傳統的產科椎管內麻醉無可視化技術支持，成功率與操作者經驗密切相關，因此存在一定的失敗率。隨著近年來高分辨便攜式超聲機器的廣泛使用，臨床大量研究證實了超聲在椎管內麻醉中應用的可行性和有效性，超聲在產科椎管內麻醉中應用與傳統方法穿刺相比有明顯的優勢，超聲能夠準確定位椎間隙、減少穿刺次數，提高穿刺成功率，提高產科麻醉的質量，增加患者的滿意度及舒適性。該文就超聲在產科椎管內麻醉中應用的優勢和局限性進行了綜述。
引用本文： 周婕姝, 倪娟. 超聲在產科椎管內麻醉中的運用. 華西醫學, 2018, 33(5): 623-625. doi: 10.7507/1002-0179.201604261 復制
椎管內麻醉是多數產科麻醉的最優選擇，傳統的產科椎管內麻醉無可視化技術支持，主要通過操作者捫診產婦體表骨性解剖標志進行穿刺定位，麻醉操作的難易程度與產婦本身解剖標志清楚程度相關，成功率與操作者經驗密切相關，因此存在一定的失敗率。多數孕婦到妊娠后期都伴有肥胖、解剖標志不明顯、擺置屈髖屈膝位不標準的特點。在解剖定位困難的產婦中，錯誤的穿刺間隙、反復穿刺嘗試和延長的操作時間，均會增加椎管內麻醉并發癥風險，因此，如何快速、準確、舒適地進行椎管內麻醉成了產科麻醉醫生的難題。
隨著近年來高分辨便攜式超聲機器的廣泛使用，臨床大量研究證實了超聲在椎管內麻醉中應用的可行性和有效性，它與傳統方法相比能夠準確定位椎間隙，減少穿刺次數，提高穿刺成功率，提高了產科麻醉的質量，增加了患者的滿意度及舒適性。本文將就超聲在產科椎管內麻醉中應用的優勢和局限性進行綜述。
1 準確定位椎間隙
傳統的椎管內麻醉是通過體表解剖標志髂脊定位第 4 腰椎（the 4th lumbar vertebra，L4）椎體或 L4-5 椎間隙，蛛網膜下隙阻滯（腰麻）穿刺點多選擇 L2-3、L3-4 或 L4-5 椎間隙，而高于 L2-3椎間隙進針可能會損傷脊髓而引起嚴重的并發癥[1]。穿刺前超聲掃描能幫助麻醉醫師準確定位椎體及椎間隙，Furness 等[2]研究顯示超聲定位椎間隙比傳統捫診定位方法更加準確，多個研究顯示超聲定位與傳統捫診定位椎間隙的一致率僅為 36%～55%[3-5]。研究發現傳統捫診定位的椎間隙節段通常高于超聲定位的節段[5-6]，Locks 等[5]研究表明傳統捫診定位 L4 椎體或 L4-5 椎間隙有 33%～47% 的概率在 L2-3 椎間隙。Sahin 等[7]也表明，傳統捫診準確定位 L4 椎體或 L4-5椎間隙的成功率更低，尤其在妊娠期肥胖產婦［體質量指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2］，該試驗還發現傳統定位在 L2-3 的比例高達 54.2%。臨床發現>6% 的產婦通過傳統捫診定位獲得的間隙多位于 L3 或更高，傳統定位的不準確可能導致麻醉醫生錯誤評估穿刺節段，從而增加穿刺過程中穿刺針直接損傷神經的風險[8]。超聲在椎管內麻醉的教學中也得到一定的應用，Niazi 等[9]將麻醉初級住院醫師分配到超聲 3D 教學與傳統解剖教學 2 組，最后對比兩種不同教學方法進行各個間隙定位發現，超聲組準確率平均得分明顯高于傳統組（P=0.021）。
2 準確定位穿刺深度
