病例介紹　患者，男，38 歲。因“發現血壓異常升高 1 周，血鉀低 3 d”于 2015 年 5 月入院。1 周前，患者無明顯誘因出現頭暈，無視物模糊、頭痛、四肢乏力、呼吸急促，自動血壓計測血壓 205/140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），次日到當地社區衛生服務中心復查血壓仍明顯升高（具體不詳），予口服“硝苯地平緩釋片、酒石酸美托洛爾”，血壓未見明顯下降。4 d 前患者到當地縣醫院門診，調整降壓藥物為“厄貝沙坦、吲達帕胺”等，1 d 后血壓仍無明顯下降，自覺頭重腳輕，伴陣發性頭暈、惡心、呃逆感，無頭痛、嘔吐、視力減退、胸悶胸痛，遂收入當地縣醫院治療。入院后多次查血鉀，血鉀最低為 2.0 mmol/L，予口服氯化鉀，并靜脈泵入降壓藥控制血壓（具體藥物不詳），血壓波動于 110～195/80～130 mm Hg。住院期間偶有惡心、嘔吐，伴四肢乏力，夜間睡眠差。患者從當地醫院轉至我院途中嘔吐 1 次，為胃內容物，伴雙手搐搦，口角、四肢發麻，無口吐白沫、大小便失禁，停車通風休息約 10 min 后自行緩解。患者訴平時乘公交車空氣較差時易覺頭暈、惡心，嚴重時嘔吐。

近 2 年來發現小便中泡沫較多，夜尿頻繁（2～6 次/夜），無血尿及雙下肢水腫。大便正常。近 1 年來體質量無明顯變化。1 年前當地醫院體檢超聲發現“膽囊結石”。無煙酒嗜好。家族史：無高血壓家族史。輔助檢查：24 h 動態血壓顯示，白天血壓 133～160/71～129 mm Hg，夜間血壓 130～160/83～113 mm Hg。眼底檢查雙眼外眼及前節未見異常，雙眼視乳頭界清，動脈反光增強，動靜脈壓跡，未見出血及梗死灶，考慮為雙眼視網膜動脈硬化。入院后完善各項體液檢查，未見明顯異常（表 1）。各項高血壓相關激素篩查，均未提示明顯異常（表 2）。第 1 次腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）篩查醛固酮/腎素活性比值（aldosterone/renin ratio，ARR）未達到篩查陽性的標準，而控制血壓后再次復查 ARR，則達到了原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）的篩查標準（表 3）。

表1 患者體液檢查結果

表選項

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表2 繼發性高血壓相關激素篩查結果

表選項

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血管彩色多普勒超聲：雙腎動脈、腹部大血管超聲示雙腎及雙腎動脈、腹主動脈、雙側髂總動脈及髂外動脈未見明顯異常。腎上腺薄層增強 CT：右側腎上腺見大小約 1.1 cm×0.8 cm 的低密度結節，呈稍弱強化，腺瘤可能性大，掃及膽囊多發結石（圖 1）。患者分側腎上腺靜脈采血結果提示右側為醛固酮分泌優勢側（表 3）。

圖1 腎上腺 CT 像

右側腎上腺見大小約 1.1 cm×0.8 cm 低密度結節（白箭）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

治療：入院后予控制血壓。口服哌唑嗪，臨時予硝酸甘油、烏拉地爾等靜脈泵入。補鉀，糾正低鉀血癥。診斷明確后，予哌唑嗪 2 mg（每 6 小時口服 1 次）、螺內酯 40 mg（口服 3 次/d）、硝苯地平控釋片 30 mg（口服 2 次/d）控制血壓，復查血鉀示 3.75 mmol/L，近 1 周血壓控制于 140～150/100～110 mm Hg。2015 年 6 月，患者在全身麻醉下行腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除+腎周粘連松解術。術后血壓正常，停用所有降壓藥物。

術后隨訪：2015 年 9 月，復查血鉀：鉀 4.43 mmol/L；血漿腎素活性（立位）>12.00 ng/（mL·h），血管緊張素Ⅱ（立位）93.94 ng/L，血漿醛固酮濃度（plasma aldosterone concentration，PAC ）（立位）21.78 ng/dL。2017 年 11 月，電話隨訪患者及其醫生：目前血壓正常，未使用降壓藥物。

