了更多的討論。現有證據顯示低碳水化合物飲食在糖尿病患者中的作用尚不明確，部分原因是對低碳水化合物飲食的定義模糊；既往有研究顯示短期低碳水化合物飲食的好處，但缺乏長期研究的支持[4]。另外有幾項研究證明極低碳水化合物飲食，即每日攝入碳水化合物少于 50 g，在短期（如 3～4 個月）可能有用，同樣目前尚沒有證明長期應用是否獲益的相關研究[5]。
5 預防或延緩 T2DM
2018ADA 標準延續了 2017ADA 標準關于預防或延緩 T2DM 的建議，指出糖尿病前期患者每年至少檢測 1 次血糖相關指標，以明確糖尿病前期是否進展為糖尿病。同時，應參考糖尿病預防計劃，對糖尿病前期患者予以強化行為生活方式干預。但在進行藥物干預方面，體質量指數≥35 kg/m2、年齡<60 歲、既往有 GDM 病史的女性，應考慮使用二甲雙胍預防 T2DM。需要注意的是，為了更好地體現糖尿病的預防計劃，新標準不再將“進行了生活方式干預但 HbA1c 仍然升高的患者”作為預防用藥的參考標準。
6 血糖目標
基于新的數據，2018ADA 標準對血糖未達標的成人 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）進行動態血糖監測（continuous glucose monitor，CGM）的年齡不再局限于≥25 歲，而是擴大到了血糖未達標的所有成人（≥18 歲）。
2018ADA 標準再一次強調患者進行自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和定期檢測 HbA1c的重要性，指出二者是評估血糖控制管理方案有效性和安全性的重要手段。同時，2018ADA 標準還進一步指出，CGM 在評估 T1DM 與 T2DM 患者血糖控制方案的有效性和安全性方面同樣發揮了重要作用。與 SMBG 相比，CGM 可明顯降低患者的 HbA1c 水平，減少低血糖發生，且更容易達到血糖控制目標。
7 T2DM 治療的肥胖管理
對于 T2DM 患者，減重有助于血糖控制和減少對降糖藥物的需求，2018 標準延續 2017 標準對肥胖管理的推薦，進一步強調代謝手術的重要性。
8 血糖控制的藥物治療
本章節主要分為 T1DM 的藥物治療和 T2DM 的藥物治療 2 個部分。對于 T1DM 的藥物治療，2018ADA 標準指出胰島素仍是 T1DM 最主要的治療藥物；而對于 T2DM 的藥物治療，2018ADA 標準新增了對伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的 T2DM 患者降糖治療的推薦。
在 T2DM 的藥物治療中，2018ADA 標準納入了最新心血管終點試驗（cardiovascular outcomes trials，CVOT）結果證據，推薦糖尿病合并 ASCVD 患者首先采取生活方式干預和二甲雙胍治療，在考慮藥物特異性和患者因素后，可聯合一種被證明可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖藥物，包括鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑（恩格列凈、坎格列凈）和胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受體激動劑類（利拉魯肽）。由此，降糖治療路徑在納入了上述最新推薦后進行了更新（圖 1）[1]。
圖1
成人 T2DM 降糖治療路徑
同時，為了更好地指導臨床中降糖藥物的選擇，2018ADA 標準新增了一個表（表 1）[1]，總結了常見降糖藥物的降糖作用、臨床效能及成本效益等特點，作為醫患共同決策的參考。2018ADA 標準強調藥物的選擇應基于患者的偏好、成本效益、不同患者的疾病特點和藥物特征等多種特性，在實現降血糖的同時，最大限度地減少不良反應，尤其是低血糖的發生。
