引用本文： 鄧麗莎, 董亞婕, 呂慶國, 萬恒, 魯玉濤, 向碧英, 范秋艷, 童南偉. 非酒精性脂肪性肝病患者胰高血糖素樣肽-1 水平、慢性炎癥反應及動脈粥樣硬化的橫斷面調查. 華西醫學, 2018, 33(5): 520-526. doi: 10.7507/1002-0179.201712096 復制
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是代謝綜合征在肝臟的表現，以肝臟脂肪含量增加為主要特征[1]。飽和游離脂肪酸在肝臟堆積形成脂肪變性，當肝細胞發生壞死、炎癥反應時，稱為非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），是引起纖維化及終末期肝病（肝硬化、肝細胞癌）的重要原因[2]。我國 NAFLD 患病率為 14%～26%，其中近 1/5 為 NASH 患者[3-5]。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）為其最主要的死亡原因，15%～21% 的 NAFLD 死于 CVD[6]。NAFLD 患者 CVD 風險的增加，與動脈粥樣硬化的發生密切相關[7]。慢性炎癥可引發胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和內皮功能障礙，也會導致 NAFLD；而 NAFLD 的發生又會加重慢性炎癥和 IR，因內皮細胞損傷繼而發生動脈粥樣硬化。因此，一般認為慢性炎癥可能是上述病理生理過程的始動因素。
胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）是由小腸細胞分泌的含有 36（或 37）個氨基酸的肽類，通過增加葡萄糖依賴性胰島素釋放，抑制胰高血糖素釋放和胃排空，降低血糖水平，可減輕肥胖、糖尿病相關的慢性炎癥反應和 IR，保護血管內皮細胞[8-9]。NAFLD 患者肝細胞 GLP-1 受體減少[10]。餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與肝臟脂肪含量呈弱負相關（rs=–0.334，P=0.005）[11]。Meta 分析發現，GLP-1 受體激動劑具有改善 NAFLD 患者肝細胞組織學、降低血清轉氨酶水平的作用[12]，說明升高血漿中 GLP-1 水平可以改善動脈粥樣硬化，減輕 NAFLD。然而，NAFLD 患者血漿 GLP-1 水平較正常人是否有改變，血漿 GLP-1 水平與 NAFLD 患者慢性炎癥反應、動脈粥樣硬化之間關系如何，尚不肯定[13-14]。因此我們擬通過該橫斷面觀察，初步探討 NAFLD 患者血漿 GLP-1 水平、慢性炎癥反應及動脈粥樣硬化的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 10 月—2017 年 2 月，以在成都市西安路社區醫院體檢的居民為研究對象。納入標準：① 漢族；② 年齡 40～79 歲；③ 根據亞太地區 NAFLD 評估和管理指南[15]，經腹部彩色多普勒超聲（彩超）診斷為脂肪肝者納入 NAFLD 組，排除脂肪肝者納入對照組。排除標準：① 酒精、病毒及其他明確的損肝因素所致脂肪肝者；② 既往發生過心血管事件（心肌梗死、卒中）者；③ 既往診斷為糖尿病，或空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7 mmol/L，或餐后 2 h 血糖（postprandial blood glucose，PPG）≥11.1 mmol/L 者；④ 近 3 個月內使用過他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑藥物者；⑤ 妊娠及哺乳期婦女。
1.2 研究方法
符合入組標準的研究對象中，NAFLD 患者納入觀察組，非脂肪肝者納入對照組。觀察組與對照組按 1∶1 的人數納入。研究對象均簽署知情同意書。
1.2.1 主要觀察指標
① 血漿 GLP-1 水平：空腹和 75 g 無水葡萄糖口服糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h 后血漿總 GLP-1 水平。② 動脈粥樣硬化：頸動脈內-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）。CIMT 是指頸動脈壁的內膜和中膜之和，是亞臨床動脈粥樣硬化的可量化指標之一，通過頸動脈彩超檢測得到。③ 腹型肥胖：腰圍身高比（waist-to-height ratio，WHtR）。腰圍在第 12 肋下緣至髂嵴頂部之間的中點處進行測量[16]。WHtR 優于體質量指數（body mass index，BMI）和腰圍[17]，且適用于中國人群[18]。亞洲人預測 CVD 和糖尿病的 WHtR 切點值為 0.5[19]。④ 慢性炎癥反應：A. 脂蛋白相關磷脂酶 A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）。Lp-PLA2 是血小板活化因子乙酰水解酶之一，由肝細胞、炎癥細胞產生，水解生成致動脈粥樣硬化的副產物、游離脂肪酸、溶血磷脂酰膽堿等，在血管的炎癥反應中起著關鍵作用[20]。