傳統確定皮膚到硬膜外腔的距離主要依據穿刺針穿過黃韌帶阻力消失的方法，妊娠后期一方面由于肥胖及組織水腫，皮膚到硬膜外間隙的距離增大，另一方面由于孕激素使韌帶變軟，引起傳統穿刺時的落空感不明顯[10-11]，從而導致穿刺針意外穿破脊膜。超聲運用在測量硬膜外的深度有多年歷史，大量文獻研究了在產科椎管內麻醉中超聲測量的皮膚到硬膜外深度與實際穿刺深度的相關性，不管超聲運用橫切面、旁矢狀傾斜平面、旁正中平面掃描，測量的深度與穿刺實際深度相關性均在 0.80～0.99，衡量深度的差異均在 5～15 mm 內[12-16]。這些差異可能與不同的超聲掃描路徑或者阻滯用針不同相關。Wallace 等[17]通過超聲旁正中平面準確測量出肥胖產婦皮膚到硬膜外的距離，亦有研究在前后試驗證實超聲橫切面掃描是測量產婦（不管肥胖與否）皮膚到硬膜外的最佳平面[12-13]。由于超聲在各個平面都能準確測量產婦硬膜外深度，因此硬膜外穿刺前常規超聲掃描有利于減少意外穿破脊膜、硬膜穿破后頭痛、神經損傷等并發癥。
3 提高穿刺成功率，減少穿刺次數
傳統的硬膜外盲探穿刺技術失敗率為 2%～20%，在孕婦中失敗率更高[18]，Shaikh 等[19]通過對 14 篇隨機對照研究的 Meta 分析，證實硬膜外及腰椎穿刺時行超聲引導可提高穿刺成功率，減少穿刺次數、穿刺點個數及穿刺操作時間。關于產科椎管內麻醉的研究發現，與傳統盲探穿刺組相比，超聲組穿刺成功率明顯提高，穿刺次數明顯減少（1.5 vs. 2.6 次），且穿刺間隙的個數減少（1.3 vs. 1.6個）[14, 20]。Grau 等[18]在后續研究中觀察到，超聲組不完全阻滯的比例較傳統組明顯減少（2% vs. 8%），患者滿意度提高，穿刺次數由（2.18±1.07）次降到（1.35±0.61）次。Vallejo 等[21]研究 370 例實施硬膜外分娩鎮痛的產婦發現，要求重新硬膜外置管率在超聲組明顯低于傳統組（1.6% vs. 5.5%），且超聲輔助能降低住院醫師穿刺失敗率。Grau 等[22]研究也顯示超聲能提高低年資住院醫師在產科硬膜外穿刺的成功率，住院醫師運用傳統方法，通過一定訓練后，產科硬膜外成功率從 60% 提高到 84%，而運用超聲進行訓練后穿刺成功率從 86% 提高到 94%。在肥胖產婦中，Sahin 等[7]比較了 BMI≥30 kg/m2的產婦在超聲評估下一次性穿刺成功率為 92%，而傳統方法的穿刺成功率僅為 44%，整個穿刺時間在超聲組更低（22 vs. 52 s，P=0.031）。國內也有研究顯示，在肥胖產婦中，超聲輔助進行腰硬聯合的一次性成功率更高（100% vs. 70%，P=0.004），且超聲組穿刺次數也明顯低于傳統組（χ2=6.708，P=0.035）[16]。但也有數據認為，在無定位困難的產婦中，超聲與傳統穿刺在穿刺成功率、穿刺次數、操作時間上無明顯差異[23]。
4 提高椎管內麻醉安全性和舒適性
產科椎管內麻醉穿刺相關的并發癥主要有穿破硬膜、穿刺針或導管誤入血管、空氣栓塞或硬膜外氣體、脊髓損傷、脊神經根損傷、導管打折等。超聲是目前應用最廣泛、方便的可視化技術，超聲的輔助（穿刺前掃描或實時超聲），有利于麻醉醫生清楚了解到產婦深部的解剖結構，在穿刺過程中作出正確判斷。大量文獻發現，利用超聲不但可以提高穿刺成功率，減少穿刺次數[16-23]，更為重要的是可減少穿刺過程中的并發癥，如血腫、全脊髓麻醉、神經損傷等[24]。