表3 患者分側腎上腺靜脈采血結果

表選項

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討論　最新的流行病學研究顯示，我國 35～70 歲人群高血壓患病率為 32.5%，而 35～39 歲的高血壓分別占 17.9% 和 8.8%^[1]。高血壓年輕化的趨勢愈顯突出。腎血管性疾病、腎性疾病和 PA 成為繼發性高血壓最常見的病因^[2]。無論腎實質還是腎血管性高血壓，通過小便常規、腎功能以及腎血管的影像學檢查，診斷不難。PA 占高血壓的 10%，且隨著血壓的升高，比例逐漸升高^[3]。雖然全球多個協會組織發布了 PA 相關臨床指南，但在臨床實踐過程中，由于其疾病表現的多樣性，其臨床診斷仍有一定挑戰性。

上個世紀六七十年代，多數學者認為 PA 在輕至中度高血壓患者中的患病率<1%，并且認為低鉀血癥是診斷的必然因素^[4-5]。但現在，越來越多的國外研究顯示，高血壓患者中有 5%～10% 的患者是 PA 所致，并且僅有 9%～37% 的 PA 患者合并低鉀血癥^[6]。而我院余葉蓉教授團隊的統計資料顯示，我國 PA 患者中低鉀血癥的患病率為 74.8%，遠高于國外的比例，該比例的升高或許與我國高血壓 PA 篩查工作較為滯后，大多數患者都已經出現低鉀血癥之后才就診有關^[7]。因此，有必要提高我國醫務工作者篩查 PA 的意識。

在高血壓患者中篩查 PA 意義重大，不僅僅是因為 PA 的患病率高，而且 PA 所致的高血壓患者中腦卒中［比值比（odds ritao，OR）= 4.2］、心肌梗死（OR=6.5）、心律失常（OR=12.1）等心血管事件的發病率和死亡率均遠遠高于原發性高血壓患者^[8]，如果能及時發現并早期干預 PA，部分患者可以完全停藥甚至痊愈。因此，國內外指南均推薦對難治性高血壓、高血壓合并利尿劑所致低鉀血癥或自發性低鉀血癥、合并腎上腺意外或者睡眠呼吸暫停綜合征、有 40 歲以前發生高血壓或心腦血管疾病家族史等患者進行 PA 篩查^[9-10]。

目前，全球所有相關指南均建議 ARR 作為 PA 的篩查指標，雖然目前尚無對 ARR 敏感性和特異性的有效評估^[11]，但大量研究發現 ARR 比單獨測定血鉀或醛固酮的敏感性高，同時比單獨測定腎素的特異性更高^[12-13]。

值得注意的是，ARR 受很多因素的影響，如 β 受體阻斷劑、非甾體抗炎藥、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑類、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道拮抗劑及腎素阻斷劑等藥^[14]。此外，血鉀水平亦可影響 ARR 數值，因此指南推薦將血鉀維持于 4.0 mmol/L 以上再行 ARR 篩查。該例患者第 1 次與第 2 次 ARR 篩查試驗結果截然不同，第 1 次 ARR 為 11.49 ng/dL∶ng/（mL·h），當血壓控制至 150/100 mm Hg 以下時復查 ARR：臥位醛固酮/臥位腎素活性 54.96 ng/dL∶ng/（mL·h）。2 次 ARR 測定條件除了血壓不同之外，其余均一致，這是由于該患者入院時血壓異常升高，腎血管處于收縮狀態，腎臟相對缺血，刺激球旁細胞分泌腎素，從而 ARR 出現假陰性結果。正是由于 ARR 受眾多因素影響，因此高度懷疑 PA 的患者應多次檢測，避免血壓過高、血鉀過低及藥物的影響。

若 ARR>20 ng/dL∶ng/（mL·h），PAC>15 ng/dL，需行確診試驗。指南推薦的 PA 確診試驗包括口服鈉鹽負荷試驗、鹽水靜脈輸注試驗（saline infusion test，SIT）、氟氫可的松抑制試驗和卡托普利試驗（captopril challenge test，CCT）。國內常用的是 SIT 和 CCT 這 2 種確診試驗。但既往確診試驗的切點多是國外人群數據，而中國人由于種族、生活方式和飲食等因素的不同，國外的試驗數據并不能完全適用于中國人群，因此余葉蓉教授團隊對 115 例確診為 PA 的患者數據分析發現，不同于歐美指南將 SIT 的切點定為 PAC<5 ng/dL，我國的 SIT 最佳切點為 PAC<11.2 ng/dL（靈敏度為 90.4%，特異度為 95.5%）。而對于 CCT，中國人群的最佳切點值為試驗后醛固酮仍高于 16.73 ng/dL，也比歐美國家的切點值略高（15 ng/dL）。該研究還發現，SIT 和 CCT 均為可靠的確診 PA 的試驗^[7]。