B. 神經酰胺激酶（ceramide kinase，CERK）。CERK 通過 ATP 依賴途徑，將神經酰胺轉化為神經酰胺-1-磷酸而使其失活，參與調節神經酰胺水平。血漿 CERK 水平越高，血漿神經酰胺的水平和活性越低，兩者關系較穩定[21]，且血漿 CERK 水平易于檢測。因此，我們的橫斷面觀察中，通過測定血漿 CERK 水平，間接反映血漿神經酰胺水平，從而反映機體的慢性炎癥和 IR。⑤ 胰島素敏感性：A. 穩態模型胰島素抵抗評價指數（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）。評估空腹狀態下機體 IR 情況。計算公式：HOMA-IR=FPG×空腹胰島素/22.5。B. Matsuda 指數。評估 OGTT 試驗下整個機體（包括空腹及餐后）對胰島素的敏感性[22]。計算公式：Matsuda 指數= 10 000/
。
1.2.2 數據采集流程
采用標準方法測量研究對象的身高、體質量、腰圍、心率、血壓，并計算 WHtR、BMI。采集病史包括：飲酒史、吸煙史、藥物使用史、疾病史（如糖尿病、CVD、腹部疾病等）。定義 24 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2者為超重，BMI≥28 kg/m2者為肥胖[23]；定義女性腰圍≥85 cm、男性腰圍≥90 cm 者為腹型肥胖[24]；定義收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg 者為高血壓。
研究對象經過前夜空腹 8～10 h 后，于上午 8 點之前采空腹靜脈血，并測定血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、血清轉氨酶［丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酰轉肽酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）］、血脂［三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）］水平。然后進行 75 g-OGTT 試驗：囑研究對象于 3～5 min 內喝下溶于 250～300 mL 溫水的 75 g 無水葡萄糖，從喝的第 1 口計時，取 120 min 時的靜脈血，并測定血漿葡萄糖水平。空腹及服糖后 120 min 的血清、血漿分裝后凍存于–80℃ 冰箱，待測胰島素、胰高血糖素、Lp-PLA2、CERK、GLP-1 水平。定義 FPG≥7 mmol/L 或 PPG≥11.1 mmol/L 者為糖尿病。
所有研究對象行頸動脈彩超檢查。檢查依照美國超聲心動圖學會操作規范，由血管成像和 CVD 超聲波醫師完成。分別記錄左側和右側 CIMT 值，取較大值記錄為 CIMT 最大值；記錄頸動脈斑塊情況。根據中國人群性別、年齡，將 CIMT 相關 CVD 風險進行分層[25]。
1.2.3 實驗室檢測方法
血漿葡萄糖水平測定：葡萄糖氧化酶法（邁瑞 200 生化儀，中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）。糖化血紅蛋白測定：高效液相色譜法（美國 BIO-RAD 公司）。血清轉氨酶水平測定：ALT 采用紫外-LDH 法；AST 測定采用紫外-MDH 法；GGT 測定采用 L-γ-谷氨酸-3-羧基-4-硝基苯胺法（邁瑞 200 生化儀，中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）。血脂測定：TG、TC 測定采用氧化酶法；HDL-C、LDL-C 測定采用直接法（邁瑞 200 生化儀，中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）。血清胰島素、血漿胰高血糖素水平測定：125I 放射免疫分析法（分析藥盒由北京北方生物技術研究所生產）。血漿 GLP-1、Lp-PLA2、CERK 水平測定：酶聯免疫吸附試驗法（檢測試劑盒由美國 USCN 有限公司生產）。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 17.0 軟件進行數據的統計和分析。對定量資料進行正態性檢驗。符合正態分布和近似正態分布的定量資料，采用均數±標準差表示，定性資料采用構成比表示。進行兩樣本均數比較的假設檢驗時，先進行兩總體的方差齊性檢驗。若兩總體方差相等，采用兩樣本均數比較的 t 檢驗；若不相等，使用 t’ 檢驗。多個樣本均數的比較采用方差分析。兩個樣本率比較采用 χ2檢驗，若有理論頻數<1 時采用 Fisher 確切概率法。當總體分布不明確時，采用秩和檢驗。當散點圖提示兩變量間有線性關系時，采用直線相關分析描述符合正態分布的定量變量之間的關聯方向和密切程度；采用秩相關描述非正態分布變量之間的相關方向和密切程度。分類變量的關聯性分析采用 Pearson 列聯系數的χ2檢驗來描述。采用直線回歸分析研究兩個連續型變量之間的線性依存關系。采用 logistic 回歸分析研究二分類或多分類結果與影響因素之間的關系。檢驗效能（1–β）=0.8，檢驗水準 α=0.05，選用雙側檢驗。