表1
成人 T2DM 選擇降糖方案需要考慮的藥物特異性和患者因素
9 心血管疾病和風險管理
ASCVD 是動脈粥樣硬化引起的一組動脈疾病，而與 T2DM 共存的常見病癥（如高血壓和血脂異常）是 ASCVD 明確的危險因素。大量研究顯示，當這些危險因素被改善時，患者在降低糖尿病并發癥發病率等方面將獲得極大的益處。因此，2018ADA 標準繼續強調降壓、調脂、抗血小板治療等血糖以外綜合管理策略的重要性，并在本章節完善和增加了對于高血壓和血脂異常相關危險因素管理的推薦。
9.1 高血壓/血壓管理
高血壓是 ASCVD 和糖尿病微血管并發癥的一個主要危險因素。研究表明，降壓治療可減少 ASCVD 事件、心力衰竭及微血管并發癥的發生。新近研究發現，家庭血壓監測與 ASCVD 相關性較醫院測量的相關性更好，且家庭血壓監測可通過提高患者藥物依從性而降低心血管事件的發生風險[6-7]。因此，2018ADA 標準在關于高血壓篩查的推薦中，新增了“所有合并高血壓的糖尿病患者應進行家庭血壓監測，以幫助識別隱匿性高血壓或白大衣高血壓及幫助改善用藥依從性”這一建議。
在治療方面，2018ADA 標準延續 2017 標準，對血壓>120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且<140/90 mm Hg 的患者，主要采取生活方式干預，超重或肥胖者應同時進行減重鍛煉；而對于血壓≥140/90 mm Hg 且<160/100 mm Hg 的患者，除了生活方式干預外，還需及時采取藥物治療以達到降壓目標；若患者血壓≥160/100 mm Hg，則應在生活方式干預之外通過 2 種藥物治療以減少心血管事件的發生風險。
值得注意的是，針對頑固性高血壓患者，2018ADA 標準提出可考慮鹽皮質激素受體拮抗劑治療。原因如下：首先，在已使用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶鈣通道阻滯劑治療的頑固性高血壓患者加用鹽皮質激素受體拮抗劑后可以更好地控制患者的血壓[8]；其次，鹽皮質激素受體拮抗劑可減少蛋白尿，并對心血管事件有額外的獲益。然而，在原有 ACEI 或 ARB 方案中加入鹽皮質激素受體拮抗劑可能會增加發生高鉀血癥的風險。因此，對這部分患者定期監測血肌酐和血鉀水平十分重要。鹽皮質激素受體拮抗劑在血壓管理中的作用還需進一步研究，以更好地在臨床進行評估和應用。
9.2 血脂管理
在 2018ADA 標準中，基于患者合并有 ASCVD 和沒有 ASCVD 進行了危險分層。同時主要就他汀類藥物的應用進行了相應的修改。
2018ADA 標準指出，所有年齡段的糖尿病伴有 ASCVD 的患者，應該在生活方式干預的基礎上使用高強度他汀治療；對年齡<40 歲且有其他 ASCVD 危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。無 ASCVD 的 40～75 歲和>75 歲的糖尿病患者，在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。對于有 ASCVD 的糖尿病患者，如果低密度脂蛋白膽固醇在最大耐受他汀類藥物劑量仍≥1.8 mmol/L 時，考慮在評估進一步減少動脈粥樣硬化性心血管疾病風險的可能性后，考慮增加額外的降低低密度脂蛋白膽固醇療法（如依折麥布或 PCSK9 抑制劑），考慮藥物特異性、副作用和患者偏好。由于成本較低，依折麥布可能是首選的。
10 微血管并發癥和糖尿病足
10.1 糖尿病腎病
2018ADA 標準納入了急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的新內容。該標準指出，目前 AKI 的診斷通常通過血肌酐水平的快速升高來判斷，這在很短的時間內也反映為估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的快速下降。同時，現有的研究結果顯示，糖尿病患者患 AKI 風險高于非糖尿病患者，且 AKI 與進展性慢性腎臟疾病和其他不良健康結果的風險增加有關。因此，及時發現和治療 AKI 至關重要。