該例患者行腎上腺 CT 后提示：右側腎上腺見大小約 1.1 cm×0.8 cm 的低密度結節，呈稍弱強化，腺瘤可能性大。但根據以往的文獻報道，CT 對于雙側腎上腺病變和單側腎上腺病變的鑒別的靈敏度和準確度為 78% 和 75%^[15]。當確診為 PA 之后，尤其是打算接受單側腎上腺切除術的患者，指南推薦患者行雙側腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）^[16]。因為 AVS 在鑒別單雙側病變中的靈敏度和特異度達到了 95% 和 100%^{[9, 17]}，是鑒別單雙側病變的“金標準”。本例患者 AVS 提示升高側與降低側醛固酮皮質醇比值為 3.536，因此該患者為單側腎上腺病變的 PA。故該患者行右側腎上腺切除術后高血壓和低鉀血癥均得到有效糾正，目前未口服降壓藥，血壓、血鉀均在正常范圍。

綜上，我國高血壓存在高發病率和年輕化趨勢，醫務工作者應警惕其中相當一部分的 PA 患者。ARR 雖然是目前國內外指南推薦的篩查指標，但解讀其結果時需考慮血壓、血鉀、藥物等干擾因素。有時腎上腺薄層增強 CT 掃描對于鑒別單雙側病變有一定困難，因此指南推薦對于計劃接受手術治療的患者術前均應行 AVS 檢查，明確單側還是雙側病變。若為單側腎上腺病變，患側腎上腺全切術是首選治療，而雙側病變患者則口服螺內酯等醛固酮受體拮抗劑，不需手術。

病例介紹　患者，男，38 歲。因“發現血壓異常升高 1 周，血鉀低 3 d”于 2015 年 5 月入院。1 周前，患者無明顯誘因出現頭暈，無視物模糊、頭痛、四肢乏力、呼吸急促，自動血壓計測血壓 205/140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），次日到當地社區衛生服務中心復查血壓仍明顯升高（具體不詳），予口服“硝苯地平緩釋片、酒石酸美托洛爾”，血壓未見明顯下降。4 d 前患者到當地縣醫院門診，調整降壓藥物為“厄貝沙坦、吲達帕胺”等，1 d 后血壓仍無明顯下降，自覺頭重腳輕，伴陣發性頭暈、惡心、呃逆感，無頭痛、嘔吐、視力減退、胸悶胸痛，遂收入當地縣醫院治療。入院后多次查血鉀，血鉀最低為 2.0 mmol/L，予口服氯化鉀，并靜脈泵入降壓藥控制血壓（具體藥物不詳），血壓波動于 110～195/80～130 mm Hg。住院期間偶有惡心、嘔吐，伴四肢乏力，夜間睡眠差。患者從當地醫院轉至我院途中嘔吐 1 次，為胃內容物，伴雙手搐搦，口角、四肢發麻，無口吐白沫、大小便失禁，停車通風休息約 10 min 后自行緩解。患者訴平時乘公交車空氣較差時易覺頭暈、惡心，嚴重時嘔吐。

近 2 年來發現小便中泡沫較多，夜尿頻繁（2～6 次/夜），無血尿及雙下肢水腫。大便正常。近 1 年來體質量無明顯變化。1 年前當地醫院體檢超聲發現“膽囊結石”。無煙酒嗜好。家族史：無高血壓家族史。輔助檢查：24 h 動態血壓顯示，白天血壓 133～160/71～129 mm Hg，夜間血壓 130～160/83～113 mm Hg。眼底檢查雙眼外眼及前節未見異常，雙眼視乳頭界清，動脈反光增強，動靜脈壓跡，未見出血及梗死灶，考慮為雙眼視網膜動脈硬化。入院后完善各項體液檢查，未見明顯異常（表 1）。各項高血壓相關激素篩查，均未提示明顯異常（表 2）。第 1 次腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）篩查醛固酮/腎素活性比值（aldosterone/renin ratio，ARR）未達到篩查陽性的標準，而控制血壓后再次復查 ARR，則達到了原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）的篩查標準（表 3）。