2 結果
2.1 研究對象的臨床資料及特征
共納入 80 例研究對象，其中 NAFLD 組 40 例 NAFLD 患者，對照組 40 例非脂肪肝者。兩組在年齡、性別構成、吸煙率、血壓、心率、身高、TC、HDL-C、FPG、PPG、餐后 2 h 胰高血糖素水平、HbA1c、血清轉氨酶水平方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。NAFLD 組的體質量、BMI、腰圍、TG、LDL-C、空腹及餐后 2 h 胰島素水平、空腹胰高血糖素水平與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
研究對象的臨床資料特征（n=40）
2.2 兩組血漿 GLP-1 水平比較
兩組血漿空腹及餐后 2 h GLP-1 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。Spearman 秩相關分析發現，餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與 CIMT、WHtR、血漿 Lp-PLA2 水平、血漿 CERK 水平、HOMA-IR、Mastruda 指數均無明顯關聯（P>0.05），見表 3。
表2
兩組血漿 GLP-1 水平、動脈粥樣硬化、慢性炎癥反應、胰島素敏感性的比較（n=40，
）
表3
血漿 GLP-1 水平、動脈粥樣硬化、慢性炎癥反應、胰島素敏感性的 Spearman 相關矩陣
2.3 NAFLD 組與對照組動脈粥樣硬化及 CVD 發生風險的比較
盡管 NAFLD 組的 CIMT 大于對照組，但差異無統計學意義（P=0.054），見表 2。根據中國人群性別、年齡，將 CIMT 相關 CVD 風險進行分層，NAFLD 組中 CIMT 相關 CVD 風險增加的人數多于對照組，差異有統計學意義［分別為 22 例（55.0%）和 13 例（32.5%），P=0.043］。Spearman 秩相關分析發現，CIMT 與血漿 Lp-PLA2 水平呈正相關（P<0.05），與 Matsuda 指數呈負相關（P<0.05），CIMT 與血漿 CERK 水平、HOMA-IR 無明顯關聯（P>0.05）。見表 3。
NAFLD 組的 WHtR 高于對照組，差異有統計學意義（P=0.004），見表 2。再根據 WHtR 切點值 0.5，NAFLD 組 WHtR≥0.5 的人數多于對照組，差異有統計學意義［分別為 40 例（100%）和 34 例（85%），P=0.034］。Spearman 秩相關分析發現，WHtR 與血漿 Lp-PLA2 水平、HOMA-IR 呈正相關（P<0.05），與血漿 CERK 水平、Matsuda 指數呈負相關（P<0.05），見表 3。
2.4 NAFLD 組與對照組血漿炎癥指標、胰島素敏感性的比較
NAFLD 組的血漿 Lp-PLA2 水平高于對照組，差異有統計學意義（P=0.001），見表 2。在使用 logistic 回歸校正年齡、性別、所有代謝指標后，發現血漿 Lp-PLA2 水平升高時，NAFLD 患病風險增加［比值比（odds ratio，OR）=1.16，95% 置信區間（confidence interval，CI）（1.02，1.32），P=0.023］。Spearman 秩相關分析發現，血漿 Lp-PLA2 水平與 HOMA-IR、Matsuda 指數無明顯關聯（P>0.05）。NAFLD 組的空腹血漿 CERK 低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表 2。在使用 logistic 回歸校正年齡、性別、所有代謝指標后，發現血漿 CERK 水平升高時，NAFLD 患者風險下降［OR=0.30，95%CI（0.12，0.78），P=0.014］。Spearman 秩相關分析發現，血漿 CERK 水平與 HOMA-IR 呈負相關（P<0.05），與 Matsuda 指數呈正相關（P<0.05），見表 3。
NAFLD 組 HOMA-IR 高于對照組，差異有統計學意義（P=0.002）；NAFLD 組 Matsuda 指數低于對照組，差異有統計學意義（P=0.002），見表 2。在使用 logistic 回歸校正年齡、性別、所有代謝指標后，發現 HOMA-IR 增大，NAFLD 患者風險增加［OR=2.75，95%CI（2.49，3.12），P=0.036］。Matsuda 指數降低不增加 NAFLD 患病風險［OR=1.46，95%CI（0.97，2.19），P=0.070］，雖無統計學意義，但 OR 升高趨勢明顯，可能與樣本量小有關。
3 討論
慢性炎癥反應是目前研究的熱點之一，其發生機制不太清楚，但一般認為它是很多慢性非傳染病（如代謝紊亂、動脈粥樣硬化等）的發病基礎，因此 NAFLD 之前很可能已經發生了慢性炎癥。慢性炎癥可引發 IR，進而導致 NAFLD 和動脈粥樣硬化的發生。NAFLD 的發生又加重慢性炎癥和 IR，因此 NAFLD 易伴動脈粥樣硬化。我們的數據顯示，NAFLD 組 WHtR 及血清 TG 水平高于對照組，可能提示腹型肥胖及 TG 高是此過程的始動因素之一。