值得注意的是，該部分還討論了一些降糖藥物可延緩腎臟疾病的發生發展。多項大型前瞻性隨機研究結果顯示，實現接近正常血糖水平的強化血糖治療可延遲蛋白尿的發生和進展。同時，一些降糖藥物可不通過血糖介導，直接對腎臟有益。例如：SGLT2 抑制劑可通過獨立于血糖降低的機制，減少腎小管血糖重吸收、降低腎小管內壓力及減少蛋白尿[9]。此外，亦有研究報道，GLP-1 受體激動劑和利拉魯肽可以改善腎臟預后[10]。
10.2 糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）
全視網膜激光光凝治療是既往治療 DR 的標準療法，其不僅可以降低高危增殖性 DR 患者的視力喪失風險，并在某些情況下降低嚴重非增殖性 DR的風險。最新的研究證據表明，玻璃體內注射抗血管內皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF），如蘭尼單抗，也可用于增殖性 DR 的治療以降低視力喪失的風險，其療效不劣于全視網膜激光光凝治療[11]。同時，蘭尼單抗治療的患者周邊視野損傷較少，因治療而出現的繼發性并發癥進而行玻璃體切除手術者較少，發生糖尿病性黃斑水腫者也較少。然而，2018ADA 標準指出，使用 anti-VEGF 也存在一定的弊端，該治療方法需要隨訪和治療次數更多。因此，在臨床上關于 DR 治療方法的選擇應充分考慮患者的自身情況，圍繞以患者為中心的診療選擇對患者更適合的治療方法。
10.3 糖尿病足的治療
2018ADA 標準對高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）在糖尿病足中的應用進行了討論，然而目前已有的研究結果不一致。多項證據顯示，糖尿病足潰瘍患者應用 HBOT 有助于傷口治愈并預防截肢，但也有研究顯示 HBOT 治療并不能改善傷口愈合及降低截肢風險，因此在選擇 HBOT 治療時需要根據患者意愿綜合考慮作出決定[12-13]。
11 老年人
2018 新標準對老年糖尿病患者新增加了推薦：強調了老年人個體化藥物治療的重要性，在低血糖風險高的老年人中，首選低血糖風險低的降糖藥物，避免過度治療；如果可以在個體化 HbA1c 目標內實現，則建議簡化復雜的治療方案以降低低血糖風險。
12 兒童和青少年
T1DM 患者易合并其他自身免疫性疾病，據文獻報道 1.6%～16.4% 的 T1DM 患者會發生乳糜瀉[14]。T1DM 診斷后，通過測定免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A 組織轉谷氨酰胺酶抗體篩查乳糜瀉，如血清總 IgA 水平正常，或 IgA 缺乏，考慮測定 IgG 組織型谷氨酰胺轉移酶或脫酰胺基醇溶蛋白抗體以篩查乳糜瀉。在糖尿病診斷的 2 年內重復篩查，5 年后再次篩查，考慮在有癥狀的兒童或乳糜瀉一級親屬中進行更頻繁的篩查。活檢確診的乳糜瀉患者，應該進食無麩質飲食，并咨詢有治療糖尿病并乳糜瀉經驗的營養師。
13 妊娠期糖尿病
本章節繼續沿用了 2017ADA 標準中關于妊娠合并糖尿病患者的治療及預后的推薦，強調胰島素治療是妊娠期 T1DM 和 T2DM 的首選治療方法，所有的口服藥物均缺乏證據表明其遠期安全性。
此外，新近的臨床試驗結果顯示，從妊娠的第 12 周后開始服用低劑量阿司匹林（81 mg/d），可降低先兆子癇發病率，并減少相關死亡率，降低醫療保健相關費用[15]。由此，該章節增加了下列建議：推薦 T1DM 和 T2DM 女性，于妊娠早期（妊娠第 12 周）后至胎兒出生期間服用低劑量阿司匹林（60～150 mg/d），以降低先兆子癇發生風險。