5 超聲在產科特殊人群麻醉中的應用
Sahin 等[7]的隨機對照試驗中納入 100 例擬在腰麻下行剖宮產的產婦，分為超聲組和傳統穿刺組，并根據肥胖（BMI≥30 kg/m2）和非肥胖（BMI<30 kg/m2）分層分析，結果顯示超聲引導下的穿刺不管在非肥胖還是肥胖產婦中穿刺次數更少，穿刺節段更低；且在肥胖產婦中一次性穿刺成功率超聲組為 92%，而傳統穿刺組僅為 44%。因此，與傳統方法相比，在產科肥胖產婦中超聲的運用提高了穿刺準確率，更利于腰麻的成功穿刺。除在肥胖產婦中顯示出極大優點外，在解剖結構異常或硬膜外穿刺困難的產婦中，超聲也表現出明顯優勢。Grau 等[20]將 72 例可能有硬膜外穿刺困難的產婦（有穿刺困難史或脊柱手術史），分為傳統組和超聲組進行硬膜外阻滯，傳統組的穿刺次數明顯高于超聲組［（2.6±1.4） vs. （1.5±0.9）次］，且最終穿刺的間隙更多［（1.5±0.7） vs. （1.3±0.5）個］。可見在某些特殊人群如肥胖、可能存在穿刺困難的產婦中，超聲技術提高了椎管內神經阻滯的成功率，并減少了產婦椎管內麻醉的風險。
6 超聲在椎管內麻醉中應用的局限性
超聲在椎管內麻醉中應用早期的不足主要是圖像質量不高，隨著探頭以及穿刺針的發展，圖像質量較早期已有巨大的進步。但超聲的高成本（人力和物資）也使其在國內不能廣泛應用于臨床。日后超聲的實施需要產科麻醉醫生在超聲方面有規范、系統的學習，目前國內缺乏相對正式的技術訓練。
7 結語
超聲應用于產科椎管內麻醉，可更準確判斷穿刺間隙及深度，提高穿刺成功率，減少穿刺次數，并提高椎管內麻醉的安全性和舒適性。隨著高分辨便攜式超聲的廣泛運用和肥胖孕產婦的增加，超聲在產科椎管內麻醉的運用必定日益頻繁，產科麻醉醫生對超聲技術的掌握也勢在必行，降低超聲運用的成本、對麻醉醫師規范化技術訓練是超聲未來能夠廣泛運用于臨床的基礎。
椎管內麻醉是多數產科麻醉的最優選擇，傳統的產科椎管內麻醉無可視化技術支持，主要通過操作者捫診產婦體表骨性解剖標志進行穿刺定位，麻醉操作的難易程度與產婦本身解剖標志清楚程度相關，成功率與操作者經驗密切相關，因此存在一定的失敗率。多數孕婦到妊娠后期都伴有肥胖、解剖標志不明顯、擺置屈髖屈膝位不標準的特點。在解剖定位困難的產婦中，錯誤的穿刺間隙、反復穿刺嘗試和延長的操作時間，均會增加椎管內麻醉并發癥風險，因此，如何快速、準確、舒適地進行椎管內麻醉成了產科麻醉醫生的難題。
隨著近年來高分辨便攜式超聲機器的廣泛使用，臨床大量研究證實了超聲在椎管內麻醉中應用的可行性和有效性，它與傳統方法相比能夠準確定位椎間隙，減少穿刺次數，提高穿刺成功率，提高了產科麻醉的質量，增加了患者的滿意度及舒適性。本文將就超聲在產科椎管內麻醉中應用的優勢和局限性進行綜述。
1 準確定位椎間隙