干預性研究表明 GLP-1 治療可改善 NAFLD 肝臟炎癥[26]，提示 GLP-1 降低可能參與了 NAFLD 的發病。然而我們研究發現，NAFLD 患者的空腹血漿 GLP-1 水平和餐后 2 h 血漿 GLP-1（P>0.05）水平與對照組比較無統計學差異，與以往在代謝性疾病當中的研究結果不同[10-11]。NAFLD 患者的餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與 CIMT、WHtR 增大所引起的動脈粥樣硬化及 CVD 風險增加不相關（P>0.05）。主要原因：① 血漿 GLP-1 水平確實不是預測慢性炎癥、動脈粥樣硬化的敏感指標；② 該橫斷面觀察納入受試者例數較少，對總體人群的代表性有限；③ CIMT、WHtR 是評價動脈粥樣硬化及 CVD 發生風險的可靠手段，但是敏感性不足，即使 NAFLD 餐后血漿 GLP-1 水平下降會導致動脈粥樣硬化及 CVD 發生風險增加，也不一定通過 CIMT、WHtR 表現出來；④ 我們所納入的 NAFLD 患者病情較輕，多系肝脂肪含量增多的早期階段，對于發生了肝細胞壞死、纖維化的 NASH 患者，餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平是否會更低，與動脈粥樣硬化及 CVD 風險的關系尚不得知。
NAFLD 患者的餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與血漿 Lp-PLA2、CERK 水平所代表的慢性炎癥反應活躍不相關（P>0.05）。說明血中 GLP-1 水平即便是餐后水平可能不是反映慢性炎癥的敏感指標。
此外，NAFLD 患者的餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與 HOMA-IR、Matsuda 指數所代表的機體胰島素敏感性降低不相關（P>0.05）。NAFLD 患者的餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與 IR 之間的關系尚不明確，表明血漿 GLP-1 水平包括餐后不是反映 IR 的敏感指標。
NAFLD 患者動脈粥樣硬化及 CVD 風險增加，可能與慢性炎癥反應有關。Logistic 回歸分析顯示，血漿 Lp-PLA2 水平是 NAFLD 患者的獨立危險因素，當血漿 Lp-PLA2 水平升高時，NAFLD 患病風險增加［OR=1.16，95%CI（1.02，1.32），P=0.023］；血漿 CERK 水平是 NAFLD 患病的獨立保護因素，當血漿 CERK 水平升高時，NAFLD 患病風險降低［OR=0.30，95%CI（0.12，0.78），P=0.014］。該結果進一步支持慢性炎癥反應是導致 NAFLD 發生的重要因素[27]。NAFLD 患者慢性炎癥反應活躍，表現為與對照組相比，血漿 Lp-PLA2 水平升高（P=0.001），且 CERK 水平降低（P<0.001），提示 NAFLD 會加重慢性炎癥反應。CIMT 與血漿 Lp-PLA2 水平（rs=0.294，P=0.008）呈正相關；WHtR 與血漿 Lp-PLA2 水平（rs=0.270，P=0.015）呈正相關，與血漿 CERK 水平（rs=–0.284，P=0.011）呈負相關，提示慢性炎癥反應與腹型肥胖、亞臨床動脈粥樣硬化和 NAFLD 的發生有關。
NAFLD 患者動脈粥樣硬化及 CVD 風險增加，可能與 IR 有關。Logistic 回歸分析顯示，HOMA-IR 是 NAFLD 患病的獨立危險因素，當 HOMA-IR 增大時，NAFLD 患病風險增加［OR=2.75，95%CI（2.49，3.12），P=0.036］。該結果進一步支持 IR 是導致 NAFLD 發生的重要因素[27]。NAFLD 患者全身 IR 明顯，表現為與對照組相比，HOMA-IR 升高（P=0.002），且反映胰島素敏感性的 Matsuda 指數降低（P=0.002），說明 IR 可能伴隨于 NAFLD 整個病程當中，使飽和游離脂肪酸過度堆積于肝臟加重 NAFLD，相反 NAFLD 致肝臟病變使其對胰島素敏感性進一步降低[11]。CIMT 與 Matsuda 指數呈負相關（rs=–0.281，P=0.012）；WHtR 與 HOMA-IR（rs=0.226，P=0.044）呈正相關，與 Matsuda 指數（rs=–0.401，P<0.001）呈負相關，提示胰島素敏感性降低與亞臨床動脈粥樣硬化及 NAFLD 的發生有關。采用胰島素增敏劑吡格列酮改善非糖尿病患者的 IR，能夠降低卒中或心肌梗死的風險[28]。此外，胰島素增敏劑還能夠減輕 NAFLD 患者肝細胞炎癥反應及壞死[29]。結合現有證據，我們推測，IR 使 NAFLD、動脈粥樣硬化及 CVD 風險增加。當機體胰島素敏感性增強時，NAFLD 及 CVD 風險可能降低。
我們研究的局限性：該研究為橫斷面觀察，因此不能回答病理過程發生的先后順序的因果關系。該研究納入受試者例數較少。