14 住院患者糖尿病管理
2018ADA 標準延續 2017 標準對院內糖尿病管理的推薦，對于血糖持續≥10 mmol/L 的住院患者，應開始胰島素治療，并建議將血糖控制在 7.8～10 mmol/L；對于部分患者，更嚴格控制血糖（<7.8 mmol/L）可能帶來更大的益處。對于每位住院患者，均需制定低血糖的防治計劃，當血糖<3.9 mmol/L 時，應重新評估并改進治療方案，以防再次發生低血糖。在非重癥患者中，對于不能正常進食或進食較少的患者，首選基礎胰島素或基礎+靈活餐時胰島素注射治療；對于進食較好的患者，則可選用基礎+餐時胰島素注射治療，出院時應提供個體化的降糖治療計劃。
總之，2018ADA 標準以個體化治療為中心，圍繞醫患共同決策的主題，進一步強調糖尿病患者的全面綜合評估和診療的重要性，旨在為臨床醫師、研究人員以及患者等提供更加科學、全面的糖尿病預防、診治及管理的評估工具。其中最大的變化是降糖藥的選擇方面，首次提出要根據是否存在 ASCVD 選擇降糖藥。該指南根據最新研究證據對原有內容進行不斷更新，以指導糖尿病醫師在臨床實踐中為患者提供更加精確、具體、科學、全面的個體化診療。
美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）在《Diabetes Care》增刊上發布了 2018 年糖尿病醫學診療標準（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡稱 2018ADA 標準）[1]，該標準延續了 2017 年 ADA 標準，共討論了 15 個章節的內容：① 改善健康管理和促進人群健康；② 糖尿病的分類和診斷；③ 綜合醫學評估和合并癥評估；④ 生活方式管理；⑤ 預防或延緩 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）；⑥ 血糖控制目標；⑦ T2DM 治療的肥胖管理；⑧ 血糖控制的藥物治療；⑨ 心血管疾病及危險因素管理；⑩ 微血管并發癥和糖尿病足護理；? 老年糖尿病管理；? 兒童和青少年糖尿病管理；? 妊娠合并糖尿病管理；? 住院患者糖尿病管理；? 糖尿病的倡議。
1 改善健康管理和促進人群健康
在 2018ADA 標準中，為了更好地突出其主題，這一章節名稱發生了改變，由 2017 版的“促進人群健康和減少群體差異”變成了“改善健康管理和促進人群健康”。新增關于使用可靠的數據指標以評估和改善糖尿病診療的質量并降低醫療成本的內容，提出需重視遠程醫療在糖尿病診療中應用。同時 ADA 指南編委會指出，自 2018 年起，ADA 指南將打破每年更新的模式，一旦有最新證據需改變臨床決策時，將會隨時對指南進行更新。此外，ADA 指南還將取代既往所有的 ADA 相關立場聲明和科學聲明，成為 ADA 唯一的臨床實踐推薦來源。
2 糖尿病的分型和診斷
2.1 糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）應用的注意事項
最近有證據顯示，由于血紅蛋白變異體、檢測干擾和紅細胞更新速度相關疾病等問題，HbA1c 測定存在潛在的局限性，2018ADA 標準在這部分新增加了推薦，用以闡明在這些特殊情況下，如何合理使用 HbA1c。新標準推薦如果測得的 HbA1c 和血糖水平之間存在明顯的不一致，應考慮血紅蛋白變異（如血紅蛋白病）影響 HbA1c 檢測的可能性，并考慮用避免干擾的方法或血漿血糖的標準診斷糖尿病。在紅細胞更新增加的情況下，如鐮狀細胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、近期失血或輸血或促紅細胞生成素治療，僅應用血漿血糖標準診斷糖尿病。
2.2 T2DM 的篩查