表1 患者體液檢查結果

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表2 繼發性高血壓相關激素篩查結果

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血管彩色多普勒超聲：雙腎動脈、腹部大血管超聲示雙腎及雙腎動脈、腹主動脈、雙側髂總動脈及髂外動脈未見明顯異常。腎上腺薄層增強 CT：右側腎上腺見大小約 1.1 cm×0.8 cm 的低密度結節，呈稍弱強化，腺瘤可能性大，掃及膽囊多發結石（圖 1）。患者分側腎上腺靜脈采血結果提示右側為醛固酮分泌優勢側（表 3）。

圖1 腎上腺 CT 像

右側腎上腺見大小約 1.1 cm×0.8 cm 低密度結節（白箭）

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治療：入院后予控制血壓。口服哌唑嗪，臨時予硝酸甘油、烏拉地爾等靜脈泵入。補鉀，糾正低鉀血癥。診斷明確后，予哌唑嗪 2 mg（每 6 小時口服 1 次）、螺內酯 40 mg（口服 3 次/d）、硝苯地平控釋片 30 mg（口服 2 次/d）控制血壓，復查血鉀示 3.75 mmol/L，近 1 周血壓控制于 140～150/100～110 mm Hg。2015 年 6 月，患者在全身麻醉下行腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除+腎周粘連松解術。術后血壓正常，停用所有降壓藥物。

術后隨訪：2015 年 9 月，復查血鉀：鉀 4.43 mmol/L；血漿腎素活性（立位）>12.00 ng/（mL·h），血管緊張素Ⅱ（立位）93.94 ng/L，血漿醛固酮濃度（plasma aldosterone concentration，PAC ）（立位）21.78 ng/dL。2017 年 11 月，電話隨訪患者及其醫生：目前血壓正常，未使用降壓藥物。

表3 患者分側腎上腺靜脈采血結果

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討論　最新的流行病學研究顯示，我國 35～70 歲人群高血壓患病率為 32.5%，而 35～39 歲的高血壓分別占 17.9% 和 8.8%^[1]。高血壓年輕化的趨勢愈顯突出。腎血管性疾病、腎性疾病和 PA 成為繼發性高血壓最常見的病因^[2]。無論腎實質還是腎血管性高血壓，通過小便常規、腎功能以及腎血管的影像學檢查，診斷不難。PA 占高血壓的 10%，且隨著血壓的升高，比例逐漸升高^[3]。雖然全球多個協會組織發布了 PA 相關臨床指南，但在臨床實踐過程中，由于其疾病表現的多樣性，其臨床診斷仍有一定挑戰性。

上個世紀六七十年代，多數學者認為 PA 在輕至中度高血壓患者中的患病率<1%，并且認為低鉀血癥是診斷的必然因素^[4-5]。但現在，越來越多的國外研究顯示，高血壓患者中有 5%～10% 的患者是 PA 所致，并且僅有 9%～37% 的 PA 患者合并低鉀血癥^[6]。而我院余葉蓉教授團隊的統計資料顯示，我國 PA 患者中低鉀血癥的患病率為 74.8%，遠高于國外的比例，該比例的升高或許與我國高血壓 PA 篩查工作較為滯后，大多數患者都已經出現低鉀血癥之后才就診有關^[7]。因此，有必要提高我國醫務工作者篩查 PA 的意識。

在高血壓患者中篩查 PA 意義重大，不僅僅是因為 PA 的患病率高，而且 PA 所致的高血壓患者中腦卒中［比值比（odds ritao，OR）= 4.2］、心肌梗死（OR=6.5）、心律失常（OR=12.1）等心血管事件的發病率和死亡率均遠遠高于原發性高血壓患者^[8]，如果能及時發現并早期干預 PA，部分患者可以完全停藥甚至痊愈。因此，國內外指南均推薦對難治性高血壓、高血壓合并利尿劑所致低鉀血癥或自發性低鉀血癥、合并腎上腺意外或者睡眠呼吸暫停綜合征、有 40 歲以前發生高血壓或心腦血管疾病家族史等患者進行 PA 篩查^[9-10]。