綜上結果及分析，可以認為：血中 GLP-1 包括餐后水平不是慢性炎癥的敏感指標。腹型肥胖和 TG 升高而發生慢性炎癥，胰島素敏感性降低，從而引發脂肪肝和動脈粥樣硬化。糾正體質量及慢性炎癥對防治脂肪肝和動脈粥樣硬化十分重要。
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是代謝綜合征在肝臟的表現，以肝臟脂肪含量增加為主要特征[1]。飽和游離脂肪酸在肝臟堆積形成脂肪變性，當肝細胞發生壞死、炎癥反應時，稱為非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），是引起纖維化及終末期肝病（肝硬化、肝細胞癌）的重要原因[2]。我國 NAFLD 患病率為 14%～26%，其中近 1/5 為 NASH 患者[3-5]。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）為其最主要的死亡原因，15%～21% 的 NAFLD 死于 CVD[6]。NAFLD 患者 CVD 風險的增加，與動脈粥樣硬化的發生密切相關[7]。慢性炎癥可引發胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和內皮功能障礙，也會導致 NAFLD；而 NAFLD 的發生又會加重慢性炎癥和 IR，因內皮細胞損傷繼而發生動脈粥樣硬化。因此，一般認為慢性炎癥可能是上述病理生理過程的始動因素。
胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）是由小腸細胞分泌的含有 36（或 37）個氨基酸的肽類，通過增加葡萄糖依賴性胰島素釋放，抑制胰高血糖素釋放和胃排空，降低血糖水平，可減輕肥胖、糖尿病相關的慢性炎癥反應和 IR，保護血管內皮細胞[8-9]。NAFLD 患者肝細胞 GLP-1 受體減少[10]。餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與肝臟脂肪含量呈弱負相關（rs=–0.334，P=0.005）[11]。Meta 分析發現，GLP-1 受體激動劑具有改善 NAFLD 患者肝細胞組織學、降低血清轉氨酶水平的作用[12]，說明升高血漿中 GLP-1 水平可以改善動脈粥樣硬化，減輕 NAFLD。然而，NAFLD 患者血漿 GLP-1 水平較正常人是否有改變，血漿 GLP-1 水平與 NAFLD 患者慢性炎癥反應、動脈粥樣硬化之間關系如何，尚不肯定[13-14]。因此我們擬通過該橫斷面觀察，初步探討 NAFLD 患者血漿 GLP-1 水平、慢性炎癥反應及動脈粥樣硬化的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 10 月—2017 年 2 月，以在成都市西安路社區醫院體檢的居民為研究對象。納入標準：① 漢族；② 年齡 40～79 歲；③ 根據亞太地區 NAFLD 評估和管理指南[15]，經腹部彩色多普勒超聲（彩超）診斷為脂肪肝者納入 NAFLD 組，排除脂肪肝者納入對照組。排除標準：① 酒精、病毒及其他明確的損肝因素所致脂肪肝者；② 既往發生過心血管事件（心肌梗死、卒中）者；③ 既往診斷為糖尿病，或空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7 mmol/L，或餐后 2 h 血糖（postprandial blood glucose，PPG）≥11.1 mmol/L 者；④ 近 3 個月內使用過他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑藥物者；⑤ 妊娠及哺乳期婦女。
1.2 研究方法
符合入組標準的研究對象中，NAFLD 患者納入觀察組，非脂肪肝者納入對照組。觀察組與對照組按 1∶1 的人數納入。研究對象均簽署知情同意書。
1.2.1 主要觀察指標
① 血漿 GLP-1 水平：空腹和 75 g 無水葡萄糖口服糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h 后血漿總 GLP-1 水平。② 動脈粥樣硬化：頸動脈內-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）。CIMT 是指頸動脈壁的內膜和中膜之和，是亞臨床動脈粥樣硬化的可量化指標之一，通過頸動脈彩超檢測得到。③ 腹型肥胖：腰圍身高比（waist-to-height ratio，WHtR）。腰圍在第 12 肋下緣至髂嵴頂部之間的中點處進行測量[16]。WHtR 優于體質量指數（body mass index，BMI）和腰圍[17]，且適用于中國人群[18]。亞洲人預測 CVD 和糖尿病的 WHtR 切點值為 0.5[19]。④ 慢性炎癥反應：A. 脂蛋白相關磷脂酶 A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）。Lp-PLA2 是血小板活化因子乙酰水解酶之一，由肝細胞、炎癥細胞產生，水解生成致動脈粥樣硬化的副產物、游離脂肪酸、溶血磷脂酰膽堿等，在血管的炎癥反應中起著關鍵作用[20]。B. 神經酰胺激酶（ceramide kinase，CERK）。