2018ADA 標準對兒童和青少年進行糖尿病篩查的條件進行了修改，將 2017ADA 標準中的“伴有 2 個或 2 個以上的危險因素進行篩查”更改為“伴有 1 個或 1 個以上危險因素者即需進行篩查”，旨在能更及時、更準確地識別兒童和青少年糖代謝異常者，以便進行早期預防和治療。上述危險因素包括：母親有孕前糖尿病或妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）病史；T2DM 家族史（一級或二級親屬）；種族（美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亞裔、太平洋島民）；有胰島素抵抗的體征或有胰島素抵抗風險的相關疾病（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征和出生體質量小于胎齡）。
2.3 移植后糖尿病
無論有無移植后糖尿病的風險，為了改善預后和確保移植器官的存活，均應使用免疫抑制劑。免疫抑制劑可能導致糖代謝異常，而糖代謝異常又會損害移植器官。針對移植后糖尿病的降糖治療，2018ADA 標準對新證據進行了討論。目前尚缺乏對移植后糖尿病治療的隨機對照試驗，大部分已有研究顯示移植后高血糖或移植前已有糖尿病的患者發生移植排斥反應、感染和再入院的風險更高[2-3]。因此建議住院期間以胰島素控制血糖，移植前已患糖尿病者且血糖控制好的患者出院后可調整回移植前的治療方案，如果移植前血糖控制不佳可繼續以胰島素治療，同時增加自我血糖監測以評估是否減少胰島素劑量或換用口服降糖藥。尚無研究證明何種非胰島素降糖藥對移植后糖尿病患者是最安全或最有效的，目前選擇降糖方案主要基于降糖藥的副作用及其與免疫抑制劑的相互作用[2]。
3 綜合醫學評估和合并癥評估
為了更好地進行綜合醫學評估，2018ADA 標準對醫學評估的內容重新進行了設計和組織，納入初診和隨訪就診時各項目需進行評估的頻次。同時強調在以患者為中心的溝通中恰當措辭的重要性。在合并癥部分，除自身免疫性疾病、癌癥、認知功能障礙等常見的糖尿病合并癥，2018ADA 還將胰腺炎和男性低睪酮血癥納入其中。新標準推薦對患有內科難治性慢性胰腺炎的患者，需進行全胰切除術，應考慮自體胰島移植以預防術后糖尿病。對于伴有性腺功能減退癥狀和體征的糖尿病男性患者，如性欲減退或勃起功能障礙，應考慮篩查清晨血清睪酮水平。
4 生活方式管理
2018ADA 標準再次強調醫學營養治療在糖尿病整體管理中具有不可或缺的作用，所有的糖尿病患者都需要積極進行營養療法，制訂個體化的飲食計劃。2018ADA 標準指出，對于糖尿病患者來說，膳食計劃應個性化，沒有一種適合所有人的飲食模式。關于低碳水化合物飲食在糖尿病患者中的作用進行了更多的討論。現有證據顯示低碳水化合物飲食在糖尿病患者中的作用尚不明確，部分原因是對低碳水化合物飲食的定義模糊；既往有研究顯示短期低碳水化合物飲食的好處，但缺乏長期研究的支持[4]。另外有幾項研究證明極低碳水化合物飲食，即每日攝入碳水化合物少于 50 g，在短期（如 3～4 個月）可能有用，同樣目前尚沒有證明長期應用是否獲益的相關研究[5]。
5 預防或延緩 T2DM
2018ADA 標準延續了 2017ADA 標準關于預防或延緩 T2DM 的建議，指出糖尿病前期患者每年至少檢測 1 次血糖相關指標，以明確糖尿病前期是否進展為糖尿病。同時，應參考糖尿病預防計劃，對糖尿病前期患者予以強化行為生活方式干預。但在進行藥物干預方面，體質量指數≥35 kg/m2、年齡<60 歲、既往有 GDM 病史的女性，應考慮使用二甲雙胍預防 T2DM。需要注意的是，為了更好地體現糖尿病的預防計劃，新標準不再將“進行了生活方式干預但 HbA1c 仍然升高的患者”作為預防用藥的參考標準。
6 血糖目標
基于新的數據，2018ADA 標準對血糖未達標的成人 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）進行動態血糖監測（continuous glucose monitor，CGM）的年齡不再局限于≥25 歲，而是擴大到了血糖未達標的所有成人（≥18 歲）。