目前，全球所有相關指南均建議 ARR 作為 PA 的篩查指標，雖然目前尚無對 ARR 敏感性和特異性的有效評估^[11]，但大量研究發現 ARR 比單獨測定血鉀或醛固酮的敏感性高，同時比單獨測定腎素的特異性更高^[12-13]。

值得注意的是，ARR 受很多因素的影響，如 β 受體阻斷劑、非甾體抗炎藥、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑類、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道拮抗劑及腎素阻斷劑等藥^[14]。此外，血鉀水平亦可影響 ARR 數值，因此指南推薦將血鉀維持于 4.0 mmol/L 以上再行 ARR 篩查。該例患者第 1 次與第 2 次 ARR 篩查試驗結果截然不同，第 1 次 ARR 為 11.49 ng/dL∶ng/（mL·h），當血壓控制至 150/100 mm Hg 以下時復查 ARR：臥位醛固酮/臥位腎素活性 54.96 ng/dL∶ng/（mL·h）。2 次 ARR 測定條件除了血壓不同之外，其余均一致，這是由于該患者入院時血壓異常升高，腎血管處于收縮狀態，腎臟相對缺血，刺激球旁細胞分泌腎素，從而 ARR 出現假陰性結果。正是由于 ARR 受眾多因素影響，因此高度懷疑 PA 的患者應多次檢測，避免血壓過高、血鉀過低及藥物的影響。

若 ARR>20 ng/dL∶ng/（mL·h），PAC>15 ng/dL，需行確診試驗。指南推薦的 PA 確診試驗包括口服鈉鹽負荷試驗、鹽水靜脈輸注試驗（saline infusion test，SIT）、氟氫可的松抑制試驗和卡托普利試驗（captopril challenge test，CCT）。國內常用的是 SIT 和 CCT 這 2 種確診試驗。但既往確診試驗的切點多是國外人群數據，而中國人由于種族、生活方式和飲食等因素的不同，國外的試驗數據并不能完全適用于中國人群，因此余葉蓉教授團隊對 115 例確診為 PA 的患者數據分析發現，不同于歐美指南將 SIT 的切點定為 PAC<5 ng/dL，我國的 SIT 最佳切點為 PAC<11.2 ng/dL（靈敏度為 90.4%，特異度為 95.5%）。而對于 CCT，中國人群的最佳切點值為試驗后醛固酮仍高于 16.73 ng/dL，也比歐美國家的切點值略高（15 ng/dL）。該研究還發現，SIT 和 CCT 均為可靠的確診 PA 的試驗^[7]。

該例患者行腎上腺 CT 后提示：右側腎上腺見大小約 1.1 cm×0.8 cm 的低密度結節，呈稍弱強化，腺瘤可能性大。但根據以往的文獻報道，CT 對于雙側腎上腺病變和單側腎上腺病變的鑒別的靈敏度和準確度為 78% 和 75%^[15]。當確診為 PA 之后，尤其是打算接受單側腎上腺切除術的患者，指南推薦患者行雙側腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）^[16]。因為 AVS 在鑒別單雙側病變中的靈敏度和特異度達到了 95% 和 100%^{[9, 17]}，是鑒別單雙側病變的“金標準”。本例患者 AVS 提示升高側與降低側醛固酮皮質醇比值為 3.536，因此該患者為單側腎上腺病變的 PA。故該患者行右側腎上腺切除術后高血壓和低鉀血癥均得到有效糾正，目前未口服降壓藥，血壓、血鉀均在正常范圍。

綜上，我國高血壓存在高發病率和年輕化趨勢，醫務工作者應警惕其中相當一部分的 PA 患者。ARR 雖然是目前國內外指南推薦的篩查指標，但解讀其結果時需考慮血壓、血鉀、藥物等干擾因素。有時腎上腺薄層增強 CT 掃描對于鑒別單雙側病變有一定困難，因此指南推薦對于計劃接受手術治療的患者術前均應行 AVS 檢查，明確單側還是雙側病變。若為單側腎上腺病變，患側腎上腺全切術是首選治療，而雙側病變患者則口服螺內酯等醛固酮受體拮抗劑，不需手術。