CERK 通過 ATP 依賴途徑，將神經酰胺轉化為神經酰胺-1-磷酸而使其失活，參與調節神經酰胺水平。血漿 CERK 水平越高，血漿神經酰胺的水平和活性越低，兩者關系較穩定[21]，且血漿 CERK 水平易于檢測。因此，我們的橫斷面觀察中，通過測定血漿 CERK 水平，間接反映血漿神經酰胺水平，從而反映機體的慢性炎癥和 IR。⑤ 胰島素敏感性：A. 穩態模型胰島素抵抗評價指數（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）。評估空腹狀態下機體 IR 情況。計算公式：HOMA-IR=FPG×空腹胰島素/22.5。B. Matsuda 指數。評估 OGTT 試驗下整個機體（包括空腹及餐后）對胰島素的敏感性[22]。計算公式：Matsuda 指數= 10 000/
。
1.2.2 數據采集流程
采用標準方法測量研究對象的身高、體質量、腰圍、心率、血壓，并計算 WHtR、BMI。采集病史包括：飲酒史、吸煙史、藥物使用史、疾病史（如糖尿病、CVD、腹部疾病等）。定義 24 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2者為超重，BMI≥28 kg/m2者為肥胖[23]；定義女性腰圍≥85 cm、男性腰圍≥90 cm 者為腹型肥胖[24]；定義收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg 者為高血壓。
研究對象經過前夜空腹 8～10 h 后，于上午 8 點之前采空腹靜脈血，并測定血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、血清轉氨酶［丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酰轉肽酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）］、血脂［三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）］水平。然后進行 75 g-OGTT 試驗：囑研究對象于 3～5 min 內喝下溶于 250～300 mL 溫水的 75 g 無水葡萄糖，從喝的第 1 口計時，取 120 min 時的靜脈血，并測定血漿葡萄糖水平。空腹及服糖后 120 min 的血清、血漿分裝后凍存于–80℃ 冰箱，待測胰島素、胰高血糖素、Lp-PLA2、CERK、GLP-1 水平。定義 FPG≥7 mmol/L 或 PPG≥11.1 mmol/L 者為糖尿病。
所有研究對象行頸動脈彩超檢查。檢查依照美國超聲心動圖學會操作規范，由血管成像和 CVD 超聲波醫師完成。分別記錄左側和右側 CIMT 值，取較大值記錄為 CIMT 最大值；記錄頸動脈斑塊情況。根據中國人群性別、年齡，將 CIMT 相關 CVD 風險進行分層[25]。
1.2.3 實驗室檢測方法
血漿葡萄糖水平測定：葡萄糖氧化酶法（邁瑞 200 生化儀，中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）。糖化血紅蛋白測定：高效液相色譜法（美國 BIO-RAD 公司）。血清轉氨酶水平測定：ALT 采用紫外-LDH 法；AST 測定采用紫外-MDH 法；GGT 測定采用 L-γ-谷氨酸-3-羧基-4-硝基苯胺法（邁瑞 200 生化儀，中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）。血脂測定：TG、TC 測定采用氧化酶法；HDL-C、LDL-C 測定采用直接法（邁瑞 200 生化儀，中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）。血清胰島素、血漿胰高血糖素水平測定：125I 放射免疫分析法（分析藥盒由北京北方生物技術研究所生產）。血漿 GLP-1、Lp-PLA2、CERK 水平測定：酶聯免疫吸附試驗法（檢測試劑盒由美國 USCN 有限公司生產）。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 17.0 軟件進行數據的統計和分析。對定量資料進行正態性檢驗。符合正態分布和近似正態分布的定量資料，采用均數±標準差表示，定性資料采用構成比表示。進行兩樣本均數比較的假設檢驗時，先進行兩總體的方差齊性檢驗。若兩總體方差相等，采用兩樣本均數比較的 t 檢驗；若不相等，使用 t’ 檢驗。多個樣本均數的比較采用方差分析。兩個樣本率比較采用 χ2檢驗，若有理論頻數<1 時采用 Fisher 確切概率法。當總體分布不明確時，采用秩和檢驗。當散點圖提示兩變量間有線性關系時，采用直線相關分析描述符合正態分布的定量變量之間的關聯方向和密切程度；采用秩相關描述非正態分布變量之間的相關方向和密切程度。分類變量的關聯性分析采用 Pearson 列聯系數的χ2檢驗來描述。采用直線回歸分析研究兩個連續型變量之間的線性依存關系。采用 logistic 回歸分析研究二分類或多分類結果與影響因素之間的關系。檢驗效能（1–β）=0.8，檢驗水準 α=0.05，選用雙側檢驗。