2018ADA 標準再一次強調患者進行自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和定期檢測 HbA1c的重要性，指出二者是評估血糖控制管理方案有效性和安全性的重要手段。同時，2018ADA 標準還進一步指出，CGM 在評估 T1DM 與 T2DM 患者血糖控制方案的有效性和安全性方面同樣發揮了重要作用。與 SMBG 相比，CGM 可明顯降低患者的 HbA1c 水平，減少低血糖發生，且更容易達到血糖控制目標。
7 T2DM 治療的肥胖管理
對于 T2DM 患者，減重有助于血糖控制和減少對降糖藥物的需求，2018 標準延續 2017 標準對肥胖管理的推薦，進一步強調代謝手術的重要性。
8 血糖控制的藥物治療
本章節主要分為 T1DM 的藥物治療和 T2DM 的藥物治療 2 個部分。對于 T1DM 的藥物治療，2018ADA 標準指出胰島素仍是 T1DM 最主要的治療藥物；而對于 T2DM 的藥物治療，2018ADA 標準新增了對伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的 T2DM 患者降糖治療的推薦。
在 T2DM 的藥物治療中，2018ADA 標準納入了最新心血管終點試驗（cardiovascular outcomes trials，CVOT）結果證據，推薦糖尿病合并 ASCVD 患者首先采取生活方式干預和二甲雙胍治療，在考慮藥物特異性和患者因素后，可聯合一種被證明可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖藥物，包括鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑（恩格列凈、坎格列凈）和胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受體激動劑類（利拉魯肽）。由此，降糖治療路徑在納入了上述最新推薦后進行了更新（圖 1）[1]。
圖1
成人 T2DM 降糖治療路徑
同時，為了更好地指導臨床中降糖藥物的選擇，2018ADA 標準新增了一個表（表 1）[1]，總結了常見降糖藥物的降糖作用、臨床效能及成本效益等特點，作為醫患共同決策的參考。2018ADA 標準強調藥物的選擇應基于患者的偏好、成本效益、不同患者的疾病特點和藥物特征等多種特性，在實現降血糖的同時，最大限度地減少不良反應，尤其是低血糖的發生。
表1
成人 T2DM 選擇降糖方案需要考慮的藥物特異性和患者因素
9 心血管疾病和風險管理
ASCVD 是動脈粥樣硬化引起的一組動脈疾病，而與 T2DM 共存的常見病癥（如高血壓和血脂異常）是 ASCVD 明確的危險因素。大量研究顯示，當這些危險因素被改善時，患者在降低糖尿病并發癥發病率等方面將獲得極大的益處。因此，2018ADA 標準繼續強調降壓、調脂、抗血小板治療等血糖以外綜合管理策略的重要性，并在本章節完善和增加了對于高血壓和血脂異常相關危險因素管理的推薦。
9.1 高血壓/血壓管理
高血壓是 ASCVD 和糖尿病微血管并發癥的一個主要危險因素。研究表明，降壓治療可減少 ASCVD 事件、心力衰竭及微血管并發癥的發生。新近研究發現，家庭血壓監測與 ASCVD 相關性較醫院測量的相關性更好，且家庭血壓監測可通過提高患者藥物依從性而降低心血管事件的發生風險[6-7]。因此，2018ADA 標準在關于高血壓篩查的推薦中，新增了“所有合并高血壓的糖尿病患者應進行家庭血壓監測，以幫助識別隱匿性高血壓或白大衣高血壓及幫助改善用藥依從性”這一建議。