傳統的椎管內麻醉是通過體表解剖標志髂脊定位第 4 腰椎（the 4th lumbar vertebra，L4）椎體或 L4-5 椎間隙，蛛網膜下隙阻滯（腰麻）穿刺點多選擇 L2-3、L3-4 或 L4-5 椎間隙，而高于 L2-3椎間隙進針可能會損傷脊髓而引起嚴重的并發癥[1]。穿刺前超聲掃描能幫助麻醉醫師準確定位椎體及椎間隙，Furness 等[2]研究顯示超聲定位椎間隙比傳統捫診定位方法更加準確，多個研究顯示超聲定位與傳統捫診定位椎間隙的一致率僅為 36%～55%[3-5]。研究發現傳統捫診定位的椎間隙節段通常高于超聲定位的節段[5-6]，Locks 等[5]研究表明傳統捫診定位 L4 椎體或 L4-5 椎間隙有 33%～47% 的概率在 L2-3 椎間隙。Sahin 等[7]也表明，傳統捫診準確定位 L4 椎體或 L4-5椎間隙的成功率更低，尤其在妊娠期肥胖產婦［體質量指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2］，該試驗還發現傳統定位在 L2-3 的比例高達 54.2%。臨床發現>6% 的產婦通過傳統捫診定位獲得的間隙多位于 L3 或更高，傳統定位的不準確可能導致麻醉醫生錯誤評估穿刺節段，從而增加穿刺過程中穿刺針直接損傷神經的風險[8]。超聲在椎管內麻醉的教學中也得到一定的應用，Niazi 等[9]將麻醉初級住院醫師分配到超聲 3D 教學與傳統解剖教學 2 組，最后對比兩種不同教學方法進行各個間隙定位發現，超聲組準確率平均得分明顯高于傳統組（P=0.021）。
2 準確定位穿刺深度
傳統確定皮膚到硬膜外腔的距離主要依據穿刺針穿過黃韌帶阻力消失的方法，妊娠后期一方面由于肥胖及組織水腫，皮膚到硬膜外間隙的距離增大，另一方面由于孕激素使韌帶變軟，引起傳統穿刺時的落空感不明顯[10-11]，從而導致穿刺針意外穿破脊膜。超聲運用在測量硬膜外的深度有多年歷史，大量文獻研究了在產科椎管內麻醉中超聲測量的皮膚到硬膜外深度與實際穿刺深度的相關性，不管超聲運用橫切面、旁矢狀傾斜平面、旁正中平面掃描，測量的深度與穿刺實際深度相關性均在 0.80～0.99，衡量深度的差異均在 5～15 mm 內[12-16]。這些差異可能與不同的超聲掃描路徑或者阻滯用針不同相關。Wallace 等[17]通過超聲旁正中平面準確測量出肥胖產婦皮膚到硬膜外的距離，亦有研究在前后試驗證實超聲橫切面掃描是測量產婦（不管肥胖與否）皮膚到硬膜外的最佳平面[12-13]。由于超聲在各個平面都能準確測量產婦硬膜外深度，因此硬膜外穿刺前常規超聲掃描有利于減少意外穿破脊膜、硬膜穿破后頭痛、神經損傷等并發癥。
3 提高穿刺成功率，減少穿刺次數
傳統的硬膜外盲探穿刺技術失敗率為 2%～20%，在孕婦中失敗率更高[18]，Shaikh 等[19]通過對 14 篇隨機對照研究的 Meta 分析，證實硬膜外及腰椎穿刺時行超聲引導可提高穿刺成功率，減少穿刺次數、穿刺點個數及穿刺操作時間。關于產科椎管內麻醉的研究發現，與傳統盲探穿刺組相比，超聲組穿刺成功率明顯提高，穿刺次數明顯減少（1.5 vs. 2.6 次），且穿刺間隙的個數減少（1.3 vs. 1.6個）[14, 20]。Grau 等[18]在后續研究中觀察到，超聲組不完全阻滯的比例較傳統組明顯減少（2% vs. 8%），患者滿意度提高，穿刺次數由（2.18±1.07）次降到（1.35±0.61）次。Vallejo 等[21]研究 370 例實施硬膜外分娩鎮痛的產婦發現，要求重新硬膜外置管率在超聲組明顯低于傳統組（1.6% vs. 5.5%），且超聲輔助能降低住院醫師穿刺失敗率。