2 結果
2.1 研究對象的臨床資料及特征
共納入 80 例研究對象，其中 NAFLD 組 40 例 NAFLD 患者，對照組 40 例非脂肪肝者。兩組在年齡、性別構成、吸煙率、血壓、心率、身高、TC、HDL-C、FPG、PPG、餐后 2 h 胰高血糖素水平、HbA1c、血清轉氨酶水平方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。NAFLD 組的體質量、BMI、腰圍、TG、LDL-C、空腹及餐后 2 h 胰島素水平、空腹胰高血糖素水平與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
研究對象的臨床資料特征（n=40）
2.2 兩組血漿 GLP-1 水平比較
兩組血漿空腹及餐后 2 h GLP-1 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。Spearman 秩相關分析發現，餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與 CIMT、WHtR、血漿 Lp-PLA2 水平、血漿 CERK 水平、HOMA-IR、Mastruda 指數均無明顯關聯（P>0.05），見表 3。
表2
兩組血漿 GLP-1 水平、動脈粥樣硬化、慢性炎癥反應、胰島素敏感性的比較（n=40，
）
表3
血漿 GLP-1 水平、動脈粥樣硬化、慢性炎癥反應、胰島素敏感性的 Spearman 相關矩陣
2.3 NAFLD 組與對照組動脈粥樣硬化及 CVD 發生風險的比較
盡管 NAFLD 組的 CIMT 大于對照組，但差異無統計學意義（P=0.054），見表 2。根據中國人群性別、年齡，將 CIMT 相關 CVD 風險進行分層，NAFLD 組中 CIMT 相關 CVD 風險增加的人數多于對照組，差異有統計學意義［分別為 22 例（55.0%）和 13 例（32.5%），P=0.043］。Spearman 秩相關分析發現，CIMT 與血漿 Lp-PLA2 水平呈正相關（P<0.05），與 Matsuda 指數呈負相關（P<0.05），CIMT 與血漿 CERK 水平、HOMA-IR 無明顯關聯（P>0.05）。見表 3。
NAFLD 組的 WHtR 高于對照組，差異有統計學意義（P=0.004），見表 2。再根據 WHtR 切點值 0.5，NAFLD 組 WHtR≥0.5 的人數多于對照組，差異有統計學意義［分別為 40 例（100%）和 34 例（85%），P=0.034］。Spearman 秩相關分析發現，WHtR 與血漿 Lp-PLA2 水平、HOMA-IR 呈正相關（P<0.05），與血漿 CERK 水平、Matsuda 指數呈負相關（P<0.05），見表 3。
2.4 NAFLD 組與對照組血漿炎癥指標、胰島素敏感性的比較
NAFLD 組的血漿 Lp-PLA2 水平高于對照組，差異有統計學意義（P=0.001），見表 2。在使用 logistic 回歸校正年齡、性別、所有代謝指標后，發現血漿 Lp-PLA2 水平升高時，NAFLD 患病風險增加［比值比（odds ratio，OR）=1.16，95% 置信區間（confidence interval，CI）（1.02，1.32），P=0.023］。Spearman 秩相關分析發現，血漿 Lp-PLA2 水平與 HOMA-IR、Matsuda 指數無明顯關聯（P>0.05）。NAFLD 組的空腹血漿 CERK 低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表 2。在使用 logistic 回歸校正年齡、性別、所有代謝指標后，發現血漿 CERK 水平升高時，NAFLD 患者風險下降［OR=0.30，95%CI（0.12，0.78），P=0.014］。Spearman 秩相關分析發現，血漿 CERK 水平與 HOMA-IR 呈負相關（P<0.05），與 Matsuda 指數呈正相關（P<0.05），見表 3。
NAFLD 組 HOMA-IR 高于對照組，差異有統計學意義（P=0.002）；NAFLD 組 Matsuda 指數低于對照組，差異有統計學意義（P=0.002），見表 2。在使用 logistic 回歸校正年齡、性別、所有代謝指標后，發現 HOMA-IR 增大，NAFLD 患者風險增加［OR=2.75，95%CI（2.49，3.12），P=0.036］。Matsuda 指數降低不增加 NAFLD 患病風險［OR=1.46，95%CI（0.97，2.19），P=0.070］，雖無統計學意義，但 OR 升高趨勢明顯，可能與樣本量小有關。
3 討論
慢性炎癥反應是目前研究的熱點之一，其發生機制不太清楚，但一般認為它是很多慢性非傳染病（如代謝紊亂、動脈粥樣硬化等）的發病基礎，因此 NAFLD 之前很可能已經發生了慢性炎癥。慢性炎癥可引發 IR，進而導致 NAFLD 和動脈粥樣硬化的發生。NAFLD 的發生又加重慢性炎癥和 IR，因此 NAFLD 易伴動脈粥樣硬化。我們的數據顯示，NAFLD 組 WHtR 及血清 TG 水平高于對照組，可能提示腹型肥胖及 TG 高是此過程的始動因素之一。