在治療方面，2018ADA 標準延續 2017 標準，對血壓>120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且<140/90 mm Hg 的患者，主要采取生活方式干預，超重或肥胖者應同時進行減重鍛煉；而對于血壓≥140/90 mm Hg 且<160/100 mm Hg 的患者，除了生活方式干預外，還需及時采取藥物治療以達到降壓目標；若患者血壓≥160/100 mm Hg，則應在生活方式干預之外通過 2 種藥物治療以減少心血管事件的發生風險。
值得注意的是，針對頑固性高血壓患者，2018ADA 標準提出可考慮鹽皮質激素受體拮抗劑治療。原因如下：首先，在已使用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶鈣通道阻滯劑治療的頑固性高血壓患者加用鹽皮質激素受體拮抗劑后可以更好地控制患者的血壓[8]；其次，鹽皮質激素受體拮抗劑可減少蛋白尿，并對心血管事件有額外的獲益。然而，在原有 ACEI 或 ARB 方案中加入鹽皮質激素受體拮抗劑可能會增加發生高鉀血癥的風險。因此，對這部分患者定期監測血肌酐和血鉀水平十分重要。鹽皮質激素受體拮抗劑在血壓管理中的作用還需進一步研究，以更好地在臨床進行評估和應用。
9.2 血脂管理
在 2018ADA 標準中，基于患者合并有 ASCVD 和沒有 ASCVD 進行了危險分層。同時主要就他汀類藥物的應用進行了相應的修改。
2018ADA 標準指出，所有年齡段的糖尿病伴有 ASCVD 的患者，應該在生活方式干預的基礎上使用高強度他汀治療；對年齡<40 歲且有其他 ASCVD 危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。無 ASCVD 的 40～75 歲和>75 歲的糖尿病患者，在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。對于有 ASCVD 的糖尿病患者，如果低密度脂蛋白膽固醇在最大耐受他汀類藥物劑量仍≥1.8 mmol/L 時，考慮在評估進一步減少動脈粥樣硬化性心血管疾病風險的可能性后，考慮增加額外的降低低密度脂蛋白膽固醇療法（如依折麥布或 PCSK9 抑制劑），考慮藥物特異性、副作用和患者偏好。由于成本較低，依折麥布可能是首選的。
10 微血管并發癥和糖尿病足
10.1 糖尿病腎病
2018ADA 標準納入了急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的新內容。該標準指出，目前 AKI 的診斷通常通過血肌酐水平的快速升高來判斷，這在很短的時間內也反映為估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的快速下降。同時，現有的研究結果顯示，糖尿病患者患 AKI 風險高于非糖尿病患者，且 AKI 與進展性慢性腎臟疾病和其他不良健康結果的風險增加有關。因此，及時發現和治療 AKI 至關重要。
值得注意的是，該部分還討論了一些降糖藥物可延緩腎臟疾病的發生發展。多項大型前瞻性隨機研究結果顯示，實現接近正常血糖水平的強化血糖治療可延遲蛋白尿的發生和進展。同時，一些降糖藥物可不通過血糖介導，直接對腎臟有益。例如：SGLT2 抑制劑可通過獨立于血糖降低的機制，減少腎小管血糖重吸收、降低腎小管內壓力及減少蛋白尿[9]。此外，亦有研究報道，GLP-1 受體激動劑和利拉魯肽可以改善腎臟預后[10]。
10.2 糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）