Grau 等[22]研究也顯示超聲能提高低年資住院醫師在產科硬膜外穿刺的成功率，住院醫師運用傳統方法，通過一定訓練后，產科硬膜外成功率從 60% 提高到 84%，而運用超聲進行訓練后穿刺成功率從 86% 提高到 94%。在肥胖產婦中，Sahin 等[7]比較了 BMI≥30 kg/m2的產婦在超聲評估下一次性穿刺成功率為 92%，而傳統方法的穿刺成功率僅為 44%，整個穿刺時間在超聲組更低（22 vs. 52 s，P=0.031）。國內也有研究顯示，在肥胖產婦中，超聲輔助進行腰硬聯合的一次性成功率更高（100% vs. 70%，P=0.004），且超聲組穿刺次數也明顯低于傳統組（χ2=6.708，P=0.035）[16]。但也有數據認為，在無定位困難的產婦中，超聲與傳統穿刺在穿刺成功率、穿刺次數、操作時間上無明顯差異[23]。
4 提高椎管內麻醉安全性和舒適性
產科椎管內麻醉穿刺相關的并發癥主要有穿破硬膜、穿刺針或導管誤入血管、空氣栓塞或硬膜外氣體、脊髓損傷、脊神經根損傷、導管打折等。超聲是目前應用最廣泛、方便的可視化技術，超聲的輔助（穿刺前掃描或實時超聲），有利于麻醉醫生清楚了解到產婦深部的解剖結構，在穿刺過程中作出正確判斷。大量文獻發現，利用超聲不但可以提高穿刺成功率，減少穿刺次數[16-23]，更為重要的是可減少穿刺過程中的并發癥，如血腫、全脊髓麻醉、神經損傷等[24]。
5 超聲在產科特殊人群麻醉中的應用
Sahin 等[7]的隨機對照試驗中納入 100 例擬在腰麻下行剖宮產的產婦，分為超聲組和傳統穿刺組，并根據肥胖（BMI≥30 kg/m2）和非肥胖（BMI<30 kg/m2）分層分析，結果顯示超聲引導下的穿刺不管在非肥胖還是肥胖產婦中穿刺次數更少，穿刺節段更低；且在肥胖產婦中一次性穿刺成功率超聲組為 92%，而傳統穿刺組僅為 44%。因此，與傳統方法相比，在產科肥胖產婦中超聲的運用提高了穿刺準確率，更利于腰麻的成功穿刺。除在肥胖產婦中顯示出極大優點外，在解剖結構異常或硬膜外穿刺困難的產婦中，超聲也表現出明顯優勢。Grau 等[20]將 72 例可能有硬膜外穿刺困難的產婦（有穿刺困難史或脊柱手術史），分為傳統組和超聲組進行硬膜外阻滯，傳統組的穿刺次數明顯高于超聲組［（2.6±1.4） vs. （1.5±0.9）次］，且最終穿刺的間隙更多［（1.5±0.7） vs. （1.3±0.5）個］。可見在某些特殊人群如肥胖、可能存在穿刺困難的產婦中，超聲技術提高了椎管內神經阻滯的成功率，并減少了產婦椎管內麻醉的風險。
6 超聲在椎管內麻醉中應用的局限性
超聲在椎管內麻醉中應用早期的不足主要是圖像質量不高，隨著探頭以及穿刺針的發展，圖像質量較早期已有巨大的進步。但超聲的高成本（人力和物資）也使其在國內不能廣泛應用于臨床。日后超聲的實施需要產科麻醉醫生在超聲方面有規范、系統的學習，目前國內缺乏相對正式的技術訓練。
7 結語
超聲應用于產科椎管內麻醉，可更準確判斷穿刺間隙及深度，提高穿刺成功率，減少穿刺次數，并提高椎管內麻醉的安全性和舒適性。隨著高分辨便攜式超聲的廣泛運用和肥胖孕產婦的增加，超聲在產科椎管內麻醉的運用必定日益頻繁，產科麻醉醫生對超聲技術的掌握也勢在必行，降低超聲運用的成本、對麻醉醫師規范化技術訓練是超聲未來能夠廣泛運用于臨床的基礎。