干預性研究表明 GLP-1 治療可改善 NAFLD 肝臟炎癥[26]，提示 GLP-1 降低可能參與了 NAFLD 的發病。然而我們研究發現，NAFLD 患者的空腹血漿 GLP-1 水平和餐后 2 h 血漿 GLP-1（P>0.05）水平與對照組比較無統計學差異，與以往在代謝性疾病當中的研究結果不同[10-11]。NAFLD 患者的餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與 CIMT、WHtR 增大所引起的動脈粥樣硬化及 CVD 風險增加不相關（P>0.05）。主要原因：① 血漿 GLP-1 水平確實不是預測慢性炎癥、動脈粥樣硬化的敏感指標；② 該橫斷面觀察納入受試者例數較少，對總體人群的代表性有限；③ CIMT、WHtR 是評價動脈粥樣硬化及 CVD 發生風險的可靠手段，但是敏感性不足，即使 NAFLD 餐后血漿 GLP-1 水平下降會導致動脈粥樣硬化及 CVD 發生風險增加，也不一定通過 CIMT、WHtR 表現出來；④ 我們所納入的 NAFLD 患者病情較輕，多系肝脂肪含量增多的早期階段，對于發生了肝細胞壞死、纖維化的 NASH 患者，餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平是否會更低，與動脈粥樣硬化及 CVD 風險的關系尚不得知。
NAFLD 患者的餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與血漿 Lp-PLA2、CERK 水平所代表的慢性炎癥反應活躍不相關（P>0.05）。說明血中 GLP-1 水平即便是餐后水平可能不是反映慢性炎癥的敏感指標。
此外，NAFLD 患者的餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與 HOMA-IR、Matsuda 指數所代表的機體胰島素敏感性降低不相關（P>0.05）。NAFLD 患者的餐后 2 h 血漿 GLP-1 水平與 IR 之間的關系尚不明確，表明血漿 GLP-1 水平包括餐后不是反映 IR 的敏感指標。
NAFLD 患者動脈粥樣硬化及 CVD 風險增加，可能與慢性炎癥反應有關。Logistic 回歸分析顯示，血漿 Lp-PLA2 水平是 NAFLD 患者的獨立危險因素，當血漿 Lp-PLA2 水平升高時，NAFLD 患病風險增加［OR=1.16，95%CI（1.02，1.32），P=0.023］；血漿 CERK 水平是 NAFLD 患病的獨立保護因素，當血漿 CERK 水平升高時，NAFLD 患病風險降低［OR=0.30，95%CI（0.12，0.78），P=0.014］。該結果進一步支持慢性炎癥反應是導致 NAFLD 發生的重要因素[27]。NAFLD 患者慢性炎癥反應活躍，表現為與對照組相比，血漿 Lp-PLA2 水平升高（P=0.001），且 CERK 水平降低（P<0.001），提示 NAFLD 會加重慢性炎癥反應。CIMT 與血漿 Lp-PLA2 水平（rs=0.294，P=0.008）呈正相關；WHtR 與血漿 Lp-PLA2 水平（rs=0.270，P=0.015）呈正相關，與血漿 CERK 水平（rs=–0.284，P=0.011）呈負相關，提示慢性炎癥反應與腹型肥胖、亞臨床動脈粥樣硬化和 NAFLD 的發生有關。
NAFLD 患者動脈粥樣硬化及 CVD 風險增加，可能與 IR 有關。Logistic 回歸分析顯示，HOMA-IR 是 NAFLD 患病的獨立危險因素，當 HOMA-IR 增大時，NAFLD 患病風險增加［OR=2.75，95%CI（2.49，3.12），P=0.036］。該結果進一步支持 IR 是導致 NAFLD 發生的重要因素[27]。NAFLD 患者全身 IR 明顯，表現為與對照組相比，HOMA-IR 升高（P=0.002），且反映胰島素敏感性的 Matsuda 指數降低（P=0.002），說明 IR 可能伴隨于 NAFLD 整個病程當中，使飽和游離脂肪酸過度堆積于肝臟加重 NAFLD，相反 NAFLD 致肝臟病變使其對胰島素敏感性進一步降低[11]。CIMT 與 Matsuda 指數呈負相關（rs=–0.281，P=0.012）；WHtR 與 HOMA-IR（rs=0.226，P=0.044）呈正相關，與 Matsuda 指數（rs=–0.401，P<0.001）呈負相關，提示胰島素敏感性降低與亞臨床動脈粥樣硬化及 NAFLD 的發生有關。采用胰島素增敏劑吡格列酮改善非糖尿病患者的 IR，能夠降低卒中或心肌梗死的風險[28]。此外，胰島素增敏劑還能夠減輕 NAFLD 患者肝細胞炎癥反應及壞死[29]。結合現有證據，我們推測，IR 使 NAFLD、動脈粥樣硬化及 CVD 風險增加。當機體胰島素敏感性增強時，NAFLD 及 CVD 風險可能降低。
我們研究的局限性：該研究為橫斷面觀察，因此不能回答病理過程發生的先后順序的因果關系。該研究納入受試者例數較少。
綜上結果及分析，可以認為：血中 GLP-1 包括餐后水平不是慢性炎癥的敏感指標。腹型肥胖和 TG 升高而發生慢性炎癥，胰島素敏感性降低，從而引發脂肪肝和動脈粥樣硬化。糾正體質量及慢性炎癥對防治脂肪肝和動脈粥樣硬化十分重要。