全視網膜激光光凝治療是既往治療 DR 的標準療法，其不僅可以降低高危增殖性 DR 患者的視力喪失風險，并在某些情況下降低嚴重非增殖性 DR的風險。最新的研究證據表明，玻璃體內注射抗血管內皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF），如蘭尼單抗，也可用于增殖性 DR 的治療以降低視力喪失的風險，其療效不劣于全視網膜激光光凝治療[11]。同時，蘭尼單抗治療的患者周邊視野損傷較少，因治療而出現的繼發性并發癥進而行玻璃體切除手術者較少，發生糖尿病性黃斑水腫者也較少。然而，2018ADA 標準指出，使用 anti-VEGF 也存在一定的弊端，該治療方法需要隨訪和治療次數更多。因此，在臨床上關于 DR 治療方法的選擇應充分考慮患者的自身情況，圍繞以患者為中心的診療選擇對患者更適合的治療方法。
10.3 糖尿病足的治療
2018ADA 標準對高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）在糖尿病足中的應用進行了討論，然而目前已有的研究結果不一致。多項證據顯示，糖尿病足潰瘍患者應用 HBOT 有助于傷口治愈并預防截肢，但也有研究顯示 HBOT 治療并不能改善傷口愈合及降低截肢風險，因此在選擇 HBOT 治療時需要根據患者意愿綜合考慮作出決定[12-13]。
11 老年人
2018 新標準對老年糖尿病患者新增加了推薦：強調了老年人個體化藥物治療的重要性，在低血糖風險高的老年人中，首選低血糖風險低的降糖藥物，避免過度治療；如果可以在個體化 HbA1c 目標內實現，則建議簡化復雜的治療方案以降低低血糖風險。
12 兒童和青少年
T1DM 患者易合并其他自身免疫性疾病，據文獻報道 1.6%～16.4% 的 T1DM 患者會發生乳糜瀉[14]。T1DM 診斷后，通過測定免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A 組織轉谷氨酰胺酶抗體篩查乳糜瀉，如血清總 IgA 水平正常，或 IgA 缺乏，考慮測定 IgG 組織型谷氨酰胺轉移酶或脫酰胺基醇溶蛋白抗體以篩查乳糜瀉。在糖尿病診斷的 2 年內重復篩查，5 年后再次篩查，考慮在有癥狀的兒童或乳糜瀉一級親屬中進行更頻繁的篩查。活檢確診的乳糜瀉患者，應該進食無麩質飲食，并咨詢有治療糖尿病并乳糜瀉經驗的營養師。
13 妊娠期糖尿病
本章節繼續沿用了 2017ADA 標準中關于妊娠合并糖尿病患者的治療及預后的推薦，強調胰島素治療是妊娠期 T1DM 和 T2DM 的首選治療方法，所有的口服藥物均缺乏證據表明其遠期安全性。
此外，新近的臨床試驗結果顯示，從妊娠的第 12 周后開始服用低劑量阿司匹林（81 mg/d），可降低先兆子癇發病率，并減少相關死亡率，降低醫療保健相關費用[15]。由此，該章節增加了下列建議：推薦 T1DM 和 T2DM 女性，于妊娠早期（妊娠第 12 周）后至胎兒出生期間服用低劑量阿司匹林（60～150 mg/d），以降低先兆子癇發生風險。
14 住院患者糖尿病管理
2018ADA 標準延續 2017 標準對院內糖尿病管理的推薦，對于血糖持續≥10 mmol/L 的住院患者，應開始胰島素治療，并建議將血糖控制在 7.8～10 mmol/L；對于部分患者，更嚴格控制血糖（<7.8 mmol/L）可能帶來更大的益處。對于每位住院患者，均需制定低血糖的防治計劃，當血糖<3.9 mmol/L 時，應重新評估并改進治療方案，以防再次發生低血糖。在非重癥患者中，對于不能正常進食或進食較少的患者，首選基礎胰島素或基礎+靈活餐時胰島素注射治療；對于進食較好的患者，則可選用基礎+餐時胰島素注射治療，出院時應提供個體化的降糖治療計劃。
總之，2018ADA 標準以個體化治療為中心，圍繞醫患共同決策的主題，進一步強調糖尿病患者的全面綜合評估和診療的重要性，旨在為臨床醫師、研究人員以及患者等提供更加科學、全面的糖尿病預防、診治及管理的評估工具。其中最大的變化是降糖藥的選擇方面，首次提出要根據是否存在 ASCVD 選擇降糖藥。該指南根據最新研究證據對原有內容進行不斷更新，以指導糖尿病醫師在臨床實踐中為患者提供更加精確、具體、科學、全面的個體化診療。
